小講課風(fēng)濕科常用藥物

1、.風(fēng)濕科常用藥物風(fēng)濕科常用藥物.風(fēng)濕科常用藥物n非甾類抗炎藥（NSAIDs）n慢作用藥（改變病情藥、細(xì)胞毒藥，DMARDs ）n糖皮質(zhì)激素n常用中成藥n生物制劑n核素治療n疾病特異性藥：痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松。.非甾類抗炎藥非甾類抗炎藥（Nonsteroidal Anti-inflammatory Durgs, NSAIDs).n作用：作用：鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎、抗凝鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎、抗凝.作用機(jī)制作用機(jī)制.常用NSAIDs用法用量.常用NSAIDs用法用量.NSAIDs不良反應(yīng)l消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 消化不良、胃燒灼感、胃痛、消化道出血 肝毒性l神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 頭痛、嗜睡、暈眩、耳鳴、意識(shí)模糊、

2、幻覺(jué)l血液系統(tǒng)血液系統(tǒng) 粒細(xì)胞減少甚至缺乏、血小板缺乏、全血細(xì)胞減少l皮膚皮膚 過(guò)敏反應(yīng)l呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 哮喘發(fā)作l泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng) 腎小球腎病、間質(zhì)性腎炎，影響腎小管功能.NSAIDs禁忌癥(1)對(duì)非甾體類抗炎藥過(guò)敏者；對(duì)非甾體類抗炎藥過(guò)敏者；(2)急性胃腸道出血或急性胃、腸潰瘍患者；急性胃腸道出血或急性胃、腸潰瘍患者；(3)有出血傾向、凝血障礙或止血功能不全者；有出血傾向、凝血障礙或止血功能不全者；(4)肝功腎功嚴(yán)重受損者；肝功腎功嚴(yán)重受損者；(5)心功能?chē)?yán)重受損者；心功能?chē)?yán)重受損者；(6)妊娠和哺乳婦女。妊娠和哺乳婦女。.減少不良反應(yīng)n個(gè)性化用藥個(gè)性化用藥 疾病，年齡，危險(xiǎn)因素n應(yīng)用藥

3、物前體應(yīng)用藥物前體 洛索洛芬等n經(jīng)皮應(yīng)用經(jīng)皮應(yīng)用 酮洛芬凝膠 雙氯芬酸乳劑n其他其他 服藥方法 餐后/同服 劑型 腸溶/緩釋/控釋 減少刺激 根本性改變？ .環(huán)氧化酶（ COX）理論n兩種同功酶：COX-1和COX-2 75%同源性 nCOX-1 穩(wěn)定表達(dá)型，由管家基因（Housekeeping gene）所編碼，組成酶n在一般情況下濃度保持穩(wěn)定。n主要存在于血管、胃、腎等組織中，具有多種生理功能，如參與胃黏膜血流、胃黏液分泌的調(diào)節(jié)、維持胃腸黏膜完整性，參與血管舒縮、血小板聚集及腎功能等的調(diào)節(jié)。 nNSAIDs不良反應(yīng)的毒理學(xué)基礎(chǔ)：對(duì)COX-1的抑制.COX-2n誘導(dǎo)型誘導(dǎo)型n可被可被IL-1

4、IL-1、內(nèi)毒素、醋酸佛波豆寇酯（、內(nèi)毒素、醋酸佛波豆寇酯（PMAPMA）、生長(zhǎng)因）、生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子以及腫瘤促發(fā)因子等誘導(dǎo)子、細(xì)胞因子以及腫瘤促發(fā)因子等誘導(dǎo)n參與機(jī)體的炎癥反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)、呼吸道、心血管、參與機(jī)體的炎癥反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)、呼吸道、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)以及腫瘤等多種疾病的病理生理過(guò)程。神經(jīng)系統(tǒng)以及腫瘤等多種疾病的病理生理過(guò)程。n在炎癥部位能被誘導(dǎo)急劇升高在炎癥部位能被誘導(dǎo)急劇升高，從而引起炎癥組織中，從而引起炎癥組織中PGPG的含量增加，產(chǎn)生紅腫、水腫、痛覺(jué)過(guò)敏和發(fā)熱。的含量增加，產(chǎn)生紅腫、水腫、痛覺(jué)過(guò)敏和發(fā)熱。nNSAIDsNSAIDs發(fā)揮藥效的基礎(chǔ)：對(duì)發(fā)揮藥效的基礎(chǔ)：對(duì)COX-2

