護(hù)理不良事件的原因分析與流程改造

1、護(hù)理不良事件的原因分析與流程改造首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 李惠聰 一、護(hù)理不良事件（一）定義護(hù)理不良事件是指傷害事件并非由原有疾病所致，而是由于醫(yī)療護(hù)理行為造成患者死亡、住院時(shí)間延長，或離院時(shí)仍帶有某種程度的失能，分為可預(yù)防性不良事件和不可預(yù)防性不良事件。（二）護(hù)理不良事件相關(guān)等級概念1. 護(hù)理不良事件一般 分為事故、差錯(cuò)（一般差錯(cuò)、嚴(yán)重差錯(cuò)）、護(hù)理缺陷三個(gè)等級。（ 1 ）醫(yī)療（護(hù)理）事故：在醫(yī)療活動(dòng)中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。（ 2 ）護(hù)理一般差錯(cuò)：是未對患者人身造成影響，或?qū)颊哂休p度影響，未產(chǎn)生不良后果者。（

2、3 ）嚴(yán)重差錯(cuò)：由于護(hù)理人員失職行為或技術(shù)過失，給患者造成一定痛苦，延長了治療時(shí)間。（ 4 ）護(hù)理缺陷：為在臨床護(hù)理工作中，某一環(huán)節(jié)有錯(cuò)誤，但被發(fā)現(xiàn)后得到及時(shí)糾正，未在患者身上發(fā)生不良后果。2. 按事件的嚴(yán)重程度分四個(gè)等級（中國醫(yī)院協(xié)會(huì)分類）： 警告事件、不良事件、未造成后果事件和隱患事件。（ 1 ）警告事件：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。（ 2 ）不良事件：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。（ 3 ）未造成后果事件：雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害。（ 4 ）隱患事件：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。（三）護(hù)理不良

3、事件類型護(hù)理不良事件的類型主要包括以下幾個(gè)方面：1. 患者在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)的護(hù)理意外。2. 診斷或治療失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴(yán)重功能障礙、住院時(shí)間延長或住院費(fèi)用增加等醫(yī)療事件。 3. 嚴(yán)重藥物或輸血不良反應(yīng)。 4. 因醫(yī)療器械或醫(yī)療設(shè)備的原因給患者或醫(yī)務(wù)人員帶來的損害。 5. 因醫(yī)務(wù)人員或陪護(hù)人員的原因給患者帶來的損害。 6. 院內(nèi)感染。 7. 門急診、保衛(wèi)、信息等其他相關(guān)不良事件。（四）不良事件常見原因1995 年，澳大利亞“衛(wèi)生保健質(zhì)量研究”對 2351 起差錯(cuò)事故進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，這些案件中 46% 是由于治療過程

4、的并發(fā)癥或醫(yī)療技術(shù)不規(guī)范引起的； 15.8% 是由于未正確使用有效治療導(dǎo)致的； 11.8% 是由于醫(yī)院的檢查程序、說明、咨詢服務(wù)不完善引起的； 10.9% 是由于對患者的護(hù)理不到位導(dǎo)致的；事實(shí)上這 2351 起差錯(cuò)事故， 81.8% 是人為因素造成的。1. 查對制度落實(shí)不到位因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，有時(shí)憑借主觀印象，如給病人進(jìn)行治療時(shí)只喊床號，不喊姓名，更換液體時(shí)未做到姓名、藥名、輸液卡三對照，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。2. 執(zhí)行醫(yī)囑不正確表現(xiàn)在盲目地執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，

5、未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者用藥劑量的更改而對患者造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前 2 小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗(yàn)或做過敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。3. 未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和違反護(hù)理技術(shù)操作流程由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗(yàn)不足，對一些?？浦R、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉。造成病情觀察不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位；臥床患者翻身不及時(shí)造成壓瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，讓家屬給患者鼻飼造成窒息。靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做

