兒童能力評(píng)估工具

1、兒童能力評(píng)估量表（PEDI拍迪） 1.0版 Stephen M. Haley記分表被評(píng)估兒童的信息姓名 性別 男 女 民族 年 月 日 評(píng)價(jià)日期 出生日期 實(shí)際年齡 診斷（如有） ICD-9號(hào) 最初診斷 修正診斷兒童現(xiàn)狀 住院 住在家里 急診 居住于托養(yǎng)機(jī)構(gòu) 康復(fù)其他（具體說(shuō)明） 學(xué)?；蚱渌麢C(jī)構(gòu) 年 級(jí) 照顧者（父母或其他監(jiān)護(hù)人）的信息姓名 性別 男 女 與兒童的關(guān)系 工作種類（具體） 文化程度 評(píng)價(jià)人姓名 職位 工作單位 關(guān)于評(píng)估由 介紹評(píng)估的原因 注： 一般性指南：以下是記分指南，所有項(xiàng)目的具體描述，請(qǐng)參考手冊(cè)中各單項(xiàng)記分標(biāo)準(zhǔn)第一部分功能性活動(dòng)：共197項(xiàng)，包括- 日常活動(dòng)、西東能力、交流

2、能力0=不能或在多種情況下受限1=在多數(shù)情況下能做或已掌握該能力，其能力已超出本級(jí)水平第二部分照顧者的協(xié)助：共20項(xiàng)5=獨(dú)立完成4=需要指導(dǎo)3=少量協(xié)助2=中等協(xié)助1=大量協(xié)助0=完全協(xié)助第三部分所需要的改動(dòng)：共20項(xiàng)N=不必改動(dòng)C=以患兒為主的改動(dòng)（非特異性）R=康復(fù)器具E=大量改動(dòng)第一部分：功能性活動(dòng)日?；顒?dòng) 請(qǐng)逐項(xiàng)檢查并在適當(dāng)處劃上 0=不能 1=能項(xiàng)目評(píng)分備注01 A 事物的質(zhì)地1、進(jìn)食稀爛 / 混合食物 / 擠壓過(guò)的食物2、進(jìn)食碾磨過(guò) / 半流質(zhì)的食物3、進(jìn)食切碎的食物 / 塊狀 / 條狀的食物食物不會(huì)漏出4、進(jìn)食各種質(zhì)地的食物一般成人食物，不會(huì)漏 B 使用餐具5、用手指進(jìn)食例如拿餅

3、干吃6、用湯匙取食物并拿至口7、靈活使用湯匙8、使用筷子9、熟練地使用筷子 C 使用炊具10、抓住奶瓶或噴口瓶（蓋杯）11、抓住杯子飲水，但杯子可能傾斜12、用雙手安全地拿起杯子13、用一只手安全地拿起杯子14、從水壺或飲料紙盒向外倒水或飲料 D 刷牙15、張開(kāi)嘴配合刷牙16、抓住牙刷，準(zhǔn)備刷牙17、刷牙，但刷得不徹底18、刷得干凈，徹底幫助者準(zhǔn)備好牙膏19、向牙刷擠牙膏，準(zhǔn)備刷牙 E 梳頭20、固定頭部，讓別人替他梳頭21、把梳子拿至頭發(fā)22、梳頭23、梳理纏結(jié)的頭發(fā) F 擦鼻子24、允許他人給擦鼻子25、向拿好的紙巾內(nèi)擤出鼻涕26、被提醒時(shí)能用紙巾擦鼻子27、自己要求擦鼻子28、可以自己擤

4、鼻涕和擦鼻子 G 洗手29、伸出手允許他人幫助洗手30、雙手互搓洗手31、打開(kāi)、觀賞水喉、用肥皂32、洗凈雙手33、擦干雙手不包括擰毛巾 H 洗臉 / 洗澡34、試圖清洗身體35、洗身體，但不包括洗臉36、用肥皂（和洗澡巾，如果用的話）37、將身體擦干38、洗臉并將臉擦干不包括擰毛巾 I 穿套頭衫或前開(kāi)衫39、幫助，例如將手伸進(jìn)袖管40、脫T恤，上衣或毛衣，不包括系扣子41、穿T恤，上衣或毛衣，不包括解扣子42、穿 / 脫前開(kāi)衫，不包括系扣子43、穿 / 脫前開(kāi)衫，包括系扣子 J 系扣子44、試圖協(xié)助系扣子45、拉開(kāi)、合上拉鏈，不包括插上或取下拉鏈扣46、搭上搭扣，解開(kāi)搭扣47、系紐扣，解開(kāi)紐

