肝積肝癌中醫(yī)診療方案

1、肝積（肝癌）中醫(yī)診療方案診斷（一）疾病診斷1,診斷：參考2001年中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會制定的原發(fā)性肝癌 臨床診斷標準。（1）病理診斷：肝內(nèi)活肝外病理學檢查證實為原發(fā)性肝癌者。（2）臨床診斷：AFP三400ug/L,能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源 性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等，并能觸及腫大、堅硬及有結(jié)節(jié)狀的肝臟或影像學檢 查有肝癌特征的占位性病變者。AFP < 400ug/L,能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等，并有兩種影像學檢查有肝癌特征 性占位病變；或有兩肝癌標志物（AFP異質(zhì)體、異常凝血酶原、r-gt同工酶 H、a-L-巖藻糖甘酶及CA19-9 ）等）陽性及

2、一種影像學檢查具有肝癌特征性 占位性病變者。有肝癌的臨床表現(xiàn)，并有肯定的肝外遠處轉(zhuǎn)移病灶（包括 肉眼可見的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細胞），并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。Child-push肝功能改良分級法異常程度計1231，肝性腦病（分級）無12342,腹水無輕中度以上3,膽紅素<34.234.2 51.3>51.3臨床與生化檢測指標分三3528 34<284,白蛋白5,凝血酶原時間延長（PT）（秒）1446>6特殊：針對原發(fā)性膽汁性肝硬化（膽<68.468.4170>170紅素）1 . A級為56分；B級為79分；C級為1015分.2 . Child 分級出處：Ch

3、ild.C.g（1964）,The liver and Portal Hypertention,p50.Philadephia:Saunders3 .6494 .肝性腦病分期（可參考教科書）：Trey C,et.New Englnd J,Medcine.1966;274（3）:4734812.臨床分期：參照中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會制定的原發(fā)性肝癌臨床分期標 準。原發(fā)性肝癌的臨床分期淋巴結(jié)肝功能分級對應遠腫大分期八分處腫瘤癌栓（肝Child-push 1977 TNM期轉(zhuǎn)門、腹移腔）I 單個最大直徑無無 無AII / na 三 3cmI 單個或兩個最無無 無aI /nb大直徑之和三丑單個或兩個

4、最無無無AI /大直徑之和三H 10cm ,在半a 肝；或三5cm ,在左右半肝單個或兩個最無無無A丑I /大直徑之和 >10cm ,在半肝；或5cm ,在左右兩半肝；或多 n個b任何門脈無無A或B丑丑m 任何分支、肝靜脈或膽管門脈或后或A或Bn /a主有m5cm ,在半肝干、n/ mAn/ mAm b/IVAmB/AMIVB下腔靜脈m 任何任何 任何 任 c m ia-ivbb何注：三種分期方法并非能完全對應（二）證候診斷1. 肝郁脾虛證：上腹腫塊脹悶不適，消瘦乏力，倦怠短氣，腹脹納少，進食后脹甚，口干不喜飲，大便潰數(shù)，小便黃短，甚則出現(xiàn)腹水、黃疸、下 肢浮腫，舌質(zhì)胖、舌苔白，脈弦細。

5、2. 肝膽濕熱證：頭重身困，身目黃染，心煩易怒，發(fā)熱口渴，口干而苦，胸脫痞悶，脅肋脹痛灼熱，腹部脹滿，脅下痞塊，納呆嘔惡，小便短少黃 赤，大便秘結(jié)或不爽，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦數(shù)或弦滑。3. 肝熱血瘀證：上腹腫塊石硬，脹頂疼痛拒按，或胸脅疼痛拒按，或胸脅熾痛不適，煩熱，口干唇燥，大便干結(jié)，小便黃或短赤，甚則肌膚甲錯， 舌質(zhì)紅或暗紅，舌苔白厚，脈弦數(shù)或弦滑有力。4. 脾虛濕困證：腹大脹滿，神疲乏力，身重納呆，肢重足腫，尿少，口粘不欲飲，時覺惡心，大便潰爛，舌淡，舌邊有齒痕，苔厚膩，脈細弦或滑 或濡。5. 肝腎陰虛證：朦脹肢腫，蛀腹青筋，四肢柴瘦，短氣喘促，唇紅口干，納呆畏食，煩躁不眠，溺短便數(shù)，

6、甚或循衣摸床，上下血溢，舌質(zhì)紅絳、 舌光無苔，脈細數(shù)無力，或脈如雀啄。二、治療方案（一）辯證選擇口服中藥湯劑1. 肝郁脾虛證治法：健脾益氣，疏肝軟堅推薦方藥：逍遙散合四君子湯加減。黨參、白術、茯苓、桃仁、柴胡、當歸、白芍、八月札、川樸、梔子、莪術、生甘草等。2. 肝膽濕熱證治法：清熱利濕，涼血解毒推薦方藥：茵陳篙湯加味。綿茵陳、梔子、大黃、金錢草、豬苓、柴胡、白芍、郁金、川楝子、枳殼、半枝蓮、七葉一枝花、車前草、澤瀉等。3. 肝熱血瘀證治法：清肝涼血，解毒祛瘀推薦方藥：龍膽瀉肝湯合下瘀血湯加減。龍膽草、半枝蓮、梔子、澤瀉、木通、車前子、生地黃、柴胡、桃仁、莪術、大黃、茜根、丹皮、生甘草等。4.

