道路旅客運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)業(yè)戶審驗(yàn)表

1、道路旅客運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)業(yè)戶審驗(yàn)表 (20 年度) 填報(bào)說明：本表由道路旅客運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)業(yè)戶填寫，并同時(shí)提供相關(guān)材料，報(bào)送道路運(yùn)輸管理部門審核。-一、申請(qǐng)人基本信息：業(yè)戶名稱 負(fù)責(zé)人姓名 經(jīng)濟(jì)類型 注冊(cè)地址 電話 郵編 營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào) 注冊(cè)資本 萬(wàn)元 車輛總數(shù) 職工總?cè)藬?shù) 持從業(yè)資格證人數(shù) 分支機(jī)構(gòu) 個(gè)經(jīng)營(yíng)范圍：(請(qǐng)?jiān)诖颉啊?，不注的視為無)省際班車客運(yùn) 市際班車客運(yùn) 縣際班車客運(yùn) 縣內(nèi)班車客運(yùn)省際包車客運(yùn) 市際包車客運(yùn) 縣際包車客運(yùn) 市區(qū)包車客運(yùn) 縣內(nèi)包車客運(yùn) 旅游客運(yùn) 出租客運(yùn) 公交客運(yùn) 二、提供材料：1、道路旅客運(yùn)輸車輛信息表; 2、道路旅客運(yùn)輸持證人員信息表； 3、道路運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)許可證副本；4、安全生產(chǎn)管

2、理制制度文本（安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)及組織網(wǎng)絡(luò)、安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)制度、駕駛員和車輛安全生產(chǎn)管理制度、安全生產(chǎn)操作規(guī)程、安全生產(chǎn)檢查制度、安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲制度、安全生產(chǎn)事故報(bào)告和處理制度、應(yīng)急預(yù)案制定及響應(yīng)情況）；5、企業(yè)工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件6、公安部門出具的上年度安全生產(chǎn)情況。 三、聲明我聲明本表及其它相關(guān)材料中提供的信息均真實(shí)可靠。我知悉如此表中有故意填寫的虛假信息，我取得的道路旅客運(yùn)輸許可將被撤銷，我承諾將遵守中華人民共和國(guó)道路運(yùn)輸條例及其它有關(guān)道路旅客運(yùn)輸法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定。負(fù)責(zé)人簽名： 負(fù)責(zé)人職位： （蓋 章）年 月 日分支機(jī)構(gòu)信息表序號(hào)分支機(jī)構(gòu)名稱地址負(fù)責(zé)人電話經(jīng)營(yíng)范圍3附件一道路旅客運(yùn)輸車輛信

3、息表序號(hào)車牌號(hào)碼道路證號(hào)廠牌型號(hào)購(gòu)車時(shí)間安裝行車記錄儀或GPS情況車輛類型等級(jí)車輛技術(shù)等級(jí)核定載客人數(shù)承運(yùn)人責(zé)任險(xiǎn)情況車輛外廓尺寸（mm）審驗(yàn)結(jié)果每座保額有效期限長(zhǎng)寬高注：此頁(yè)不夠可另附頁(yè)。附件二道路旅客運(yùn)輸持證人員信息表序號(hào)姓 名性別年齡取得駕駛證時(shí)間從業(yè)資格證號(hào)從業(yè)資格類型三年內(nèi)有無重大以上交通責(zé)任事故注：此頁(yè)不夠可另附頁(yè)。道路旅客運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)業(yè)戶審驗(yàn)意見表填表說明：本表由審驗(yàn)部門根據(jù)道路旅客運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)業(yè)戶經(jīng)營(yíng)資質(zhì)審查明細(xì)表填寫。-轄區(qū)運(yùn)管部門初審意見 負(fù)責(zé)人： （簽章） 年 月 日市處客運(yùn)科初審意見 負(fù)責(zé)人： （簽章） 年 月 日市處客運(yùn)科審驗(yàn)意見 負(fù)責(zé)人： （簽章） 年 月 日處領(lǐng)導(dǎo)審批意見