5、扣48、開(kāi)、合拉鏈，插上和取下拉鏈扣 K 褲子49、協(xié)助穿褲子，如將腿伸進(jìn)褲管50、脫彈力褲腰的褲子51、穿彈力褲腰的褲子52、脫褲子，包括解褲子扣不包括皮帶、吊帶等的扣53、穿褲子，包括系褲子扣不包括皮帶、吊帶等的扣 L 鞋 / 襪54、脫襪子，松開(kāi)鞋口55、穿上松開(kāi)鞋口的鞋56、穿上襪子57、穿上鞋，鞋與腳匹配正確，使用搭扣鞋帶58、系鞋帶 M 如廁活動(dòng)（衣服、大小便管理、擦屁股）59、協(xié)助推拉褲腰60、便后試圖自己揩抹61、使用坐便器、取手紙及沖洗廁所62、便前便后整理衣服63、大便后自己擦凈 N 小便64、尿濕后懂得表示65、需小便時(shí)有時(shí)會(huì)表示（白天）66、需小便時(shí)總能表示去廁所67、

6、需小便時(shí)自己去廁所（白天）68、日夜均能保持干爽 O 大便69、需要更換時(shí)有所表示70、需大便時(shí)有時(shí)會(huì)表示（白天）71、需大便時(shí)總能表示去廁所（白天）72、能區(qū)別是大便還是小便73、沒(méi)有大便意外 日?；顒?dòng) 分?jǐn)?shù)總計(jì)請(qǐng)確保回答了所有問(wèn)題評(píng)語(yǔ)：移動(dòng)能力 請(qǐng)逐項(xiàng)檢查并在適當(dāng)處劃上 0=不能 1=能項(xiàng)目評(píng)分備注01A 如廁位置轉(zhuǎn)移1、在器具或照顧者的幫助下能坐2、獨(dú)立坐在廁所或便椅上3、起、坐較低位置的坐便器或便盆4、起、坐成人用坐便器可用手支撐5、不用上肢支撐，起坐坐便器B 椅子 / 輪椅位置轉(zhuǎn)移6、在器具或照顧者的幫助下坐7、獨(dú)立坐椅子或凳子8、從較矮的椅子或家具上起、坐9、在成人用的椅子或輪椅上

7、爬上、坐下可用手支撐10、從椅子上起、坐，不用上肢支撐C 上下車(chē)11、車(chē)內(nèi)活動(dòng)，在車(chē)座上移動(dòng)，從車(chē)座下來(lái)再坐上去12、在叫囂的幫助下或指令下上下車(chē)13、不需要幫助或指令上下車(chē)14、使用安全帶或座椅固定位置15、上下車(chē)、開(kāi)關(guān)車(chē)門(mén)D 床上活動(dòng) / 位置轉(zhuǎn)移16、在床上坐起來(lái)17、坐到床邊，再?gòu)淖辉诖策吿上?8、自己上下床19、自己上下床，不需上肢故意支撐E 浴盆位置轉(zhuǎn)移20、在照顧者或器具的協(xié)助下坐在浴盆內(nèi)21、獨(dú)立坐在浴盆內(nèi)22、在浴盆內(nèi)移動(dòng)可用扶手23、在浴盆內(nèi)站起來(lái)，坐下可用扶手24、進(jìn) / 出成人用浴盆F 室內(nèi)活動(dòng)方法25、地板上翻滾、爬行、蠕動(dòng)26、扶著他人、墻壁、家具、助具行走27、