6、皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給患者熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。4. 未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度沒有嚴(yán)格按照分級護(hù)理制度對病人觀察和巡視，沒有認(rèn)真落實(shí)病人交接班制度，健康教育宣教不到位，對有可能發(fā)生的不良后果無預(yù)見性，如未向病人反復(fù)強(qiáng)調(diào)潛在的安全隱患（跌倒、墜床）。5. 護(hù)理人員對患者的評估能力不足未對壓瘡高危因素患者評估，造成 患者 壓瘡。未對墜床、跌倒高危因素患者評估及采取預(yù)防措施， 造成患者 墜床、跌倒。6. 護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集

7、中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠（病人投訴）。7. 藥品管理混亂表現(xiàn)在藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存，特別是高濃度藥品未有標(biāo)識和單獨(dú)放置等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。8. 護(hù)理人員安全防范意識差缺乏護(hù)理安全相關(guān)知識，對新上崗人員的培訓(xùn)、對本學(xué)科疾病的護(hù)理常規(guī)培訓(xùn)不到位，護(hù)士由于經(jīng)驗(yàn)不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反應(yīng)，應(yīng)急能力差，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。9. 后勤保障系統(tǒng)不完善醫(yī)院后勤工作是整個(gè)醫(yī)院管理工作的基礎(chǔ)，是醫(yī)院正常運(yùn)營的重要支持和保障系統(tǒng)。

8、隨著醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的不斷發(fā)展、現(xiàn)代化技術(shù)的進(jìn)步、設(shè)備規(guī)模的擴(kuò)大，后勤工作涉及的范圍和知識面越來越廣，后勤管理工作的難度越來越大，后勤管理專業(yè)化程度越來越高。 藥品不能及時(shí)送到病房。 不能一站式服務(wù)。物品報(bào)修報(bào)送。如PPT18圖所示，不良事件的發(fā)生是復(fù)雜多因素作用的結(jié)果，包括的因素有人、環(huán)境、儀器設(shè)備、以及工作流程和管理體系，這些綜合因素造成了不良事件的發(fā)生。如PPT19圖所示， 事故的發(fā)生是多重錯(cuò)誤或疏漏接連發(fā)生的結(jié)果。 比如病房的藥物放置錯(cuò)誤，造成護(hù)士在擺藥過程當(dāng)中拿錯(cuò)藥，就會(huì)發(fā)生擺藥錯(cuò)誤。護(hù)士執(zhí)行過程當(dāng)中，沒有認(rèn)真核對，則造成核對錯(cuò)誤。最后導(dǎo)致護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)執(zhí)行錯(cuò)誤。（五）不良事件原因分析

9、的理論基礎(chǔ)不良事件原因分析的理論基礎(chǔ) ， 它是由英國心理學(xué)家 James Reason 提出的個(gè)人觀 （ personal approach ） 和系統(tǒng)觀 （ system approach ） 。1. 個(gè)人觀人們的錯(cuò)誤主要是由于心理上的越軌過程引起的，比如疏忽大意、漫不經(jīng)心、缺乏積極性、魯莽沖動(dòng)等。防范重點(diǎn)在于減少人們的非正常行為的發(fā)生，比如加強(qiáng)宣傳以引起人們對錯(cuò)誤的警覺；對當(dāng)事人進(jìn)行批評、教育、罰款、甚至起訴、威脅等。2. 系統(tǒng)觀錯(cuò)誤的原因主要在于系統(tǒng)的問題而非人的非正常行為?！?humans are fallible and errors are to be expected ， eve

10、n in the best organizations. ”“人們犯錯(cuò)誤在所難免，意料之中，即使是在最理想的組織里。對錯(cuò)誤的防御、屏蔽、保護(hù)措施是最重要的。系統(tǒng)的多重防御包括 , 機(jī)械式防御、依賴人的作用、依賴操作程序和管理控制（設(shè)計(jì)安全的工作流程、減少依賴記憶方法、簡化作業(yè)流程與步驟等）。3. 個(gè)人觀與系統(tǒng)觀的結(jié)合由于護(hù)理服務(wù)的復(fù)雜性，多種因素影響護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生率，既有人為因素，又有系統(tǒng)因素。當(dāng)出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)事件時(shí)，必須綜合考慮這兩方面因素，運(yùn)用個(gè)人觀、系統(tǒng)觀兩種方法對護(hù)理差錯(cuò)事件進(jìn)行分析和處理。（六）不良事件原因分析實(shí)踐基礎(chǔ)不良事件原因分析實(shí)踐基礎(chǔ)，包括 護(hù)理不良事件數(shù)據(jù)的上報(bào) ， 大多數(shù)的