4、 負(fù)責(zé)人： （簽章） 年 月 日驗(yàn)審結(jié)果附：道路旅客運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)業(yè)戶經(jīng)營(yíng)資質(zhì)審查明細(xì)表。經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)： 道路旅客運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)業(yè)戶經(jīng)營(yíng)資質(zhì)審查明細(xì)表 20 年 月 日- 審查項(xiàng)目審 查 內(nèi) 容自 查 情 況審 查 情 況審核人簽章資質(zhì)條件車輛條件經(jīng)檢測(cè)合格的車輛總數(shù).車輛數(shù): 輛客車技術(shù)等級(jí)情況一級(jí)車: 輛 座二級(jí)車: 輛 座三級(jí)車: 輛 座客車類型等級(jí)情況高級(jí)車: 輛 座中級(jí)車: 輛 座普通車: 輛 座人員條件駕駛證持證情況A照: 人B照: 人從業(yè)資格證持證情況。三年內(nèi)有重大交通責(zé)任事故情況安全管理各項(xiàng)安全管理制度 行車記錄儀或GPS安裝使用情況.安全評(píng)估情況安全生產(chǎn)實(shí)績(jī)情況百萬(wàn)公里責(zé)任事故數(shù):百萬(wàn)公

5、里死亡人數(shù):經(jīng)營(yíng)機(jī)制公司化經(jīng)營(yíng)車輛情況省市際: 輛縣際: 輛中標(biāo)班線經(jīng)營(yíng)情況中標(biāo)班線數(shù): 條在營(yíng)班線數(shù): 條質(zhì)量信譽(yù)經(jīng)營(yíng)權(quán)使用合同執(zhí)行情況有責(zé)投訴率違章經(jīng)營(yíng)率經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)： 道路旅客運(yùn)輸站（場(chǎng)）經(jīng)營(yíng) 業(yè)戶審驗(yàn)申請(qǐng)表(20 年度) 填報(bào)說明：本表由道路旅客運(yùn)輸站（場(chǎng)）經(jīng)營(yíng)業(yè)戶填寫，并同時(shí)提供相關(guān)材料，報(bào)送道路運(yùn)輸管理部門審核。-一、申請(qǐng)人基本信息：業(yè)戶名稱 負(fù)責(zé)人姓名 經(jīng)濟(jì)類型 注冊(cè)地址 電話 郵編 經(jīng)營(yíng)許可證號(hào) 營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào) 注冊(cè)資本 萬(wàn)元 年?duì)I業(yè)收入 萬(wàn)元 職工總?cè)藬?shù) 管理人員數(shù) 分支機(jī)構(gòu) 個(gè) 經(jīng)營(yíng)范圍：請(qǐng)?jiān)诖颉啊保⒚髡緢?chǎng)經(jīng)營(yíng)類別 客運(yùn)站經(jīng)營(yíng) 停車場(chǎng)經(jīng)營(yíng) 二、提供材料1、道路運(yùn)輸運(yùn)輸站（場(chǎng)）

6、設(shè)施、設(shè)備配置表（見附件一）；2、道路旅客運(yùn)輸站（場(chǎng)）從業(yè)人員信息表（見附件二）；3、原經(jīng)營(yíng)許可證及復(fù)印件；4、負(fù)責(zé)人身份證明，辦理人身份證明和委托書； 5、經(jīng)營(yíng)旅客運(yùn)輸站（場(chǎng)）的土地、房屋的合法證明；6、道路客運(yùn)站（場(chǎng)）竣工驗(yàn)收證明；7、道路客運(yùn)站（場(chǎng)）站級(jí)驗(yàn)收證明；8、專業(yè)人員和管理人員身份證明、專業(yè)證書；9、業(yè)務(wù)操作規(guī)程和安全生產(chǎn)管理等制度文本。三、聲明我聲明本表及其它相關(guān)材料中提供的信息均真實(shí)可靠。我知悉如此表中有故意填寫的虛假信息，我取得的道路旅客運(yùn)輸站（場(chǎng)）許可將被撤銷，我承諾將遵守中華人民共和國(guó)道路運(yùn)輸條例及其它有關(guān)道路旅客運(yùn)輸站（場(chǎng)）法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定。負(fù)責(zé)人簽名： 負(fù)責(zé)人職位：

