職業(yè)病分類與危害

1、職業(yè)病分類與危害西井綜采隊劉杰職業(yè)病分類職業(yè)病分類 2013年12月23日，國家衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障部、安全監(jiān)管總局、全國總工會4部門聯(lián)合印發(fā)職業(yè)病分類和目錄。該分類和目錄將職業(yè)病分為職業(yè)性塵肺病及其他呼吸系統(tǒng)疾病、職業(yè)性皮膚病、職業(yè)性眼病、職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病、職業(yè)性化學中毒、物理因素所致職業(yè)病、職業(yè)性放射性疾病、職業(yè)性傳染病、職業(yè)性腫瘤、其他職業(yè)病10類132種。職業(yè)病分類和目錄自印發(fā)之日起施行。2002年4月18日原衛(wèi)生部和原勞動保障部聯(lián)合印發(fā)的職業(yè)病目錄予以廢止。職業(yè)性塵肺病及其他呼吸系統(tǒng)疾病分類職業(yè)性塵肺病及其他呼吸系統(tǒng)疾病分類（一）塵肺病1.矽肺2.煤工塵肺3.石墨塵肺4.

2、碳黑塵肺5.石棉肺6.滑石塵肺7.水泥塵肺8.云母塵肺9.陶工塵肺10.鋁塵肺11.電焊工塵肺12.鑄工塵肺13.根據(jù)塵肺病診斷標準和塵肺病理診斷標準可以診斷的其他塵肺病煤礦從業(yè)中的職業(yè)病：矽肺煤礦從業(yè)中的職業(yè)?。何?矽肺又稱硅肺，是塵肺中最為常見的一種類型，是由于長期吸入大量游離二氧化硅粉塵所引起，以肺部廣泛的結(jié)節(jié)性纖維化為主的疾病。矽肺是塵肺中最常見、進展最快、危害最嚴重的一種類型。我國每年有為2萬例左右的塵肺新患者出現(xiàn)。因此，塵肺的防治是一項艱巨的工作。 如圖所示：病因病因 1.空氣中粉塵濃度 中游離SiO2含量在環(huán)境粉塵中游離SiO2含量越高，粉塵濃度越大，則造成的危害越大。粉塵濃度

3、以mg/m3表示，當粉塵中游離SiO2含量較大，且濃度很高（數(shù)十甚至數(shù)數(shù)百mg/m3），長期吸入后，肺組織中形成矽結(jié)節(jié)。 2.接觸時間 矽肺的發(fā)展是一個慢性過程，一般在持續(xù)吸入矽塵510年發(fā)病，有的長達520年以上。但持續(xù)吸入高濃度、高游離二氧化硅含量的粉塵，經(jīng)12年即可發(fā)病，稱為“速發(fā)型矽肺”。 3.粉塵分散度 分散度是表示粉塵顆粒大小的一個量度，以粉塵中各種顆粒直徑大小的組成百分比來表示。小顆粒粉塵所占的比例愈大，則分散度愈大。分散度大小與塵粒在空氣中的浮動和其在呼吸道中的阻留部位有密切關(guān)系。直徑大于10um粉塵粒子在空氣中很快沉降，即使吸入也被鼻腔鼻毛阻留，隨擤涕排出；10um以下的粉塵

4、，絕大部分被上呼吸道所阻留；5um以下的粉塵，可進入肺泡；0.5um以下的粉塵，因其重力小，不易沉降，隨呼氣排出，故阻留率下降；而0.1um以下的粉塵因布朗氏運動，阻留率反而增高。 4.機體狀態(tài) 人體呼吸道有一系列的防御裝置，吸入的粉塵，首先通過鼻腔時，因鼻毛的濾塵作用和鼻中隔彎曲而阻留，一般為吸入粉塵量的30%50%；進入氣管、支氣管的粉塵，極大部分可由支氣管樹的分叉、黏膜上皮纖毛運動而阻留并隨痰排出；部分塵粒被巨噬細胞或肺泡間質(zhì)巨噬細胞吞噬成為塵細胞，塵細胞或未被吞噬的游離塵粒可沿著淋巴管進入肺門淋巴結(jié)。 凡有慢性呼吸道炎癥者，則呼吸道的清除功能較差，呼吸系統(tǒng)感染尤其是肺結(jié)核，能促使矽肺病