11、上報(bào)是非主動(dòng)、非自愿的行為， 國內(nèi)外學(xué)者就醫(yī)護(hù)人員上報(bào)的態(tài)度和行為研制了相關(guān)測評工具。1. 給藥錯(cuò)誤報(bào)告量表該量表由 Wakefield 等研制，可用于了解影響護(hù)士上報(bào)不良事件的因素。涉及三個(gè)領(lǐng)域，包括為什么錯(cuò)誤會(huì)發(fā)生、錯(cuò)誤未被上報(bào)的原因和錯(cuò)誤實(shí)際上報(bào)率。該量表具有較好的信效度。2. 臨床不良事件報(bào)告量表利茲大學(xué) Wilson 于 2003 年研制了 RoCAES 量表，用于了解醫(yī)護(hù)人員對上報(bào)不良事件的態(tài)度，包括背景資料、不良事件經(jīng)過、上報(bào)態(tài)度三部分。該量表也具有較好的信效度。3. 醫(yī)護(hù)人員差錯(cuò)上報(bào)調(diào)查問卷該問卷包括場景描述、認(rèn)知態(tài)度的自我評價(jià)、開放式問題和人口學(xué)資料的采集四部分?？捎糜谘芯酷t(yī)

12、生、護(hù)士及藥劑師對差錯(cuò)的上報(bào)態(tài)度。（七）不良事件分析方法1. 根本原因分析（ root causes analysis ， RCA ）這是使用最多的方法，是一種回溯性失誤分析方法，在工業(yè)界早已運(yùn)用多年，尤其在高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)如核工業(yè)、航空業(yè)等，較晚運(yùn)用于醫(yī)療界。 1997 年美國健康保健鑒定聯(lián)合委員會(huì)才引用該法調(diào)查醫(yī)院嚴(yán)重不良事件（sentinel events），用以分析醫(yī)療錯(cuò)誤的根本原因（root causes），并提出有效的行動(dòng)計(jì)劃（action plans），來降低或消除醫(yī)療錯(cuò)誤的危機(jī)。根本原因分析 有一套完整的分析流程 ， 通過成立由多學(xué)科成員組成的事件調(diào)查小組，盡可能詳細(xì)而有特征性地描述

13、問題，了解過程中造成差錯(cuò)的原因或潛在原因，討論程序如何改善才能減少差錯(cuò)的發(fā)生。這一方法有利于改善治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)，協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺陷，而非將錯(cuò)誤歸咎于個(gè)人，并采取正確的行動(dòng)，有利于醫(yī)療護(hù)理安全從源頭抓起。RCA 屬于事后反應(yīng)型，是對已經(jīng)發(fā)生的不良事件進(jìn)行案例分析，在分析的過程中，不斷地詢問為什么會(huì)發(fā)生 ? 由于是事后分析，容易受到當(dāng)事人心理害怕的影響，出現(xiàn)分析的偏差。2. 失誤模式與效應(yīng)分析（failure mode and effects analysis ， FMEA）失誤模式與效應(yīng)分析 是一種在工業(yè)界廣泛應(yīng)用的危險(xiǎn)分析工具。是一種前瞻性的、系統(tǒng)性的分析方法。是

14、在潛在的差錯(cuò)還沒有發(fā)生前，就針對醫(yī)院中可能發(fā)生錯(cuò)誤的現(xiàn)存問題和對尚未實(shí)施的醫(yī)療護(hù)理制度或工作流程進(jìn)行監(jiān)測和評估。失誤模式與效應(yīng)分析（FMEA）同樣擁有一套完整的分析流程，通過由多學(xué)科成員組成分析小組，針對制度或流程中每一個(gè)環(huán)節(jié)提出問題（如果這樣做出錯(cuò)了，結(jié)果會(huì)怎樣 ? 嚴(yán)重程度如何 ? 需要采取什么預(yù)防措施 ? ），并進(jìn)行分析，防患于未然，避免錯(cuò)誤的發(fā)生。 與根本原因分析（RCA）相比， FMEA 屬于前瞻型，是對完整的制度或流程在差錯(cuò)尚未發(fā)生之前進(jìn)行預(yù)見性的分析，因而 FMEA 不會(huì)受到當(dāng)事人的影響，不易出現(xiàn)偏差。3. 影響因素的研究影響因素的研究是 指通過研究分析在個(gè)體犯錯(cuò)的背后，存在的產(chǎn)

