一例尿路梗阻合并血液感染的病例討論

1、一例尿路梗阻合并血液感染的病例討論ICU專業(yè)學員：謝莉娜 指導(dǎo)老師：李馨 2012年2月23日病例特點： 中老年女性，急性病程； 間斷尿頻、尿急、尿痛4個月，4天前出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱癥狀，體溫最高39.9， 既往尿路感染病史20余年； 住院期間腹部超聲提示（2012-02.01）：右腎結(jié)石、右腎積水、右側(cè)輸尿管結(jié)石。患者基本信息：患者胡鳳杰（662193），女，53歲，身高：158cm，體重：61kg。入院時間：2012年1月29日主訴：間斷尿頻、尿急、尿痛4個月，加重4天。既往病史：既往尿路感染病史20余年；冠心病病史，自述心功能差，未曾服用治療心臟病藥物；否認高血壓、糖尿病病史。否認肝炎、結(jié)核

2、等傳染病病史及其接觸史。既往用藥史：4個月前曾因尿頻、尿急、尿痛，自行間斷應(yīng)用左氧氟沙星、奧硝唑等藥物，癥狀無明顯緩解，4天前患者于我院門診診斷為尿路感染，給予頭孢硫脒靜點，癥狀仍無明顯緩解。家族史：無特殊。藥物過敏史：有青霉素過敏史。查體：體溫37.4，脈搏108次/分，呼吸18次/分，血壓140/70mmHg。雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕羅音；心率108次/分，節(jié)律規(guī)整，心音尚可；雙腎區(qū)叩擊痛，移動性濁音陰性；四肢無水腫。輔助檢查：全導(dǎo)心電圖：竇性心動過速、心肌缺血，不正常心電圖。 胸部正位DR片（2012-01-29）：右肺下葉條索影，必要時行CT進一步檢查。 血常規(guī)（2012-01-26

3、)：白細胞總數(shù)5.6×109/L，中性粒細胞百分比89.5%； 尿常規(guī)（2012-01-29）：微白蛋白0.15g/L，潛血2+，蛋白質(zhì)2+，白細胞192.2/HPF，紅細胞5.3/HPF。臨床診斷：急性腎盂腎炎缺血性心臟病 隱匿型 心功能II級腎盂結(jié)石腎盂積水膿毒血癥 脂肪肝體溫變化：血常規(guī)指標變化：采集樣本日期白細胞總數(shù)（109/L）中性粒細胞百分比血小板計數(shù)（109/L）2012-01-265.689.5%2012-01-297.589.4%54.02012-01-306.587.6%612012-02-018.579.4%1062010-02-0414.387.5%35520

4、10-02-079.574.3%5712010-02-096.083.8%454細菌培養(yǎng)及藥敏實驗報告單抗感染用藥過程： 頭孢硫脒美羅培南莫西沙星頭孢哌酮舒巴坦病原學檢查結(jié)果1-252g，bid，iv1-261-271-28門診1-291.0g，q8h，iv（血）大腸埃希菌（尿）2天無細菌1-301-312-12-22-32-42-52-62-72-82-90.4g，qd，iv3.0,q12h,iv（血）七天無細菌2-104.5g，q12h，iv2-112-12主要治療藥物： 用藥目的藥物時間抗感染0.9%NS100ml+美羅培南1.0g，q8h，iv0.9%NS250ml+喜炎平300mg，

5、qd，iv莫西沙星氯化鈉注射液0.4g，qd，iv0.9%NS100ml+頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0g，q12h，iv0.9%NS100ml+頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉4.5g，q12h，iv營養(yǎng)心肌0.9%NS100ml+二丁酰環(huán)磷腺苷鈣40mg，qd，iv 改善循環(huán)0.9%NS250ml+舒血寧20ml，qd，iv0.9%NS100ml+天麻素0.6g，qd，iv0.9%NS250ml+丹紅30ml，once，iv2.8退熱0.9%NS20ml+賴氨匹林1.0g，高熱時，im補鉀枸櫞酸鉀顆粒2.0g，tid，po病程記錄：2012.1.29（入院第1天）查房：發(fā)熱，惡心、嘔吐，有頭暈、頭痛，間斷尿頻