5、程迅速進展和加劇。此外，個體因素如年齡、健康素質(zhì)、個人衛(wèi)生習慣、營養(yǎng)狀況等也是影響矽肺發(fā)病的重要條件。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 有3種形式：慢性矽肺、急性矽肺和介于兩者之間的加速性矽肺，這兩種臨床表現(xiàn)形式與接觸粉塵濃度、矽肺含量與接塵年限有顯著關(guān)系，臨床以慢性矽肺最為常見。 一般早期可無癥狀或癥狀不明顯，隨著病情的進展可出現(xiàn)多種癥狀。氣促常較早出現(xiàn)，呈進行性加重。早期常感胸悶、胸痛，胸痛較輕微，為脹痛、隱痛或刺痛，與呼吸、體體位及勞動無關(guān)。胸悶和氣促的程度與病變的范圍及性質(zhì)有關(guān)。早期由于吸入矽塵可出現(xiàn)刺激性咳嗽，并發(fā)感染或吸煙者可有咳痰。少數(shù)患者有血痰。合并肺結(jié)核、肺癌或支氣管擴張時可反復或大量咯血。

6、患者尚可有頭昏、乏力、失眠、心悸、胃納不佳等癥狀。期矽肺由于大塊纖維化使肺組織收縮，導致支氣管移位和叩診濁音。檢查檢查 1.肺功能檢查 因肺組織代償能力強，早期患者肺功能檢查無異常。速度肺纖維化增多，肺順應性減退，可出現(xiàn)限制性通氣功能障礙，如肺活量、肺總量、殘氣量和最大通氣量均降低，一般I期性瑞患者肺活量較正常人降低10%20%，II期降低20%30%，期降低30%50%。同時有彌散功能障礙，嚴重時可有低氧血癥。若患者合并慢支、肺氣腫時，可伴阻塞性通氣功能障礙，表現(xiàn)為混合性通氣功能障礙。肺功能測定在診斷上意義不大，主要是作為勞動能力鑒定的依據(jù)。 2.X線表現(xiàn) X線胸片是診斷矽肺的主要方法。主要

7、表現(xiàn)為結(jié)節(jié)陰影（直徑一般在13mm）、網(wǎng)狀陰影或（和）大片融合病灶。其次為肺門改變、肺紋理改變和胸膜改變。接觸矽塵含量高和濃度大的矽肺患者，常以圓形或類圓形陰影為主，早期出現(xiàn)于兩中下肺的內(nèi)中帶，以右側(cè)為多，隨后逐漸向上擴展，亦可先出現(xiàn)在兩上肺葉。含矽塵量低或為混合性粉塵，多以類圓形或不規(guī)則陰影為主。大陰影一般多見于兩肺上葉中外帶，常呈對稱性具跨葉的八字形，其外緣肺野透亮度增高。因大塊肺纖維化收縮使肺門上移，使增粗的肺紋呈垂柳狀，并出現(xiàn)氣管縱隔移位。肺門陰影密度增加，有時可見“蛋殼樣鈣化”的淋巴結(jié)。胸膜可有增厚、粘連或鈣化的改變。診斷診斷 根據(jù)可靠的生產(chǎn)性粉塵接觸史、現(xiàn)場勞動衛(wèi)生學調(diào)查資料，以技

