安全監(jiān)理項目資料及有關(guān)表式

1、1. 施工機械、安全設施驗收核查表編號：工程名稱：監(jiān)理單位_：根據(jù)本市建設工程安全監(jiān)理工作要求_工程的_施工機械、施工安全設施已驗收（檢測）合格，驗收手續(xù)已齊全，現(xiàn)將_報送給你們，請查收。附件： 施工承包單位項目負責人：_ 日期：監(jiān)理意見：符合施工方案要求，驗收手續(xù)齊全，同意使用 不符合施工方案要求，驗收手續(xù)不齊全，整改后再報 總監(jiān)理工程師： 安全監(jiān)理人員： 日期： 日期：本表式一式兩份，由施工承包單位填寫，監(jiān)理、施工各一份。2. 安全監(jiān)理聯(lián)系單編號：_： 安全監(jiān)理人員（簽章）： 年 月 日 時 分 總監(jiān)理工程師（簽章）： 年 月 日 時 分抄報：抄送：3. 危險性較大工程施工作業(yè)現(xiàn)場巡視檢查

2、記錄工程名稱： 編號：巡視的工程現(xiàn)場部位：總承包單位_分包單位_到達時間_日_時_分離開時間_日_時_分檢查的范圍、內(nèi)容、項目發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場違章及隱患記錄專業(yè)監(jiān)理工程師/安全監(jiān)理員_日期_處理意見：現(xiàn)場監(jiān)理機構(gòu)（章）：_總監(jiān)理工程師（代表）：_ 年 月 日4. 安全監(jiān)理專題報告工程名稱： 編號：致：_事由：_內(nèi)容：抄報： 現(xiàn)場監(jiān)理機構(gòu)（章）：_抄送： 總監(jiān)理工程師（代表）：_年 月 日5. 高危險施工作業(yè)安全旁站監(jiān)理記錄表工程名稱： 編號：日期天氣工程地點：旁站監(jiān)理的部位或工序：旁站監(jiān)理開始時間：旁站監(jiān)理結(jié)束時間：施工情況：監(jiān)理情況：發(fā)現(xiàn)情況：（違章與隱患）處置情況：備注（險肇及事故的報告、突發(fā)事件

3、的應急處置）施工企業(yè)：_項目經(jīng)理部：_安全員（簽字）：_年_月_日監(jiān)理企業(yè)：_項目監(jiān)理機構(gòu)：_旁站監(jiān)理人員（簽字）：_年_月_日6. 工程險肇及事故報告單編號： 茲于 年 月 日 時，在_發(fā)生的險肇及事故險肇及事故經(jīng)過：險肇及事故性質(zhì)：險肇及事故原因：事故人員傷亡：事故造成經(jīng)濟損失：事故后采取措施：初步處理意見：附件：險肇及事故調(diào)查詳細資料。 總承包施工單位報告人（簽字）：_日期： 年 月 日 監(jiān)理單位收件人（簽字）：_日期： 年 月 日7. 施工組織設計（專項施工方案）報審表工程名稱： 編號：致：窩方已根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定完成了_施工組織設計（專項施工方案）的編制，并經(jīng)窩單位上級技術(shù)負責人

4、審查批準，請予以審查。附： 承包單位（章）_ 項目經(jīng)理_ 日 期_專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師_ 日 期_總監(jiān)理工程師審核意見： 項目監(jiān)理機構(gòu)_ 總監(jiān)理工程師_日 期_8. 專項安全施工方案、施工機械、安全設施安全交底核查匯總表工程名稱： 施工承包單位：安全監(jiān)理方案審批手續(xù)（完整不完整×）施工機械驗收手續(xù)（有無×）安全設施驗收手續(xù)（有無×）安全交底已未×備注（檢查日期）1總包對分包單位進場安全總交底2地下工程3模板工程4吊裝工程5施工用電6腳手架7塔式起重機8施工升降機9井架、龍門架10其他機械11裝飾工程12拆除爆破總監(jiān)理工程師：_ 安全監(jiān)理

5、人員：_日 期：_年_月_日 日 期：_年_月_日9、安全監(jiān)理日記 年 月 日工程項目名稱施工部位施工單位項目負責人氣象情況安全監(jiān)理工作施工現(xiàn)場安全狀況處理意見安全監(jiān)理人員：_ 總監(jiān)理工程師：_10、 安全監(jiān)理工作月報（封面）_工程第_期 （總_期）_年_月_日至_年_月_日安全監(jiān)理工作月報安全監(jiān)理員：_總監(jiān)理工程師：_建設單位駐地代表：_年_月_日報出1工程概況2當月風險源、風險點羅列及控制預防措施3本月存在主要安全問題、隱患及處理情況4安全監(jiān)理情況（人員到位、發(fā)現(xiàn)隱患、指令整改、及時消項、巡視旁站、例會制度）5施組危險性較大作業(yè)、專項施工方案程序控制（編制審批程序、專家論證審查、安全技術(shù)措