6、、尿急、尿痛。查體：體溫37.4，脈搏108次/分，呼吸18次/分，血壓140/70mmHg。雙肺呼吸音粗,未聞及干、濕羅音；心率108次/分,節(jié)律規(guī)整，心音尚可；雙腎區(qū)叩擊痛，移動性濁音陰性；四肢無水腫；雙下肢病理反射征未引出。輔助檢查：全導(dǎo)心電圖：竇性心動過速、心肌缺血，不正常心電圖。胸部正位DR片（2012-01-29）：右肺下葉條索影，必要時行CT進一步檢查。血常規(guī)（2012-01-26)：白細胞總數(shù)5.6×109/L，中性粒細胞百分比89.5%；尿常規(guī)（2012-01-29）：微白蛋白0.15g/L，潛血2+，蛋白質(zhì)2+，白細胞192.2/HPF，紅細胞5.3/HPF。用藥

7、：美羅培南，1.0g，q8h，iv。2012.1.30（入院第2天）查房：患者一般狀態(tài)欠佳，寒戰(zhàn)、發(fā)熱癥狀仍較嚴重，昨夜體溫最高37.7。查體：體溫36.5，脈搏100次/分，呼吸18次/分，血壓110/60mmHg。輔助檢查：血常規(guī)（2012-01-29)：白細胞總數(shù)7.5×109/L，中性粒細胞百分比89.4%；血小板計數(shù)54.0×109/L；生化（2012-01-29)：堿性磷酸酶125，Y-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶73.5U/L，前白蛋白165mg/L，肌酸激酶22U/L，乳酸脫氫酶294U/L，a-羥丁酸脫氫酶202U/L，甘油三酯3.78mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.

8、84mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.46mmol/L，載脂蛋白A1 76.0mg/dl，載脂蛋白-B141.1mg/dl，胱氨酸蛋白酶抑制劑C1.36mg/L，鉀3.05mmol/L。尿常規(guī)（2012-01-29急檢）：微白蛋白0.15g/L，潛血1+，蛋白質(zhì)1+，白細胞1.3/HPF，紅細胞1.8/HPF。用藥：美羅培南，1.0g，q8h，iv；昨晚高燒時應(yīng)用賴氨匹林退熱（1.29,20:25），患者強烈反對應(yīng)用營養(yǎng)心肌的藥物，目前已經(jīng)暫停醫(yī)囑。2012.1.31（入院第3天）查房：患者一般狀態(tài)欠佳， 間斷寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫最高達38，仍有尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀。查體：體溫38.0

9、，輔助檢查：血常規(guī)（2012-01-30）：白細胞總數(shù)6.5×109/L，中性粒細胞百分比87.6%；血小板計數(shù)61×109/L；尿常規(guī)（2012-01-31）：微白蛋白0.15g/L，潛血1+，蛋白質(zhì)1+，白細胞1.4/HPF，紅細胞7.3/HPF。尿培養(yǎng)（2012-01-31）：培養(yǎng)兩天無細菌生長。用藥：昨晚高燒時應(yīng)用賴氨匹林退熱（1.30 16:50）。2012.2.1（入院第4天）查房：患者一般狀態(tài)欠佳，神志清，仍有間斷寒戰(zhàn)、高熱，體溫最高39.3，伴有尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀查體：心率100次/分，血壓100/80mmHg。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音，

10、心率100次/分，節(jié)律規(guī)整，心音尚可。輔助檢查：血常規(guī)（2012-02-01）：白細胞總數(shù)8.5×109/L，中性粒細胞百分比79.4%；血小板計數(shù)106×109/L，鉀3.50mmol/L，鈣2.02mmol/L，磷0.46mmol/L。尿培養(yǎng)（2012-02.01）：培養(yǎng)兩天無細菌生長。血培養(yǎng)（2012-02.01）：大腸埃希菌。腹部超聲提示（2012-02.01）：脂肪肝、右腎結(jié)石、右腎積水、右側(cè)輸尿管上段擴張。心臟彩超（2012-02.01）：無明顯異常。用藥：美羅培南必要時可采用增加給藥頻次，即改為1.0g，q6h或聯(lián)合氨基糖苷類藥物等方法進行治療。針對缺血性心臟

11、病，目前換用了改善循環(huán)的舒血寧。2012.2.3（入院第6天）查房：患者一般狀態(tài)欠佳，神志清，仍有間斷發(fā)熱。查體：最高體溫38.6，無寒戰(zhàn)伴發(fā)，心率95次/分，血壓105/70mmHg。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音，心率95次/分，節(jié)律規(guī)整，心音尚可，雙下肢無水腫。用藥：患者自述靜點舒血寧后頭疼，故暫停給予舒血寧。2012.2.5（入院第8天）查房：患者一般狀態(tài)欠佳，仍有間斷發(fā)熱飲食、睡眠較差。查體：體溫最高38.4，心率90次/分，血壓100/70mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音，心率90次/分，節(jié)律規(guī)整，心音尚可，腹部平軟，無壓痛、反跳痛，腰部有叩擊痛，雙下肢無水腫。輔助檢查