7、 （蓋 章）年 月 日分支機(jī)構(gòu)信息表序號(hào)分支機(jī)構(gòu)名稱地址負(fù)責(zé)人電話經(jīng)營(yíng)范圍附件一道路運(yùn)輸運(yùn)輸站（場(chǎng)）設(shè)施、設(shè)備配置表設(shè) 施 名 稱是否配置實(shí)際面積場(chǎng)地設(shè)施站前廣場(chǎng)停車場(chǎng)發(fā)車位建筑設(shè)施站房站務(wù)用房候車廳大廳重點(diǎn)旅客候車室售票大廳行包托運(yùn)處總服務(wù)臺(tái)站務(wù)員室駕乘休息室調(diào)度室治安室廣播室醫(yī)療救護(hù)室無障礙通道殘疾人服務(wù)設(shè)施飲水室盥洗室和旅客廁所智能化系統(tǒng)用房辦公室輔助用房生產(chǎn)輔助用房汽車安全檢驗(yàn)臺(tái)汽車尾氣測(cè)試室車輛清潔、清洗臺(tái)汽車維修車間材料庫(kù)配電室鍋爐房門衛(wèi)、傳達(dá)室生活輔助用房司乘公寓餐廳商店設(shè) 備 名 稱是否配置是否齊全有效基本設(shè)備旅客購(gòu)票設(shè)備候車休息設(shè)備行包安全檢查設(shè)備汽車尾氣排放測(cè)試設(shè)備安全消防

8、設(shè)備清潔清洗設(shè)備廣播通訊設(shè)備行包搬運(yùn)與便民設(shè)備采暖或制冷設(shè)備宣傳告示設(shè)備智能系統(tǒng)設(shè)備微機(jī)售票系統(tǒng)設(shè)備生產(chǎn)管理系統(tǒng)設(shè)備監(jiān)控設(shè)備電子顯示設(shè)備附件二道路旅客運(yùn)輸站（場(chǎng)）從業(yè)人員信息表序號(hào)姓 名性別年齡工作崗位專業(yè)技術(shù)職稱從業(yè)人員類型注：從業(yè)人員類型包括：站務(wù)員、售票員以及從事道路旅客站（場(chǎng)）管理的人員。此頁(yè)不夠可另附頁(yè)。道路旅客運(yùn)輸站（場(chǎng)）經(jīng)營(yíng)業(yè)戶審驗(yàn)意見表填表說明：本表由審驗(yàn)部門根據(jù)道路旅客運(yùn)輸站（場(chǎng)）經(jīng)營(yíng)業(yè)戶經(jīng)營(yíng)資質(zhì)審查明細(xì)表填寫。-轄區(qū)運(yùn)管部門初審意見 負(fù)責(zé)人： （簽章） 年 月 日市處客運(yùn)科初審意見 負(fù)責(zé)人： （簽章） 年 月 日市處客運(yùn)科審驗(yàn)意見 負(fù)責(zé)人： （簽章） 年 月 日處領(lǐng)導(dǎo)審批意

9、見 負(fù)責(zé)人： （簽章） 年 月 日驗(yàn)審結(jié)果附：道路旅客運(yùn)輸站（場(chǎng)）經(jīng)營(yíng)業(yè)戶經(jīng)營(yíng)資質(zhì)審查明細(xì)表。經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)： 道路旅客運(yùn)輸站（場(chǎng)）經(jīng)營(yíng)業(yè)戶經(jīng)營(yíng)資質(zhì)審查明細(xì)表 年 月 日-審查項(xiàng)目審 查 內(nèi) 容自 查 情 況審 查 情 況審核人簽章資質(zhì)條件客運(yùn)站房、場(chǎng)地的竣工驗(yàn)收證明。客運(yùn)站站級(jí)驗(yàn)收證明。設(shè)備、設(shè)施是否符合汽車客運(yùn)站級(jí)劃分及建設(shè)要求標(biāo)準(zhǔn)。有與其經(jīng)營(yíng)規(guī)模相適應(yīng)的管理人員和專業(yè)技術(shù)人員。安全管理安全生產(chǎn)責(zé)任制度。安全生產(chǎn)操作規(guī)程。車輛發(fā)車前例檢制度.危險(xiǎn)品查堵、安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查制度。車輛出站逐車檢查制度公共突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案內(nèi)部管理 有健全的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)、財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)、技術(shù)、勞動(dòng)保護(hù)等機(jī)構(gòu)及管理制度。 基礎(chǔ)