8、獨(dú)立行走G 室內(nèi)活動(dòng)：距離 / 速度28、室內(nèi)活動(dòng)，但有困難（跌倒或緩慢）速度與同齡小孩比較29、室內(nèi)活動(dòng)無(wú)困難30、在幾個(gè)房間之間活動(dòng)，但有困難（跌倒或緩慢）速度與同齡小孩比較31、在幾個(gè)放假之間活動(dòng)，無(wú)困難32、室內(nèi)活動(dòng)100米，開(kāi)關(guān)室內(nèi)、室外的門(mén)H 室內(nèi)活動(dòng)：拖拉 / 攜帶物品33、有目的的變換位置34、在地板上移動(dòng)物品也可以坐在輪椅上拉玩具35、一只手?jǐn)y帶小件物品36、兩只手?jǐn)y帶較大物品37、攜帶易碎或易灑掉的物品如：端一杯水走動(dòng)I 戶外活動(dòng)：方法38、扶著他人、物品或器具行走39、獨(dú)立行走J 戶外活動(dòng)：距離 / 速度40、移動(dòng)10-15英尺（1-5個(gè)轎車(chē)的長(zhǎng)度）41、移動(dòng)50-100

9、英尺（5-10個(gè)轎車(chē)的長(zhǎng)度）42、移動(dòng)100-150英尺（250-350米）43、移動(dòng)350米或以上，但有困難速度與同齡小孩比較44、移動(dòng)350米或以上，沒(méi)有困難K 戶外活動(dòng)：平面45、平坦的地面（平坦的人行道，汽車(chē)道）最少移動(dòng)30米46、不十分平坦的地面（凹凸不平的便道）47、粗糙不平坦的地面（草地，石子路）48、上下起伏的路面或斜坡微斜（每英尺升高1-2英寸）49、上下路沿L 上樓梯50、爬上部分樓梯（1-11個(gè)臺(tái)階）51、爬上整層樓梯（12-15個(gè)臺(tái)階）52、走上部分樓梯可用扶手或有成人在旁53、走上整層樓梯，但比較困難（相對(duì)年齡而言較慢）可用副手或有成人在旁，速度與同齡小孩比較54、走

10、上整層樓梯無(wú)困難M 下樓梯55、爬下部分樓梯（1-11個(gè)臺(tái)階）56、爬下整層樓梯（12-15個(gè)臺(tái)階）57、走下部分樓梯可用扶手或有成人在旁58、走下整層樓梯，但比較困難（相對(duì)年齡而言較慢）可用副手或有成人在旁，速度與同齡小孩比較59、走下整層樓梯無(wú)困難可用扶手或有成人在旁 移動(dòng)能力 分?jǐn)?shù)總計(jì)請(qǐng)確保回答了所有問(wèn)題評(píng)語(yǔ)：交流能力 請(qǐng)逐項(xiàng)檢查并在適當(dāng)處劃上 0=不能 1=能項(xiàng)目評(píng)分備注01A 理解詞意1、對(duì)聲音定向（轉(zhuǎn)頭或注目）2、對(duì)“不”有反應(yīng)，能辨認(rèn)自己名字或熟悉的名字3、理解10個(gè)詞意4、理解你談?wù)摰娜撕?/ 或能見(jiàn)到的物體之間的關(guān)系如這是明明的玩具5、理解你談?wù)摰臅r(shí)間和事件的順序如我們明天去

11、公園B 理解復(fù)雜句子6、理解關(guān)于熟悉的人或事的短句子7、理解描述人或事的一步指令8、理解描述物體位置的方向詞9、理解兩步指令，使用如果 / 然后，之前 / 之后，第一 / 第二，等把蠟筆給明明，然后請(qǐng)麗麗給你倒果汁10、理解兩個(gè)關(guān)于同一件事的句子，但句型不同（如陳述句、問(wèn)句）如我們明天去公園，你喜歡在那里玩什么？C 交流能力11、叫出物體的名稱12、用專用詞匯或手勢(shì)指示或要求他人的行為13、通過(guò)提問(wèn)，搜尋信息如：媽媽怎么還不回來(lái)？14、描述一件物體或行為這個(gè)杯子大；小熊的毛是軟的15、講出自己的感覺(jué)或想法我餓了；我不喜歡你那樣做D 表達(dá)性交流的復(fù)雜程度16、使用手勢(shì)表達(dá)明確的意思17、用單字表

