第九章眉下垂

1、第九章眉下垂眉位于眼眶上緣稍上方，由較密的叢生短毛組成，沿眶上緣向外略成弧形分布，雙側(cè)對(duì)稱生長(zhǎng)，是上瞼與額部皮膚的分界。眉毛具有阻止額部汗水流入眼內(nèi)的作用，同時(shí)它是面部容貌的一個(gè)組成部分，具有傳遞情感、表露情緒的作用。如因疾病、外傷、年齡或先天因素導(dǎo)致眉毛形態(tài)異常，既影響了眉的正常生理功能，又影響整體容貌。隨著人們對(duì)美容的要求越來(lái)越高，眉的整復(fù)手術(shù)的應(yīng)用也日趨常見(jiàn)。第一節(jié)眉的應(yīng)用解剖（一）眉的組成及輪廓眉分成以下四個(gè)部分：（1）眉頭：眉毛內(nèi)側(cè)端。（2）眉腰：眉頭與眉峰之間部分。（3）眉峰：眉毛外1/3 隆起部分。（4）眉梢：眉毛外側(cè)端。標(biāo)準(zhǔn)眉的輪廓由三條標(biāo)志線（A B、C）決定，A線：為鼻翼邊

2、緣與內(nèi)眥角連線的延長(zhǎng)線；B線:鼻翼邊緣與外眥角連線的延長(zhǎng)線上；C 線：瞳孔中央的垂直延長(zhǎng)線。標(biāo)準(zhǔn)眉的輪廓如下：眉頭：位于內(nèi)眥角正上方，在 A線的延長(zhǎng)線上。兩眉頭間距一般約一個(gè)瞼裂長(zhǎng) 度。眉梢：稍傾斜向下，其末端應(yīng)在B 線的延長(zhǎng)線上。眉弓起始點(diǎn)：C線的延長(zhǎng)線與眉腰的交界點(diǎn)。眉峰：自眉梢起的眉長(zhǎng)中外1/3 交界處。（二）眉毛眉毛屬硬質(zhì)短毛，密度為50-130 根 / 厘米 2。頭部眉毛朝上生長(zhǎng)，中間呈水平朝外生長(zhǎng)，眉梢短毛隨眉的走向也朝外下方生長(zhǎng)。眉頭、眉腰的短毛較密，尾部比較稀疏。由于眉部與面部的許多表情肌相聯(lián)系，因此眉毛可被牽引向上、向下或向中線活動(dòng)。眉毛的長(zhǎng)短、粗細(xì)、色澤、輪廓與種族、性別、

3、年齡等多種因素有關(guān)。眉毛多為黑色，直至老年、病理情況下，土原田病、小柳病、交感性眼炎病，眉毛、睫毛可變白。（三）眉部的組織結(jié)構(gòu)眉的組織結(jié)構(gòu)分皮膚、皮下組織、肌肉、肌下蜂窩組織及腱膜五層。1、皮膚層：眉部皮膚厚而隆起，移動(dòng)性大，有豐富的皮脂腺、汗腺，表面生有濃密的硬質(zhì)短毛。2、皮下組織層：含有少量脂肪和較多的纖維結(jié)締組織，其表面為皮膚，下面與肌肉均緊密連接。3、肌肉層：包括以下四個(gè)部分：（1）額肌纖維額肌纖維為縱行，垂直走向，向下附著眉的皮膚，收縮時(shí)眉毛上提，瞼裂稍變大。因此，上瞼下垂時(shí)，額肌代償收縮可導(dǎo)致額紋加深，臨床上?？山柚~肌力量矯正上瞼下垂。額肌收縮時(shí)也有表情作用。（2）皺眉肌皺眉肌起

4、始于眉的內(nèi)端，斜行向上向外，收縮時(shí)可將眉毛拉向鼻根部，眉間出現(xiàn)垂直皺紋，瞼裂變小，保護(hù)眼球免受陽(yáng)光刺激，同時(shí)又具有表情作用。（3）眼輪匝肌眼輪匝肌呈環(huán)行走向，收縮時(shí)使眉毛下降，協(xié)助眼瞼閉合。（4）眉毛下制肌眉毛下制肌起自鼻骨下方，向上走行，止于眉間額下部，收縮時(shí)向下?tīng)恳つw，鼻根部出現(xiàn)橫行皺紋，作用是增加了眉毛隆起度，使眼部免受強(qiáng)光刺激，疼痛時(shí)也有表情。4、肌下蜂窩組織層：由于額肌不附著在眶上緣，該層向下為眶隔和眼輪匝肌的脂肪延續(xù)。因而此層疏松。臨床上行額肌組織瓣制作治療上瞼下垂時(shí)，易于經(jīng)此層將額肌與骨膜分離。5、腱膜：額肌腱膜可襞為深、淺兩層，淺層與眉毛部皮膚相連，深部附著于眶上緣。（四）眉

