交通建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督申請書

1、5附件1交通建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督申請書工程項目： 申請單位： （蓋章）負(fù) 責(zé) 人： （簽字）年 月 日關(guān)于對 工程安全生產(chǎn)監(jiān)督申請書某某縣交通工程質(zhì)量監(jiān)督站：某某 工程項目即將申請開工報告，按照國務(wù)院建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例、公路水運(yùn)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法和浙江省交通建設(shè)工程質(zhì)量和安全生產(chǎn)管理辦法的規(guī)定，現(xiàn)提供該工程概況和有關(guān)資料，申請辦理工程安全生產(chǎn)監(jiān)督手續(xù)，請予以辦理。附件：1、工程基本情況一覽表2、建設(shè)單位安全組織機(jī)構(gòu)情況表3、監(jiān)理單位安全組織機(jī)構(gòu)情況表4、施工單位安全組織機(jī)構(gòu)情況表5、交通建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)條件檢查表6、項目施工安全風(fēng)險評估報告7、交通建設(shè)危險性較大分部分項工程

2、清單登記表8、初步設(shè)計、施工圖批復(fù)文件9、設(shè)計、施工、監(jiān)理等合同文件（包括安全生產(chǎn)合同）10、從業(yè)單位的資質(zhì)證明材料（包括安全生產(chǎn)許可證） 某某交通工程建設(shè)指揮部：（章） 年 月 日表1：工程基本情況一覽表第 頁 共 頁項目名稱 建設(shè)單位某某交通工程建設(shè)指揮部（加蓋公章）地 址某某交通局 傳 真 負(fù) 責(zé) 人 電 話/聯(lián) 系 人電 話/郵 箱/工程簡況要求簡況中必須寫明以下內(nèi)容：標(biāo)段施工單位名稱起止樁號中標(biāo)價項目經(jīng)理電 話監(jiān)理單位起止樁號總 監(jiān)電 話備 注設(shè)計單位負(fù)責(zé)人備 注檢測單位負(fù)責(zé)人備 注填報人：負(fù)責(zé)人：填表日期： 年 月 日（注：表中參建單位情況欄可根據(jù)實際情況，增減欄目。）表2：建設(shè)單

3、位安全組織機(jī)構(gòu)情況表第 頁 共 頁項目名稱建設(shè)單位某某交通工程建設(shè)指揮部姓名擔(dān)任職務(wù)辦公室電話手 機(jī)備 注安全組織機(jī)構(gòu)框圖填報人：建設(shè)單位負(fù)責(zé)人： 填表日期： 年 月 日 （公章）表3：監(jiān)理單位安全組織機(jī)構(gòu)情況表第 頁 共 頁項目名稱建設(shè)單位姓名擔(dān)任職務(wù)辦公室電話手 機(jī)備 注安全組織機(jī)構(gòu)框圖填報人：建設(shè)單位負(fù)責(zé)人： 填表日期： 年 月 日 （公章）表4：施工單位（布袋岙至下社合同段）安全組織機(jī)構(gòu)情況表第 頁 共 頁項目名稱建設(shè)單位標(biāo)段施工單位主要人員到位情況姓名職稱安全生產(chǎn)考核合格證書編號（B類、C類） 擔(dān)任職務(wù)是否外聘 安全組織機(jī)構(gòu)圖組長：組員： 組員： 組員： 組員： 組員：專職安全員：副

4、組長： 副組長： 填報人： 項目經(jīng)理： 填表日期： 年 月 日（公章）表5：交通建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)條件檢查表項目名稱 合同段 施工單位 合同價 萬元檢查內(nèi)容監(jiān)理檢查結(jié)論建設(shè)單位檢查結(jié)論安全生產(chǎn)管理制度制訂情況（施工單位發(fā)文） 安全生產(chǎn)責(zé)任書簽訂情況施工單位安全生產(chǎn)許可證安全生產(chǎn)責(zé)任制度及安全生產(chǎn)保證體系施工組織設(shè)計中的安全保證措施情況項目經(jīng)理、副經(jīng)理、技術(shù)負(fù)責(zé)人及專職安全員的配備情況和安全合格證書持有情況特種作業(yè)人員持證情況，特種設(shè)備驗收情況危險性較大分部、分項工程安全技術(shù)措施制定情況機(jī)械設(shè)備、設(shè)施和產(chǎn)品是否具有生產(chǎn)（制造）許可證、產(chǎn)品合格證及檢測合格證明安全生產(chǎn)經(jīng)費(fèi)使用計劃及保證措施勞

5、保用品、安全設(shè)施配備意外傷害保險憑證施工現(xiàn)場布置及安全警示牌、公告牌設(shè)置安 安全教育及培訓(xùn)情況 重大危險源檢測、評估、監(jiān)控情況現(xiàn)場安全應(yīng)對措施高空作業(yè)水上作業(yè)現(xiàn)場用電施工機(jī)具特殊工藝、非常規(guī)施工等施現(xiàn)場使用的裝配式活動房屋是否具有生產(chǎn)（制造）許可證、產(chǎn)品合格證地質(zhì)災(zāi)害及其它自然災(zāi)害防治預(yù)案安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案及救援人員、器材的配備 施工駐地是否設(shè)在泥石流、滑坡體或洪水下位等危險區(qū)域監(jiān)理單位意見：監(jiān)理單位檢查人員： 監(jiān)理單位安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人： 年 月 日（公章）建設(shè)單位意見：建設(shè)單位檢查人員： 建設(shè)單位安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人： 年 月 日（公章）注：本表中的某些項目可能因進(jìn)度而有所變化的，應(yīng)在備注中說明原

6、因、今后的計劃等情況。表6：交通建設(shè)危險性較大分部分項工程清單登記表工程名稱： 合同段承包單位名稱（蓋章）項目經(jīng)理安全負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話 序號危險性較大工程名稱危險等級工程主要參數(shù)、危險因素分析工程施工計劃安全專項方案是否論證審批備注建設(shè)單位負(fù)責(zé)人： 總監(jiān)： 填表人： （公章） （公章）注：本表由建設(shè)單位報送監(jiān)管部門。附件2： 交通建設(shè)工程安全生產(chǎn)情況月報表有效期截至： 年 月 日安全生產(chǎn)總體評價工程形象進(jìn)度本月及下月主要施工內(nèi)容開展安全生產(chǎn)檢查情況及存在的主要安全問題或安全隱患危險性較大分項分部工程論證、實施情況“平安工地”達(dá)標(biāo)考核開展情況安全經(jīng)費(fèi)的投入使用情況安全生產(chǎn)事故情況(包括事故基本情況、原因分析、處治措施等) 建設(shè)單位負(fù)責(zé)人： 年 月 日注：本表由建設(shè)單位每月25日前報送監(jiān)管部門。附件3：交通建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理行為評價表項目及標(biāo)段名稱工程地點從業(yè)單位交