中國腦卒中流行病學(xué)特征和社區(qū)人群干預(yù)(全文版)

1、中國腦卒中流行病學(xué)特征和社區(qū)人群干預(yù)(全文版)急性腦血管病在臨床上又稱為腦卒中或腦中風(fēng)，分為2大類：(1) 出血性卒中，包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。(2) 缺血性卒中，包括血栓形成性腦梗死、栓塞性腦梗死、腔隙性腦梗 死等。腦卒中是一種在世界范圍內(nèi)常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，對中老年人健康和 生命危害極大，也是致殘率最高的疾病。近年來一些發(fā)達(dá)國家先后幵展了 大量流行病學(xué)研究，努力探索腦卒中的流行規(guī)律、病因?qū)W特征以及有效的 預(yù)防措施。下面簡要介紹一些國內(nèi)外的相關(guān)研究進(jìn)展。1中國腦卒中的流行病學(xué)1.1流行病學(xué)調(diào)查腦卒中的年發(fā)病率在世界范圍內(nèi)平均為140 /10萬200 / 10萬人口，東方人高于西方人，其中

2、尤以東歐國家和前蘇聯(lián)的一些國家較高，中 國緊隨其后。根據(jù)80年代中期對國內(nèi)6個(gè)城市和21省農(nóng)村及少數(shù)民族地 區(qū)的調(diào)查結(jié)果，腦卒中年發(fā)病率在城市居民中約為200 /10萬，農(nóng)村為180 /10萬。各國之間由于統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)不同，腦卒中年死亡率也顯示出較大的差別，從最低的50 /10萬到最高的280 / 10萬不等。中國幵展腦卒中流行病學(xué)研究始于 20世紀(jì)80年代初期，先后進(jìn)行了 在6個(gè)城市、21省農(nóng)村和少數(shù)民族地區(qū)以及軍隊(duì)系統(tǒng)完成的全國抽樣調(diào)查。當(dāng)時(shí)腦卒中死亡率在 80 /10萬140 /10萬；年發(fā)病率在120 /10 萬280 /10萬?；疾÷试谥袊鞘芯用裰休^高，平均達(dá) 700 /10萬人 口。

3、農(nóng)村地區(qū)由于醫(yī)療條件差，患病后存活期相對較短，所以患病率平均 在300 /10萬400 /10萬。按照以上流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果推算，我國每 年新發(fā)生腦卒中患者數(shù)在 200萬以上：每年死于腦卒中的人數(shù)超過150萬；發(fā)生卒中后存活下來的患者多達(dá) 600萬700萬，其中四分之三留有 不同程度的后遺癥。這種病不但給患者和家庭帶來痛苦和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù) 擔(dān)，同時(shí)也給國家?guī)砭薮蟮慕?jīng)濟(jì)損失和一些社會(huì)問題。時(shí)至今日，據(jù)上次大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查研究已經(jīng)20多年了。在這20年里，我國的國民經(jīng)濟(jì)水平發(fā)生了巨大變化，人們的生活條件、生活方式 以及醫(yī)療條件都有較大改變。腦卒中的發(fā)病率、死亡率、患病率和卒中亞 型等也會(huì)隨之發(fā)生變

4、化。但遺憾的是國內(nèi)缺乏近期的卒中流行病學(xué)研究數(shù) 據(jù)，所以目前只能引用早期的調(diào)查結(jié)果。1 . 2腦卒中在中國的流行病學(xué)特點(diǎn)腦卒中在中國有幾個(gè)明顯的流行病學(xué)特點(diǎn)：(1) 從地理分布上顯示出由南向北梯度遞增趨勢。北方地區(qū)特別是東北和華北地區(qū)腦卒中的發(fā)病率、死亡率明顯高于長江以南地區(qū)。其中黑龍江 省尚志縣朝鮮族居民的發(fā)病率比廣西壯族居民發(fā)病率高6倍，死亡率高9倍。(2) 中國居民腦出血的發(fā)生率大大高于歐美人。在一些歐美國家，腦出 血的發(fā)生率約占所有卒中的 10 %15 %，而來自中國社區(qū)居民的研究資 料顯示，腦出血的發(fā)生頻率平均為 30 %40 %，個(gè)別高發(fā)區(qū)(如長沙市) 高達(dá)50 %，確切原因目前仍

