AS《兒童股骨干骨折治療指南》解讀

1、AAoS兒童股骨干骨折治療指南解讀引用本文:陳偉，李佳，張英澤.AAOS兒童股骨干骨折治療指南 解讀J.中華外科雜志 ,2017,55( 1 ): 44-48. DoI:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2017.01.012兒童股骨干骨折占兒童全部骨折的 1.4%1.7%1,2,3 ，其發(fā)病率高達(dá) 19/10 萬(wàn)人年 4 ，且男童發(fā)病率高于女童4,5。兒童股骨干骨折可選用小夾板固定、懸吊皮牽引、水平皮牽引、骨牽引、PaVlik支具、髖人字石膏固定等保守方法治療或外固定、彈性髓內(nèi)釘固定、接骨板固定等 手術(shù)方法治療。治療方案的選擇與患兒年齡、體重、骨折部位、骨折類型和合并

2、傷 等有關(guān) 6,7 ，如何確定不同年齡段兒童股骨干骨折的最佳治療方案仍然存在爭(zhēng)議。2009 年美國(guó)矯形外科醫(yī)師協(xié)會(huì) (American Academyof Orthopaedic Surgeons ，AAOS) 制定了兒童股骨干骨折治療指南 8 ，該指南包含 14 個(gè)不同強(qiáng)度的推薦建議。 根據(jù)新的指南制定標(biāo)準(zhǔn)，2015年AAOS循證醫(yī)學(xué)專家組按照原指南文獻(xiàn)檢索策略和 納入排除標(biāo)準(zhǔn)審閱了新發(fā)表的文獻(xiàn)，使用系統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)方法對(duì)原指南進(jìn)行更新以 消除偏見、提高指南表述的明確性和可重復(fù)性。新版指南根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)未增加新的 推薦建議，剔除了原指南中 ' 尚不能確定的推薦意見 ' ，保留了

3、7 項(xiàng)推薦的建議，并 進(jìn)一步豐富了支持的證據(jù)9。現(xiàn)將2015年AAOS基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定的 兒童股 骨干骨折治療指南簡(jiǎn)要介紹如下，以期為兒童股骨干骨折的臨床治療提供參考。一、AAOSW南診治建議推薦強(qiáng)度及分級(jí) 1強(qiáng)烈推薦：其依據(jù)的證據(jù)強(qiáng)度為'強(qiáng)'基于 2項(xiàng)或以上高質(zhì)量且結(jié)論一致的研究，均推薦或反對(duì)某項(xiàng)干預(yù)措施。 2中等強(qiáng) 度推薦：其依據(jù)的證據(jù)強(qiáng)度為 ' 中等' ；基于 2項(xiàng)或以上中等質(zhì)量且結(jié)論一致的研究， 或者是依據(jù) 1 項(xiàng)高質(zhì)量的研究，推薦或反對(duì)某項(xiàng)干預(yù)措施。 3 受限強(qiáng)度推薦：其依 據(jù)的證據(jù)強(qiáng)度為 ' 低強(qiáng)度證據(jù)或互相間有沖突的證據(jù) ' ；

4、基于 2項(xiàng)或以上低質(zhì)量的且結(jié)論一致的研究，或單項(xiàng)研究的證據(jù)，推薦或反對(duì)某項(xiàng)干預(yù)措施或診斷性檢驗(yàn)；或 者證據(jù)不充分或互相有沖突而不能支持或反對(duì)某項(xiàng)干預(yù)措施。 4 專家共識(shí)：沒有證 據(jù)支持；由于缺乏可信的研究， AAoS指南制定工作組基于專家經(jīng)驗(yàn)做出的推薦；專 家共識(shí)性推薦意見僅有當(dāng)不遵循該治療建議可能導(dǎo)致災(zāi)難性后果時(shí)才制定。二、致 傷原因（一）推薦意見對(duì)年齡 <36 個(gè)月的兒童股骨干骨折患者應(yīng)評(píng)估是否由虐待導(dǎo)致 （推 薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈 ） 。（二）推薦意見解讀不同年齡段兒童股骨干骨折的致傷原因不同， 常見原因包括墜落傷、交通事故傷和運(yùn)動(dòng)損傷 4 。文獻(xiàn)報(bào)道，股骨干骨折的常見病 因和年齡

