重癥感染心肌損傷

1、重癥感染心肌損傷一、基本概念；一、基本概念；二、二、SIC流行病學；流行病學；三、三、SIC的臨床表現(xiàn)；的臨床表現(xiàn)；四、四、SIC的發(fā)病機制；的發(fā)病機制；五、五、受體阻滯劑在受體阻滯劑在SIC運用中的效果評價；運用中的效果評價；六、小結(jié)六、小結(jié)l膿毒癥： 感染+全身炎癥反應綜合征l嚴重膿毒癥： 膿毒癥+組織低灌注/臟器功能不全l膿毒癥休克： 膿毒癥+容量復蘇不能糾正的休克l膿毒性心肌病 Sepsis-induced cardiomyopathy (SIC)： 膿毒癥+心肌損傷伴或不伴有心輸出量減少一、基本概念；一、基本概念；二、二、SIC流行病學；流行病學；三、三、SIC的臨床表現(xiàn)；的臨床表現(xiàn)

2、；四、四、SIC的發(fā)病機制；的發(fā)病機制；五、五、受體阻滯劑在受體阻滯劑在SIC運用中的效果評價；運用中的效果評價；六、小結(jié)六、小結(jié)lThe heart is one of the most frequently affected organs in sepsis. Approximately 50% of the patients who are diagnosed with sepsis exhibit signs of myocardial dysfunction. Several reports have suggested that patients with sepsis who d

3、evelop myocardial dysfunction are more likely to die compared with those without evidence of myocardial dysfunction.l心臟是膿毒血癥患者最常受累的器官之一，大約有50%的膿毒癥患者有心功能障礙，且患有心功能障礙的患者其病死率明顯高于無心功能障礙的患者。lCharpentier J, Luyt CE, Fulla Y,: Brain natriuretic peptide: a marker of myocardial dysfunction and prognosis durin

4、g severe sepsis. Crit Care Med32(3):660Y665, 2004.lBlanco J: Incidence, organ dysfunction and mortality in severe sepsis: a Spanish multicentre study.Crit Care12(6):R158, 2008一、基本概念；一、基本概念；二、二、SIC流行病學；流行病學；三、三、SIC的臨床表現(xiàn)；的臨床表現(xiàn)；四、四、SIC的發(fā)病機制；的發(fā)病機制；五、五、受體阻滯劑在受體阻滯劑在SIC運用中的效果評價；運用中的效果評價；六、小結(jié)六、小結(jié)l1. 急性發(fā)生的可逆

5、性心肌抑制 Bouhemad*等指出，左心射血分數(shù)（LVEF）可以在幾天內(nèi)恢復正常；l2. 左心收縮、舒張功能的障礙 左心室順應性下降引起左心收縮功能降低18-60%，舒張功能降低約20%；l3. 右室射血分數(shù)減少 當合并ARDS時引起的肺動脈阻力增加，導致了右心室后負荷增加，進一步造成右室射血分數(shù)減少。l*Bouhemad B, Nicolas-Robin A, Arbelot C, et al. Acute left ventricular dilatation and shock-induced myocardial dysfunction. Crit Care Med,2009,37:

6、441-447. l膿毒血癥伴有cTnl增高和射血分數(shù)50 ms from the preceding NN interval; LF, low-frequency power domain; HF, high-frequency domain; VLF, very low frequency domain; LF/HF = LFdivided by HF. Not only HRV but also baroreflex sensitivity (BRS) and chemoreflex sensitivity (CRS) are significantly compromised. l這些

7、指標，在一定程度上，反應了膿毒癥患者心率變異性降低，自率性這些指標，在一定程度上，反應了膿毒癥患者心率變異性降低，自率性紊亂。紊亂。 -Data from Schmidt et al. 2005lProspective observational study in 89 patients with MODS, defined as an APACHE-II scoreC20.l前瞻性，觀察性研究；l研究對象：89名診斷為MODS患者，且APACHE-II評分20分。 膿毒血癥激活單核、白細胞釋放各種炎性因子膿毒血癥激活單核、白細胞釋放各種炎性因子（包括（包括IL-1, IL-6, TNF, I

8、L-12, IL-15 and IL-18,）和后期調(diào)節(jié)介質(zhì)，如巨噬細胞移動抑制因子等和后期調(diào)節(jié)介質(zhì)，如巨噬細胞移動抑制因子等Activated mononuclear cells release a broad variety of proinflammatory cytokines, including IL-1, IL-6, TNF, IL-12, IL-15 and IL-18,as well as the so-called late mediators, high mobility groupbox 1 and macrophage migration inhibitory fac