5、的老年性改變隨著年齡的增長(zhǎng)，頭皮與額部軟組織進(jìn)行性松弛，導(dǎo)致了眉的松弛與下垂。這種重力機(jī)制會(huì)產(chǎn)生廣泛而對(duì)稱的眉的向下移位，伴之以眉睫間距的縮小。眉的鼻側(cè)、顳側(cè)由于一些特殊的組織的自體作用可引起局部選擇性下垂。眉梢部分由于眼輪匝肌痙攣，脂肪的流動(dòng)性增加，常加重了重力作用而形成松弛，使該部分的眉下垂更為常見(jiàn)。在眉頭部分，降眉肌、皺眉肌、眉毛下制肌，連同輪匝肌的痙攣中和了額肌的上提作用，使得眉頭部分下垂，這種形態(tài)的眉毛異常呈“拱形”，而男性較平坦，此類改變將隨年齡增長(zhǎng)而保持下去。第二節(jié)眉下垂臉部的老年改變，早期即表現(xiàn)為額部軟組織皺紋、眉下垂、機(jī)械性的或真正肌源性的復(fù)雜性瞼下垂。這些變化主要原因是皮膚

6、隨年齡增長(zhǎng)而彈性逐漸喪失及面部 軟組織重力的長(zhǎng)期作用。另外，面部表情肌的纖維硬化也促進(jìn)了老化改變的形成。眉下垂常發(fā)生于老年性改變、外傷后或醫(yī)源性，如瞼成形術(shù)后，這時(shí)往往上瞼成形術(shù)前眉毛解剖位置良好，但常常在術(shù)后眉部表現(xiàn)為更加松弛或下垂。眉下垂患者常訴眼疲勞和額部頭痛，額前部有橫向皺紋，臨床上可發(fā)現(xiàn)額肌不自主地收縮以抬起下垂的眉部，抵抗因重力作用而致的眉下垂。因此，美容性、功能性手術(shù)中，正確處理額部軟組織是十分重要和必要的。眉下垂可表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)，局部或完全以及眉的不同部位下垂等。眉提高手術(shù)應(yīng)根據(jù)不同情況選擇不同的手術(shù)，也就是說(shuō)，必須進(jìn)行具體的個(gè)體化治療。一、直接眉提高術(shù)（眉上方皮膚切除法）（

7、一）適應(yīng)癥：眉頭、眉梢部分下垂或整個(gè)眉下垂，而額前皺紋較輕者。（二）手術(shù)方法1、由于眉下垂可能不對(duì)稱、不均勻、不規(guī)則，而且患者一旦取仰臥位，眉的位置會(huì)發(fā)生改變。因此，為了確定上部眉成形術(shù)中須垂直切除的程度，應(yīng)術(shù)前進(jìn)行測(cè)量。讓患者垂直坐著，眉抬到理想的高度，并記下眉上抬所須切除皮膚的數(shù)量（毫米數(shù)）。觀察時(shí)要注意整個(gè)眉毛，術(shù)中必須上提的區(qū)域和程度應(yīng)該與眉下垂的區(qū)域和程度相對(duì)應(yīng)。一般還應(yīng)過(guò)矯 2mm以補(bǔ)償切口愈合期間的收縮和患者垂直坐位時(shí)的重力作用。2、患者取仰臥位平躺在手術(shù)臺(tái)上，以美藍(lán)沿著最上排眉毛的邊緣，平行于它們的生長(zhǎng)方向，描繪出手術(shù)切口線，可根據(jù)眉下垂范圍、程度及術(shù)前測(cè)得的切除量（加上2mm