5、明顯相關(guān) 4,5 。對(duì)于低齡兒童，主要由墜落傷和虐待導(dǎo)致 10 ；對(duì)于學(xué)齡 兒童，主要由墜落傷和交通事故傷導(dǎo)致；對(duì)于青少年，主要由交通事故傷和運(yùn)動(dòng)損 傷導(dǎo)致。Hinton等4的研究結(jié)果表明黑人骨折發(fā)生率高于白人，ReWerS等 認(rèn)為與種族無(wú)關(guān)，但是這兩項(xiàng)研究結(jié)果均表明較差的社會(huì)地位和經(jīng)濟(jì)情況可增加骨折風(fēng) 險(xiǎn)。在分析兒童股骨干骨折致病原因時(shí)，尤其需注意低齡兒童股骨干骨折是否由虐待導(dǎo)致。在本指南中，AAOS工作組根據(jù)3項(xiàng)人口學(xué)研究結(jié)果4,5,11指出，36個(gè)月以內(nèi)10 ，的兒童股骨干骨折患者需要評(píng)估是否由虐待導(dǎo)致，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的病史采集和體格檢 查（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈 ）。這 3項(xiàng)研究分別為 3個(gè)不同注

6、冊(cè)管理機(jī)構(gòu)記錄的由于虐待導(dǎo) 致的兒童股骨骨折。兩項(xiàng)研究結(jié)果顯示：在 01 歲兒童患者中， 14%股骨骨折由虐待 導(dǎo)致；在 03 歲兒童患者中， 12%股骨骨折由虐待導(dǎo)致 4,5 。評(píng)估兒童是否受虐待， 最重要的是完整的病史收集和體格檢查， 尤其要注意與虐待相關(guān)的癥狀和體征。 AAOS指南制定工作組強(qiáng)調(diào)，尚不能行走的兒童發(fā)生股骨骨折，很可能是虐待導(dǎo)致 骨科醫(yī)師接診低齡兒童股骨干骨折患者時(shí)需特別注意。雖然我國(guó)由于虐童導(dǎo)致的股骨骨折非常少見，但是在診治 03 歲的兒童股骨干骨折患者時(shí)，也應(yīng)考慮這一致傷 原因，并注意是否合并其他系統(tǒng)、器官的傷害，及時(shí)診治，避免虐待導(dǎo)致其他嚴(yán)重 并發(fā)癥甚至死亡。三、治療

7、和術(shù)后處理（一）推薦意見推薦1：對(duì) <6 個(gè)月的股骨干骨折患兒，推薦使用 Pavlik 支具或髖人字石膏固定 （ 推薦強(qiáng)度：受限 ） 。推薦 2： 對(duì) 6 個(gè)月至 5 歲、短縮 <2 cm 的股骨干骨折患兒，推薦使用早期髖人字石膏固定 或牽引后延期使用髖人字石膏固定治療 （推薦強(qiáng)度：中等 ） 。推薦 3：對(duì)兒童股骨干 骨折患者，推薦使用防水石膏襯墊行髖人字石膏固定治療（推薦強(qiáng)度：受限 ） 。推薦4：對(duì) 511歲的股骨干骨折患兒，推薦選用彈性髓內(nèi)釘治療（ 推薦強(qiáng)度：受限 ） 。推薦 5 ：對(duì) 11 歲至骨骼成熟階段兒童的股骨干骨折，推薦使用經(jīng)轉(zhuǎn)子開口的剛性髓內(nèi) 釘、接

8、骨板和彈性髓內(nèi)釘治療，建議避免經(jīng)梨狀窩或近梨狀窩開口使用剛性髓內(nèi)釘 固定治療 （ 推薦強(qiáng)度：受限 ）。推薦 6：對(duì)兒童股骨干骨折患者推薦進(jìn)行局部疼痛控 制以改善圍手術(shù)期舒適度 （ 推薦強(qiáng)度：受限 ）。（二）保守治療的推薦意見解讀1嬰兒股骨干骨折對(duì)于 6 個(gè)月以內(nèi)的嬰兒股骨干骨折，基于1 項(xiàng)回顧性對(duì)照研究 12 和1 項(xiàng)病例系列研究 13 推薦使用 Pavlik 支具或髖人字石膏固定，兩種治療方法效果 相似。 06 個(gè)月是嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育最快的階段，及時(shí)治療股骨干骨折可完全愈合。由 于兒童股骨干骨折可快速愈合，且骨折愈合后再塑形可糾正 15°以內(nèi)的成角畸形和 2 cm 以內(nèi)的短縮畸形，所以