8、術(shù)質(zhì)量合格的X射線后前位胸片表現(xiàn)作為主要依據(jù)，參考動態(tài)觀察資料及塵肺流行病學調(diào)查情況，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，排除其他肺部類似疾病后，對照塵肺診斷標準片作出塵肺病的診斷和X射線分期并發(fā)癥并發(fā)癥 1.肺結(jié)核 是矽肺常見的嚴重并發(fā)癥，高達20%50%，并且隨著矽肺病期的進展而增加，III期并發(fā)肺結(jié)核為10%30%，III期達50%90%以上。矽肺直接死因中肺結(jié)核占45%。矽肺并發(fā)肺結(jié)核時，會相互促進，加速惡化。常出現(xiàn)發(fā)熱等毒性癥狀，咯血是癥狀之一。痰中可找到結(jié)核菌。 2.肺部感染 是矽肺最常見的并發(fā)癥，可促進矽肺發(fā)展，誘發(fā)呼吸衰竭和死亡。因此，應積極預防和治療呼吸道感染，尤其對晚期矽肺具有重要意

9、義。 3.慢性支氣管炎及阻塞性肺氣腫 長期吸入粉塵使支氣管纖毛上皮受到損傷。肺彌散性結(jié)節(jié)纖維化，使支氣管狹窄、引流不暢、易發(fā)生感染，并發(fā)慢支和肺心病，嚴重感染時可誘發(fā)呼吸衰竭和右心衰竭。 4.自發(fā)性氣胸 多見于并發(fā)肺氣腫和肺大皰的患者，尤其是晚期矽肺患者。肺部感染、劇咳、用力為常見誘因。常見的癥狀為突然呼吸困難加重伴胸痛，也可以無癥狀。矽肺并發(fā)氣胸復發(fā)率高，局限性氣胸多見，體征不典型。因肺組織和胸膜纖維化。破口較難愈合，氣體吸收緩慢。治療治療 塵肺病人應及時調(diào)離粉塵作業(yè)，并根據(jù)病情需要進行綜合治療，積極預防和治療肺結(jié)核及其他并發(fā)癥，以期減輕癥狀、延緩病情進展、提高病人壽命、提高病人生活質(zhì)量。預

10、后預后 矽肺患者一旦確診，即應脫離粉塵作業(yè)，并給予積極綜合治療，壽命可以延長到一般人的平均壽命，但其勞動力可能不同程度的喪失。矽肺的致死常因并發(fā)嚴重肺結(jié)核、自發(fā)性氣胸和呼吸衰竭。預防預防 患者都有密切的矽塵接觸史及詳細的職業(yè)史，引起矽肺的工種很多，長期接觸各種金屬、煤粉、耐火材料、石粉、水泥、玻璃、陶瓷等工種的工人。 1.控制或減少矽肺發(fā)病，關(guān)鍵在于防塵。工礦企業(yè)應抓改革生產(chǎn)工藝、濕式作業(yè)、密閉塵源、通風除塵、設(shè)備維護檢修等綜合性防塵措施。 2.加強個人防護，遵守防塵操作規(guī)程。對生產(chǎn)環(huán)境定期監(jiān)測空氣中粉塵濃度，并加強宣傳教育。做好就業(yè)前體格檢查，包括X線胸片。 3.凡有活動性肺內(nèi)外結(jié)核，以及各

11、種呼吸道疾病患者，都不宜參加矽塵工作。加強矽塵工人的定期體檢，包括X線胸片，檢查間隔時間根據(jù)接觸二氧化硅含量和空氣粉塵濃度而定。 4.加強工礦區(qū)結(jié)核病的防治工作。對結(jié)核菌素試驗陰性者應接種卡介苗；陽性者預防性抗結(jié)核化療，以降低矽肺合并結(jié)核的發(fā)病。 5.對矽肺患者應采取綜合性措施，包括脫離粉塵作業(yè)，另行安排適當工作，加強營養(yǎng)和妥善的康復鍛煉，以增強體質(zhì)。預防呼吸道感染和合并癥狀的發(fā)生。 煤肺煤肺 煤礦工人肺塵病為在采煤過程中長期接觸煙煤或無煙煤粉塵而致煤塵在肺內(nèi)彌漫性結(jié)節(jié)樣沉積。煤礦工人肺塵病(CWP),又稱采煤工人肺塵病,黑肺病或炭末沉著癥。所謂煤肺，實際上不過是一種輕型煤矽肺。但目前公認，長