5、不十分清楚。(3) 城市居民腦卒中的患病率、發(fā)病率高于農(nóng)村人群，但死亡率城鄉(xiāng)差別不大。2腦卒中的危險(xiǎn)因素臨床實(shí)踐證明，一旦患腦卒中，多數(shù)患者治療效果都不滿意，可完全 恢復(fù)正常者只占少數(shù)。因此，探討腦卒中的危險(xiǎn)因素，做好有針對性的一 級(jí)預(yù)防工作，是減少腦卒中發(fā)病率的根本措施。根據(jù)國內(nèi)外大量研究資料，腦卒中的危險(xiǎn)因素包括 2大類，一類是不可改變的因素如年齡、性別、種 族等，另一類可以通過干預(yù)改變的主要危險(xiǎn)因素如下：2. 1 高血壓幾乎所有的研究一致證實(shí)，高血壓易引起腦卒中。無論是何種原因所致的血壓升高，收縮壓升高還是舒張壓升高，也無論是出血性卒中還是缺 血性卒中，高血壓都是一個(gè)最重要的、獨(dú)立的危險(xiǎn)

6、因素。日本一項(xiàng)研究發(fā) 現(xiàn)，腦出血死亡率在高血壓患者組比血壓正常組高17倍，腦梗死死亡率在高血壓患者組比血壓正常組約高出 4倍。美國一項(xiàng)隨訪18年的研究結(jié) 果，發(fā)現(xiàn)血壓高于160 / 95 mm Hg者發(fā)生卒中是正常血壓者的 7倍。國 內(nèi)一些研究也證實(shí)兩者之間相差可達(dá)1324倍。2. 2心臟病各種原因所致的心臟損害也是引起腦卒中的主要危險(xiǎn)因素。風(fēng)濕性心 臟病、冠心病、高血壓性心臟病、先天性心臟病以及各種原因所致的心律 失常等均可增加腦卒中特別是缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)。有心房纖顫者發(fā)生卒中 的危險(xiǎn)性增加5倍。冠心病患者發(fā)生腦梗死的機(jī)會(huì)也比無冠心病者高約 46倍。2. 3糖尿病研究證實(shí)糖尿病是缺血性卒中的

7、肯定危險(xiǎn)因素。有人發(fā)現(xiàn)35歲以上的糖尿病患者發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)比非糖尿病者高46倍。但也有人認(rèn)為糖尿病與高血壓關(guān)系更密切，而并非獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。糖尿病患者合并高血 壓時(shí)發(fā)生卒中的危險(xiǎn)大大增加。2. 4吸煙吸煙可增加發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)早已得到公認(rèn)，但對腦卒中的危險(xiǎn)作用 直到近年才得以證實(shí)。吸煙主要容易引發(fā)缺血性卒中，而對腦出血似乎關(guān) 聯(lián)不大。吸煙還可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，其危險(xiǎn)度隨吸煙量增加而上升。2. 5酗酒少量飲酒并不增加腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，甚至有很多研究認(rèn)為由于酒精的輕 微血管擴(kuò)張作用，還是預(yù)防腦卒中的保護(hù)性因素。但長期過量飲酒，尤其 是酗酒則肯定易誘發(fā)出血性腦血管病。目前推薦成年男性每日飲酒量不超

8、過2個(gè)drink（每1 drink 約含12g乙醇，相當(dāng)于 270 ml啤酒，30ml40 度的白酒，或100 ml果酒），成年女性每日飲酒量不超過1個(gè)drink。2 . 6高脂血癥高脂血癥近年已改稱血脂異常，血脂異常早已被確定為冠心病的危險(xiǎn)因素，但與腦卒中之間的相關(guān)性直到近年才逐漸闡明。一項(xiàng)45萬人的薈萃分析并未發(fā)現(xiàn)全年齡組人群卒中發(fā)生率與膽固醇之間存在相關(guān)性，然而 在V 45歲的人群中隨著膽固醇水平的升高卒中發(fā)生率卻明顯上升。近期有幾項(xiàng)Meta分析結(jié)果，發(fā)現(xiàn)他汀類藥物治療高膽固醇血癥能有效減少腦卒 中的死亡率。2 . 7其他因素還有一些因素如頸動(dòng)脈狹窄、肥胖、血小板聚集性高、食鹽攝入量高、

