山西食品小經(jīng)營(yíng)店備案證備案登記表資料

1、山西省食品小經(jīng)營(yíng)店備案證備案登記表經(jīng)營(yíng)者名稱社會(huì)信用代碼法定代表人 （經(jīng)營(yíng)者）法定代表人（經(jīng)營(yíng)者） 身份證號(hào)碼法定代表人（經(jīng)營(yíng)者） 移動(dòng)電話食品安全管理人員是否兼職全職兼職食品安全管理人員 身份證號(hào)碼食品安全管理人員 移動(dòng)電話經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所市縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路）門牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)面積（含外設(shè)倉(cāng)庫(kù)）m2（應(yīng)小于60 m2外設(shè)倉(cāng)庫(kù)地址（如有）市縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路）門牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)食品銷售 口餐飲服務(wù) 口現(xiàn)場(chǎng)制售備注：是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：口是，口否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，請(qǐng)?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址,并上傳網(wǎng)站截圖。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目1. 口預(yù)包裝食品銷售口預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售是否含冷藏乳制品銷售：口是

2、，口否；口預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. 散裝食品銷售口散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售口散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售口散裝食品（含散裝熟食）銷售口散裝食品（不含散裝熟食）銷售3. 熱食類食品制售4. 冷食類食品制售5. 生食類食品制售6. 糕點(diǎn)類食品制售糕點(diǎn)類食品（含裱花類糕點(diǎn)）制售糕點(diǎn)類食品（不含裱花類糕點(diǎn)）制售7. 口自制飲品制售經(jīng)濟(jì)性質(zhì)口企業(yè) 口個(gè)體工商戶 口農(nóng)民專業(yè)合作社 口其他保證中明備案人承諾：本備案登記表中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均 與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切 后果0委托代理人簽字:備案人簽字（

3、蓋章）：（法定代表人/經(jīng)營(yíng)者身份證件復(fù)印件粘貼處）（食品安全管理人員身份證件復(fù)印件粘貼處）（網(wǎng)站截圖粘貼處）附備案資料1 .營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；2 .從業(yè)人員健康證明復(fù)印件；3 .備案人委托他人辦理食品小經(jīng)營(yíng)店備案的，代理人應(yīng)當(dāng)提 交授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。備案 意見肩效期至年月日注意：請(qǐng)?jiān)谀?月日前到發(fā)卡部門辦理延續(xù)手續(xù)經(jīng)辦人簽字：:月 日審核人簽字：備案機(jī)構(gòu)（蓋章）：4羊月 日委托書茲委托（指定代理人或委托代理人姓名）向縣級(jí)食的食品小品小經(jīng)營(yíng)店備案部門辦理（名稱） 經(jīng)營(yíng)店備案證備案相關(guān)手續(xù)委托事項(xiàng)及權(quán)限:1、 同意 不同意核對(duì)備案材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見

4、;2、 同意 不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤;3、 同意 不同意 修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤;4、 同意 不同意領(lǐng)取食品小經(jīng)營(yíng)店備案證和有關(guān)文書;5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）委托期限：自 年 月 日至 年 月日止委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：移動(dòng)電話 其他聯(lián)系方式委托人簽字或加蓋公章：年 月 日（指定代理人或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）山西省食品藥品監(jiān)督管理局監(jiān)制山西省食品小經(jīng)營(yíng)店備案證備案資料1. 食品小經(jīng)營(yíng)店備案證備案登記表；2. 營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；3. 從業(yè)人員健康證明復(fù)印件；4. 備案人委托他人辦理食品小經(jīng)營(yíng)店備案的，代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書以及 代

5、理人的身份證明文件。備注：1. 備案人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2. 備案人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向備案機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)備案材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3. 提交的備案材料、證件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明 “與原件一致”， 并由備案人或者指定代表人（委托代理人）簽字 （蓋章） 。4. 提交的備案材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4 紙。5. 填寫應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6. 在備案過程中，備案人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀備案書的內(nèi)容。7. 經(jīng)營(yíng)者名稱應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照或其他主體資格證明文件上標(biāo)注的名稱一致。8. 社會(huì)信用代碼欄參照營(yíng)業(yè)執(zhí)照填寫社會(huì)信用代碼，無社會(huì)信用代碼的企業(yè)填寫營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼，個(gè)體經(jīng)營(yíng)者填寫相關(guān)身份證件號(hào)碼。無營(yíng)業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼。9. 本備案書內(nèi)所稱法定代表人（經(jīng)營(yíng)者）包括： 企業(yè)法人的法定代表人； 個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個(gè)體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。10. 填寫經(jīng)營(yíng)地址時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號(hào)、房間