小兒液體平衡的特點(diǎn)和液體療法

1、小兒液體療法 小兒的水、電解質(zhì)、酸堿及食物成分按單小兒的水、電解質(zhì)、酸堿及食物成分按單位體重的進(jìn)出量大，尤其嬰兒腎功能不健全，位體重的進(jìn)出量大，尤其嬰兒腎功能不健全，常不能抵御或糾正水電解質(zhì)紊亂，因此，水、常不能抵御或糾正水電解質(zhì)紊亂，因此，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂在兒科臨床中極為常見。電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂在兒科臨床中極為常見。1 細(xì)胞外液的電解質(zhì)主要是Na+ ，占陽離子總量的，Cl-， HCO- 細(xì)胞內(nèi)液的電解質(zhì)主要是K+，Mg2+ ，HPO42+水的生理需要量 兒童水的需要量大年齡愈小，每日需水量愈多。水的排出 小兒水的交換量大，交換率快，對(duì)缺水耐受力差，比成人更易脫水。水平衡的調(diào)節(jié) 小兒

2、體液調(diào)節(jié)功能相對(duì)不成熟。 定義：脫水是指水分?jǐn)z入不足或定義：脫水是指水分?jǐn)z入不足或丟失過多引起的體液總量尤其是細(xì)胞外液量的丟失過多引起的體液總量尤其是細(xì)胞外液量的減少減少。脫水時(shí)除喪失水分外，尚有鈉、鉀和其脫水時(shí)除喪失水分外，尚有鈉、鉀和其他電解質(zhì)的丟失。他電解質(zhì)的丟失。 脫水程度指體液丟失量,分為輕度、中度、重度脫水 臨床表現(xiàn)見下表（1）脫水的性質(zhì) 等滲性脫水：循環(huán)血容量和細(xì)胞外液減少，而細(xì)胞內(nèi)液無改變，出現(xiàn)一般的脫水癥狀 低滲性脫水：細(xì)胞內(nèi)水腫（腦水腫）；脫水體征突出，易致循環(huán)不良。 高滲性脫水：細(xì)胞內(nèi)脫水；細(xì)胞外液脫水癥狀相對(duì)輕。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯。血清鉀 3.5-5.0mmol/L病因：

3、 攝入不足； 消化道丟失過多； 腎排鉀過多 細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)異常 堿中毒神經(jīng)肌肉：神經(jīng)肌肉興奮性降低：四肢軟弱無力、腱反射降低或消失，甚至出現(xiàn)呼吸肌麻痹。腹脹、腸鳴音減低、麻痹性腸梗阻、胃擴(kuò)張等。心血管系統(tǒng)：心律紊亂、心肌收縮力降低、血壓降低，甚至心衰。EKG示T波低寬、出現(xiàn)U波、QT間期延長(zhǎng)，T波倒置及ST段下降。腎臟：尿濃縮功能差，尿量增多 原因：排出減少 鉀分布異常 進(jìn)入過多 心電圖異常與心律紊亂：心率減慢而不規(guī)則，可出現(xiàn)室性早搏和室顫，甚至心搏停止。EKG可出現(xiàn)高聳T波、P波消失或QRS波群增寬。 神經(jīng)、肌肉癥狀：精神萎靡，嗜睡，手足感覺異常，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者出現(xiàn)遲緩性癱瘓、尿潴留甚至

4、呼吸麻痹。正常兒童血PH值7.357.45 是兒科最常見的酸堿平衡紊亂 原因：細(xì)胞外液酸的產(chǎn)生過多：腎衰、酮癥酸中毒等；細(xì)胞外液碳酸氫鹽的丟失：嚴(yán)重腹瀉、小腸瘺管引流等。 臨床表現(xiàn)：可有精神萎靡、嗜睡或煩躁不安、惡心、嘔吐等。 原因：過度的氫離子丟失，如嘔吐或胃液引流攝入或輸入過多碳酸氫鹽血鉀降低，腎臟碳酸氫鹽重吸收增加 臨床表現(xiàn)：輕者無特征性臨床表現(xiàn)，重癥者表現(xiàn)為呼吸抑制，精神疲軟。并可出現(xiàn)低鈣驚厥等。 病因：常因肺的通氣和或換氣功能障礙所致，如呼吸系統(tǒng)本身疾病神經(jīng)或肌肉疾病中樞系統(tǒng)疾病 臨床表現(xiàn)：頭痛、顱壓增高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)中樞抑制臨床常用5%或10%GS屬無張力溶液 高滲液：10%NaC