10、管理臺(tái)帳建立健全，內(nèi)容完整。站務(wù)服務(wù)規(guī)范及人員培訓(xùn)制度。微機(jī)聯(lián)網(wǎng)售票情況質(zhì)量信譽(yù)有責(zé)投訴情況違章經(jīng)營(yíng)情況。經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)： 道路貨物運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)業(yè)戶審驗(yàn)申請(qǐng)表 （ 20 年度 ）填報(bào)說明：本表由道路貨物運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)業(yè)戶填寫，并同時(shí)提供相關(guān)材料，報(bào)送道路運(yùn)輸管理部門審驗(yàn)。-一、申請(qǐng)人基本信息：業(yè)戶名稱 負(fù)責(zé)人姓名 經(jīng)濟(jì)類型 業(yè)戶地址 電話 郵編 營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào) 注冊(cè)資本 萬(wàn)元 年?duì)I業(yè)收入 萬(wàn)元 在崗職工總?cè)藬?shù) 持從業(yè)資格證人數(shù) 分支機(jī)構(gòu) 個(gè) 名稱 經(jīng)營(yíng)范圍：(請(qǐng)?jiān)诖颉啊保瑢Ｓ眠\(yùn)輸在注明項(xiàng)別，大型物件運(yùn)輸注明級(jí)別（只標(biāo)注1個(gè)數(shù)），不注的視為無)普通貨運(yùn) 專用運(yùn)輸：集裝箱 冷藏保鮮 罐式 大型物件運(yùn)輸： 一級(jí) 二

11、 級(jí) 三 級(jí) 四級(jí) 二、提供材料：1、道路貨物運(yùn)輸車輛信息表（見附件一）； 2、道路貨物運(yùn)輸持證人員信息表（見附件二）；3、企業(yè)分支機(jī)構(gòu)信息表（見附件三）； 4、經(jīng)營(yíng)許可證及復(fù)印件； 5、車輛維修技術(shù)檔案；6、安全生產(chǎn)管理制度文本。三、聲明我聲明本表及其它相關(guān)材料中提供的信息均真實(shí)可靠。我知悉如此表及相關(guān)材料有故意提供的虛假信息，我取得的道路貨物運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)許可將被撤銷。我承諾將遵守中華人民共和國(guó)道路運(yùn)輸條例、江蘇省道路運(yùn)輸市場(chǎng)管理?xiàng)l例及其它有關(guān)道路貨物運(yùn)輸法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定。負(fù)責(zé)人簽名： 負(fù)責(zé)人職位： （蓋 章）年 月 日附件一道路貨物運(yùn)輸車輛信息表序號(hào)運(yùn)輸證號(hào)車牌號(hào)碼廠牌型號(hào)車輛類型技術(shù)等級(jí)核定

12、載質(zhì)量噸車輛外廓尺寸長(zhǎng)寬高注：此頁(yè)不夠可另附頁(yè)。附件二道路貨物運(yùn)輸持證人員信息表序號(hào)姓 名性 別年 齡初領(lǐng)駕駛證日期道路貨物運(yùn)輸駕駛員從業(yè)資格證號(hào)附件三分支機(jī)構(gòu)信息表序號(hào)機(jī)構(gòu)名稱地 址負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話經(jīng)營(yíng)范圍經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)： 道路貨物運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)業(yè)戶審驗(yàn)意見表填表說明：本表由審驗(yàn)部門填寫- 審驗(yàn)項(xiàng)目審 驗(yàn) 內(nèi) 容審 核 情 況審核人簽字資質(zhì)條件有與其經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)相適應(yīng)并經(jīng)檢測(cè)合格的運(yùn)輸車輛。車輛技術(shù)性能符合GB18565、GB1589從事大型物件運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)的應(yīng)具有與其相適應(yīng)的超重型車組。從事冷藏保鮮、罐式容器等專用運(yùn)輸?shù)膽?yīng)具有與其相適應(yīng)的專用容器、設(shè)備、設(shè)施，并固定在專用車上。從事集裝箱運(yùn)輸?shù)模囕v應(yīng)有固定