12、達(dá)意思18、用兩個(gè)字表達(dá)意思19、用4-5個(gè)詞組成句子爸爸開(kāi)車(chē)去上班20、連接兩個(gè)或更多的想法講出一個(gè)簡(jiǎn)單的故事狗看見(jiàn)狐貍，狗被嚇跑了；昨天老師生氣了，大家都害怕了E 解答問(wèn)題21、試圖向人表達(dá)他的問(wèn)題或交流他所需的幫助先引起注意，然后會(huì)看著地板暗示你玩具掉了22、當(dāng)遇到困難而感到不快時(shí)，需要立即得到幫助得到幫助后會(huì)立即安靜下來(lái)23、當(dāng)遇到困難而感到不快時(shí)，會(huì)尋求幫助并愿意等待一段時(shí)間24、一般情況下能比較詳細(xì)地描述他的問(wèn)題或自己的感覺(jué)（一般不會(huì)采取異常行動(dòng)）25、面對(duì)一般問(wèn)題，能和成人一起想出解決方法F 與成人的社交游戲26、表現(xiàn)出對(duì)他人的興趣和意識(shí)27、自覺(jué)遵守較熟悉的游戲規(guī)則28、簡(jiǎn)單游

13、戲，得到提示時(shí)能依次進(jìn)行29、游戲中試圖模仿成人的行為30、游戲中嘗試不同的步驟，對(duì)成人的建議有反應(yīng)G 與同伴交往（相近的年齡）31、注意到同伴的存在，可能發(fā)出聲音或有動(dòng)作表示32、以簡(jiǎn)短的對(duì)話形式與同伴交往33、與另一同伴計(jì)劃出簡(jiǎn)單的游戲34、與較多的同伴計(jì)劃并進(jìn)行合作性游戲，游戲的時(shí)間和復(fù)雜性增加最少可維持?jǐn)?shù)分鐘35、進(jìn)行有規(guī)則的游戲或活動(dòng)H 實(shí)物游戲36、專心的擺弄玩具、實(shí)物或身體37、利用真實(shí)的物體或玩具物體進(jìn)行簡(jiǎn)單仿真游戲38、幾件物體放在一起建造其他事物39、游戲中模仿自己了解的事物（去商店購(gòu)物，去看朋友等）40、根據(jù)想象，做較復(fù)雜的仿真游戲小熊在森林里迷路了，突然猴子帶著小兔，小

14、貓出現(xiàn)了I 自體信息41、說(shuō)出自己的名字42、說(shuō)出自己的姓和名43、說(shuō)出家庭成員的名字和描述性信息爸爸個(gè)子高；弟弟戴帽子44、完整地說(shuō)出家庭住址，若住院說(shuō)出醫(yī)院的名稱和病房號(hào)碼45、能引導(dǎo)成人幫助自己回到家或回到病房J 時(shí)間概念46、對(duì)每天的吃飯時(shí)間和常規(guī)活動(dòng)具備一般概念47、對(duì)一周內(nèi)熟悉的時(shí)間有一般概念48、有極簡(jiǎn)單的時(shí)間概念49、把特定的時(shí)間與行動(dòng)和事件聯(lián)系起來(lái)如，吃完飯后洗手等50、懂得看鐘表，有時(shí)間意識(shí)以保持事件的時(shí)間進(jìn)程如：吃飯時(shí)間，該下課了等K 家務(wù)51、在不斷引導(dǎo)和指令下，開(kāi)始關(guān)心管理自己的事情52、在不斷引導(dǎo)和指令下，幫助做簡(jiǎn)單的家務(wù)53、偶爾主動(dòng)完成自己的簡(jiǎn)單的常規(guī)事情，可能

15、需要一些幫助或提醒時(shí)才做得徹底54、偶爾主動(dòng)做簡(jiǎn)單的家務(wù)，可能需要體能上的幫助或提醒時(shí)才做得徹底55、經(jīng)常主動(dòng)做包括幾個(gè)步驟或需做決定的家務(wù)活動(dòng)，可能需要體能上的幫助L 自我保護(hù)56、上下樓梯時(shí)表現(xiàn)出有適當(dāng)?shù)淖⒁饬?7、對(duì)燙和尖銳的物體有適當(dāng)?shù)淖⒁饬?8、和成人一起過(guò)馬路時(shí)，不用提示交通規(guī)則59、懂得不接受陌生人的錢(qián)、物及帶領(lǐng)60、不用成人帶領(lǐng)，安全地橫過(guò)馬路M 社區(qū)內(nèi)活動(dòng)61、在家里安全地玩耍，不必由成人不斷監(jiān)管62、在熟悉的戶外環(huán)境玩耍，為了安全只需間斷監(jiān)管63、遵循學(xué)校及社區(qū)規(guī)范64、在熟悉的社區(qū)環(huán)境內(nèi)不用監(jiān)管進(jìn)行活動(dòng)及探索65、不需成人幫助在社區(qū)內(nèi)購(gòu)物 交往能力 分?jǐn)?shù)總計(jì)請(qǐng)確?；卮鹆怂?/p>

