四川省護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表

1、四川省護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表 填報(bào)日期： 年 月 日1、現(xiàn)聘用申請(qǐng)人的工作單位情況工作單位名稱行政區(qū)劃 四川省 市（州） 縣（市、區(qū)）郵政編碼單位電話2、申請(qǐng)人情況小二寸照片姓 名性 別民 族出生日期年 月 身份證號(hào)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)發(fā)證機(jī)關(guān)編號(hào)專業(yè)技術(shù)資格證書(shū)發(fā)證機(jī)關(guān)編號(hào)主要工作經(jīng)歷：3、申請(qǐng)人簽名 4、審核意見(jiàn)工作單位審核意見(jiàn)：合格 不合格單位法人簽字（蓋章）法人簽字或私章 單位公章 縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局意見(jiàn)：合格 不合格簽字（蓋章） 市、州衛(wèi)生局意見(jiàn)：合格 不合格簽字（蓋章） 省衛(wèi)生廳意見(jiàn)：合格 不合格簽字（蓋章） 護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表填報(bào)日期： 年 月 日1申請(qǐng)人情況小二寸照片姓 名性 別民

2、 族出生日期 年 月 日國(guó) 籍身份證號(hào)通過(guò)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試時(shí)間 年考試成績(jī)畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué) 位學(xué) 歷畢業(yè)時(shí)間 年 月 日 學(xué) 制健康狀況專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2擬聘用申請(qǐng)人的工作單位情況工作單位名稱單位登記號(hào)行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）郵政編碼單位電話3是否首次注冊(cè) 是 否4如果不是首次注冊(cè)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)申請(qǐng)人工作詳情現(xiàn)技術(shù)職稱現(xiàn)工作科室職務(wù)工作類別參加工作時(shí)間年 月 日工作經(jīng)歷5申請(qǐng)人簽名 6擬聘用申請(qǐng)人工作單位意見(jiàn)（由工作單位填寫(xiě)）工作單位意見(jiàn)： 同意 不同意 單位法定代表（授權(quán)者）簽字 單位蓋章 填寫(xiě)日期 年 月 日7注冊(cè)機(jī)關(guān)意見(jiàn)（由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫(xiě)）準(zhǔn)予注冊(cè) 護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)： 不

3、準(zhǔn)予注冊(cè) 不準(zhǔn)予注冊(cè)理由：注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章 填寫(xiě)日期 年 月 日附表1：醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書(shū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（章）XXXXXXXXXX設(shè)置單位（人）（章）XXX法 定 代 表 人（章）XXX（主要負(fù)責(zé)人）XXX登 記 號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)申請(qǐng)日期 年 月 日批準(zhǔn)文號(hào) 字（ ）第 號(hào)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡(jiǎn) 況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱XXXXX開(kāi)業(yè)日期 年 月登記號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼) 所有制形式 全民 集體 私人 中外合資 其它 （ ）中央屬 省、自治區(qū)、直轄市屬 直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬 省轄市區(qū)、地轄市屬 縣(旗)屬 街道辦事處屬 鄉(xiāng)(鎮(zhèn) )屬 村屬 其它 （ ）主管單位名稱服務(wù)對(duì)象 社

4、會(huì)內(nèi)部境外人員社會(huì) + 境外人員 （ ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 電話傳真郵政編碼法定代表人姓名 性別男女主要負(fù)責(zé)人姓名 性別男女出生年月 專業(yè)出生年月 專業(yè)職務(wù) 職稱職務(wù) 職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積建筑面積綠化率（%）建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積資金總計(jì) 萬(wàn)元固定資金 萬(wàn)元流動(dòng)資金 萬(wàn)元服務(wù)方式 門(mén)診 急診 住院 家庭病床 出診 其他核定床位數(shù)觀察床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 校 驗(yàn) 申 請(qǐng) 書(shū)申請(qǐng)單位 XXX醫(yī)院 （章）法定代表人 （章）(主要負(fù)責(zé)人) 張王李123456789123456789登記號(hào) (醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)申請(qǐng)日期 XXX年XXX月XXX日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制填 表 說(shuō) 明 1、此表為