8、畫(huà)成橢圓形、細(xì)長(zhǎng)的、橫臥的、“ S”形切口等形狀?！?S”形切口與直接 對(duì)應(yīng)眉曲線的切口比較，術(shù)后瘢痕不明顯。3、局部以2噴1多卡因，混之以腎上腺素（1 ：）的溶液浸潤(rùn)麻醉，麻醉不要過(guò)量，它會(huì)使局部組織變性，最好等待5 分鐘左右，以讓腎上腺素充分發(fā)揮止血作用，一旦眉部軟組織中豐富的血管開(kāi)始收縮，毛細(xì)血管出血就會(huì)明顯減少。4、沿畫(huà)線全層皮膚切開(kāi)，直至額肌纖維。皮下分離用止血鉗效果較好。行皮膚切除，術(shù)中仔細(xì)分層縫合是減少術(shù)后瘢痕的關(guān)鍵。5、必要時(shí)可將眉行骨膜固定，在關(guān)閉切口前，用3-0 聚酯縫線作褥式縫合，從下往上通過(guò)額肌帽狀腱膜，縫線向下通過(guò)腱膜層，縫線然后向上通過(guò)顱骨骨膜，沿骨面行走1cm出針

9、，縫針向前再通過(guò)一次骨膜，在接近骨膜進(jìn)針處出針，縫線向上拉緊以觀察眉毛達(dá)到所要求的高度，縫線扎緊，如常關(guān)閉皮膚切口。此法能將眉固定在眶緣上的正常部位。6、此種眉固定術(shù)應(yīng)用于直接眉提高術(shù)能確保極好的術(shù)后效果而不會(huì)很快產(chǎn)生眉下垂的復(fù)發(fā)。術(shù)畢局部加壓包扎，隔日換藥，術(shù)后5-7 天拆線。二、眉間接提高術(shù)（一）額中部提高術(shù)（ 1）適應(yīng)癥：直接眉提高術(shù)在眉額交接部分留下瘢痕，且不能矯正眉間畸形。對(duì)于具有較深的額中部皺紋的眉下垂患者或男人式發(fā)線、頭發(fā)少者、高發(fā)際病人不宜作冠狀切口者，額中部提高術(shù)能矯正眉下垂和眉間皺紋而切口隱蔽在自然的皮膚紋路中。（ 2）手術(shù)方法1、上方切口應(yīng)該正確按照額部皺紋，可連續(xù)、可間

10、斷，甚至在不同的皮膚皺紋水平做間斷切口。兩切口間的距離反映眉和眉間組織提高所需的量，要求0.5-1cm的過(guò)矯量。兩切口間的形狀可為橫條狀、改良的啞鈴形、中部加厚、鋸齒狀等。2、在皮膚和皮下組織切口并切除后，皮膚瓣向下剝離至上眶緣，向上剝離0.5cm,恰在緊密附著的下面肌肉結(jié)構(gòu)的略上方，在鼻根部上 3-4cm處作一橫切口，切口應(yīng)該通過(guò)額肌和筋膜，但外側(cè)不超過(guò)眶上切跡處。通過(guò)此額肌切口向下剝離至鼻根和內(nèi)上眶緣，剝離平面恰在骨膜上。3、確定和分離出皺眉肌的內(nèi)側(cè)端，避免損傷眶上和滑車上神經(jīng)和血管，切除兩側(cè)的皺眉肌1cni降眉間肌能用電刀予以水平向分離。4 、在額肌切口的帽狀腱膜平面下剝離至發(fā)際線，在相

11、當(dāng)于水平額部皺紋處，在額肌和筋膜的下表面作一或二處水平切開(kāi)，切口向外延伸但不超過(guò)瞳孔，以保留外側(cè)額肌功能。切除一條狹的額肌和筋膜，以上抬眉間及眉中部組織，切口邊緣用4-0 尼龍線縫合。5、輪匝肌上緣也用4-0 尼龍線與其下堅(jiān)固的筋膜組織縫合3-4 針，最好也固定在骨膜上，以使組織保持穩(wěn)定，防止眉下垂復(fù)發(fā)。皮膚用4-0 尼龍線作真皮褥式縫合，表皮用連續(xù)縫線縫合。術(shù)后輕加壓包扎，縫線3 天拆除，此后用膠布粘住傷口。最初的矯正過(guò)度在3-4 周穩(wěn)定下來(lái)，而瘢痕完全軟化約需6 個(gè)月。值得注意的是，上瞼成形術(shù)應(yīng)在額中部手術(shù)后4 周后再進(jìn)行，以免影響上瞼成形術(shù)的效果。（二）冠狀切口的眉提高術(shù)傳統(tǒng)的直接眉提高