15、生錯(cuò)誤的條件或環(huán)境，如制度背景、組織管理、臨床工作環(huán)境、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、工作人員、任務(wù)以及患者自身七個(gè)方面，系統(tǒng)地分析在醫(yī)療護(hù)理過程中影響患者安全的因素。4. 案例分析甲在患者右臂肘上 3 厘米處扎上止血帶，當(dāng)完成靜脈穿刺固定時(shí)間后，由于病人的衣袖滑下來將止血帶蓋住，所以忘記解下止血帶。靜脈穿刺 9 個(gè)半小時(shí)后，因病員局部疼痛而做熱敷時(shí)，家屬才發(fā)現(xiàn)止血帶還扎著，于是立即解下來并報(bào)告護(hù)理員乙，乙查看后叮囑繼續(xù)熱敷，但并未報(bào)告醫(yī)生。止血帶松解后 4 個(gè)小時(shí)，護(hù)理員乙發(fā)現(xiàn)病人右前臂掌側(cè)有 2 厘米× 2 厘米水泡 2 個(gè)，誤認(rèn)為是熱敷引起的燙傷，仍未報(bào)告和處理。 又過了 6 個(gè)小時(shí)，右前臂高度腫

16、脹，水泡增多而且手背發(fā)紫，護(hù)理員乙才向醫(yī)生報(bào)告。組織會(huì)診決定轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，因未聯(lián)系到救護(hù)車暫行對癥處理。 2 天后，病人右前臂遠(yuǎn)端 2/3 已呈紫色，行右上臂中下 1/3 截肢術(shù)。術(shù)后傷口愈合良好。但因病人年老體弱加上中毒感染引起心、腎功能衰竭，于術(shù)后 1 周死亡。經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定，結(jié)論為一級醫(yī)療責(zé)任事故。分析發(fā)生的原因：未正規(guī)的執(zhí)行輸液操作流程；巡視不到位；專業(yè)知識缺陷； 未及時(shí)匯報(bào)。二、流程改造如何預(yù)防不良事件的發(fā)生，工作流程改造非常重要， 我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的蓬勃發(fā)展，為加強(qiáng)醫(yī)院建設(shè)，提高護(hù)理質(zhì)量，減少不良事件的發(fā)生，迫切需要科學(xué)的護(hù)理工作流程和合理的護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)來整合護(hù)理隊(duì)伍，規(guī)范

17、護(hù)理行為。因此，護(hù)理的流程再造與持續(xù)優(yōu)化在醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展中起著舉足輕重的作用。（一）流程改造的背景科學(xué)合理的工作流程像一個(gè)精致的連環(huán)扣，時(shí)刻貫穿在醫(yī)院及護(hù)理管理中的方方面面。在臨床實(shí)踐中，護(hù)理工作流程直接影響到患者的治療效果和對醫(yī)療過程的滿意度。對于服務(wù)群體日益增長的健康需求，不僅醫(yī)療體制、護(hù)理模式需要探索及轉(zhuǎn)變，護(hù)理工作的內(nèi)涵、質(zhì)量需要不斷增加，流程管理也被納入了醫(yī)院護(hù)理管理的重要內(nèi)容。因此，護(hù)理工作流程的設(shè)計(jì)、執(zhí)行、優(yōu)化成為護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)與發(fā)展的重要部分。通過流程建設(shè)與改造，規(guī)范護(hù)理行為，提高工作效率，減輕護(hù)士工作壓力，以減少不良事件的發(fā)生。（二）流程改造的對象人流、物流、信息流既是流程管