5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)時(shí)專用。 2、表1醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 按照衛(wèi)辦發(fā)2002117號(hào)文件衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）代碼分類代碼證的通知的有關(guān)規(guī)定填寫(xiě).3、表1隸屬關(guān)系 在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。 4、表1所有制形式 在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。 5、表1服務(wù)對(duì)象 填寫(xiě)要求同4。 6、表1法定代表人 醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的，填寫(xiě)其法定代表人姓名；不屬于法人單位的，填寫(xiě)主要負(fù)責(zé)人姓名。 7、表2在每項(xiàng)空格中填寫(xiě)相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。 8、表2管理人員 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級(jí)管理人員財(cái)會(huì)人員除外。 9、表2康復(fù)治療人員 指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理

6、因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。 10、表3普通設(shè)備 按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫(xiě)。 11、表4出院者平均住院日計(jì)算公式： 出院者占用總床日數(shù) 出 院 人 數(shù) 12、表4平均每一門(mén)診診聞人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元） 上一年全年門(mén)診診療人次總數(shù) 門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門(mén)診收入。 13、表4平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元） 上 一 年 全 年 出 院 總 人 數(shù) 住院醫(yī)療費(fèi)用包括：住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等住院收入。 14、表4出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 平均每一

7、出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元） 出 院 者 平 均 住 院 日表1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 XXX醫(yī)院開(kāi)業(yè)日期 XXX年XXX月123456789123456789登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式 （1）國(guó)營(yíng) （2）集體經(jīng)濟(jì)經(jīng)營(yíng) （3）私營(yíng) （4）中外合資合作 （5）其他 （ 1 ）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄區(qū)、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬 （5）縣（旗）屬 （6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬 （8）村屬 （9）其他 （ 1 ）主管單位名稱 衛(wèi)生部服務(wù)對(duì)象 （1）社會(huì) （2）內(nèi)部 （3）境外人員 （4）社會(huì)境外人員 （ 4 ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 XXX市XX

8、X區(qū)XXX街XXX號(hào)郵政編碼123456電 話 123456傳 真 123456法定代表人姓名 XXX 性別男女主要負(fù)責(zé)人姓名 XXX 性別男女出生年月 XXX 專業(yè) XXX出生年月 XXX 專業(yè) XXX 職務(wù) XXX 職稱 XXX職務(wù) XXX 職稱 XXX最高學(xué)歷XXX最高學(xué)歷XXX占地 XXX m2面積 建筑XXX m2面積建筑面積中XXX m2業(yè)務(wù)用房面積資金總計(jì) XXX萬(wàn)元固定資金 XXX萬(wàn)元流動(dòng)資金 XXX萬(wàn)元服務(wù)方式 門(mén)診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù) XXX張牙科診椅數(shù) XXX張備注表2 人員情況職工總數(shù) XXX其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) XXX行政后勤人員數(shù) XXX醫(yī)主任醫(yī)師

9、副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士生XXXXXXXXXXXXXXX藥劑主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士人員XXXXXXXXXXXXXXX檢驗(yàn)主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士 人員XXXXXXXXXXXXXXX 護(hù)理主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員 人員XXXXXXXXX XXXXXXXXXXXX放射技主任技師副主任技師主管技師技師技士術(shù)人員XXXXXXXXXXXXXXX工程技高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員術(shù)人員XXXXXXXXXXXX研究研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員人員XXXXXXXXXXXX教學(xué)教授副教授講師助教人員XXXXXXXXX XXX財(cái)會(huì)高級(jí)會(huì)計(jì)師

10、會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員人員XXXXXXXXXXXX 管理人員XXX 工人XXX 營(yíng)養(yǎng)師XXX 營(yíng)養(yǎng)士XXX 康復(fù)治療人員XXX助產(chǎn)士XXX鄉(xiāng)村醫(yī)生0村衛(wèi)生員0其他人員XXX表3 儀器設(shè)備情況 名 稱 數(shù)量 名 稱 數(shù)量(1)伽瑪?shù)?(10)r一照相機(jī)1(2)核磁共振成像儀(MRI)1(11)體外循環(huán)機(jī)1 大(3)全身CT1(12)腹腔鏡(手術(shù)用)1 型(4)頭部CT1(13)碎石機(jī)1 儀(5)鈷一60治療機(jī)1(14)彩色多普勒成像儀1 器(6)加速器1(15)自動(dòng)生化分析儀(10萬(wàn)元以上)1 設(shè)(7)500mA X光機(jī)1(16)血液透析機(jī)1 備(8)800mA X光機(jī)1(17)環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備

