抗菌藥物管理應用工作記錄本

1、郁南縣人民醫(yī)院抗菌藥物合理使用記錄本科室年份使用說明1、本手冊內(nèi)容作為科室抗菌藥物臨床應用管理的考核依據(jù)，必須 按時如實填寫 。2、記錄本由科室抗菌藥物臨床應用管理小組成員填寫，注意保管，人員變更時及時移交 。3、記錄本按年度編制，每年一冊，已填寫的記錄本由科室妥善保 存?zhèn)洳?，保存期?3 年。4、治療用藥使用附表 1、圍手術期預防用藥使用附表 2 進行自查， 每月抽查 5 份使用抗菌藥物的病例，按表格要求內(nèi)容進行評定， 并于次月 510 日將記錄本上報醫(yī)務科審査 。5、如遇科室抗菌藥物臨床應用管理的特殊情況需記錄，可另加附 頁。目錄1、 科抗菌藥物臨床應用管理小組2、年 月抗菌藥物應用自查情

2、況分析3、年上半年抗菌藥物應用管理科室半年總結4、年抗菌藥物應用管理科室年度總結5、附表1:非手術患者抗菌藥物使用評價表6、附表2:非手術患者抗菌藥物使用評價標準7、附件3:圍手術期患者抗菌藥物使用評價表8附件4:圍手術期病人預防使用抗菌藥物合理性評價標準9、附件5:菌藥物臨床應用根本情況調(diào)查表10、附件6:抗菌藥物應用檢查反響表11、附件7:藥物應用填寫情況檢查反響表12、附件&抗菌藥物臨床應用持續(xù)跟蹤檢查反響表科抗菌藥物臨床應用管理小組組 長畐g組長成 員職責：1、負責貫徹落實關于抗菌藥物臨床合理應用的各項規(guī)章制度。2、負責科室抗菌藥物臨床應用的管理與監(jiān)測，定期對本科室抗菌 藥物應

3、用情況進行檢查督導。3、負責對科室醫(yī)務人員進行抗菌藥物知識的培訓、學習及考核工 作。4、檢查落實科室?抗菌藥物合理應用責任狀?執(zhí)行情況，關注監(jiān) 控指標達標情況，把抗菌藥物應用情況與醫(yī)師績效考核掛鉤。5、上報有關抗菌藥物不良反響事件。6、每月抽查使用抗菌藥物的病例進行合理性評價，定期對抗菌藥 物應用情況進行分析，提出改進意見。上月 問題 整改 效果本月 檢查 存在 問題原因 分析整改 措施抗菌 藥物 管理 小組 意見組長簽字：年 月日上月 問題 整改 效果本月 檢查 存在 問題原因 分析整改 措施抗菌 藥物 管理 小組 意見組長簽字：年 月日上月 問題 整改 效果本月 檢查 存在 問題原因 分析

4、整改 措施抗菌 藥物 管理 小組 意見組長簽字：年 月日上月 問題 整改 效果本月 檢查 存在 問題原因 分析整改 措施抗菌 藥物 管理 小組 意見組長簽字：年 月日上月 問題 整改 效果本月 檢查 存在 問題原因 分析整改 措施抗菌 藥物 管理 小組 意見組長簽字：年 月日上月 問題 整改 效果本月 檢查 存在 問題原因 分析整改 措施抗菌 藥物 管理 小組 意見組長簽字：年 月日抗菌藥物應用管理科室半年總結檢查內(nèi)容存在問題原因分析上月 問題 整改 效果本月 檢查 存在 問題原因 分析整改 措施抗菌 藥物 管理 小組 意見組長簽字：年 月日上月 問題 整改 效果本月 檢查 存在 問題原因 分

5、析整改 措施抗菌 藥物 管理 小組 意見組長簽字：年 月日上月 問題 整改 效果本月 檢查 存在 問題原因 分析整改 措施抗菌 藥物 管理 小組 意見組長簽字：年 月日上月 問題 整改 效果本月 檢查 存在 問題原因 分析整改 措施抗菌 藥物 管理 小組 意見組長簽字：年 月日上月 問題 整改 效果本月 檢查 存在 問題原因 分析整改 措施抗菌 藥物 管理 小組 意見組長簽字：年 月日上月 問題 整改 效果本月 檢查 存在 問題原因 分析整改 措施抗菌 藥物 管理 小組 意見組長簽字：年 月日抗菌藥物應用管理科室年度總結檢查內(nèi)容存在問題原因分析附件-：郁南縣人民醫(yī)院非手術患者抗菌藥物使用評價表