9、tor單核細胞在心臟不同部位分布頻率（單核細胞在心臟不同部位分布頻率（Fig 2）；）；心臟壞死帶在不同部位的分布（心臟壞死帶在不同部位的分布（Fig 1）。）。 Shock2013 Apr;39(4):329-35 同時，膿毒血癥誘導內(nèi)皮系統(tǒng)同時，膿毒血癥誘導內(nèi)皮系統(tǒng) （如（如ICAM,E-selectin,von willebrand factor,VCAM-1等）等）活化，增加如活化，增加如IL,TNF等炎性細等炎性細胞因子的表達。胞因子的表達。 在膿毒性犬實驗中，在膿毒性犬實驗中，TNF-能能使左心射血分數(shù)降低，而使用使左心射血分數(shù)降低，而使用TNF-阻滯劑時，能明顯提高阻滯劑時，能明

10、顯提高膿毒性休克患者的膿毒性休克患者的LV功能。功能。 -Am J Physio1992,l263(3 Pt 2):H668-H675. - Ches1992,t101(3):810-815.lC3、IL-6、TNF-、多巴胺、多巴酚丁胺與心臟循環(huán)系統(tǒng)（MAPCISVRILVSWI/PAOP）密切相關(guān)。l Immunol Invest2010;39(8):849-62l其次，免疫效應細胞引起的促炎性信號和抗炎的信號之間失平衡 。 過度的全身炎癥反應可能有利于器官衰竭，過量抗炎介質(zhì)的發(fā)展，也會危及各臟器功能。 *Pinsky MR: Dysregulation of the immune res

11、ponse in severe sepsis.Am J Med Sci 2004, 328:220-229. Sepsis-induced cardiac dysfunction. Cardiac performance during sepsis is impaired due to changes in the macro- and microcirculation, autonomic dysfunction, and inflammation-induced intrinsic myocardial depression. The mechanisms of myocardial de

12、pression include down-regulation of adrenergic pathways, disturbed intracellular calcium (Ca 2 ) trafficking, and impaired electromechanical coupling at the myofibrillar level. Mitochondrial dysfunction seems to plays a central role in this sepsis-induced organ dysfunction. 大、微循環(huán)改變，自主神大、微循環(huán)改變，自主神經(jīng)功能

13、紊亂，炎性介導的經(jīng)功能紊亂，炎性介導的內(nèi)源性心肌抑制共同作用內(nèi)源性心肌抑制共同作用誘導腎上腺素下調(diào)，干擾誘導腎上腺素下調(diào)，干擾Ca輸送，肌原纖維受損。輸送，肌原纖維受損。線粒體功能障礙起到核心線粒體功能障礙起到核心作用，其抑制作用，其抑制ATP的產(chǎn)生，的產(chǎn)生，引起心肌細胞凋亡。引起心肌細胞凋亡。 -Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 6-Effects of esmolol on systemic and pulmonary hemodynamics and on oxygenation in pigs with hypodynamic endotoxin shoc

14、k.lShort-term -adrenergic stimulation with catecholamines increases cardiac contractility and heart rate. However, prolonged and excess stimulation can lead to myocardial damage by calcium overload and consequent cell necrosis 。l短期的腎上腺素能刺激兒茶酚胺增加心肌收縮力和心臟速率。然而，長期和過量的刺激可通過鈣超載和隨之而來的細胞壞死引起心肌損傷。-Opie LH:

15、Receptors and signal transduction. In: Heart Physiology: From Cell to Circulation. Fourth Edition. Opie LH (Ed).London, Lippincott Williams & Wilkins,2004, pp 186 220 -AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999;160:458465. 在皮下注射在皮下注射20mmol/kg兒茶酚胺類藥藥物后，心肌凋亡（淺灰色）和壞死（深灰色）兒茶酚胺類藥藥物后，心肌凋亡（淺灰色）和壞死（深灰色）矩形圖（左）；矩形圖（左

16、）；運用異丙腎上腺素不同劑量后，心肌心肌凋亡（淺灰色）和壞死（深灰色）矩形圖運用異丙腎上腺素不同劑量后，心肌心肌凋亡（淺灰色）和壞死（深灰色）矩形圖（右）。（右）。l - J Intensive Care Med2009 Sep-Oct;24(5):293-316一、基本概念；一、基本概念；二、二、SIC流行病學；流行病學；三、三、SIC的臨床表現(xiàn)；的臨床表現(xiàn)；四、四、SIC的發(fā)病機制；的發(fā)病機制；五、五、受體阻滯劑在受體阻滯劑在SIC運用中的效果評價；運用中的效果評價；六、小結(jié)六、小結(jié)l隨機、雙盲性小鼠試驗；隨機、雙盲性小鼠試驗；l通過不同試驗方法檢測膿毒性小鼠的存通過不同試驗方法檢測膿毒性