5、l、5 NaHCO3、11.4乳酸鈉等滲液：包括NS、5%GNS、1.4NaHCO3、1.87乳酸鈉、2:1等張含鈉液等2：1等張含鈉液： 2份生理鹽水：1份1.4%碳酸氫鈉(NS:GS:SB或1.87%乳酸鈉)2/3張液體：4：3：2液1/2張液體：2：3：1液1/3張液體：2：6：1液口服補(bǔ)液鹽（ORS）是WHO推薦用以治療急性腹瀉伴輕到中度脫水的一種溶液成分： 氯化鈉氯化鈉 3.5g 碳酸氫鈉碳酸氫鈉 2.5g 枸櫞酸鉀枸櫞酸鉀/氯化鉀氯化鉀 1.5g 葡萄糖葡萄糖 20 g 加水到加水到 1000ml張力：張力：2/3張（張（220mmol/L） 小腸微絨毛上皮細(xì)胞膜上存在Na +-葡

6、萄糖的共同載體,只有同時(shí)結(jié)合Na +及葡萄糖才能運(yùn)轉(zhuǎn),2%葡萄糖濃度有利于促進(jìn)Na+和水的吸收，含有一定量的鉀和碳酸氫根，可補(bǔ)充鉀和糾正酸中毒。Na+_葡萄糖偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收機(jī)制。葡萄糖偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收機(jī)制。 適用于輕-中度脫水的神志清楚的患兒。 預(yù)防量：每腹瀉一次給服ORS 50-100ml 治療量： 前4-6小時(shí)的用量=體重Kg75ml。 4-6小時(shí)內(nèi)喂完，觀察療效并進(jìn)行評(píng)估，無脫水情況者改用預(yù)防量，而病情加重者改靜脈補(bǔ)液。 總原則：先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢、見尿補(bǔ)鉀、抽搐補(bǔ)鈣、必要補(bǔ)鎂。 方法：采取三定（定量、定性和定速）、二步（總量分兩步補(bǔ)：累積損失量8-10h、繼續(xù)損失和生理需要量14-

7、16h）法?？偭浚?輕度90-120ml/Kg 中度120-150ml/Kg 重度150-180ml/Kg 定量：約為總量的1/2-2/3，即輕度50ml/Kg、中度50-100ml/Kg、重度100-120ml/Kg。 定性：等滲脫水補(bǔ)1/2張液、低滲脫水補(bǔ)2/3張液、高滲脫水補(bǔ)1/3張液。 定速：低滲性脫水6-8h、等滲性脫水8-10h滴完，高滲性脫水補(bǔ)液速度宜慢，應(yīng)在10h以上。 擴(kuò)容階段：對(duì)重度脫水和中度脫水伴有明顯周圍循環(huán)障礙者，應(yīng)首先進(jìn)行擴(kuò)容：2:1等張含鈉液20-30ml/Kg，在30-60分鐘內(nèi)靜滴或靜注完，如重度酸中毒伴休克者，可用1.4%NaHCO3等滲液（量和用法同前）擴(kuò)

8、容。 繼續(xù)階段：累積損失量擴(kuò)容量，在8h內(nèi)靜滴完（相當(dāng)8-10ml/Kg.h）。 定量：根據(jù)患兒繼續(xù)損失量的多少來補(bǔ)：腹瀉患兒約為10-30ml/Kg.d 定性：一般用1/3-1/2張液體。 定速：與生理需要量一起在12-24h內(nèi)均勻靜滴。 定量：能進(jìn)食者，不另補(bǔ)，否則按60-80ml/Kg.d量補(bǔ)。 定性：一般用1/5-1/4張液體，同時(shí)注意補(bǔ)鉀等。 定速：與繼續(xù)損失量一起在12-24h內(nèi)均勻靜滴。 有做血?dú)夥治稣撸砂垂剑河凶鲅獨(dú)夥治稣?，可按公式：補(bǔ)堿補(bǔ)堿mmol數(shù)數(shù)=(22所測(cè)所測(cè)CO2CPmmol/L)0.6體重，體重，即每提高即每提高CO2CP 1mmol/L，需補(bǔ)，需補(bǔ)5%NaH