12、期吸入煤塵也可以引起肺組織纖維化，并存在劑量反應關(guān)系。煤肺發(fā)病工齡多在20-30年以上，病情進展緩慢，危害較輕。煤礦從業(yè)中的職業(yè)?。好旱V從業(yè)中的職業(yè)?。好簤m肺煤塵肺 煤肺是指長期吸入過量煤塵引起的塵肺。潛伏期長（2030年），進展緩慢。臨床癥狀輕微，一般以干咳為主，可有少量黑色粘痰，勞動時有不同程度的氣短。胸部X線檢查主要發(fā)現(xiàn)在細網(wǎng)狀紋理的背景上有散在的直徑12mm的細小結(jié)節(jié)陰影。治療主要是脫離接觸及對癥治療。基本概述基本概述 煤礦工人肺塵病(CWP),又稱采煤工人肺塵病,黑肺病或炭末沉著癥。在單純性CWP中,煤塵廣泛分布于肺內(nèi),導致細支氣管周圍形成煤點.以后出現(xiàn)稱為局灶性粉塵氣腫的細支氣管輕

13、度擴張,但擴張并不累及肺泡,無氣道阻塞.因煤致纖維化性相對較小,肺結(jié)構(gòu)扭曲和肺功能損害輕微.但每年約有1%2%的CWP人發(fā)展為進行性塊狀纖維化(PMF),亦稱為復雜性CWP,即在單純性CWP基礎(chǔ)上出現(xiàn)直徑1cm的致密影.盡管不是所有的PMF繼續(xù)發(fā)展,但PMF可在接觸停止后繼續(xù)發(fā)展,或在沒有進一步接觸情況下仍發(fā)展.PMF是一種無定形的黑團塊,可侵犯并破壞血管床和氣道(同復雜性硅沉著病).PMF的發(fā)展常與煤中二氧化硅的含量無關(guān),但與硅沉著病相同的是,血清內(nèi)可出現(xiàn)抗核抗體和肺自身抗體。l972年國際塵肺會議總結(jié)報告中提出：如肺內(nèi)粉塵中游離二氧化硅含量大于18%時，其病理形態(tài)改變?yōu)槲危恍∮?8%時，

14、則為煤工塵肺，它既包括由純煤塵引起的塵肺，又包括了由煤和巖石的混合粉塵引起的煤矽肺以及肺部進行性大塊纖維化。疾病體征疾病體征 患者早期多無任何癥狀，只有當病變明顯進展，合并支氣管或肺部感 煤塵肺 煤塵肺 染時，才出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀和體征如氣短、胸痛、胸悶、咳嗽、咳痰等癥狀。從事稍重勞動或爬坡時，氣短加重；秋冬季咳嗽、咳痰增多。在合并肺部感染、支氣管炎時，才可觀察到相應的體征。煤工塵肺患者由于廣泛的肺纖維化，呼吸道狹窄；特別是由于肺氣腫導致肺泡大量破壞，不僅可引起通氣功能減退，并能導致彌散功能、肺泡與毛細血管氣體交換等換氣功能的障礙。因此，煤矽肺患者肺功能測定對勞動能力鑒定和評價預后都有一定實用意