5、COX-2的抑制。的抑制。.NSAIDs誘發(fā)胃十二指腸潰瘍的危險(xiǎn)因素n老年人（60歲以上）n有胃潰瘍病史或消化道出血史n既往服用過(guò)抗酸藥，H2-阻滯劑n劑量過(guò)大或兩種以上聯(lián)用n患有其他慢性病，如慢支、冠心病等n藥物相互作用，如同時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者n嗜酒者，嗜煙者.預(yù)防和治療NSAIDs誘發(fā)的胃腸道疾病n盡可能使用一種且盡量應(yīng)用低劑量n選用COX-2特異性抑制劑n奧美拉唑奧美拉唑 可預(yù)防和治愈NSAIDs引起的胃十二指腸潰瘍n高危人群高危人群 米索前列醇預(yù)防潰瘍病n硫糖鋁、H2阻滯劑 不推薦常規(guī)使用 .高危因素高危因素年齡大于年齡大于6060歲歲動(dòng)脈硬化，或同時(shí)服用利尿劑者動(dòng)脈硬化，或同時(shí)服用利

6、尿劑者血肌酐血肌酐 2.0mg/d12.0mg/d1，腎功下降者，腎功下降者腎低灌注：如低鈉，低血壓，肝硬化，腎腎低灌注：如低鈉，低血壓，肝硬化，腎病綜合癥，充血性心衰，使用利尿劑等病綜合癥，充血性心衰，使用利尿劑等.改善病情的抗風(fēng)濕藥Disease modify anti-rheumatic drugs，DMARDs .DMARDs 的主要藥物n慢作用抗風(fēng)濕藥慢作用抗風(fēng)濕藥：抗瘧藥（羥氯喹和氯喹）、柳氮磺胺吡啶、青霉胺、金制劑n免疫抑制劑免疫抑制劑：甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢霉素A等.羥氯喹（HCQ）n抗炎：抗炎：抑制中性粒細(xì)胞的趨化性和吞噬功能，抑制成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)n抑制

7、免疫：抑制免疫：抑制抗原抗體的相互作用和免疫復(fù)合物的生成，干擾吞噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的功能n抑制抑制DNA、RNA和蛋白合成和蛋白合成n穩(wěn)定溶酶體膜穩(wěn)定溶酶體膜n阻止前列腺素合成阻止前列腺素合成.羥氯喹（HCQ）n干擾抗原遞呈n抑制細(xì)胞因子 IL-1，IL-6n其他 抑制NK細(xì)胞、植物血凝素激活作用、免疫球蛋白的產(chǎn)生.羥氯喹（HCQ）n光線過(guò)濾作用 SLE 保護(hù)性作用 n抗炎 抑制磷脂酶磷脂酶A n抗血小板 但不延長(zhǎng)出血時(shí)間 n抗高脂血癥n內(nèi)分泌代謝作用 降低1，25-（OH）VitDn抗感染n其他 .羥氯喹（HCQ）n藥代動(dòng)力學(xué) 28小時(shí) 血漿高峰 6個(gè)月 平臺(tái)濃度5070% 腎臟 1530%

