腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術(shù)治療先天性肥厚性幽門狹窄

1、    腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術(shù) 治療先天性肥厚性幽門狹窄        【摘要】目的介紹腹腔鏡治療先天性肥厚性幽門狹窄的初步經(jīng)驗。方法1998年以來應(yīng)用腹腔鏡治療先天性肥厚性幽門狹窄15例，平均年齡40天，平均體重3.8kg。在氣管插管單次硬膜外麻醉下，臍上皮膚小切口，Veress針穿刺入腹，注入CO2，建立氣腹，壓力為1014mmHg(1.331.86kPa)，此處置一4mm套管，放入腹腔鏡，直視下左右上腹各置一套管，放入操作器械，完成幽門環(huán)肌切開。結(jié)果平均手術(shù)時間

2、37min，術(shù)后6h開始喂養(yǎng)，平均術(shù)后5天出院，無手術(shù)失敗及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。通過這15例手術(shù)后的住院觀察證實：術(shù)后第2天出院是安全的。結(jié)論腹腔鏡治療先天性肥厚性幽門狹窄是安全可靠的?！娟P(guān)鍵詞】幽門狹窄腹腔鏡術(shù) Laparoscopic Pyloromyotomy for Infantile Hypertrophic Pyloric StenosisCHEN Yongwei, HOU Dawei, CHEN Yourong. Department of Surgery, Beijing Children's Hospital, Beijing 100045【Abstract】Object

3、iveTo review the preliminary experience of laparoscopic pyloromyotomy for infantile pyloric stenosis. MethodsSince May 1998 15 patients with infantile hypertrophic pyloric stenosis underwent laparoscopic pyloromyotomy.The mean age was 40 days and the mean body weight was 3.77kg. Under epidural anest

4、hesia and tracheal intubation, carbon dioxide was insufflated into abdominal cavity via a Veress needle, reaching a insufflation pressure of 10-14 mmHg. One umbilical camera port and two subcostal instrument ports were made. ResultsThe mean operative time was 37 minutes. Oral feeding was started 6 h

5、ours postoperatively. The average hospitalization was 5 days (4-7days). No complication was encountered. After an initial trail period, the patients were discharged 2 days after the operation. ConclusionLaparoscopic pyloromyotomy for infantile hypertrophic pyloric stenosis is safe and feasible. 【Key

6、 words】Pyloric stenosisPeritoneoscopy隨著腹腔鏡在外科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用及適應(yīng)小兒外科手術(shù)的腹腔鏡器械的不斷出現(xiàn)及完善，腹腔鏡手術(shù)在小兒外科的應(yīng)用越來越多，我院自1998年以來收治先天性肥厚性幽門狹窄患兒25例，行腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術(shù)15例，常規(guī)開腹幽門環(huán)肌切開術(shù)10例，現(xiàn)報告如下。臨床資料1一般資料：腹腔鏡組：15例中，男12例，女3例。年齡2072天，平均40天。體重2.74.5kg，平均3.8kg。合并食管裂孔疝2例，并發(fā)支氣管肺炎1例，營養(yǎng)不良°1例。開腹手術(shù)組：10例，均為男性。年齡2070天，平均41天。體重35kg，平均4.0kg。并發(fā)肺

7、炎2例，營養(yǎng)不良°1例。2手術(shù)方法：腹腔鏡組：術(shù)前常規(guī)下胃管吸凈胃內(nèi)容物。在氣管插管+硬膜外麻醉下，患兒仰臥位，于臍上皮膚小切口3mm，Veress針穿刺入腹，注入CO2，注入壓力為1014mmHg(1.331.86kPa)，拔出穿刺針，此處用4mm套管針穿刺入腹，置入30°腹腔鏡，腹腔鏡直視下左右上腹各置4mm套管一個，右上腹放入無損傷抓鉗固定十二指腸第一部，左上腹置入幽門切開刀自幽門的十二指腸端向胃端切開部分幽門漿肌層，用幽門分離鉗將幽門肌層完全分開使粘膜膨出，由胃管注入氣體檢查十二指腸粘膜有無損傷，證實無損傷后，去除操作器械，排出CO2，縫合臍上小切口的腹膜和腱鞘層。

8、開腹手術(shù)組：硬膜外麻醉下，采用臍上弧形切口逐層入腹，提出胃幽門部，于前上方縱行切開部分漿肌層，幽門分離鉗分離肌層使粘膜膨出，檢查有無粘膜損傷，然后還納幽門部入腹，逐層關(guān)腹。結(jié)果腹腔鏡組：手術(shù)時間1585min，平均37min。術(shù)后6h開始喂養(yǎng)，出院時間術(shù)后47天，平均術(shù)后5天，手術(shù)無粘膜穿孔發(fā)生，術(shù)后患兒一般情況良好，無發(fā)熱，傷口感染，傷口裂開等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后嘔吐情況見表1。開腹手術(shù)組：手術(shù)時間2555min，平均33min，術(shù)后12h開始喂養(yǎng)，平均出院時間6天，手術(shù)無任何并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后嘔吐情況亦見表1。表1術(shù)后兩組患兒嘔吐情況(例)組別無嘔吐或偶爾吐1次嘔吐12天嘔吐34天嘔吐56天腹腔