12、術(shù)回產(chǎn)生某些問(wèn)題，包括眉上瘢痕、不能祛除的額部及眉間皺紋。額中部眉提高術(shù)也還是在額部留下瘢痕，且提高量及消除額部皺紋的作用有限。而通過(guò)冠狀切口，切口隱蔽在發(fā)線內(nèi)，能提高整個(gè)額部、眉部、眉間區(qū)，消除額部皺紋，是矯正眉下垂及額部皺紋的極為優(yōu)越的外科方法，能取得最好的美容及功能效果。1、適應(yīng)癥：較為嚴(yán)重的眉下垂及額部、眉間皺紋患者。2、手術(shù)方法術(shù)前準(zhǔn)備：包括全麻前檢查及頭部準(zhǔn)備，患者術(shù)前晚上應(yīng)洗凈頭發(fā)后用碘酒浸泡的刷子再洗刷頭發(fā)?；颊呷⊙雠P位，并可用神經(jīng)外科枕墊，以利術(shù)中暴露。（ 1）全麻（2）局部用含1 ：濃度的腎上腺素及150單位的透明質(zhì)酸酶的2啾酸利多卡因作局部浸潤(rùn)以達(dá)到充分麻醉和止血作用，須

13、留有足夠的時(shí)間讓腎上腺素收縮血管，以發(fā)揮止血作用。注射時(shí)應(yīng)在眉部水平以阻斷眶上、滑車上神經(jīng)，切口線從淺層至帽狀腱膜都予以浸潤(rùn)麻醉。（ 3）切口畫(huà)線從耳廓根部向上延伸，平行于額部發(fā)線至對(duì)側(cè)耳廓相應(yīng)處。沿著切口線，適當(dāng)?shù)胤珠_(kāi)頭發(fā)，用外科刷液再次清潔頭發(fā)，然后用無(wú)菌的橡皮筋將頭發(fā)一束一束固定，外耳道用消毒棉球填塞，以防出血淤積耳道。在切口線后方幾厘米處，縫合固定手術(shù)巾，這樣方便手術(shù)。（4）頭皮切口應(yīng)在額中部發(fā)線上 5-8cm,也作曲線形成“ W形，切口線也掩 蓋瘢痕，W形切口應(yīng)當(dāng)取邊長(zhǎng)1cm,夾角900為宜。注意帽狀腱膜不能用“ W切（ 5）切開(kāi)皮膚組織以后，用電刀止血，當(dāng)移動(dòng)冠狀縫上的額皮瓣困難時(shí)

14、，應(yīng)沿著耳根，用銳利剪刀向下方擴(kuò)大切口，而不是用刀片在側(cè)方作切口，可避免偶然傷及顳肌筋膜，引起明顯的再出血。分離額肌皮瓣時(shí)應(yīng)用剪刀及手指向下剝離至眶上緣但不進(jìn)入眼眶。應(yīng)避免從淺層到骨膜的剝離，以免損傷面神經(jīng)顳枝（終末）。如手術(shù)損傷將導(dǎo)致一過(guò)性的，有的是永久性的眉下垂，這在美容手術(shù)中是很糟糕的并發(fā)癥。而在側(cè)面顳肌筋膜區(qū)域分離額肌皮瓣時(shí)需仔細(xì)操作，以避免損傷面神經(jīng)的額枝，因該神經(jīng)就在顳肌筋膜的表面及肌肉腱膜層下面。一旦損傷，則可能產(chǎn)生手術(shù)后的眉輕度或完全癱瘓。（ 6）為了將眉部完全提起，無(wú)論術(shù)前是否存在明顯的眉間皺紋，都應(yīng)將皺眉肌和眉毛下制肌（procerus ）切斷或部分切除，雖然這有可能導(dǎo)致眉

15、間區(qū)域的凹陷，仍有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)全部切除。須注意的是在手術(shù)時(shí)將這些肌肉與真皮仔細(xì)地分離，以免對(duì)真皮造成損傷，而切除時(shí)為輔助止血可用電刀。要將皺眉肌與眶上神經(jīng)血管束完全分離，是不可能的。但應(yīng)仔細(xì)分離，盡可能減少術(shù)后的麻痹。操作時(shí)從骨性起點(diǎn)處每側(cè)各切除0.5cm的皺眉肌，在皮瓣主要部分下面切除一條寬約1cm的額肌，確定每側(cè)眉毛下制?。ń得奸g肌）的位置并與鼻骨剝離，行部分切除。（ 7）當(dāng)皮瓣被鈍性分離至上眶緣，且能充分活動(dòng)時(shí)，將瓣放回正常的解剖位置，輕輕向上提，使它重疊并蓋過(guò)初始切開(kāi)線的后方，以決定切除的量。通常在2-2.5cm 之間，當(dāng)組織的切除量被決定了以后，在冠狀瓣的前部作多個(gè)垂直切口，垂直切口止