8、肝臟最濃集 肝臟 垂體 皮膚 腎臟 視網(wǎng)膜色素層視網(wǎng)膜色素層.羥氯喹（HCQ）.柳氮磺胺吡啶（SASP）n5-氨基水楊酸(5-ASA)和磺胺吡啶(SP)通過(guò)偶氮結(jié)合n抗炎 抗菌 抗風(fēng)濕n競(jìng)爭(zhēng)性抑制二氫葉酸還原酶的活性，使四氫葉酸合成減少，引起嘧啶和嘌呤合成障礙n1020% 小腸吸收 n45天 恒定血藥濃度 n大部分 完整結(jié)構(gòu) 結(jié)腸 n結(jié)締組織 較強(qiáng)的親和力.柳氮磺胺吡啶（SASP）n用法：11.5g/d開(kāi)始 24g/d 治療量 n每周增加500mgn維持量：每日2gn起效 23月 .柳氮磺胺吡啶（SASP）適應(yīng)癥適應(yīng)癥nRAnASn反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎n潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病.柳氮磺胺吡啶（SASP）

9、不良反應(yīng)不良反應(yīng)n胃腸道反應(yīng) 20% 納差 惡心嘔吐 n過(guò)敏反應(yīng) 皮疹 肝炎 粒細(xì)胞減少 n部分 精子數(shù)減少 可逆 n頭痛 全身不適 貧血等.甲氨蝶呤 Methotrexaten二氫葉酸還原酶拮抗劑/葉酸拮抗劑 n抑制DNA及RNA合成 抑制細(xì)胞增殖及復(fù)制n抑制淋巴細(xì)胞增殖n抑制單核細(xì)胞產(chǎn)生TNF-a，IL-1，IL-8n抑制內(nèi)皮細(xì)胞的DNA合成.甲氨蝶呤 Methotrexaten適應(yīng)癥nRAn成人Still病nPMDMn銀屑病及銀屑病關(guān)節(jié)炎n其他 SLE，AS，血管炎，白塞病，PSS，SSc 炎性腸病n與生物制劑聯(lián)合用藥 療效明顯增強(qiáng) .甲氨蝶呤 Methotrexaten嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能、

10、腎功能、全血象、小便常規(guī)，必要時(shí)行胸部X線檢查、肝活檢、骨髓穿刺、肺功能試驗(yàn)。 n口服，肌注，靜滴/靜推n常規(guī)用法：10-25mg，每周1次 nRA 關(guān)節(jié)腔注射 n狼瘡腦 鞘注 地米 5mg+MTX 10mg qw.甲氨蝶呤 Methotrexate不良反應(yīng)不良反應(yīng) n胃腸道 惡心嘔吐 腹瀉 n肝毒性n骨髓抑制 n藥物性間質(zhì)性肺炎 特異性超敏反應(yīng) .來(lái)氟米特 Leflunomide n有效成分 體內(nèi)代謝產(chǎn)物A771726(M1)n抑制二氫乳清酸脫氫酶的活性，從而影響活化淋巴細(xì)胞的嘧啶合成。n抑制酪酸激酶的活性而抑制細(xì)胞激活時(shí)信號(hào)的傳導(dǎo)。.來(lái)氟米特 Leflunomide nRA 成人 兒童 n

11、SLEn韋格納肉芽腫nPsAnPSS PMn器官移植 .來(lái)氟米特 Leflunomide n負(fù)荷給藥 100mg/d 3天 不能耐受 n持續(xù)給藥 10mg/d（常用）20mg/d（少用）n聯(lián)合給藥 LFM+MTX（注意肝毒性！注意肝毒性！）.來(lái)氟米特 Leflunomide n免疫抑制、骨髓抑制 n肝毒性 每月1次6個(gè)月 超過(guò)3倍以上 停藥 洗脫n皮膚反應(yīng) stevens-Johnson綜合征 (罕見(jiàn)） 中毒性表皮壞死松解癥（罕見(jiàn)）n呼吸系統(tǒng) 間質(zhì)性肺炎n惡性腫瘤.環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide，CTX）n細(xì)胞毒免疫抑制劑，或周期特異性烷化劑，n主要作用：細(xì)胞周期的S 期，影響DN