15、義。 咳嗽頻繁、喘息明顯，有時熱退后還伴有氣喘。肺部體征：叩診呈濁音，聽診可有細小水泡音或捻發(fā)音。胸腔可有積液。重癥患者還可出現(xiàn)少尿或無尿，血壓低或測不到，伴面色蒼白、大汗等休克表現(xiàn)。患者血白細胞明顯增多，中性粒細胞顯著增高;X線檢查可發(fā)現(xiàn)肺炎變陰影。病側(cè)呼吸運動減低，語顫增強，叩呈語音或?qū)嵰?，呼吸減弱，可聽到氣管呼吸音和濕羅音。對比：對比：診斷檢查診斷檢查 包括大小氣道通氣、殘氣、彌散功能、氣體分布、呼吸阻力、順應性測定、血氣分析及運動試驗等，對判斷病情和勞動力鑒定有重要參考價值。生化免疫學檢查 煤塵肺 煤塵肺 同硅沉著病(矽肺)。合并類風濕關(guān)節(jié)炎者血清中可檢出類風濕因子和抗核抗體。 x線胸

16、片檢查 煤工塵肺中不論是煤矽肺還是煤肺，x線胸片上主要表現(xiàn)是類圓形小陰影、不規(guī)則形小陰影和大陰影。除此，還可見到肺紋理、肺門陰影的異常變化，但多缺乏特異性，也只能作為判斷塵肺的類型參考之用，不能視為依據(jù)。 (1)類圓形小陰影：煤工塵肺中煤矽肺、煤肺x線胸片表現(xiàn)主要以類圓形小陰影為多見，有的病例也能見到不規(guī)則形小陰影。類圓形小陰影的病理基礎(chǔ)是矽結(jié)節(jié)、煤矽結(jié)節(jié)、煤塵纖維灶。x線片上所見的類圓形小陰影多為p類、q類，r類則少見。其形態(tài)、大小、致密度多與患者長期從事的工種即接觸粉塵的理化性質(zhì)和環(huán)境粉塵濃度有關(guān)。以開拓掘進作業(yè)為主，接觸含游離二氧化硅較多的混合性粉 塵工人所患的煤矽肺，則以典型的類圓形小

17、陰影居多；而以采煤作業(yè)為主的工人，主要接觸煤塵并混有少量巖塵所患的煤矽肺或煤肺病例，則以p、q類小陰影為多。類圓形小陰影最早出現(xiàn)部位多是右中肺區(qū)，其次為左中、右下肺區(qū)，左下及兩上肺區(qū)出現(xiàn)較晚。隨著病變的進展，小陰影直徑也隨之增大、增多、密集度增加，分布范圍擴展，可布滿全肺。煤肺患者胸片主要以小型類圓形小陰影為多見。 (2)不規(guī)則形小陰影：煤矽肺、煤肺患者在胸片上表現(xiàn)為不規(guī)則小陰影或以不規(guī)則形小陰影為主者，較少見。煤塵斑、煤塵灶以及彌漫性間質(zhì)纖維化、細支氣管擴張，肺小葉中心性肺氣腫等病變是構(gòu)成網(wǎng)狀或蜂窩狀不規(guī)則形小陰影的病理基礎(chǔ)。 (3)大陰影：煤塵肺患者胸片上常能見到大陰影。在系列胸片上可看到

18、，煤矽肺患者大陰影形成多是小陰影的增大、密集、融合或由“斑、片、條”或“發(fā)白區(qū)”最后成為致密的團塊狀陰影，邊界清晰，呈橢圓形、長條形或圓形，并在其周邊部看到有氣腫帶，多在兩肺上中區(qū)，左右對稱。煤肺晚期則罕見大陰影。此外，煤工塵肺多為彌漫性、局限性或泡性的肺氣腫，表現(xiàn)為成堆小泡狀明影，直徑多為l-5MM，即所謂“白圈黑點”。煤肺、煤矽肺多見泡性肺氣腫肺門陰影增大，密度增高，有時還可見淋巴結(jié)蛋殼樣鈣化或桑椹樣鈣化陰影。胸膜增厚、鈣化改變者雖不多見，但?？梢姷嚼吒艚情]鎖和粘連。煤工塵肺按塵肺X線診斷標準進行診斷和分期。并發(fā)癥狀并發(fā)癥狀 (一)煤斑 煤斑是煤工塵肺最常見的原發(fā)性特征性病變。雖非特異，但