9、鏡組6333開腹手術(shù)組3412討論 自1991年Alain等1報告了腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術(shù)治療先天性肥厚性幽門狹窄以后，國際上不斷有這方面的報道24，并證實了腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術(shù)的安全性和可靠性。腹腔鏡手術(shù)較之開腹手術(shù)的優(yōu)越性是微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)打擊小，術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)瘢痕極小因而比較美觀5。在國內(nèi)尚未見到有關(guān)報道。本文腹腔鏡組與開腹手術(shù)組的比較，手術(shù)時間略長，與最初幾例經(jīng)驗少，手術(shù)時間過長有關(guān)，隨著操作技術(shù)的熟練，手術(shù)時間不斷減少，手術(shù)最短時間僅15min，較開腹手術(shù)最短時間25min明顯縮短。國外有作者報告腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術(shù)時及術(shù)后出現(xiàn)了一些并發(fā)癥，如：十二指腸粘膜穿孔或幽門環(huán)肌切開不完全術(shù)后

10、仍有嘔吐，需再次手術(shù)，臍上切口感染，切口裂開等6，而本腹腔鏡組病例中均未發(fā)生此類并發(fā)癥。作者認(rèn)為，術(shù)者有較多的開腹幽門環(huán)肌切開術(shù)經(jīng)驗，并且在手術(shù)中操作仔細(xì)；十二指腸第一段的固定，一定要用無損傷抓鉗；幽門前壁切開時應(yīng)距離十二指腸端2mm；幽門肌分離徹底；這樣可避免十二指腸粘膜穿孔或幽門環(huán)肌切開不全的發(fā)生。臍上切口裂開是因為未縫合切口，所以，一定要將腹膜及腱膜層縫合可以避免切口裂開。腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術(shù)后國外報道3，7術(shù)后平均出院時間為12天，而本腹腔鏡組與開腹手術(shù)組出院時間無明顯差別，這是因為最初的這15例患兒，需要術(shù)后觀察患兒的恢復(fù)情況，有無發(fā)熱，切口感染，切口裂開，術(shù)后嘔吐等，通過觀察的結(jié)果

11、證實術(shù)后患兒恢復(fù)很快，雖有些患兒有嘔吐，但多較輕，不影響進(jìn)食，很快自行停止。因此作者認(rèn)為，腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術(shù)后觀察1天，第2天出院是安全的。本組開腹手術(shù)組術(shù)后無任何并發(fā)癥發(fā)生。但以往幽門環(huán)肌切開術(shù)后時有切口裂開的發(fā)生，需再次手術(shù)縫合切口。因此，術(shù)后患兒需觀察56天，證實無切口裂開后方可出院。通過應(yīng)用腹腔鏡行幽門環(huán)肌切開術(shù)15例的經(jīng)驗，作者認(rèn)為在手術(shù)時應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1手術(shù)者一定要有熟練的開腹幽門環(huán)肌切開術(shù)的基礎(chǔ)。2先天性肥厚性幽門狹窄患兒多為較小的新生兒及小嬰兒，腹壁薄，臍上切口要小，以防置套管后漏氣，影響手術(shù)野及操作。3手術(shù)時注意套管容易脫出，要注意適當(dāng)固定。4左上腹套管位置可提高至肋緣下

12、方，這樣使幽門環(huán)肌的切開和分離較容易。5術(shù)前要下胃管排空胃，以免術(shù)中Veress針穿刺時損傷胃或膨脹的胃影響手術(shù)操作。幽門環(huán)肌切開分離完畢后一定要由胃管注氣檢查有無粘膜穿孔。必要時可由胃管注入美蘭觀察。作者單位：北京兒童醫(yī)院外科100045參考文獻(xiàn)1Alain JL, Grousseau D, Terrier G.Extramucosal pyloromyotomy by laparoscopy. J Pediatr Surg,1991,26:1191-1192.2Tan HL, Najmaldin A. Laparoscopic pyloromyotomy for infantile hyp

13、ertrophic pyloric stenosis. Pediatr Surg Int,1993, 8:376-378.3Najmaldin A, Tan HL. Early experience with laparoscopic pyl-oromyotomy for infantile hypertrophic pyloric stenosis .J Pediatr Surg, 1995,30:37-38.4Greason KL, Thompson WR, Downey EC, et al. Laparoscopic pyloromyotomy for infantile puloric stenosis: Report of 11 cases. J Pediatr Surg, 1995, 30:1571-1574.5Scorpio RJ, Tan HL, Hutson JM. Pyloromyotomy: Comparison between laparoscopic and open surgical techniques. J Lparoendosc Surg,1995, 5:81-84.6Ford WDA, Crameri JA, Holland AJA. The learning curve of laparoscopic pyloromyotomy. J Ped