9、CO3 1ml/Kg 無條件作血?dú)夥治?，可按無條件作血?dú)夥治觯砂?-5ml/Kg.次補(bǔ)次補(bǔ)5%NaHCO3。 常用10%KCl 用量2-3mmol/Kg.d(0.15-0.2g/Kg.d) 原則 時(shí)機(jī):見尿補(bǔ)鉀（入院前6小時(shí)內(nèi)有尿、輸液后有尿） 濃度：0.3%以內(nèi) 速度：每日不少于8小時(shí) 療程：4-6天 出現(xiàn)低鈣癥狀時(shí)可按1ml/Kg10%葡萄糖酸鈣10%GS 10-20ml稀釋緩慢靜推或靜滴，注意心率60次/分時(shí)停用，以防止心跳驟停，防止外滲引起局部組織壞死。 低鎂者用25%MgSO4 0.1-0.2ml/Kg深部肌肉注射，Q6h。 以補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量為主，能口服者予 口服補(bǔ)液，

10、不能口服者繼續(xù)靜脈補(bǔ)液（液量和性質(zhì)等同第一日）。脫水程度脫水程度累積損失量累積損失量繼續(xù)損失量繼續(xù)損失量生理需要量生理需要量總量總量(ml/kg)(ml/kg)液體量液體量（ml/kgml/kg）補(bǔ)液成分補(bǔ)液成分液體量液體量(ml/kg)(ml/kg)補(bǔ)液補(bǔ)液成分成分液體量液體量（ml/kgml/kg）補(bǔ)液補(bǔ)液成分成分輕度輕度5050根據(jù)脫水根據(jù)脫水性質(zhì)性質(zhì)，低低滲用滲用2/32/3張張，等等滲用滲用1/21/2張張，高高滲用滲用1/31/3張張101040401/31/31/21/2張張606080801/51/5張張9090120120中度中度5050100100120120150150重

11、度重度1001001201201501501801808 81212小時(shí)內(nèi)輸完小時(shí)內(nèi)輸完12121616小時(shí)內(nèi)輸完小時(shí)內(nèi)輸完（5ml/kg/hr5ml/kg/hr）（8 810ml/kg/hr10ml/kg/hr）注：累積損失量，學(xué)齡前期及學(xué)齡期補(bǔ)液量應(yīng)酌減注：累積損失量，學(xué)齡前期及學(xué)齡期補(bǔ)液量應(yīng)酌減1/41/3 患兒，男，12月，因“解黃色稀水樣便4天，伴神疲少尿半天”入院，查體：體重10kg，嗜睡，前囟和眼窩明顯下陷，哭時(shí)淚少，口唇干，皮膚彈性差，腹稍脹，腸鳴音弱，余查體未見明顯異常。入院后查腎功能示鈉137mmol/L、鉀3.0mmol/L、二氧化碳結(jié)合力18 mmol/L，余正常。l6

12、個(gè)月嬰兒, 體重7.5kg, 重度等滲性脫水, 請(qǐng)?jiān)O(shè)計(jì)第一天靜脈補(bǔ)液方案。 總量：1807.5=1350ml擴(kuò)容：207.5=150ml 用2:1液 - 10%GS 150ml 10%NaCl 9ml 1/2hr內(nèi) 5%NaHCO3 15ml -補(bǔ)充累積損失量：1007.5=750ml 實(shí)際應(yīng)用量： 750150=600ml 用2:3:1液 812hr內(nèi) - - 5%GS 500ml 10%GS 100ml 10%NaCl 15ml 10%NaCl 3ml 5%NaHCO3 24ml 5%NaHCO3 5ml - -補(bǔ)充繼續(xù)損失量：207.5=150ml 用6:2:1液 - 5%GS 100ml 10%NaCl 2ml 5%NaHCO3 3ml -補(bǔ)充生理需要量：607.5=450ml 用生理維持液 - 5%GS 500ml 10%NaCl 10ml 10%KCl 7.5ml - 與繼續(xù)損失量一起在1216hr內(nèi)輸完?？偭浚?11251325ml 1250ml擴(kuò)容： 207.5=150ml 2:1液累積： 500ml 2:3:1液維持： 600ml 2:6:1液l6歲男孩, 體重20kg, 中度高滲性脫水, 請(qǐng)?jiān)O(shè)計(jì)第一天靜脈補(bǔ)液方案?？偭?2520=2500ml 第一階段： 補(bǔ)充累積損失量：752