11、0(9)1000mA以上X光機(jī)1普 通 設(shè) 備XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。表4 上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門(mén)診診療人次急診診 療人次 入院病 人人次 床位周 轉(zhuǎn)次數(shù) 出院者平 均住院日 床位使用 率()家庭病床 (張)出診人次XXXXXXXXX XXXXXXXXX XXXXXX國(guó)家撥款業(yè)務(wù)集捐貸其收入來(lái)源經(jīng)常性撥款?？钍杖胭Y款款他(萬(wàn)元)XXXXXXXXXXXXXXX XXXXXX業(yè)務(wù)收藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)住院床位費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診查費(fèi)其他入分類(萬(wàn)元)XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX人員開(kāi)支支出基本工資獎(jiǎng)金補(bǔ)貼藥品購(gòu)置設(shè)備購(gòu)置消耗品購(gòu)置

12、 維修 其他(萬(wàn)元)XXXXXXXXXXXXXXXXXX XXX平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)(元)XXX平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)(元)XXX出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)(元)XXX計(jì)算機(jī)應(yīng)用門(mén)診病人管理 住院病人管理 病案首頁(yè)管理 醫(yī)療統(tǒng)計(jì)口病房醫(yī)囑管理 藥品管理 口營(yíng)養(yǎng)膳食管理 口科研項(xiàng)目管理口后勤管理 財(cái)務(wù)管理 人事管理 口其他醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓 名: 與身份證一致醫(yī) 師 資 格 級(jí)別: 請(qǐng)?zhí)顖?zhí)業(yè)醫(yī)師（或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）類別: 請(qǐng)選填臨床或中醫(yī)、公共衛(wèi)生、口腔醫(yī)師資格證書(shū)編碼: 按醫(yī)師資格證書(shū)上的號(hào)碼正確填寫(xiě)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼: 暫不填填表時(shí)間: XXXX年 XXXX 月 XXXX 日（日期一

13、律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)）中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制填 表 說(shuō) 明1、本表供取得醫(yī)師資格證書(shū)后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表12由申請(qǐng)人填寫(xiě)，表34由有關(guān)部門(mén)填寫(xiě)，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼由注冊(cè)主管部門(mén)填寫(xiě)。4、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。5、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學(xué)歷應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、取得醫(yī)師資格證書(shū)后二年內(nèi)首次注冊(cè)者不填寫(xiě)業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)

14、或組織的意見(jiàn)欄目。10、如填寫(xiě)內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。姓 名XXXX性 別 X近期二寸免冠正面半身照出生年月XXXX民 族 XXXX學(xué) 歷應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè) XXXX家庭地址及郵政編碼XXXX專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格請(qǐng)?zhí)钺t(yī)士、醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師若為教學(xué)系列，如講師、副教授、教授，請(qǐng)?zhí)钕鄳?yīng)的主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師。身份證號(hào)碼 XXXXXXXX申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)XXXX醫(yī)院/中心    登記號(hào)：XXXXX見(jiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址見(jiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證   郵政編碼XXX申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別臨床或中

15、醫(yī)、公衛(wèi)、口腔獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間按執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證上的時(shí)間填寫(xiě)。如是執(zhí)業(yè)醫(yī)師，此項(xiàng)不填。獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間按執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證上的時(shí)間填寫(xiě)。如是執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，此項(xiàng)不填。何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分 據(jù)實(shí)填寫(xiě) 無(wú)寫(xiě)無(wú)個(gè) 人 工 作 經(jīng) 歷（填寫(xiě)參加工作以來(lái)的經(jīng)歷）時(shí) 間單 位技術(shù)職務(wù)證 明 人XXXXXXXX據(jù)實(shí)填寫(xiě)XXXX身體和健康狀況按醫(yī)師注冊(cè)健康檢查表上的結(jié)果填寫(xiě)，如：良好業(yè) 務(wù) 水 平考 核 機(jī) 構(gòu)或 組 織 的名 稱 和 培訓(xùn) 時(shí) 間 及考 核 結(jié) 果具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師/執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，兩年內(nèi)未注冊(cè)者，申請(qǐng)注冊(cè)時(shí)，還應(yīng)提交在二級(jí)甲等以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受36個(gè)月的培訓(xùn)、并經(jīng)考核合格的證明其他要說(shuō)明的問(wèn)題 據(jù)實(shí)填寫(xiě) 無(wú)寫(xiě)無(wú)申請(qǐng)人簽字： XXX XXX年 XXX 月XXX 日考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見(jiàn)（包括培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果）具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師/執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，兩年內(nèi)未注冊(cè)者，申請(qǐng)注冊(cè)時(shí)，還應(yīng)提交在二級(jí)甲等以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受36個(gè)月的培訓(xùn)、并經(jīng)考核合