17、小鼠的存活率，血流動力學，細胞因子，活率，血流動力學，細胞因子，炎性介質(zhì)等。炎性介質(zhì)等。 -Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 2A.注射LPS(30mg/kg)前48小時開始腹腔內(nèi)注射美托洛爾（100mg/kg）或阿替洛爾(6mg/kg),能明顯提高存活率（PP阿替洛爾不能提高存活率（P（P=0.56）.l在膿毒性小鼠側(cè)腦室內(nèi)注射美托洛爾，其心率和短期內(nèi)心率變異性有意在膿毒性小鼠側(cè)腦室內(nèi)注射美托洛爾，其心率和短期內(nèi)心率變異性有意義義*P0.05，但對于，但對于MAP下降下降50%，存活率、，存活率、TNF、IL-6無統(tǒng)計學意義。無統(tǒng)計學意義。l大鼠試驗；大鼠試驗；

18、l靜脈注射靜脈注射LPS用或不用蘭地洛爾，監(jiān)測用或不用蘭地洛爾，監(jiān)測大鼠血清炎性介質(zhì)和肺大鼠血清炎性介質(zhì)和肺HMGB-1(High-mobility group box 1)水平，水平，*P0.05. 回顧性分析；回顧性分析；89名患者納入（名患者納入（29名接受名接受受體阻滯劑治療；受體阻滯劑治療；54名未接受名未接受受體阻滯劑治受體阻滯劑治療）；療）； -Med Sci Monit, 2009; 15(10): CR499-503lthe mean initial lactate level on the not exposed to BB group was 3.52vs. 2.23 (

19、p=0.10) and the next lactate level drawn was 2.60 vs. 2.11 respectively (p=0.48);l乳酸水平：乳酸水平： 早期：早期：阻阻-：阻阻+=3.52:2.23; 后期：后期：阻阻-：阻阻+=2.60:2.11。lThe patients discharged to the wards that were exposed to BB vs. those who didnt received BB were 85.19% vs. 75.86% respectively; the patients expired withou

20、t BB exposure vs. expired patients while on BB were 14.81% vs. 24.14% respectively (p=0.37)。l出院率：出院率： 阻阻+：阻阻- =85.19%：75.86%； 死亡率：死亡率： 阻阻+：阻阻- =14.81%：24.14% 單中心、開放性、隨機試驗；單中心、開放性、隨機試驗；154名患者被納入試驗，其中艾司洛爾組：對照組名患者被納入試驗，其中艾司洛爾組：對照組=77:77 -JAMA. 2013;310(16):1683-1691. l 艾司洛爾組去甲艾司洛爾組去甲腎上腺素使用量、腎上腺素使用量、心率明

21、顯有所下心率明顯有所下降，血壓、每搏降，血壓、每搏輸出量明顯上升；輸出量明顯上升；其心臟指數(shù)較對其心臟指數(shù)較對照組有所下降照組有所下降l 右房壓力右房壓力肺動脈契壓肺動脈契壓平均動脈壓平均動脈壓全身血管全身血管阻力指數(shù)阻力指數(shù)肺血管阻肺血管阻力指數(shù)力指數(shù)心室搏功心室搏功指數(shù)指數(shù)液體輸液體輸入量入量 艾司洛爾組起腎小艾司洛爾組起腎小 球濾過率較球濾過率較對照組對照組高。高。 無論是單因素或調(diào)整后，無論是單因素或調(diào)整后， 艾司洛爾組死亡風險艾司洛爾組死亡風險 小于對照組。小于對照組。 回顧性多中心研究（回顧性多中心研究（05年年1月月-08年二月）；年二月）；174名患者被納入，名患者被納入，50名患者在診斷為膿毒名患者在診斷為膿毒血癥后血癥后48小時內(nèi)，靜脈輸入米力農(nóng)和口小時內(nèi)，靜脈輸入米力農(nóng)和口服美托洛爾；服美托洛爾；米力農(nóng)米力農(nóng)+美托洛爾可通過降低心率來治療美托洛爾可通過降低心率來治療感染