18、理的主要內(nèi)容，也是流程改造的主要對象。它們相互交叉，貫穿于對患者的整個(gè)服務(wù)過程中。1. 人流人性化且科學(xué)設(shè)計(jì)的醫(yī)院建筑群，能夠合理規(guī)劃患者流及員工流，使其通暢、高效。比如患者入院時(shí)自行或在急診護(hù)士護(hù)送、門診導(dǎo)醫(yī)引導(dǎo)下，在最短的時(shí)間內(nèi)辦好手續(xù)進(jìn)入病區(qū)；在火災(zāi)等緊急情況下，以患者、家屬及醫(yī)務(wù)人員快捷的疏散路線及有效程序來保證患者及員工的安全。2. 物流良好的物流以減少庫存、提高物資使用率為宗旨。如根據(jù)醫(yī)院工作特點(diǎn)，設(shè)計(jì)醫(yī)護(hù)人員的工作服換洗流程、運(yùn)輸途徑；新入患者的訂餐、送餐流程；為有效控制院內(nèi)感染，制定各科室醫(yī)療垃圾的收集、運(yùn)輸路徑，通過專人由污物電梯運(yùn)輸?shù)结t(yī)院垃圾暫存處。3. 信息流信息流是流程

19、管理的基礎(chǔ)。患者的治療、費(fèi)用等基本信息貯存于電腦，其數(shù)據(jù)整合、系統(tǒng)集成、智能化和信息流是醫(yī)院流程建設(shè)的基礎(chǔ)，除了能減輕員工勞動(dòng)強(qiáng)度，輔助醫(yī)院行政管理和高層領(lǐng)導(dǎo)決策外，更主要的是支持醫(yī)院事務(wù)處理。護(hù)士工作站是醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中的核心部分，是整個(gè)信息流的心臟。利用護(hù)士工作站實(shí)現(xiàn)住院患者信息的實(shí)時(shí)采集和管理，為患者提供全方位的服務(wù)；自動(dòng)完成繁瑣的醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑、床位、護(hù)理及治療等各項(xiàng)費(fèi)用的后臺(tái)自動(dòng)計(jì)帳、匯總、查詢和報(bào)警；為每一步護(hù)理過程提供決策支持，促進(jìn)護(hù)理工作規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。（三）實(shí)施護(hù)理流程改造的方法根據(jù)醫(yī)院經(jīng)營理念和服務(wù)宗旨，在就診、住院流程等方面，簡化各項(xiàng)護(hù)理工作流程的同時(shí)，對

20、必需環(huán)節(jié)進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)、不斷細(xì)化，實(shí)施階段性的流程改造。1. 計(jì)劃階段護(hù)理部根據(jù)護(hù)理不良事件的具體情況進(jìn)行缺口分析，確定需要優(yōu)化的工作流程。收集護(hù)理工作流程相關(guān)資料，科學(xué)制定適合醫(yī)院的護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)，以達(dá)到人流、物流、信息流的和諧統(tǒng)一，簡潔流暢。2. 確立目標(biāo)切實(shí)滿足患者的需求，密切關(guān)注其就醫(yī)感受，合理并有效組織人力、物力、財(cái)力，優(yōu)化護(hù)理工作流程，提高工作效率，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。3. 充分調(diào)研與準(zhǔn)備通過態(tài)勢分析法（SWOT 分析法）對組織系統(tǒng)內(nèi)部條件和外部環(huán)境進(jìn)行分析，估量形勢，明確優(yōu)劣勢和可行性，以及面臨的機(jī)會(huì)和威脅。評估組織潛力和條件能否滿足流程改造，如護(hù)理物資是否充足，物流設(shè)計(jì)是否合理。根據(jù)