7、 脾虛濕困證治法：健脾益氣，利濕解毒方藥：四君子湯合五皮飲加減。黃芪、黨參、白術、茯苓皮、香附、枳殼、陳皮、大腹皮、冬瓜皮、澤瀉、薏苡仁、龍葵、桃仁、莪術、半枝蓮、甘草等。5. 肝腎陰虛證治法：清熱養(yǎng)陰，軟堅散結(jié)方藥：一貫煎加味。生地、沙參、麥冬、當歸、枸杞子、桑椹子、川楝子、赤芍、鱉甲（先煎）、女貞子、旱蓮草、丹皮等。在辨證論治的基礎上，可以加用 24味具有明確抗癌作用的中草藥，如半枝蓮、蜈蚣、八月札、穿山甲、七葉一枝花、山慈菇、白花蛇舌草、龍葵草、腫節(jié)風、冬凌草等。（二）辯證選擇口服中成藥根據(jù)病情選擇應用西黃丸、金克槐耳顆粒、肝復樂、金龍膠囊、安康欣膠 囊、小金丸、化 癥回生片、鴉膽子油軟

8、膠囊、平消膠囊、金水寶膠囊、百令膠 囊等。（三）辯證選擇靜脈滴注中藥注射液根據(jù)病情選擇應用康萊特注射液、復方苦參注射液、斑螫酸鈉注射液、欖 香烯乳注射液、鴉膽子油乳注射液、艾迪注射液、消癌平注射液、康艾注射 液、華蟾素注射液、亞碎酸注射液等。（四）外治法根據(jù)病情酌情使用活血化瘀、清熱解毒等中藥、中成藥進行外敷治療、中 藥泡洗、中藥熏洗等。（五）針灸治療根據(jù)病情及臨床實際可選擇應用體針、頭針、電針、耳針、腕踝針、眼 針、灸法、穴位埋線、穴位敷貼、耳穴壓豆和拔罐等方法。針灸治療的取穴以 肝俞、足三里為主穴，配以陽陵泉、期門、章門、三陰交等；穴位敷貼以章 門、期門、肝俞、內(nèi)關、公孫主穴，疼痛者配外關

9、、足三里、陽陵泉；腹水配 氣海、三陰交、陰陵泉等。（六）其他療法根據(jù)病情酌情選用中醫(yī)診療設備，如射頻消融治療、中藥介入治療、深部 熱療、免疫系統(tǒng)治療等。（七）內(nèi)科基礎治療主要包括疼痛黃疸出血感染及發(fā)熱等并發(fā)癥的預防和治療。具體參考臨床診療指南 -腫瘤分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。（八）護理包括體位選擇、飲食、口腔護理、呼吸道護理、中醫(yī)辨證護理、并發(fā)癥的預防與護理等。三、療效評價（一）評價標準1 中醫(yī)證候觀察中醫(yī)藥治療對患者臨床癥狀的改善情況，如脅痛、腹脹、疲乏無力、納呆等中醫(yī)證候。評定指標：中醫(yī)癥狀根據(jù)臨床觀察分為4 級：（0）無癥狀、（1）輕度、（ 2）中度、（3）重度，治療情況根

10、據(jù)癥狀出現(xiàn)的情況記錄。（詳見附件3）顯效：癥狀消失，或癥狀積分減少 三2/3 ;有效：癥狀減輕，積分減少 三1/3 ,三2/3 ;無效：癥狀無減輕或減輕1/3。2 生存質(zhì)量觀察中醫(yī)藥治療對患者生活質(zhì)量的影響，治療前后行生活質(zhì)量判定。評定指標：卡氏評分。評價方法：治療前后評分情況比較。顯效：治療后比治療前提高20 分以上；有效：治療后比治療前提高10 分以上；穩(wěn)定：治療后比治療前提高不足10 分或沒有變化；無效：治療后比治療前下降。3客觀療效觀察中醫(yī)藥治療對患者瘤體的變化情況。評定標準：CR完全緩解：全部病灶消失，無新病灶消失，無新病灶出現(xiàn)，腫瘤標志物降至正常，并至少維持4周。PR部分緩解：腫瘤

