腎盂輸尿管連接部梗阻性腎積水臨床路徑

1、腎盂輸尿管連接部梗阻性腎積水臨床路徑一、腎盂輸尿管連接部梗阻性腎積水臨床路徑標準（一）適用對象。第一診斷為腎盂輸尿管連接部梗阻性腎積水（ICD-10：N13.000）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)小兒外科學（第5版，蔡威、孫寧、魏光輝主編，人民衛(wèi)生出版社，2014年）、臨床診療指南-小兒外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年）。1.臨床表現(xiàn)：多數(shù)新生兒及嬰兒以無癥狀腹部腫塊就診，年齡較大兒童可出現(xiàn)上腹部或臍周腹痛伴惡心、嘔吐。患兒可出現(xiàn)血尿，偶見尿路感染。或孕檢、生后體檢超聲發(fā)現(xiàn)，無臨床癥狀。2.體格檢查：積水嚴重的患兒患側腹部可觸及腫塊，多呈張力較高的囊性包塊，表面光滑而無壓痛，少數(shù)

2、質(zhì)地柔軟，偶有波動感。部分大齡患兒可有腎區(qū)叩痛。經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)的患兒可沒有陽性體征。3.輔助檢查：（1）超聲顯示患腎的腎盂腎盞擴張，但同側輸尿管和膀胱形態(tài)正常；（2）靜脈尿路造影（IVU）顯示腎盂腎盞擴張，造影劑突然終止于腎盂輸尿管連接部，輸尿管不顯影，或部分顯影但無擴張；（3）如有條件可行腎核素掃描檢查，進一步明確腎功能和梗阻腎引流情況；（4）逆行腎盂輸尿管造影用于腎盂輸尿管顯影不佳病例，可明確積水程度、病變部位、顯示遠端輸尿管通暢情況；（5）CT和MRI可用于積水較重及復雜病例檢查；（6）有尿路感染史者需行排尿性膀胱尿道造影以排除膀胱輸尿管反流。（三）治療方案的選擇。根據(jù)小兒外科學（第5版

3、，蔡威、孫寧、魏光輝主編，人民衛(wèi)生出版社，2014年）、臨床診療指南-小兒外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年）。行開放或經(jīng)腹腔鏡離斷式腎盂輸尿管成形術（ICD-9-CM-3:55.87）。（四）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合腎盂輸尿管連接部梗阻性腎積水疾病編碼（ICD-10：N13.000）。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實施時，可以進入路徑。（五）住院期間的檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）實驗室檢查：血常規(guī)、C反應蛋白、血型、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾?。ㄒ倚透窝撞《究贵w、HIV、梅毒、結核抗體）

4、篩查；（2）心電圖、胸部X線正位片；（3）泌尿系統(tǒng)超聲；（4）IVU；2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：（1）超聲心動圖(心電圖異常者)；（2）排尿性膀胱尿道造影（有尿路感染者）；（3）CT或MRI；（4）利尿性腎圖；（5）逆行腎盂輸尿管造影。（六）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。按照抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí)行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（七）手術。手術日為入院第35天。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2.手術方式：開放或經(jīng)腹腔鏡離斷式腎盂輸尿管成形術（ICD-9-CM-3:55.87）。3.預防性抗菌藥物：靜脈輸入，切開皮膚前3

5、0min開始給藥。4.手術內(nèi)置物：雙J管或支架管（必要時）。（八）術后住院恢復。術后住院恢復710天。1.術后需要復查的項目：根據(jù)患者病情決定。2.術后用藥：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí)行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（九）出院標準。1.一般情況良好，飲食良好，排便正常。2.傷口愈合良好，排尿通暢，無腰腹痛等不適。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十）標準住院日病情多變，標準住院日為1015天。（十一）變異及原因分析。1.圍手術期并發(fā)癥等造成住院日延長和費用增加。2.存在其他系統(tǒng)的先天畸形或不能耐受手術的患兒，轉(zhuǎn)入相應的

6、路徑治療。6二、腎盂輸尿管連接部梗阻性腎積水臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腎盂輸尿管連接部梗阻性腎積水（ICD-10：N13.000），行離斷式腎盂輸尿管成形術（ICD-9-CM-3:55.87）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 1015天時間住院第13天住院第35天（手術日）住院第46天（術后第1天）主要診療工作 詢問病史與體格檢查 完成病歷書寫 完成各項檢查 評估檢查結果 上級醫(yī)師查房與手術前評估 向患者家屬交代病情，簽署“手術知情同意書”、“手術麻醉知情同意書” 上級醫(yī)師查房 手術(腎盂成形術) 上級醫(yī)師查房，對手術進行評

7、估 注意有無手術后并發(fā)癥（尿外滲、腸道損傷、出血等）、腎造瘺管、輸尿管支架管、導尿通暢情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 二級護理 普食臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血型、凝血功能、肝功能、腎功能、感染性疾病篩查 心電圖、胸部X線正位片 泌尿系統(tǒng)超聲 IVU或利尿性腎圖（必要時） 超聲心動圖，CT或MRI，排尿性膀胱尿道造影，逆行腎盂輸尿管造影長期醫(yī)囑： 今日行腎盂成形術 一級護理 禁食 支架管護理（必要時） 導尿管護理 腎造瘺管護理（必要時） 留置導尿接無菌袋 抗菌藥物 鎮(zhèn)靜劑（必要時）長期醫(yī)囑： 二級護理 飲水或半流食 支架管護理（必要時） 腎造瘺管護理（必要時） 導尿管護理 留置導尿接無菌袋

8、抗菌藥物主要護理工作 入院宣教：介紹病房環(huán)境、設施和設備、安全教育 入院護理評估 靜脈采血 指導患者家長帶患者進行心電圖、胸部X線片等檢查 手術后生活護理 觀察各引流管是否通暢及色量 疼痛護理及鎮(zhèn)痛泵使用（必要時） 復查電解質(zhì)血清蛋白 觀察患兒情況 手術后生活護理 觀察各引流管是否通暢及色量 疼痛護理及鎮(zhèn)痛泵使用（必要時）病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第57天（術后第2天）住院第68天（術后第3天）住院第711天（術后46天）住院第1015天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房，對手術進行評估 注意有無術后并發(fā)癥、導尿通暢

9、情況，支架管引流情況 上級醫(yī)師查房，對手術進行評估 注意有無手術后并發(fā)癥、導尿通暢情況，支架管引流情況 注意有無術后并發(fā)癥、導尿通暢情況及支架管引流情況 拔除導尿管及支架管、腎造瘺管 注意有無尿路梗阻、尿外滲、尿路感染癥狀 向家長交待出院后注意事項 完成出院小結等 術后7天拆線重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 二級護理 普食 支架管護理（必要時） 導尿管護理 腎造瘺管護理（必要時） 留置導尿接無菌袋 抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)、尿常規(guī)（必要時） 復查電解質(zhì)、血清蛋白（必要時）長期醫(yī)囑： 二級護理 普食 支架管護理（必要時） 腎造瘺管護理（必要時） 導尿管護理 留置導尿接無菌袋 抗菌藥物長期醫(yī)囑： 二級護理 普食 口服抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 停導尿管護理 停支架管護理 停腎造瘺管護理出院醫(yī)囑： 定期復診，復查影像學檢查 口服抗菌藥物主要護理工作 觀察患兒情況 手術后生活護理 疼痛護理及鎮(zhèn)痛泵使用（必要時） 觀察各引流管是否通暢及色量 觀察患兒情況 手術后生活護理 觀