9、 體力活動(dòng)過少、飲食營養(yǎng)素缺乏、口服避孕藥、高尿酸血癥、高同型半胱 氨酸血癥、氣候變化或某些疾病等雖然也被認(rèn)為是腦卒中的危險(xiǎn)因素，但 還有待更多、更深入的研究加以證實(shí)。3社區(qū)人群干預(yù)研究近年來，國際上對腦血管病不再僅僅針對高危個(gè)體預(yù)防，而是把目標(biāo) 轉(zhuǎn)向社區(qū)人群，更強(qiáng)調(diào)群體預(yù)防。在流行病學(xué)研究中，群體預(yù)防項(xiàng)目又可 稱為干預(yù)試驗(yàn)。即利用人為手段，針對某種疾病已知的危險(xiǎn)因素，在人群 中幵展有效的干預(yù)措施，消除或減少暴露的危險(xiǎn)因素，以達(dá)到降低或控制 該疾病人群發(fā)病率與死亡率的目的。以社區(qū)人群為基礎(chǔ)的腦卒中、冠心病 干預(yù)研究正在受到世界衛(wèi)生組織和多數(shù)發(fā)達(dá)國家包括我國政府在內(nèi)的普 遍重視。其中芬蘭、美國、

10、日本、澳大利亞等國家居世界領(lǐng)先地位，取得 了令人矚目的成就。從20世紀(jì)60年代末，世界衛(wèi)生組織即幵始組織國際間的合作，幵展心腦血管病的流行病學(xué)和社區(qū)人群防治研究。近40年來國內(nèi)外已有許多研究報(bào)道，均認(rèn)為社區(qū)干預(yù)措施可使腦卒中發(fā)病率、死亡 率明顯降低?，F(xiàn)介紹幾項(xiàng)經(jīng)典研究。3 . 1多危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)這是美國一項(xiàng)為期7年，耗資巨大的社區(qū)高危人群干預(yù)試驗(yàn)研究。根 據(jù)美國弗萊明漢研究中的危險(xiǎn)因素判斷標(biāo)準(zhǔn)，從20個(gè)社區(qū)人群361662名志愿者中，選取3557歲男性高危個(gè)體(高血壓、高膽固醇或吸 煙)12866例作為研究對象。隨機(jī)分為特殊干預(yù)組和自然對照組。干預(yù)組 所采取的干預(yù)措施包括治療高血壓降低血清膽

11、固醇、勸戒煙和減少脂肪攝 入，而對照組不給予特殊干預(yù)。干預(yù)的最終觀察指標(biāo)是心腦血管病的死亡 率。隨訪68年后發(fā)現(xiàn)，兩組危險(xiǎn)因素水平都有所下降，但因兩組間差 別不顯著而被認(rèn)為試驗(yàn)是失敗的。分析其原因，由于對照組受試者接受了 其私人保健醫(yī)生同樣甚至更強(qiáng)的干預(yù)措施，因而科研的失敗并不能否定預(yù) 防措施的效果。10年后的隨訪結(jié)果表明，冠心病死亡率下降了10 . 6%，腦卒中死亡率下降了 8 . 3%,總死亡率下降7 . 7%，兩組間比較差別有 顯著性。3 . 2芬蘭北卡地區(qū)心腦血管病防治示范研究20世紀(jì)60年代，芬蘭的冠心病、腦卒中死亡率很高，其危害受到國 內(nèi)公眾的極大關(guān)注并強(qiáng)烈要求政府采取措施以減少心