11、最長徑和縮小 三30%以上，并至少維持4周。PD病變進展：最大徑增大 三20%,或出現(xiàn)新病灶。SD病變穩(wěn)定：腫瘤最長徑之和縮小未 PR,或增大未達PD。（三）評價方法中醫(yī)證候參照中藥新藥臨床研究指導原則 的肝癌中醫(yī)證候標準進行評價（詳見附件）2 .生存質(zhì)量主要采用KPS評分評價3 .客觀療效瘤體變化采用國際通用 RECIST評價標準進行評價。4 .化驗指標血常規(guī)、肝功能、腎功能、腫瘤標記物等的檢測方法參照化驗室的相關要求執(zhí)行附件原發(fā)性肝癌癥狀分級量化表癥狀輕中重脅痛脅肋不不適偶有疼痛，生化及睡眠不干擾疼痛明顯，發(fā) 作較頻，不能 忍受，要求服 用止痛藥疼痛劇烈，難 以忍受，生活 及睡眠受干 擾，

12、須服止痛藥，生活、睡眠嚴重受干擾胸悶善太息胸悶不適偶有太息胸悶較明顯，時見太息胸悶明顯，時時大息痞塊肋下未觸及痞 塊，但特殊檢 查見占位性病 變肋下觸及痞 塊，在3cm以 內(nèi)，質(zhì)較硬， 表面口不平肋下觸及痞 塊，在3cm以 上，質(zhì)堅硬， 表面可觸及結(jié) 節(jié)納呆飲食無味食欲差無食欲食少食早稍減食量減少1/3食量減少2/3及2/3以上脫悶胃脫不適胃脫悶脹不舒胃脫悶脹明顯情緒抑郁情緒低落，言語減少猶豫寡言，表情淡漠悲觀失望，沉默不語曖氣偶有曖氣，曖聲較輕曖氣較頻，曖聲較響曖氣頻作，曖聲響亮惡心嘔吐偶有惡心，欲吐常有惡心，嘔吐每日24次惡心不息，嘔 吐頻作，每日4 次以上大便潰泄大便稀軟不成形，日行2

13、3爛便，潰便，日行45次或稀水樣便，日行3次以上次稀便日行12次神疲乏力精神不振，不 耐勞力，但可 堅持日常輕體 力活動精神疲乏，勉 強堅持日常輕 體力活動精神極度疲 乏，四肢無 力，不能堅持 日?；顒痈姑浉共枯p度脹 滿，食后腹 脹，半小時緩 解腹部脹滿，食 后腹脹明顯， 半小時到1小時 內(nèi)緩解腹部明顯發(fā) 脹，食后尤甚，2小時內(nèi)不 能緩解面色晦暗面色萎暗，不潤澤面色黯黑，無光面色薰黑，干枯形體消瘦輕度消瘦，體重較前下降2kg消瘦，體重較前下降24kg明顯消瘦，體重較前下降4kg以上大便干結(jié)大便干結(jié)，每日一行大便秘結(jié)，排 便困難，每2日 一行大便秘結(jié)，排 便艱難，3日及 3日以上一行口粘不欲飲口

14、淡不爽，不 思飲?？谥邪l(fā) 粘，唾液偏稠口中粘膩，唾 液粘稠不思 飲，飲后無不 適不欲飲，飲后惡心心煩偶有心煩時有心中懊恨常常心中煩如焚易怒偶后怒氣易怒常常發(fā)怒黃疸輕微目黃目、身、漫發(fā)黃目、身、漫深黃，疲乏瘙癢口苦晨起口微苦口中發(fā)苦，食而無味口中甚苦，食不知味口干咽燥口、咽微干，飲水可緩解口干少津，咽 干，飲水后能 緩解口干、咽燥、欲飲水，飲水后也難緩解演赤小便發(fā)黃小便黃而少小便黃赤不利發(fā)熱午后間斷低熱(37.237.9 C)持續(xù)低熱發(fā)熱不退(38 C及38 c以上)煩渴輕度口渴，日飲水量達2000ml口渴明顯，日 飲水量達2000ml2500ml煩渴，頻繁飲水，日飲水量大于2500 ml五心煩熱晚間手足心微熱，偶有心煩手足心熱，不 欲衣被，時有 心煩手足心灼熱，不欲衣被，握 冷物則舒，終 日心煩不寧頭暈頭暈眼花，時發(fā)時止頭暈，如坐舟車，行走不穩(wěn)眩暈易撲，視 物旋轉(zhuǎn)，站立 不穩(wěn)耳鳴耳鳴輕微，間 歇發(fā)作或僅在 安靜環(huán)境中出 現(xiàn)耳鳴較重，時 時顯現(xiàn)，在嘈 雜環(huán)境中仍有 耳鳴，或伴輕 度聽力障礙耳鳴嚴重，晝 夜不停，影響 工作和睡眠， 或伴有中度以 上聽力障礙