12、A 合成n抑制體液免疫和細(xì)胞免疫反應(yīng)，對(duì)B 細(xì)胞增殖的抑制作用較強(qiáng)，可使抗體生成減少。n強(qiáng)而持久.環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide，CTX）適應(yīng)癥適應(yīng)癥.環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide，CTX）n不良反應(yīng).環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide，CTX）注意事項(xiàng). 硫唑嘌呤 Azathioprine n抑制DNA的合成，從而抑制淋巴細(xì)胞的增殖，即阻止抗原敏感淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化為免疫母細(xì)胞，產(chǎn)生免疫抑制作用。 n適應(yīng)癥n每日50-100mg，硫唑嘌呤片 (1)25mg (2)50mg (3)100mg . 環(huán)孢素 Ciclosporin n山地明、賽斯平、田可、新山的明 n特

13、異性地抑制輔助性T淋巴細(xì)胞的活性，抑制B淋巴細(xì)胞的活性。能選擇性抑制T淋巴細(xì)胞所分泌的白細(xì)胞介素-2、-干擾素，亦能抑制單核巨噬細(xì)胞所分泌的白細(xì)胞介素-1能抑制體內(nèi)抗移植物抗體的產(chǎn)生 。 .其他n霉酚酸酯Mycophenolate Mofetil，MMF驍悉n沙利度胺 Thalidomide反應(yīng)停 n青霉胺 Penicillamine n金諾芬 Auranofin .糖皮質(zhì)激素 抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克.n內(nèi)源性內(nèi)源性l可的松可的松 Cortisone Cortisone l氫化可的松氫化可的松 HydrocortisoneHydrocortisonen外源性外源性l潑尼松潑尼松 Pre

14、dnisonePrednisonel潑尼松龍潑尼松龍 PrednisolonePrednisolonel甲潑尼龍甲潑尼龍MethylprednisoloneMethylprednisolonel倍他米松倍他米松 BetamethasoneBetamethasonel地塞米松地塞米松 DexamethasoneDexamethasone 常用的激素分類常用的激素分類.藥物等效劑量（mg）相當(dāng)抗炎作用血清半衰期（分）HPA抑制時(shí)間（天）氫化可的松201.0901.251.50強(qiáng)的松54.0601.251.50強(qiáng)的松龍54.02001.251.50甲強(qiáng)龍45.01801.251.50地塞米松0.75

15、252002.75倍他米松0.75253003.25常用激素的比較. 常用激素n地塞米松片地塞米松片 0.75mg n地塞米松磷酸鈉注射液地塞米松磷酸鈉注射液 1mL:5mgn甲潑尼龍片（美卓樂(lè)）甲潑尼龍片（美卓樂(lè)） 4mgn注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉 (1)40mg (2)500mg n醋酸潑尼松片醋酸潑尼松片 5mg n醋酸潑尼松龍片醋酸潑尼松龍片 5mg n氫化可的松注射液(醇型) 20mL:100mgn醋酸氫化可的松注射液 5mL:125mgn琥珀酸鈉氫化可的松 135mg/支 n .曲安奈德n化學(xué)名稱:9-氟-11，21-二羥基-16，17(1-甲基亞乙基)雙(氧)

16、孕甾-1，4-二烯-3.20-二酮n性狀：微細(xì)顆粒的混懸液，靜置后微細(xì)顆粒下沉，振搖后呈均勻的乳白色混懸液。n規(guī)格：1ml:40mg.曲安奈德 強(qiáng)強(qiáng) 持久持久 抗炎抗炎 抗過(guò)敏抗過(guò)敏n抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理;n抑制B細(xì)胞轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞，干擾體液免疫;n穩(wěn)定溶酶體膜，減少溶酶體內(nèi)水解酶的釋放;n抑制白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞移行至血管外，減少炎癥反應(yīng);n增加肥大胞顆粒的穩(wěn)定性，減少組織胺釋放，從而減輕血管舒張及降低毛細(xì)血管通透性;n使血管敏感性增高，收縮性加強(qiáng)，減少局部充血及體液外滲;n對(duì)纖維母細(xì)胞DNA有直接抑制作用，抑制肉芽組織形成。.曲安奈德 強(qiáng)強(qiáng) 持久持久 抗炎抗炎 抗過(guò)敏抗過(guò)敏適應(yīng)癥適應(yīng)癥