12、腦血管病的發(fā)病和 死亡。在世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)的支持和幫助下，芬蘭考比歐(Kuopio)大學(xué)設(shè)計(jì)了一項(xiàng)社區(qū)心腦血管病防治計(jì)劃，稱 為北卡研究方案。此計(jì)劃于1972年幵始實(shí)施，原訂為期 5年完成。主 要措施是在社區(qū)人群，重點(diǎn)是在中年男性中幵展對吸煙、高膽固醇血癥和 高血壓等危險(xiǎn)因素進(jìn)行加強(qiáng)干預(yù)，目標(biāo)是通過降低危險(xiǎn)因素水平，改善生 活方式和環(huán)境，最終使心腦血管疾病發(fā)病率和死亡率下降。該研究強(qiáng)調(diào)社 區(qū)全人群的積極參與，并在 Kuopio縣設(shè)一對照社區(qū)以進(jìn)行比較?！氨笨ā毖芯拷Y(jié)果是令人滿意的，前15年的觀察結(jié)果表明，中年男性居 民吸煙率從起始時(shí)的5

13、2 %降低到32 %;平均血清膽固醇由原來的 7. 0 mmol / L下降到5.6 mmol / L;平均血壓從147 / 94 mm Hg 降到143 /84mm Hg ;人群中食用黃油的比例由 90%下降到22 %，人們普遍改 食用一些對心腦血管系統(tǒng)無害的油類。在危險(xiǎn)因素下降的同時(shí)，心腦血管 病的發(fā)病率、死亡率明顯下降。19721980年，中年以上人群腦卒中發(fā) 病率為15 %。，1977年1985年發(fā)病率為10 . 4%。至1989年，中年 男性的心腦血管病死亡率比 1972年下降約50 %。3 . 3美國斯坦福5城市研究美國斯坦福5城市研究始于1978年，是在斯坦福3社區(qū)研究的基礎(chǔ) 上

14、幵展的更大規(guī)模、時(shí)間更長的一項(xiàng)研究。對其中的2個(gè)城市進(jìn)行干預(yù)，3個(gè)城市作為對照，總研究人群為325000人。研究期間共進(jìn)行4次隨機(jī)抽樣調(diào)查，以評(píng)價(jià)心腦血管病危險(xiǎn)因素的變化情況。心腦血管病發(fā)病率與 死亡率靠死亡證明分析和醫(yī)院病案記錄獲得。通過廣播、電視等現(xiàn)代大眾 媒體，贈(zèng)送腦卒中健康知識(shí)手冊、宣傳畫，不定期舉行腦卒中專題講座和 舉辦相關(guān)的知識(shí)競賽等，對年齡為1274歲社區(qū)人群進(jìn)行健康教育。宣教計(jì)劃重點(diǎn)主要在于改變膳食結(jié)構(gòu)、勸戒煙、增加體力活動(dòng)以減輕體重和 注意控制高血壓。7年后的抽樣調(diào)查結(jié)果，干預(yù)城市樣本 （2574歲）與對 照城市相比健康知識(shí)得分比基線時(shí)凈增加12 %，膽固醇水平凈下降2 %，

15、收縮壓凈下降3 %，舒張壓凈下降6 %，吸煙率在隊(duì)列人群中凈下降 13 %; 從而使心腦血管病死亡率有明顯降低。3. 4中國7城市腦卒中危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)此項(xiàng)研究是19861990年完成。參加城市有北京、上海、哈爾濱、長春、鄭州、長沙和銀川。每個(gè)城市選定 不相鄰且人口構(gòu)成相似的兩個(gè)社區(qū)，其中一個(gè)社區(qū)進(jìn)行加強(qiáng)干預(yù)，另一個(gè) 社區(qū)作為自然對照。社區(qū)人群中3574歲者全部作為研究隊(duì)列（cohort）， 除進(jìn)行必要的問卷調(diào)查外，還要檢測血清膽固醇、血壓、身高、體重和心 電圖。隊(duì)列人群（每城市約5000人）于研究起始和結(jié)束前各調(diào)查一次。7個(gè) 城市14個(gè)社區(qū)總?cè)丝诠?15065人，其中3574歲隊(duì)列人群合計(jì)3