6、病歷號：抽查時間：年 月 日1根本情況性別：男 女年齡：歲入院時間出院時間2診斷1、2、3、4、5、6、3過敏史有抗菌藥品通用名：無4科別請?zhí)畈∪司唧w所屬科室5用藥目的治療 感染診斷預防未用藥6用藥情況注射用 藥請冋時 寫清溶媒 名稱及用 量 治療在 預防在通用名用法用量用藥頻數(shù)總用量起止時間月日時分累計使用抗菌藥種天7費用元住院總費用：住院藥品總費用：住院抗菌藥物總費用：8用藥前實 驗室檢杳體溫：C白血球：ALT:AST: BUN: Cr:病原學檢測：做檢出/未檢出未做藥敏試驗：做相符/不相符未做9抗感染 治療吉果治愈好轉無效死亡繼發(fā)醫(yī)院感染有/無10用藥合理性專 家評價 合理O 不合理O

7、適應證如選合理，請繼續(xù)填寫以下各項O 藥物選擇O 單次劑量O 每日給藥次數(shù)O 溶媒O 用藥途徑O 治療用藥療程 O 更換藥品禁忌證O 聯(lián)合用藥品種多/有拮抗/無指征/增加毒性/理論上無協(xié)冋/重復/ 其它O 發(fā)生ADF處置11醫(yī)師分級 權限開方1.按照分級權限開方2.越級開方或越級限開 1日用量未備案3.特殊使用級抗菌藥有審批手續(xù)醫(yī)師或主治醫(yī)師使用時：有無12病歷記錄1使用、改用、停用抗菌藥時，應有相應的病情分析，病原學檢查結果分 析記錄；2使用抗菌藥超療程者，應有詳細、合理的使用分析記錄；3.科室內(nèi)、外集體討論或會診意見記載。13評價由評審專家根據(jù)此表填寫的內(nèi)容，對照評價標準，判斷抗菌藥物使用

8、的合理性 合理不合理填表人:填表說 明病房區(qū)醫(yī)囑單的抽樣率按出院病歷數(shù)計不應少于1%，且每月點評出院病歷絕對數(shù)不應少于30份，每科室至少兩份。1、 根本情況：在性別項上劃“V，年齡填實足年齡，嬰幼兒填日月齡，入院時間及出院時間 填具體年、月、日。2、診斷：填寫本次住院的最后診斷。3、 過敏史：既往對某一類或某種抗菌藥發(fā)生過過敏反響，如果“有，即在“有上“V并 寫出抗菌藥的通用名稱。4、 用藥目的：指本次使用抗菌藥物的目的，在治療與預防項選一項劃“V，并在治療選項中 寫明感染診斷。預防：針對有或無潛在感染的危險因素而使用抗菌藥物，以防止感染的發(fā)生。包括無感染指征 但有污染的傷口、伴有免疫缺陷疾病

9、或嚴重合并癥、手術操作可能污染如手術時間長，手術部位 受損嚴重，各種介入性操作等以及老年人、營養(yǎng)不良、長期使用激素或抗生素及長期進行放療、 化療的人。治療：指使用抗菌藥物醫(yī)治細菌性感染。即病原學檢查證實有細菌感染；實驗室檢查證實有細 菌感染；有明確的感染部位、性質和診斷如外科傷口感染的局部表現(xiàn)紅、腫、熱、痛等以及感染 的傷口存在。6、用藥情況：填寫所用藥物的通用名稱， 請勿填寫商品名； 以及用法用量、用藥頻數(shù)、總用量、 用藥起止時間開始用藥時間與停藥時間均應填寫年、月、日、累計使用抗菌藥物種數(shù)及天數(shù)。8、用藥前實驗室檢查：指“治療使用抗菌藥物前的一些檢查工程。9、抗感染治療結果：用抗菌藥物“治

10、療的病人應在以下療效結果中選一項“V。治愈：指感染的臨床病癥、體征改善，各項實驗室指標恢復或接近正常、病原菌經(jīng)反復檢測后轉陰。好轉：指感染病癥根本改善，各項實驗室指標、病原菌檢測經(jīng)反復檢查后大多數(shù)好轉或轉陰。 無效：指感染病癥未被改善或反而加重，各項實驗室指標、病原菌檢測經(jīng)反復檢查后未改善或 轉陰，需改換抗生素治療或在原有感染根底上誘發(fā)新的感染等。死亡：指患者最終因感染治療無效而死亡。繼發(fā)醫(yī)院感染：指本次住院期間發(fā)生新的感染。*手術患者選擇“預防用藥者僅在繼發(fā)醫(yī)院感染有/無上選一項“V ，上述四種結果不必 “V。10、用藥合理性專家評價：根據(jù)前幾項填寫情況，參考合理性評價標準，并結合患者病情進