16、有問(wèn)題評(píng)語(yǔ)：第二、三部分：照顧者的協(xié)助程度及改動(dòng)方式日?；顒?dòng) 請(qǐng)逐項(xiàng)檢查，在照顧者的協(xié)助和所需改動(dòng)的相應(yīng)項(xiàng)上劃圈詢問(wèn)進(jìn)行如下活動(dòng)時(shí)，需要多少幫助協(xié)助改動(dòng)獨(dú)立完成需要指導(dǎo)少量協(xié)助中度協(xié)助大量協(xié)助完全協(xié)助無(wú)需改動(dòng)一般兒童用具康復(fù)用具大量改動(dòng)543210NCREA、進(jìn)食：進(jìn)食常規(guī)食物，不包括切困難的食物如牛排、打開(kāi)食品盒、從公用盤(pán)里取食物543210NCREB、梳理：刷牙、梳頭、清理鼻子543210NCREC、洗浴：洗臉、擦臉、洗手、擦手、盆浴或淋浴，不包括進(jìn)出浴盆、準(zhǔn)備水、洗背部洗頭發(fā)543210NCRED、穿 / 脫上衣：所有便裝，不包括背部的扣子和拉鏈，不包括從衣柜內(nèi)取衣物，但包括穿脫夾板及假

17、肢543210NCREE、穿 / 脫下衣：所有下衣，穿脫支具及假肢，不包括從衣柜內(nèi)取衣物543210NCREF、如廁事宜：包括衣服處理、廁所設(shè)施使用和衛(wèi)生，不包括廁所內(nèi)轉(zhuǎn)移、步驟或意外后的清理543210NCREG、大便：白天夜晚均能控制大便，意外后能清理干凈543210NCREH、小便：白天夜晚均能控制小便，意外后能清理干凈543210NCRE 日?；顒?dòng)總分移動(dòng)能力A座椅/廁所轉(zhuǎn)移：兒童轉(zhuǎn)椅，成人用座椅，成人用廁所543210NCREB交通工具：車(chē)內(nèi)移動(dòng)、安全帶的適用、位置轉(zhuǎn)移、開(kāi)關(guān)車(chē)門(mén)543210NCREC床上移動(dòng)及轉(zhuǎn)移：上下床、在床上變換體位543210NCRED浴盆內(nèi)移動(dòng)：進(jìn)出成人用浴

18、盆543210NCREE室內(nèi)活動(dòng)：100-200米（3-4個(gè)房間內(nèi)）不包括開(kāi)門(mén)和攜帶物品543210NCREF戶外活動(dòng)：平地250-300米（15個(gè)轎車(chē)的長(zhǎng)度）注意體能（為安全，不考慮過(guò)馬路）543210NCREG臺(tái)階：上下整層樓梯（12-15臺(tái)階）543210NCRE 移動(dòng)能力總分交流能力A理解能力：明白他人的要求及指令543210NCREB表達(dá)能力：表達(dá)自體信息，讓他人了解自己的需要，包括發(fā)音清晰度543210NCREC參與解決問(wèn)題：當(dāng)一般問(wèn)題發(fā)生后，能向他人清楚敘述問(wèn)題、提出合理的解決方法、與成人協(xié)商解決方法，（一般問(wèn)題如玩具不見(jiàn)了、選擇穿什么衣服等）543210NCRED與同伴游戲：與熟悉的同伴計(jì)劃并進(jìn)行合作性游戲543210NCREE安全：日常安全事項(xiàng)，包括樓梯、尖銳、熱燙物體、交通543210NCRE 交流能力總分兒童能力評(píng)