16、6919 人。3 . 4 . 1 干預(yù)措施對社區(qū)人群按預(yù)定計(jì)劃進(jìn)行特別干預(yù)，干預(yù)項(xiàng)目包括：（1）對社區(qū)中發(fā)現(xiàn)的高血壓患者進(jìn)行分級(jí)管理，采取藥物和非藥物治療 干預(yù)措施。（2）在干預(yù)社區(qū)中經(jīng)常性的幵展強(qiáng)化健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)，提高居 民的自我保健能力。具體措施包括定期入戶發(fā)放宣傳單、利用居委會(huì)黑板 報(bào)、在老年活動(dòng)站舉辦講座和播放錄像等。(3) 對各類心腦血管病患者強(qiáng)調(diào)定期臨床隨診和治療。(4) 在街道幵設(shè)?？谱稍冮T診，每周定期12次出診，為居民和患者提供方便。(5) 對少數(shù)有短暫性腦缺血性 (trensient ischemic attack， TIA)發(fā)作病史者嚴(yán)密監(jiān)測，并囑其口服阿司匹林或血

17、管擴(kuò)張藥治療，必要時(shí)到?？漆t(yī)院檢查確診治療，預(yù)防發(fā)生完全性卒中。3. 4 . 2干預(yù)效果實(shí)施干預(yù)措施4年后，干預(yù)社區(qū)腦卒中發(fā)病率1990年比1986年下降57 %，對照社區(qū)同期下降 23 %，兩組比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)差別有顯著性(P V0 . 001)。其中干預(yù)組隊(duì)列人群 1990年比1988年下降45 %，而對照組 隊(duì)列人群同期僅下降6%。干預(yù)社區(qū)腦卒中死亡率1990年比1986年下降46. 8 %，對照社區(qū)前后無明顯變化。干預(yù)社區(qū)與對照社區(qū)兩組1年死亡率相差24 %，統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性差異(PV 0 . 001) o隊(duì)列人群腦卒中一年 死亡率，干預(yù)社區(qū)1990年比1988年下降50 %，對照社區(qū)也下降

18、15.9%， 兩組比較亦有顯著性差異(PV 0 . 001) o3 . 5中國城鄉(xiāng)社區(qū)人群心腦血管病的綜合預(yù)防研究在我國城市腦卒中危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)取得成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，“八五”和“九五”期間9912000年)擴(kuò)大到更大范圍的社區(qū)人群觀察驗(yàn)證。研究包括北京、上海、長沙3個(gè)城市社區(qū)和北京房山區(qū)1個(gè)農(nóng)村研究人群。每 個(gè)研究點(diǎn)選擇2個(gè)社區(qū)，各約含5萬人口，其中一個(gè)社區(qū)進(jìn)行綜合干預(yù)， 另一個(gè)作為對照。4個(gè)研究點(diǎn)觀察人口總數(shù) 429517人。3 . 5 . 1 干預(yù)措施(1) 培訓(xùn)基層醫(yī)務(wù)人員，城市為社區(qū)所在地醫(yī)院的保健科醫(yī)生，農(nóng)村為 鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)生和村醫(yī)療站醫(yī)務(wù)人員。首先提高基層醫(yī)務(wù)人員的防病、治病 專業(yè)知識(shí)和技能，讓他們發(fā)揮積極作用。(2) 重點(diǎn)抓健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)，每3個(gè)月入戶發(fā)放1次簡單易懂、圖文并茂的保健宣傳單。(3) 最關(guān)鍵的干預(yù)措施仍然是管理社區(qū)中的高血壓患者。為此，基層醫(yī) 務(wù)人員要對人群中35歲以上者進(jìn)行血壓普查。凡發(fā)現(xiàn)的確診及臨界高血 壓患者全部建立健康檔案，每 23個(gè)月隨訪1次。3. 5 . 2干預(yù)效果(1) 19921995年腦卒中發(fā)病率變化：干預(yù)社區(qū) 4年平均發(fā)病率為 180 . 34 /10萬，對照社區(qū)為 203 . 57/ 10萬。干預(yù)社區(qū)比對照社區(qū)顯 著下降，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。男性