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1、編號： 社區(qū)戒毒（康復(fù)）工作臺賬戒毒（康復(fù)）人員姓名 建 立 幫 扶 社 區(qū) 建 立 幫 扶 時 間 盱眙縣觀音寺鎮(zhèn)人民政府社區(qū)戒毒工作辦公室卷內(nèi)資料目錄序號資料名稱頁次備注123456789101112131415161718社區(qū)戒毒（康復(fù)）人員登記表所屬：盱眙縣觀音寺鎮(zhèn) 社區(qū) 建立幫扶時間 年 月 日姓名別名性別照片民族出生年月文化程度職業(yè)身份證號碼戶籍所在地實際所在地婚姻狀況聯(lián)系電話吸毒品種初次吸毒時間家庭成員社會關(guān)系簡歷（包括本人吸毒開始時間、品種、戒毒經(jīng)歷、被打擊處理情況、是否患有傳染性疾病等健康情況）社區(qū)戒毒（康復(fù)）幫扶小組成員成員姓名性別職務(wù)單位或住址聯(lián)系方法接受社區(qū)戒毒（康復(fù)）

2、保證書一、本人自愿接受社區(qū)戒毒（康復(fù)），保證服從社區(qū)戒毒（康復(fù)）組織的管理教育，遵守社區(qū)戒毒（康復(fù)）制度并履行法律義務(wù)。二、保證在法律規(guī)定的時間內(nèi)，到社區(qū)戒毒（康復(fù)）所在地報到，辦理登記手續(xù)。三、保證在社區(qū)戒毒（康復(fù)）期間，在規(guī)定時間或者抽時間接受尿檢。四、主動在規(guī)定的時間內(nèi)到指定地點接受談話教育及遵守社區(qū)戒毒（康復(fù)）期間的各項規(guī)定。社區(qū)戒毒（康復(fù)）人員： 社區(qū)戒毒（康復(fù)）人員家屬：年 月 日社區(qū)戒毒（康復(fù)）談話記錄姓名性別地址談話人談話時間談話地點談話記錄社區(qū)戒毒（康復(fù)）工作者走訪登記簿社區(qū)戒毒（康復(fù)）人員姓名： 年度：序號走訪時間走訪地點訪問情況記錄走訪人（簽名）123456789101112 說明：此表用于記錄社區(qū)戒毒（康復(fù)）工作者每月一次對社區(qū)戒毒（康復(fù)）人員家庭、就業(yè)單位、村居委會的走訪情況。社區(qū)戒毒（康復(fù)）日常管理記錄 年度：月份周匯報個別教育請銷假幫困解困工作人員走訪監(jiān)護人員反饋違規(guī)違紀(jì)及獎懲社區(qū)戒毒（康復(fù)）人員季度小結(jié) 年 月 日戒毒（康復(fù)）人員姓名現(xiàn)實際住址戒毒（康復(fù)）人員本人小結(jié)社區(qū)戒毒（康復(fù)）機

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