13、集裝箱的轉(zhuǎn)鎖裝置。駕駛員年齡不超過60周歲安全管理安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制。安全生產(chǎn)操作規(guī)程。安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查制度。駕駛員和安全生產(chǎn)管理制度。經(jīng)營(yíng)管理規(guī)費(fèi)繳納情況。質(zhì)量信譽(yù)情況。違章經(jīng)營(yíng)情況。安全生產(chǎn)情況。轄區(qū)運(yùn)管部門審驗(yàn)意見（蓋章）負(fù)責(zé)人： 年 月 日29經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)： 道路貨物運(yùn)輸站（場(chǎng)）經(jīng)營(yíng)業(yè)戶審驗(yàn)申請(qǐng)表 （ 20××年度 ）填報(bào)說明：本表由道路貨物運(yùn)輸站（場(chǎng)）經(jīng)營(yíng)業(yè)戶填寫，并同時(shí)提供相關(guān)材料，報(bào)送道路運(yùn)輸管理部門審驗(yàn)。-一、申請(qǐng)人基本信息：業(yè)戶名稱 負(fù)責(zé)人姓名 經(jīng)濟(jì)類型 業(yè)戶地址 電話 郵編 營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào) 注冊(cè)資本 萬(wàn)元 年?duì)I業(yè)收入 萬(wàn)元 在崗職工總?cè)藬?shù) 分支機(jī)構(gòu) 個(gè) 名稱

14、 站（場(chǎng)）類別：請(qǐng)?jiān)诖颉啊保⒚髡荆▓?chǎng)）經(jīng)營(yíng)類別 綜合貨運(yùn)站（場(chǎng)） 零擔(dān)貨運(yùn)站 集裝箱中轉(zhuǎn)站 物流中心站（場(chǎng)）功能：請(qǐng)?jiān)诖颉啊?，注明站（?chǎng)）經(jīng)營(yíng)功能倉(cāng) 儲(chǔ) 保 管 配 載 信息服務(wù) 裝 卸 理 貨 二、提供材料1、道路貨物運(yùn)輸站（場(chǎng)）設(shè)施、設(shè)備信息表及分支機(jī)構(gòu)信息表（見附件一）；2、道路貨物運(yùn)輸站（場(chǎng)）從業(yè)人員信息表（見附件二）；3、經(jīng)營(yíng)許可證及復(fù)印件；4、負(fù)責(zé)人身份證明，辦理人身份證明和委托書； 5、經(jīng)營(yíng)道路貨運(yùn)站（場(chǎng)）的土地、房屋的合法證明；6、道路貨運(yùn)站（場(chǎng)）竣工驗(yàn)收證明；7、專業(yè)人員和管理人員身份證明、專業(yè)證書；8、業(yè)務(wù)操作規(guī)程和安全生產(chǎn)管理等制度文本。三、聲明我聲明本表及其它相關(guān)材料

15、中提供的信息均真實(shí)可靠。我知悉如此表及相關(guān)材料有故意提供的虛假信息，我取得的道路貨物運(yùn)輸站（場(chǎng)）經(jīng)營(yíng)許可將被撤銷，我承諾將遵守中華人民共和國(guó)道路運(yùn)輸條例、江蘇省道路運(yùn)輸市場(chǎng)管理?xiàng)l例及其它有關(guān)道路貨物運(yùn)輸站（場(chǎng)）法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定。負(fù)責(zé)人簽名： 負(fù)責(zé)人職位： （蓋 章）年 月 日附件一道路貨物運(yùn)輸站（場(chǎng)）設(shè)施、設(shè)備信息表設(shè) 備設(shè) 施裝卸設(shè)備型號(hào)數(shù)量（臺(tái)）設(shè)施種類面積（平方米）集裝箱叉車通用倉(cāng)庫(kù)正面吊運(yùn)機(jī)專用倉(cāng)庫(kù)集裝箱軌道吊機(jī)簡(jiǎn)易倉(cāng)庫(kù)小型叉車集裝箱堆場(chǎng)直舉升叉車通用堆場(chǎng)搬運(yùn) 手推車停車場(chǎng)貨物傳送帶貨物托運(yùn)場(chǎng)所監(jiān)控系統(tǒng)有否高臺(tái)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)檢查口注：從事道路貨運(yùn)站（場(chǎng)）經(jīng)營(yíng)，應(yīng)根據(jù)不同的站場(chǎng)，分別符合