21、科室特點(diǎn)及工作量配置基本的醫(yī)療物資，避免資源浪費(fèi)。充分論證硬件配置及信息流能否保證人流、物流的合理性、流暢性，加強(qiáng)護(hù)士對電腦操作系統(tǒng)的培訓(xùn)及考核。4. 設(shè)計(jì)工作流程優(yōu)化的工作流程設(shè)計(jì)必須嚴(yán)密、科學(xué)、簡潔，以患者為中心，具備護(hù)士可操作性。 對擬定優(yōu)化工作流程的各種可行方案及輔助計(jì)劃，比較并選擇最佳方案。比如兼顧患者就診流程的人性化及快捷性，體現(xiàn)全程、連續(xù)的護(hù)理服務(wù)，增加護(hù)士直接護(hù)理患者的時(shí)間。急診中心的流程設(shè)計(jì)與優(yōu)化必須秉持時(shí)間就是生命的觀點(diǎn)，重點(diǎn)突顯院前急診工作的快速急救、安全轉(zhuǎn)運(yùn)，規(guī)范護(hù)理流程。急診患者由急診中心護(hù)士接診、分診、導(dǎo)診，并全程護(hù)送行動(dòng)不便者進(jìn)行檢查、治療；對危重患者實(shí)行全方位服

22、務(wù)，迅速通知醫(yī)生接診、搶救，必要時(shí)通知相關(guān)科室會(huì)診。如簡化入院患者評估單及健康宣教單，采用劃“ ”設(shè)計(jì)以縮短護(hù)士書寫時(shí)間，電腦打印“醫(yī)囑執(zhí)行單”避免了反復(fù)轉(zhuǎn)抄造成繁瑣和人為錯(cuò)誤的問題，真正實(shí)現(xiàn)方便護(hù)士、滿足患者，做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。5. 制定相關(guān)流程標(biāo)準(zhǔn)流程標(biāo)準(zhǔn)必須嚴(yán)謹(jǐn)，具有權(quán)威性。如醫(yī)療糾紛的處理標(biāo)準(zhǔn)須要維護(hù)醫(yī)院的良好形象。各科根據(jù)儀器的使用說明制作“?？苾x器操作及維護(hù)程序卡”，加強(qiáng)?？苾x器的使用培訓(xùn)，確保正確使用搶救儀器。根據(jù)循證護(hù)理中相關(guān)的臨床實(shí)踐指南制定各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，在學(xué)習(xí)貫徹落實(shí)的過程中提高護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)。6. 討論階段參加討論的人員除護(hù)理部人員外，還應(yīng)有相關(guān)的護(hù)理人員。根據(jù)護(hù)理工作特性

23、，結(jié)合護(hù)理流程管理內(nèi)容，討論各項(xiàng)護(hù)理工作流程及各流程工作標(biāo)準(zhǔn)體系。如護(hù)理部及護(hù)士長工作質(zhì)量控制流程、交接班流程、患者投訴流程等，以及一系列護(hù)理急救流程（如急性心肌梗死、消化道出血、過敏性休克、輸血反應(yīng)等搶救流程）。討論目的在于尋找優(yōu)化流程的可行性、可操作性，查漏補(bǔ)缺，以確保穩(wěn)步實(shí)施計(jì)劃。7. 實(shí)施階段制定流程并組織培訓(xùn)，落實(shí)護(hù)理工作流程、急救流程及應(yīng)急預(yù)案等。最好建立“多方位、多視角、多途徑的嚴(yán)密監(jiān)控系統(tǒng)”，實(shí)行醫(yī)院、護(hù)理部及科室的三級流程控制網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。護(hù)士長進(jìn)行科室自查，由護(hù)理質(zhì)控中心檢查流程實(shí)施情況，征求意見，掌握信息，搜集流程執(zhí)行中的問題，及時(shí)分析原因、提出對策，進(jìn)行整改。在流程的運(yùn)行中

24、，力求醫(yī)護(hù)、護(hù)患及護(hù)士間充分交流，以暢通流程，提高效率； 對優(yōu)化的特殊流程，可采取以點(diǎn)帶面的形式進(jìn)行推廣實(shí)施。特殊流程包括壓瘡監(jiān)控流程、壓瘡管理流程，跌倒評估流程等。在護(hù)理管理中，鼓勵(lì)預(yù)見和發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)糾正偏差。每月組織護(hù)理缺陷分析討論會(huì)，對工作中存在的問題流程進(jìn)行修訂完善。（1）入院流程如PPT58圖表是入院流程表，首先住院處辦理手續(xù)，然后門診護(hù)士送病人到病房，病人入病房，病房護(hù)士接病人，接到病人以后通知責(zé)任護(hù)士和醫(yī)生。醫(yī)生采取一系列的診療活動(dòng)。責(zé)任護(hù)士接到病人以后，進(jìn)行入院介紹、健康宣教、執(zhí)行醫(yī)囑及護(hù)理。治療和護(hù)理結(jié)束以后，出院指導(dǎo)，最后病人出院，這是一個(gè)完整入院流程。（ 2 ）輸血反應(yīng)