17、n1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，骨關(guān)節(jié)炎，骨關(guān)節(jié)炎，AS，PsA，痛風(fēng)，痛風(fēng)n2、支氣管哮喘、過(guò)敏性鼻炎、蕁麻疹。n3、急性扭傷、肩周炎、腱鞘炎、滑囊炎、慢性腰腿痛。n4、各種皮膚病(如神經(jīng)性皮炎、溫疹、牛皮癬、疤痕疙瘩、肥厚性疤痕等)。.關(guān)注激素的副作用n醫(yī)源性庫(kù)欣綜合征，滿月臉、向心性肥胖、紫紋、易出血傾向n骨質(zhì)疏松或骨折、肱或股骨頭缺血性壞死n并發(fā)和加重感染、創(chuàng)口愈合不良；n糖尿病傾向n水鈉潴留、水腫、高血壓n精神癥狀如欣快感、激動(dòng)、不安、譫妄、定向力障礙n胃腸道刺激(惡心、嘔吐)、消化性潰瘍或腸穿孔n青光眼、白內(nèi)障n月經(jīng)紊亂、兒童生長(zhǎng)發(fā)育受抑制；.以下情況禁用或慎用：(1)對(duì)腎上

18、腺皮質(zhì)激素類藥物過(guò)敏者；(2)嚴(yán)重的精神病史；(3)活動(dòng)性胃、十二指腸潰瘍；(4)新近胃腸吻合術(shù)后；(5)較重的骨質(zhì)疏松；(6)明顯的糖尿??；(7)嚴(yán)重的高血壓；(8)未能用藥物控制的病毒、細(xì)菌、真菌感染；(9)活動(dòng)性肺結(jié)核.生物制劑.生物制劑的概念和分類n利用現(xiàn)代生物技術(shù)，借助某些微生物、植物或動(dòng)物來(lái)生產(chǎn)所需的藥品，采用DNA重組技術(shù)或其它生物新技術(shù)研制的蛋白質(zhì)或核酸類藥物 n常用的生物制劑：針對(duì)淋巴細(xì)胞：T細(xì)胞：阿貝西普(Abatacept)、 B細(xì)胞：利妥昔單抗(Rituximab)針對(duì)細(xì)胞因子 腫瘤壞死因子( TNF)拮抗劑：依那西普(etanercept) 英夫利昔單抗(inflix

19、imab) 阿達(dá)木單抗(adalimumab) IL-1拮抗劑：阿那白滯素 (anakinra) IL-6拮抗劑：妥珠單抗商品名商品名化學(xué)名化學(xué)名生產(chǎn)生產(chǎn)/ /經(jīng)銷(xiāo)經(jīng)銷(xiāo)商商上市日期上市日期規(guī)格規(guī)格用法用法益賽普注射用重組人型腫瘤壞死因子受體一抗體融合蛋白上海中信國(guó)健藥業(yè)有限公司2005年白色凍干粉12.5mg/支25mg/支皮下注射， 25mg，每周二次。注射前用1毫升注射用水溶解恩利注射用依那西普全人源化可溶性腫瘤壞死因子（TNF）拮抗劑惠氏制藥有限公司1998年（國(guó)外）2010年白色凍干粉25mg/支25mg皮下注射，每周兩次或50mg每周一次強(qiáng)克注射用重組人型腫瘤壞死因子受體一抗體融合蛋