19、應列為診 煤塵肺 煤塵肺 斷的基礎(chǔ)指標。肉眼觀察呈灶狀，黑色，直徑2-5mm，圓或不規(guī)則形，多在肺小葉間隔和胸膜交角處，表現(xiàn)為網(wǎng)狀或條索狀。鏡下可見，有的相鄰肺泡腔肺泡管內(nèi)充滿煤塵細胞，肺泡間隔消失，致使煤斑增大融合，局部氣腔擴大。煤塵及煤塵細胞沉積多在呼吸性細支氣管以及其相應的小血管圍呈現(xiàn)出袖套狀。有的煤斑與周緣的肺泡壁相連接，成為星芒狀或蜘蛛網(wǎng)狀。煤斑周圍有灶周性肺氣腫。煤斑主要由煤塵顆粒、煤塵細胞、成纖維細胞、網(wǎng)織纖維和少量的膠原纖維組成。 (二)肺氣腫 煤工塵肺常見的灶周肺氣腫有兩種：其一是散在分布于煤斑旁擴大氣腔，為局限性肺氣腫；其二是在肺內(nèi)煤斑的中心或煤塵灶的周邊，有擴張的小氣腔，

20、居小葉中心，稱為小葉中心型肺氣腫，是煤工塵肺病理的又一特征。鏡檢可見到呼吸性細支氣管壁平滑肌及彈力纖維減少或消失，從而導致呼吸性細支氣管擴張，引起肺氣腫。如果病變進一步向肺泡管、肺泡道及肺泡發(fā)展，波及全小葉，即可引起全小葉肺氣腫。此時臨床上會出現(xiàn)明顯癥狀和呼吸功能損害，嚴重時便可導致肺心病。 (三）煤矽結(jié)節(jié) 煤矽肺時出現(xiàn)煤矽結(jié)節(jié)，肉眼觀察呈類圓形或不規(guī)則形，大小2-5MM或略大，色黑、質(zhì)實、肺切面上稍向表面凸起。鏡下所見典型煤矽結(jié)節(jié)，其中心部呈同心圓排列的膠原纖維有時發(fā)生透明性變，之間有煤塵沉著，其周圍較寬的外殼中有大量煤塵細胞、成纖維細胞；網(wǎng)狀纖維和少量的膠原纖維；并沿鄰近的肺泡間隔或其他間

21、質(zhì)，向四周延伸呈放射狀。非典型的煤矽結(jié)節(jié)組成成分與典型結(jié)節(jié)類同，只是無膠原纖維核心，纖維排列不規(guī)則并較為松散。煤工塵肺病例，有時鏡下可見矽結(jié)節(jié)，合并結(jié)核時，煤矽結(jié)核結(jié)節(jié)。 (四)彌漫性纖維化。 在肺泡間隔、小葉間隔、小血管和小支氣管周圍以及胸膜下，早期大量煤塵沉積，巨噬細胞集聚增生并吞噬粉塵，隨后纖維增生，間質(zhì)增寬變厚，晚期形成粗細不等的條索和彌漫性纖維網(wǎng)架，肺間質(zhì)纖維增生。 (五)塊狀纖維化 大塊纖維化或進行性塊狀纖維化，是晚期煤矽肺的一種表現(xiàn)。其直徑大于1cm，多出現(xiàn)于兩肺的上、中野，右肺多于左肺。病灶多為不整形，少數(shù)呈圓形或類圓形，色黑質(zhì)硬，稍有彈性，邊界清楚。鏡檢病理改變分兩種類型：其一是彌漫性纖維化，病灶中見不到結(jié)節(jié)性改變；其二則在彌漫性纖維化。病變中可見結(jié)節(jié)性改變。在上述兩種病變的間質(zhì)纖維化組織中和大塊融合性