9、診治重點(diǎn)是方便照顧患兒及降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。使用 Pavlik 支具和髖人字石膏治療股骨干骨折可獲得良好的治療效果 12,13 ，而且并 發(fā)癥少。 Stannard 等13 使用 Pavlik 支具治療 16例兒童股骨骨折， 5 周后骨折愈 合牢固。在PodeSZWa等12進(jìn)行的對(duì)比研究中，使用髖人字石膏固定皮膚并發(fā)癥顯 著多于 Pavlik 支具，但是兩組療效相近，在其他方面亦無(wú)區(qū)別。2早期或延期髖 人字石膏固定：對(duì)于年齡 6 個(gè)月至 5 歲、短縮 <2 cm 的兒童股骨干骨折，基于 2項(xiàng)高質(zhì)量研究 14,15 推薦使用早期髖人字石膏固定或牽引后延期使用髖人字石膏 固定治療。

10、Rasool 等14 、Burton 和 Fordyce15 分別報(bào)道了 2 項(xiàng)高質(zhì)量研究，對(duì) 比了早期使用髖人字石膏固定和牽引后使用髖人字石膏固定治療兒童股骨干骨折的 療效，兩組患者在骨折愈合時(shí)間、股骨短縮程度、力線不良和旋轉(zhuǎn)畸形方面差異無(wú) 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15 ，但是牽引后使用髖人字石膏 固定組的患者感染率明顯較高，早期使用髖人字石膏固定組患者的石膏軟化及破裂 的發(fā)生率較高 14 。 Wright16 建議在有條件的情況下早期使用髖人字石膏固定， 可縮短住院時(shí)間。AAoS工作組推薦在該年齡段早期使用髖人字石膏固定，在一些情 況下

11、也可使用牽引治療。對(duì)于 6 個(gè)月至 5 歲的兒童股骨干骨折患者，應(yīng)根據(jù)患者的 年齡、骨折的部位和類型及主治醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，由患兒監(jiān)護(hù)人和主治醫(yī)師溝通共同制 定治療方案并確保方案的可行性。目前沒有針對(duì) 45 歲年齡組的兒童股骨干骨折患 者的研究， Wright 等17 比較了使用外固定和髖人字石膏固定治療 4 歲兒童患者的 療效，使用髖人字石膏固定發(fā)生畸形愈合的風(fēng)險(xiǎn)較高。使用髖人字石膏固定時(shí)，應(yīng) 密切隨訪患者，如果影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重畸形應(yīng)早期更換為外固定或內(nèi)固定矯正。 3防水襯墊石膏固定：基于 1 項(xiàng)高質(zhì)量研究 18 ，使用髖人字石膏固定治療兒童股 骨干骨折時(shí)推薦使用防水石膏襯墊， 便于照料患兒。

12、Wolff 和 James18 報(bào)道的一項(xiàng) 高質(zhì)量研究顯示，制作髖人字石膏使用防水襯墊可顯著降低皮膚并發(fā)癥，并減少不 必要的石膏更換。但是，使用防水石膏襯墊可能會(huì)增加患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，鑒于其 優(yōu)點(diǎn)且便于家庭護(hù)理，因此總體獲益可抵消使用防水石膏襯墊增加的費(fèi)用。盡管該 研究 18 納入的是發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者，但對(duì)于兒童股骨干骨折患者使用 石膏固定也有借鑒意義。三）手術(shù)治療的推薦意見解讀 1彈性髓內(nèi)釘：對(duì)于 511 歲兒童股骨干骨折，基于 1項(xiàng)高質(zhì)量研究 17 、6項(xiàng)中等質(zhì)量研究和 19,20,21,22,23,24 和 8項(xiàng)低質(zhì)量研 究 25,26,27,28,29,30,31,32推薦選

13、用彈性髓內(nèi)釘治療。 使用彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨干骨折已近 40 年，其具有微創(chuàng)置入、不損傷骨骺、彈性固定、可較好地分散應(yīng) 力、術(shù)后患兒可早期活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，是治療兒童股骨干骨折的常用方法 2,5 。除年齡 外，影響使用彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨干骨折效果的因素還包括體重。Moroz 等33報(bào)道了一項(xiàng)納入了 229例（234 側(cè)）兒童股骨干骨折的研究，對(duì)其中 230 側(cè)骨折進(jìn)行 分析，結(jié)果顯示年齡與預(yù)后有顯著的相關(guān)性，對(duì)于年齡 >11 歲的患兒，其發(fā)生不 良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)是 <11 歲患兒的 3.86 倍；體重超過 49 kg 的患兒，使用彈性髓內(nèi) 釘治療發(fā)生不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)增高，