16、點(diǎn)在被切除的后方，將每個(gè)垂直切口的尖端用3-0 或 4-0 的聚丙烯縫線與后部的皮膚、皮下組織和腱膜縫合。應(yīng)強(qiáng)調(diào)仔細(xì)分層縫合，有些外科醫(yī)生認(rèn)為不必要去縫合帽狀腱膜，但這樣導(dǎo)致皮膚的縫合處張力加大，會(huì)增加傷口的瘢痕形成。應(yīng)使用3-0 聚乙烯縫線或尼龍縫線的細(xì)長(zhǎng)針縫合深部的腱膜。最好不要使用可吸收縫線，因?yàn)榭p線溶解時(shí)在手術(shù)區(qū)域會(huì)出現(xiàn)難以預(yù)料的、不可避免的術(shù)后炎癥反應(yīng)。（ 8）皮瓣下應(yīng)留置引流管24 小時(shí)，以引流滲出的漿液和血液。術(shù)后加壓包扎， 10 天拆線。術(shù)后患者發(fā)線會(huì)向后移，應(yīng)于術(shù)前告知患者。綜上所述，冠狀切口的間接眉提高術(shù)的手術(shù)效果明顯、外觀上無(wú)瘢痕的優(yōu)點(diǎn)，但也可能有血腫、皮瓣壞死、面部神經(jīng)

17、損傷導(dǎo)致的術(shù)后眉下垂復(fù)發(fā)及額部皮膚的麻木，前額區(qū)的皮膚麻痹會(huì)隨時(shí)間而改善，但可能不會(huì)完全恢復(fù)。恢復(fù)期間，患者通常會(huì)感到搔癢感和不適，應(yīng)告知患者。國(guó)外最新進(jìn)展為內(nèi)窺鏡施行該手術(shù)，優(yōu)點(diǎn)顯而易見(jiàn)。（三）通過(guò)瞼成形術(shù)切口的眉提高術(shù)雖然通過(guò)前額眉上切口或冠狀瓣切口可矯正眉下垂，且手術(shù)效果確切，但這些手術(shù)方法往往超過(guò)了一些整容患者意識(shí)中的途徑，不易被接受。因此，我們可以選擇相對(duì)簡(jiǎn)單的、經(jīng)瞼成形術(shù)切口作眉成形術(shù)也達(dá)到一定的眉下垂矯正。這一手術(shù)途徑所需的手術(shù)分離區(qū)域并未比標(biāo)準(zhǔn)的瞼成形術(shù)大多少，卻比上述另兩種方法的分離區(qū)域要小得多。但此方法僅適合于輕度或中度的眉下垂及額部皮膚皺紋較不明顯、皮膚彈性尚可的患者。否

18、則，強(qiáng)行提眉將引起眉上方皮膚的折疊、皺褶。1、適應(yīng)癥：伴有眼瞼松弛的輕度或中度眉下垂患者。2、手術(shù)方法（ 1）垂直坐位時(shí)確定眉提高量，用美藍(lán)標(biāo)記，在上瞼皺襞處畫(huà)線。（2）病人臥位，上瞼及眉部用含有1 :腎上腺素的2咐1多卡因作浸潤(rùn)麻醉。（ 3）切口完成后，在整個(gè)切口下方作銳性剝離眶隔前輪匝肌，剝離應(yīng)該向上把輪匝肌和額肌與其下組織分離。這層解剖平面的分離需在肌肉層和眉部脂肪軟組織之間仔細(xì)辨認(rèn)，如果額肌的下面剝離不超過(guò)眉上 1cm可避免損傷眶上神經(jīng)。（ 4）根據(jù)術(shù)前皮膚上標(biāo)記的切除量來(lái)確定眉毛脂肪墊的外側(cè)區(qū)域的切除范圍，切除范圍被處理成橢圓形。眉毛脂肪墊上方的肌肉組織也應(yīng)該避免損傷，以防止不必要的出血、不規(guī)則瘢痕和潛在的眉毛缺失可能。（ 5）根據(jù)眉下垂的位置，一般選擇在眉毛內(nèi)、中、外部作深部的固定縫線，也可選擇那些有臨床意義的標(biāo)志點(diǎn)以便眉毛固定。用大針帶有4-0 聚乙烯縫線穿過(guò)眉毛下皮下組織，將眉毛縫合固定于盡可能高的額