12、：尿常規(guī)（2010-02-04）：白細胞正常。血常規(guī)（2010-02-04）：白細胞總數(shù)14.3×109/L，中性粒細胞百分比87.5%；血小板計數(shù)355×109/L。生化（2010-02-04）：肌酐114.7。紅細胞沉降率測定(ESR儀器法) （2010-02-04）：血沉68.0。結(jié)合02月03日泌尿科會診意見考慮不除外免疫系統(tǒng)疾病，現(xiàn)追蹤ANA系列、ANCA、結(jié)核抗體、風濕三項、免疫球蛋白、補體定量測定結(jié)果。同時患者繼發(fā)血小板升高，宜監(jiān)測其血小板及凝血功能。用藥：患者自述有美尼爾病史，考慮此次眩暈、嘔吐、發(fā)燒可能與此有關(guān)，針對此給予靜點天麻素后癥狀好轉(zhuǎn)。2012.2

13、.7（入院第10天）查房：患者一般狀態(tài)好轉(zhuǎn)，體溫有下降趨勢，波動在38.3左右，峰值有所降低，且持續(xù)時間縮短，無寒顫伴發(fā)，尿路刺激癥狀消失。查體：血壓100/65mmHg,雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音，心率70次/分，節(jié)律規(guī)整，心音尚可，腹部平軟，無壓痛、反跳痛，腰部有叩擊痛，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)（2010-02-07）：白細胞總數(shù)9.5×109/L，中性粒細胞百分比74.3%；血小板計數(shù)571×109/L， 生化（2010-02-07）：白蛋白25.2，肌酐110.3，鈣1.92。血培養(yǎng)（2012-02.07）：培養(yǎng)七天無細菌生長。（兩次）用藥（2012-0

14、2.06）：美羅培南，1.0g，q6h，iv。2012.2.9（入院第12天）查房：患者一般狀態(tài)欠佳，體溫有上升趨勢，昨日最高體溫為39，下午體溫最高38.3，且發(fā)燒后出現(xiàn)咳嗽癥狀，扁桃體輕微紅腫，尿路刺激癥狀消失。查體：腰部叩擊痛。輔助檢查：生化（2010-02-09）：白蛋白23.6，肌酐118.0，鈣1.85。尿常規(guī)（2010-02-09）：尿白細胞正常。血常規(guī)（2010-02-09）：白細胞總數(shù)6.0×109/L，中性粒細胞百分比83.8%；血小板計數(shù)454×109/L。胸部CT;雙腎CT（平掃）（2010-02-09）提示：雙腎及右側(cè)輸尿管結(jié)石伴右側(cè)腎盂及輸尿管上

15、段積水、右肺下葉炎癥、右肺門鈣化、脂肪肝。用藥：針對此患者的發(fā)燒情況急診內(nèi)科提請進行全院會診，結(jié)合患者的查體、輔助檢查等，考慮診斷輸尿管結(jié)石合并尿路感染，宜在解除尿路梗阻的前提下先積極給予抗感染治療。該患已現(xiàn)發(fā)熱半月余，會診結(jié)果依據(jù)腎內(nèi)科、泌尿外科的意見調(diào)整了抗生素的給藥方案，停用美羅培南，抗生素改為頭孢哌酮舒巴坦3.0g，q12h，iv+莫西沙星0.4g，qd，iv治療，同時輸注血漿、白蛋白。并考慮黃體酮40mg每日一次肌注以擴張輸尿管。2012.2.10（入院第13天）查房：患者一般狀態(tài)好轉(zhuǎn)，仍有間斷發(fā)熱，最高達39.4，進食較前有所增加。查體：腰部叩擊痛，心肺查體陰性。用藥：抗生素改為頭孢哌酮舒巴坦4.5g，q12h，iv+莫西沙星0.4g，qd，iv治療，同時輸注血漿、白蛋白。并考慮黃體酮40mg每日一次肌注以擴張輸尿管。2012.2.11（入院第14天）查房：患者一般狀態(tài)好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，進食、睡眠尚可。查體：體溫：36.6，心率89次/分，血壓90/70mmHg,雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音，心率89次/分，節(jié)律規(guī)整，腰部有叩擊痛，雙下肢無水腫。今日為調(diào)整抗生素給藥方案的第三天，患者