25、處理流程如PPT59圖表是輸血反應(yīng)處理流程，如果疑似患者發(fā)生輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血。首先更換輸液管，以靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，然后核對血袋標(biāo)簽與配血報(bào)告單信息。接著采集抗凝血與非抗凝血各一份，連同輸血器一同送至輸血科。送到輸血科以后，輸血科首先對輸血反應(yīng)原因進(jìn)行檢測，檢測結(jié)果要進(jìn)行分析，匯報(bào)上級領(lǐng)導(dǎo)，最后對輸血器和血液進(jìn)行封存。送檢輸血科的同時(shí)，護(hù)士要報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士遵醫(yī)囑給藥，嚴(yán)密觀察病情并記錄，填寫輸血反應(yīng)報(bào)告卡。（四）流程改造在不良事件管理中的重要意義1. 加強(qiáng)護(hù)理安全管理根據(jù)護(hù)理工作的實(shí)際情況，有針對性的實(shí)施護(hù)理流程改造，達(dá)到實(shí)施無縫隙管理，有效減少護(hù)理缺陷及差錯(cuò)的

26、發(fā)生率。建立不良事件上報(bào)流程與制度，分析不良事件及不安全隱患報(bào)告，優(yōu)化護(hù)理工作流程，有利于加強(qiáng)護(hù)理安全管理。2. 提供連續(xù)性服務(wù)流程再造中的交接班流程是護(hù)理安全管理的重要環(huán)節(jié)。護(hù)士及時(shí)、全面、準(zhǔn)確的交接班，減少交接頻率，避免護(hù)理工作脫節(jié)，為患者提供連續(xù)性人性化護(hù)理。3. 提高護(hù)士業(yè)務(wù)能力優(yōu)化的流程運(yùn)作可以避免護(hù)士分散精力，使其能夠更加順利地完成各項(xiàng)護(hù)理工作，提高相關(guān)業(yè)務(wù)能力。如對壓瘡的高危人群進(jìn)行評估，根據(jù)結(jié)果實(shí)行“壓瘡預(yù)報(bào)制”，對新患者帶入的壓瘡實(shí)行“壓瘡報(bào)告制”及采取相應(yīng)的護(hù)理措施等，可有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生，有利于護(hù)士積累在壓瘡防治方面的工作經(jīng)驗(yàn)。4. 提高護(hù)理工作效率合理的工作流程，主管部門能夠及時(shí)跟蹤護(hù)理工作進(jìn)度，正確評估科室及護(hù)士的工作質(zhì)量，有利于上下級、各部門、護(hù)士間的互動(dòng)和協(xié)同，提高護(hù)理工作的協(xié)調(diào)性及完整性，有利于護(hù)理管理者隨時(shí)掌握業(yè)務(wù)、工作流程及進(jìn)展效率。5. 減少人力、物力的浪費(fèi)，降低成本銜接緊密的流程優(yōu)化設(shè)計(jì)，將減少過多的人力和物力在部門內(nèi)的溝通和文件傳遞上。高值耗材管理，如 PICC 置管，有 PICC 小組統(tǒng)一領(lǐng)用和管理，不僅減少多病區(qū)管理的中間環(huán)節(jié)造成管理脫節(jié)及漏費(fèi)的現(xiàn)象，也降低了不必要的人力、物力浪費(fèi)。6. 提升優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)重視改造護(hù)理核心業(yè)務(wù)流程，如患者出入院流程、醫(yī)囑處理流程、各種操作流程及制度，使護(hù)理管理由“經(jīng)驗(yàn)式管理”向“科學(xué)化管理”過渡，降低