11、行評價， 評價結果逐項“V ，各工程上O /只能選一個。假設聯(lián)合用藥選擇不合理，那么需在括弧內(nèi)的相 應工程上“V。11、 特殊使用藥物三線藥物：指“醫(yī)院抗菌藥物分類管理目錄中“特殊使用藥品，包括： 頭孢吡肟、亞胺培南一西司他丁泰能、去甲萬古霉素、伊曲康唑斯皮仁諾等。12、病歷記錄：“抗菌藥物分析記錄內(nèi)容包括：1使用、改用、停用抗菌藥時，應有相應的病情分析，病原學檢查結果分析記錄；2使用抗菌藥超療程者，應有詳細、合理的使用分析記錄；3科室內(nèi)、外集體討論或會診意見記載。附件二：郁南縣人民醫(yī)院非手術患者抗菌藥物使用評價標準考評工程合理不合理分值實際評分有病原學診斷采集標本病原學診斷如血、痰、尿、腦脊

12、液、無5選藥評價涂片鏡檢等30 分藥敏試驗感染病癥者須有藥敏結果無5適應證或指征有無10藥物選擇正確不正確5用藥途經(jīng)正確不正確5藥動學指標25 分每日給藥間隔或次數(shù)正確不正確5單次給藥劑量治療量內(nèi)低于治療量底限或超過治療量高限5用藥療程合理過長或過短5指征明確無5聯(lián)用品種多、有拮聯(lián)合用藥評價原那么遵循聯(lián)合用藥應用原那么抗、毒性增加、理論上無協(xié)同作用、重520 分復、其他配伍禁忌無有5溶媒選擇正確選擇不正確5藥效學抗感染治療結果治愈或好轉無效或繼發(fā)院內(nèi)感染5指標25 分發(fā)生ADR正確處治并上報處治不當，病情加重，未填表上報5一重感染無有5頻繁換藥有指征無指征5醫(yī)師分級權限開方按照分級權限開方越級

13、開方或越級限 開1日用量未備案10相關病情記錄有使用、改用、停用抗 菌藥時，應有相應的病情分 析，病原學檢查結果分析記 錄；使用抗菌藥超療程者， 應有詳細、合理的使用分析 記錄；科室內(nèi)、外集體討 論或會診意見記載。無抗菌藥物5評價標準不合理70分根本合理70-90分合理90分合計評價結論附件三：郁南縣人民醫(yī)院圍手術期患者抗菌藥物使用評價表病歷號：抽查時間：年 月 日1根本 情況性別：男女 年齡：歲 入院時間出院時間2診斷1、24、5、3、6、3過敏史有抗菌藥品通用名：無4科別請?zhí)畈∪司唧w所屬科室5用藥目的治療感染診斷預防未用藥6手術情況手術名稱：手術日期：切口類別：in川手術持續(xù)時間h：7用藥

14、時間術前用藥時間 < 2h > 2h未用術中追加有/無術后停藥時間 < 24h > 24h< 48h > 48h37天 > 7天8用藥情況注射用 藥請同時 寫清溶媒 名稱及用 量 治療在預防在通用名用量次數(shù)/日途徑總用量起止時間月日時分累計使用抗菌藥種天9費用元住院總費用：住院藥品總費用：住院抗菌藥物總費用：10預防用藥 效果繼發(fā)感染：有診斷無11用藥合理性 專家評介 合理O 不合理O 適應證或指征如選合理，請繼續(xù)填寫以下各項O 藥物選擇O 單次劑量O 每日給藥次數(shù)O 溶媒O 用藥途徑O 用藥療程O 更換藥品禁忌證O 聯(lián)合用藥品種多/有拮抗/無指征/增

15、加毒性/理論上無協(xié)冋/重復/其它 圍手術期用藥時間O術前/ O 術中/ O 術后O 發(fā)生ADR處置12醫(yī)師分級權 限開方1.按照分級權限開方2.越級開方或越級限開 1日用量未備案3.特殊使用級抗菌藥有審批手續(xù)醫(yī)師或主治醫(yī)師使用時：有無13相關病情記 錄使用、改用、停用抗菌藥時，應有相應的病情分析，病原學檢查結果分析 記錄；使用抗菌藥超療程者，應有詳細、合理的使用分析記錄；科室內(nèi)、 外集體討論或會診意見記載。14評介由評審專家根據(jù)此表填寫的內(nèi)容，對照評價標準，判斷抗菌藥物使用的合理性 合理不合理填表人:填表說 明病房區(qū)醫(yī)囑單的抽樣率按出院病歷數(shù)計不應少于1%，且每月點評出院病歷絕對數(shù)不應少于30

