注意申報人填報時按要求簽字蓋章后（申報者需在每一頁VIP

1、注意：申報人填報時按要求簽字蓋章后（申報者需在每一頁簽名），請將本頁復(fù)印粘貼在項目申報材料檔案袋正面。第34屆山西省青少年科技創(chuàng)新大賽青少年科技創(chuàng)意作品申報書作品名稱： 申 報 者： 所在學(xué)校（學(xué)校名稱填全稱，包括所在市（縣）、學(xué)校）： 輔導(dǎo)教師： （重要提示：以上信息請申報者認(rèn)真核實，證書以此為準(zhǔn)）項目所屬學(xué)科：（請在確認(rèn)的學(xué)科上劃“”，只能選擇一項）數(shù)學(xué)（MA） 生物醫(yī)學(xué)（BM）物理與天文學(xué)（PA） 環(huán)境科學(xué)與工程（EE）化學(xué)（CH） 計算機科學(xué)與信息技術(shù)（CS）生命科學(xué)（LS） 工程學(xué)（EN）能源科學(xué)（ES） 行為和社會科學(xué)（SO）參賽類別：（請分別在確認(rèn)的類別上劃“”）小學(xué)項目初中項目

2、高中項目山西省青少年科技創(chuàng)新大賽組織委員會制 申報者簽名：A、申報者基本信息情況說明：如沒有輔導(dǎo)教師，輔導(dǎo)教師信息一欄可不填申報者姓 名性別民族出生年月申報者1寸免冠彩色近照身份證號參賽類別小學(xué) 初中 高中年 級學(xué)校名稱通訊地址郵 編移動電話郵箱輔導(dǎo)教師姓 名性別工作單位職務(wù)職稱移動電話郵箱B、申報者確認(rèn)事宜我確認(rèn)已認(rèn)真閱讀比賽規(guī)則，并且同意遵守規(guī)則。我確認(rèn)所提供的所有資料全部屬實。我授權(quán)主辦單位比賽結(jié)束之后無償合理使用相關(guān)申報材料（包括公開出版等）。同時本人亦享有公開發(fā)表該項目資料的權(quán)利。我完全服從大賽組委員會的各項決議。申報者簽名： 監(jiān)護人簽名： 年 月 日 年 月 日說明：申報者須同意并

3、且遵守以上要求，所有申報者及其監(jiān)護人須簽名確認(rèn)才能參賽。C、學(xué)校確認(rèn)上述申報者為我校在校學(xué)生。班主任簽名： 學(xué)校蓋章學(xué)校校長（負(fù)責(zé)人）簽名： 年 月 日申報者簽名：D、申報作品一、對所提問題的描述（字?jǐn)?shù)不超過200字）二、與所提出的問題相關(guān)的背景綜述和分析（包括選題的目的意義，國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域的現(xiàn)狀分析，附主要的參考文獻(xiàn),字?jǐn)?shù)不超過800字） 申報者簽名：三、設(shè)計模型/解決方案、思路（包括擬采用的設(shè)計模型和解決方案、思路等，字?jǐn)?shù)不超過1000字）E、市級組織機構(gòu)審查以及推薦意見市級組織機構(gòu)審查以及推薦意見該活動在 市第 屆青少年科技創(chuàng)新大賽上被評為青少年科技創(chuàng)意活動 等獎。我們已要求該活動實施單位及所屬上級主管部門對其申報材料做了資格審定，內(nèi)容屬實，同意上報參加第34屆山西省青