6、施落實）6危險性較大作業(yè)現(xiàn)場動態(tài)控制情況 （基坑、盾構(gòu)進出洞、地下暗挖、高大模板與腳手架、起重吊裝、拆除、潛水作業(yè)） （開挖令、澆搗令、拆模令、吊裝令、高危作業(yè)令）7總包及各分包管理狀況 （三類人員資質(zhì)、持證上崗、安全生產(chǎn)許可、安保體系建立、健全、運行、現(xiàn)場管理）8環(huán)境保護及監(jiān)測達標情況（周邊建筑、構(gòu)筑物、道路、各類管線、外電防護、文物、綠化、工地圍護）9工程現(xiàn)場施工安全控制情況 （大臨設施、臨時用電、機械設施、施工腳手、危險物品、消防、“三寶四口”、臨邊防護）10文明工地、標準化管理情況 （“七牌二圖”、“五小設施”、危險作業(yè)告示、警示標志、噪聲、揚塵、排水排污、衛(wèi)生防疫、職業(yè)健康）11季節(jié)

7、性防護、應急預案及救援情況 （防汛防臺、抗暴雨、強對流天氣、防暑降溫、防凍保溫、節(jié)假日安排）12突發(fā)事故、事件處理報告（包括：擾民投訴、媒體曝光、信訪、上訪、回訪處置情況）13開具隱患整改通知書和施工合同安全生產(chǎn)責任違約經(jīng)濟捐款通知單情況14安全資金投入管理、民工保險情況 （建設工程施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)措施費用落實）15上月月報、安全例會中提出問題在本月消項情況16下月工作計劃與打算（重點、難點、特點、關(guān)鍵控制點）17其他說明 （問題、困難、要求、反映）11、 工程開工/復工報審表工程名稱： 編號：致：_（監(jiān)理單位） 我方承擔的_工程，已完成了以下各項工作，具備了開工/復工條件，特此申請施工，請核

8、查并簽發(fā)開工/復工指令。 附：1.開工報告 2.（證明文件）承包單位（章）_ 項目經(jīng)理_ 日 期_審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（章）_總監(jiān)理工程師_ 日 期_12、 申報單位資格工程名稱： 編號： 致：_（監(jiān)理單位） 經(jīng)考慮，我方認為擬選擇的_（分包單位）具有承擔下列工程的施工資質(zhì)和施工能力，可以保證本工程項目按合同的規(guī)定進行施工。分包后，我方仍承擔總包單位的全部責任。請予以審查和批準。 附：1.分包單位資質(zhì)材料；（安全生產(chǎn)許可證及人員在證書復印件） 2.分包單位業(yè)績材料。分包工程名稱（部位）工程數(shù)量擬分包工程合同額分包工程占全部工程合計承包單位（章）_ 項目經(jīng)理_ 日 期_專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：

9、 專業(yè)監(jiān)理工程師_ 日 期_總監(jiān)理工程師審核意見： 項目監(jiān)理機構(gòu)_ 總監(jiān)理工程師_ 日 期_13、 監(jiān)理工程師通知單工程名稱： 編號：致： 事由 內(nèi)容：承包商負責人（簽章）年 月 日 時 分 抄報： 抄送： 項目監(jiān)理機構(gòu)_ 總/專業(yè)監(jiān)理工程師_ 日 期_注：可用于安全監(jiān)理14、 監(jiān)理工程師通知回復單工程名稱： 編號： 致：_（監(jiān)理單位） 我方街道編號為_的監(jiān)理工程師通知單后，已按要求完成了_工作，現(xiàn)報上，請予以復查 詳細內(nèi)容： 承包單位（章）_ 項目經(jīng)理_ 日 期_復查意見： 項目監(jiān)理機構(gòu)_ 總/專業(yè)監(jiān)理工程師_ 日 期_注：對安全監(jiān)理指令書可用此單回復15、 工程暫停令工程名稱： 編號： 致

10、： 由于 原因，現(xiàn)通知你方必須于_年_月_日_時起，對本工程的_部位（工序）實施暫停施工，并按下述要求做好各項工作： 項目監(jiān)理機構(gòu)_ 總/專業(yè)監(jiān)理工程師_ 日 期_16、 施工現(xiàn)場安全管理檢查記錄表工程名稱施工許可證總承包單位分包單位1項目經(jīng)理證號分包單位2安全負責人證號分包單位3序號檢查項目檢查內(nèi)容1總包單位資質(zhì)是否超范圍經(jīng)營2分包單位資質(zhì)是否超專業(yè)范圍經(jīng)營3總、分包單位安全生產(chǎn)許可證有無，是否超范圍和過期、轉(zhuǎn)讓和冒用4總、分包單位安全生產(chǎn)保證體系認證是否認證5現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理機構(gòu)是否建立，覆蓋全部施工項目6總包三類人員及現(xiàn)場專職安全生產(chǎn)管理人員資質(zhì)、數(shù)量7安全生產(chǎn)責任制度和規(guī)章制度是否建立，基本制度是否齊全8建設與施工方、總包與分包方施工安全生產(chǎn)協(xié)