14、是體重低于 49 kg 患兒的 5 倍，但是體重并不是 一個(gè)獨(dú)立于年齡的預(yù)后因素，其提示預(yù)后較差的靈敏度僅59% AAoSr作組分析了使用彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨干骨折與療效相關(guān)的 100 個(gè)指標(biāo)。與外固定相比，使 用彈性髓內(nèi)釘治療在恢復(fù)全膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的時(shí)間和重返學(xué)校的時(shí)間上有優(yōu)勢(shì) 9 。 Barlas 和 Beg26 報(bào)道無(wú)論是兒童股骨干穩(wěn)定骨折還是不穩(wěn)定骨折，使用彈性髓內(nèi) 釘固定與外固定相比并發(fā)癥更少，而且患兒可以更快地重返學(xué)校。與牽引然后使用 石膏固定相比，使用彈性髓內(nèi)釘治療在早期輔助行走、獨(dú)立行走、重返學(xué)校、成角 畸形和 Flynn 系統(tǒng)評(píng)分等指標(biāo)效果更佳 9,19,24,26 。此外，

15、Buechsenschuetz 等 25 完成的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示使用彈性髓內(nèi)釘治療比牽引后使用石膏固定總體治療 費(fèi)用更低。但是，與彈性髓內(nèi)釘相比，使用外固定治療膝關(guān)節(jié)功能喪失更少，使用 牽引然后石膏固定可以避免彈性髓內(nèi)釘進(jìn)釘點(diǎn)的刺激癥狀。 Wright 等17 完成的一 項(xiàng)高質(zhì)量研究比較了外固定和髖人字石膏固定治療兒童股骨干骨折的療效，外固定 治療在術(shù)后畸形愈合，包括向前成角和向后成角方面優(yōu)于髖人字石膏固定。部分醫(yī) 師使用剛性髓內(nèi)釘和橋接接骨板治療兒童股骨干骨折，但是由于缺乏足夠的有針對(duì)性的文獻(xiàn)，該指南未納入這兩種治療方法。 2切開復(fù)位內(nèi)固定：對(duì)于 11 歲到骨骼 成熟階段的兒童股骨干骨折，基

16、于 1項(xiàng)高質(zhì)量研究 34 和 4項(xiàng)低質(zhì)量研究 33,35,36,37 ，推薦使用經(jīng)轉(zhuǎn)子開口的剛性髓內(nèi)釘、接骨板和彈性髓內(nèi)釘治療，不 推薦經(jīng)梨狀窩或近梨狀窩開口剛性髓內(nèi)釘固定 9 。因?yàn)楹笳咧委煿趋腊l(fā)育未成熟的 患者會(huì)增加股骨頭缺血性壞死的風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率至少達(dá)4%35 。如前所述，使用彈性髓內(nèi)釘治療體重超過 49 kg 的患者，不良預(yù)后的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加 5倍33 。對(duì)于骨折 復(fù)位后可能存在軸向或成角不穩(wěn)的骨折類型，或者體重較大的患兒，骨科醫(yī)師更傾 向于使用經(jīng)轉(zhuǎn)子開口剛性髓內(nèi)釘或接骨板固定，而非彈性髓內(nèi)釘固定。對(duì)于體重較 重的股骨干不穩(wěn)定骨折患兒，也可使用外固定治療，但是和其他年齡段患兒一樣， 其并發(fā)癥的發(fā)生率較高 26,38 。（四）術(shù)后管理：疼痛控制對(duì)于兒童股骨干骨折患者，基于 1 項(xiàng)高質(zhì)量研究 39 和 1 項(xiàng)低質(zhì)量研究 40 推薦進(jìn)行局部疼痛控制以改善圍手術(shù)期舒適度9 。無(wú)論是Herrera 等 39 采用血腫阻滯止痛完成的高質(zhì)量研究，還是Ronchi 等40 采用股神經(jīng)阻滯止痛的低質(zhì)量研究，均可有效減輕疼痛。AAoS工作組認(rèn)為，使用血腫阻滯或股神經(jīng)阻滯進(jìn)行局部疼痛控制， 其發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)比口服藥物止痛潛在的風(fēng)險(xiǎn)低， 故推薦進(jìn)行局部鎮(zhèn)痛?？偨Y(jié)雖然兒童股骨干骨折的保守