16、份，每科室至少兩份。1、 根本情況：在性別項上劃“V，年齡填實足年齡，嬰幼兒填日月齡，入院時間及出院時間 填具體年、月、日。2、診斷：填寫本次住院的最后診斷。3、 過敏史：既往對某一類或某種抗菌藥發(fā)生過過敏反響，如果“有，即在“有上“V并 寫出抗菌藥的通用名稱。4、 用藥目的：指本次使用抗菌藥物的目的，在治療與預防項選一項劃“V，并在感染有與無 選一項劃“V ，同時寫明感染診斷。預防：針對有或無潛在感染的危險因素而使用抗菌藥物，以防止感染的發(fā)生。包括無感染指征 但有污染的傷口、伴有免疫缺陷疾病或嚴重合并癥、手術操作可能污染如手術時間長，手術部位 受損嚴重，各種介入性操作等以及老年人、營養(yǎng)不良、

17、長期使用激素或抗生素及長期進行放療、 化療的人。治療：指使用抗菌藥物醫(yī)治細菌性感染。即病原學檢查證實有細菌感染；實驗室檢查證實有細 菌感染；有明確的感染部位、性質和診斷如外科傷口感染的局部表現(xiàn)紅、腫、熱、痛等以及感染 的傷口存在。5、手術名稱：本次住院所做手術名稱6、切口類別：I類切口：指清潔切口，為非感染性手術切口，手術中未發(fā)現(xiàn)炎癥，也未進入呼吸道、消化道、 生殖道或未感染的泌尿道清潔切口主要為選擇性手術。通常無須預防用抗菌藥物。n類切口：指清潔一污染之間切口，是在控制條件下侵入呼吸道、消化道、生殖道或泌尿道的 手術，且未發(fā)生意外的污染。川類切口：指污染切口，此類切口包括開放性新鮮傷口或腸道

18、有滲出物；在炎癥部位附近開刀； 原有創(chuàng)傷、壞死組織；內(nèi)臟穿孔；附近有感染組織。嚴重污染或已有感染的川類切口手術，請按治 療性應用抗菌藥物的原那么進行評價。7、用藥時間：術前用藥時間：手術開始之前用藥時間，三項中選一項“V。術中追加：手術過程中是否使用抗菌藥物，二項選一項“V。術后停藥時間：手術結束后繼續(xù)使用抗菌藥物的停藥時間，在三組中選一組中的一項“V。手術持續(xù)時間：從手術開始到手術結束所用時間。8、 用藥情況：填寫所用藥物的通用名稱， 請勿填寫商品名； 以及用法用量、用藥頻數(shù)、總用量、 用藥起止時間開始用藥時間與停藥時間均應填寫年、月、日、累計使用抗菌藥物種數(shù)及天數(shù)。9、繼發(fā)醫(yī)院感染：指本次

19、住院期間發(fā)生新的感染。10、用藥合理性評價：根據(jù)前幾項填寫情況，參考合理性評價標準，并結合患者病情進行評價， 評價結果逐項“V ，各工程上O /只能選一個。假設聯(lián)合用藥選擇不合理，那么需在括弧內(nèi)的相 應工程上“V。11、 特殊使用藥物三線藥物：指“醫(yī)院抗菌藥物分類管理目錄中“特殊使用藥品，包括： 頭孢吡肟、亞胺培南一西司他丁泰能、去甲萬古霉素、伊曲康唑斯皮仁諾。附件四：郁南縣人民醫(yī)院圍手術期病人預防使用抗菌藥物合理性評價標準病歷號：科室：年 月 日考評工程合理不合理分值實際評分適應證有無10藥物選擇正確不正確5術前初次給藥時間術前2h內(nèi)術前2h或不用術后用5術中追加手術時間?3h即追加或失血1

20、500ml即追加手術時間3h未追加或失血1500ml未追加10I類切口 *: 24h內(nèi)I類切口：時間24h術后用藥H類切口： 48h內(nèi)H類切口：時間48h10川類切口 *: 37天川類切口：時間7天用藥途經(jīng)正確不正確5每日給藥間隔或次數(shù)正確不正確5單次給藥劑量治療量內(nèi)低于治療量底限或超過治療量高限5聯(lián)合用藥評價20分指征明確無5原那么遵循聯(lián)合用藥應用原那么聯(lián)用品種多、有拮抗、毒性增加、理論上無協(xié)同作用、重復、其他5配伍禁忌無有5溶媒選擇正確選擇不正確5發(fā)生ADR正確處治并上報處治不當，病情加重，未填表上報5頻繁換藥無有5醫(yī)師分級權限開方按照分級權限開方越級開方或越級限開 1日用量未備案10相關病情記錄有使用、改用、停用 抗菌藥時，應有相應的病無抗菌藥物使用分析記錄5情分析，病原學檢查結果 分析記錄；使用抗菌藥 超療程者，應有詳細、合 理的使用分析記錄；科 室內(nèi)、外集體討論或會診