20、白上海賽金生物醫(yī)藥有限公司2012年25mg/瓶注射劑(無(wú)菌粉末)50mg，皮下注射，每周一次。依那西普.抗腫瘤壞死因子單抗商品名商品名化學(xué)名化學(xué)名生產(chǎn)經(jīng)銷(xiāo)商生產(chǎn)經(jīng)銷(xiāo)商上市日期上市日期規(guī)格規(guī)格用法用法類克Remicade英夫利西單抗Infliximab瑞士Cilag AG公司生產(chǎn)，在中國(guó)由西安楊森公司負(fù)責(zé)上市1998年（國(guó)外）2007年（中國(guó)）每支100mg3-5mg/kg 在0、2、6進(jìn)行。然后，每6-8周一次。修美樂(lè)阿達(dá)木單抗Adalimumab美國(guó)雅培(Abbott)1997年（國(guó)外）2010年（國(guó)內(nèi)）預(yù)充注射液 40 mg/0.8 mL40 mg/次，每2周皮下注射1次.妥珠單抗（雅美

21、羅）n重組人源化抗人白介素6(IL-6)受體單克隆抗體n由中國(guó)倉(cāng)鼠卵巢(CHO)細(xì)胞通過(guò)DNA重組技術(shù)制得。n2013年11月在中國(guó)上市n【規(guī)格】80mg/4ml；200mg/10ml；400mg/20mln成人推薦劑量 8mg/kg，每4周1次 靜脈滴注n可與MTX或其它DMARDs藥物聯(lián)用n出現(xiàn)肝酶異常、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、血小板計(jì)數(shù)降低時(shí)，劑量減至4mg/kg.利妥昔單抗（美羅華 rituximab）n一種由鼠抗人B細(xì)胞CD20高變區(qū)和人IgG恒定區(qū)組成的人鼠嵌合抗體。n1997年 B細(xì)胞惡性腫瘤的治療n2006年 美國(guó)FDA批準(zhǔn) 對(duì)一種或多種抗TNF-治療方案不敏感的中度至重度 成年R

22、A患者n甲氨蝶呤聯(lián)合治療n用法：500-1000mg，隔2周再用一次，療效可持續(xù)48周。.常用中成藥.雷公藤多甙 n衛(wèi)矛科植物雷公藤(Tripterygium Wilfordii Hook. f.)的去皮根部提取的總苷n體外試驗(yàn)表明本藥具有較強(qiáng)的抗炎作用和免疫抑制作用。 n雷公藤總苷片 10mgn常規(guī)用法：1020mg tid.雷公藤多甙 不良反應(yīng)不良反應(yīng).白芍總甙（帕夫林）n養(yǎng)血、益氣、止痛、通絡(luò)n白芍中提取出的一組糖甙類物質(zhì)，包括芍藥甙、羥基芍藥甙、芍藥花甙、芍藥內(nèi)酯甙、苯甲酰芍藥甙，統(tǒng)稱為白芍總甙。n主要有效成分 芍藥甙占90%以上n毒副作用小，不良反應(yīng)有大便次數(shù)增多，輕度腹痛、納差等。n膠囊劑：0.3gn常規(guī)用法：600mg tid.青藤堿（正清風(fēng)痛寧）n中藥青風(fēng)藤的提純品n能降低異常升高的免疫球蛋白，對(duì)細(xì)胞免疫也有作用，抑制炎性介質(zhì)前列腺素的合成與釋放，具有抗炎作用。n常規(guī)用法：34片 tidn副作用少，少數(shù)出現(xiàn)皮膚瘙癢、皮疹、多汗，部分患者在用藥一周左右關(guān)節(jié)疼痛或腫脹加重，但數(shù)日后可消失。.鹿瓜多肽n復(fù)方制劑：鹿科動(dòng)物梅花鹿的骨骼和葫蘆科植物甜瓜的干燥成熟種子n作用n消炎鎮(zhèn)痛作用n保護(hù)骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能n免疫調(diào)節(jié)作用n改善局部血液循環(huán)，為病變部位的修復(fù)提供良好的血供環(huán)境n調(diào)節(jié)鈣磷代謝平衡，增加骨鈣沉積，調(diào)節(jié)維持骨容量.鹿瓜多肽n規(guī)格：4ml/8mgn用法用量：肌