16、汽車貨運(yùn)站（場(chǎng)）級(jí)別劃分和建設(shè)要求、汽車零擔(dān)貨運(yùn)站站級(jí)與建設(shè)要求、集裝箱公路中轉(zhuǎn)站站級(jí)劃分及設(shè)備配備規(guī)定的設(shè)備、設(shè)施；與表內(nèi)名稱不一的，可在空白欄填寫。分支機(jī)構(gòu)信息表序號(hào)分支機(jī)構(gòu)名稱地 址負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話經(jīng)營(yíng)范圍此頁(yè)不夠可另附頁(yè)。附件二道路貨物運(yùn)輸站（場(chǎng)）從業(yè)人員信息表序號(hào)姓 名性別年齡工作崗位專業(yè)技術(shù)職稱從業(yè)人員類型注：從業(yè)人員類型包括：站務(wù)員、裝卸、搬運(yùn)人員、倉(cāng)庫(kù)管理員以及從事道路貨運(yùn)站（場(chǎng)）管理的人員。此頁(yè)不夠可另附頁(yè)。經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)： 道路貨物運(yùn)輸站（場(chǎng)）經(jīng)營(yíng)業(yè)戶審驗(yàn)意見表填表說明：本表由審驗(yàn)部門填寫。-審驗(yàn)項(xiàng)目審 驗(yàn) 內(nèi) 容審 核 情 況審核人簽字資質(zhì)條件有與其經(jīng)營(yíng)規(guī)模相適應(yīng)的貨運(yùn)站房、

17、生產(chǎn)調(diào)度室、信息管理中心、倉(cāng)庫(kù)、場(chǎng)地及道路等設(shè)施，并經(jīng)有關(guān)部門組織的竣工驗(yàn)收合格。貨運(yùn)站房符合其等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（汽車綜合貨運(yùn)站共分4級(jí)；汽車零擔(dān)貨運(yùn)站共分3級(jí)；集裝箱公路中轉(zhuǎn)站共分4級(jí)）。有與其經(jīng)營(yíng)規(guī)模相適應(yīng)的安全、消防、裝卸、通訊、計(jì)量等設(shè)備。有與其經(jīng)營(yíng)規(guī)模相適應(yīng)的管理人員和專業(yè)技術(shù)人員。安全管理安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制。安全生產(chǎn)操作規(guī)程。安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查制度。有環(huán)保、消防、應(yīng)急救援等制度。經(jīng)營(yíng)管理規(guī)費(fèi)繳納情況。質(zhì)量信譽(yù)情況。違章經(jīng)營(yíng)情況。安全生產(chǎn)情況。轄區(qū)運(yùn)管部門審驗(yàn)意見負(fù)責(zé)人： （蓋章） 年 月 日經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)： 江蘇省道路運(yùn)輸代理、配載、搬運(yùn)裝卸經(jīng)營(yíng)業(yè)戶審驗(yàn)申請(qǐng)表（ 20 年度 ）填報(bào)說明：本表由

18、道路運(yùn)輸代理、配載、搬運(yùn)裝卸經(jīng)營(yíng)業(yè)戶填寫，并同時(shí)提供相關(guān)材料，報(bào)送道路運(yùn)輸管理部門審驗(yàn)。-一、申請(qǐng)人基本信息：業(yè)戶名稱 負(fù)責(zé)人姓名 經(jīng)濟(jì)類型 業(yè)戶地址 電話 郵編 營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào) 注冊(cè)資本 萬(wàn)元 年?duì)I業(yè)收入 萬(wàn)元 在崗職工總?cè)藬?shù) 分支機(jī)構(gòu) 個(gè) 名稱 經(jīng)營(yíng)范圍：請(qǐng)?jiān)谧⒚鹘?jīng)營(yíng)類別 道路貨運(yùn)代理（代辦） 配載 搬運(yùn)裝卸 二、提供材料1、設(shè)施、設(shè)備信息表（見附件一）；2、從業(yè)人員信息表及分支機(jī)構(gòu)信息表（見附件二）；3、經(jīng)營(yíng)許可證及復(fù)印件；4、法定代表人或發(fā)起人的身份證明；5、經(jīng)營(yíng)道路運(yùn)輸代理、配載、搬運(yùn)裝卸土地、房屋的合法證明； 6、與經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相適應(yīng)的自有流動(dòng)資金證明；7、具備商務(wù)事故賠付能力的資信證明；8、起重作業(yè)機(jī)械技術(shù)檢驗(yàn)合格證書；9、業(yè)務(wù)操作規(guī)程和安全生產(chǎn)管理等制度文本。三、聲明我聲明本表及其它相關(guān)材料中提供的信息均真實(shí)可靠。我知悉如此表及相關(guān)材料有故意提供的虛假信息，我取得的江蘇省道路運(yùn)輸輔助業(yè)經(jīng)營(yíng)許可將被撤銷。我承諾將遵守中華人民共和國(guó)道路運(yùn)輸條例、江蘇省道路運(yùn)輸市場(chǎng)管理?xiàng)l例及