靜脈阿替普酶治療

1、靜脈阿替普酶治療二、卒中嚴(yán)重程度及二、卒中嚴(yán)重程度及NIHSS評(píng)分評(píng)分推薦推薦 癥狀嚴(yán)重的卒中患者，建議發(fā)病癥狀嚴(yán)重的卒中患者，建議發(fā)病3 3小時(shí)內(nèi)進(jìn)行溶栓治療。雖然這些患小時(shí)內(nèi)進(jìn)行溶栓治療。雖然這些患者的出血風(fēng)險(xiǎn)增加，但仍可獲得顯著獲益（者的出血風(fēng)險(xiǎn)增加，但仍可獲得顯著獲益（I I類推薦，類推薦，A A級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)） 對(duì)于患者癥狀輕，且非致殘性癥狀，若發(fā)病對(duì)于患者癥狀輕，且非致殘性癥狀，若發(fā)病3 3小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)可考慮靜小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)可考慮靜脈阿替普酶治療。對(duì)于輕癥但可能致殘的卒中患者，由于臨床療效肯脈阿替普酶治療。對(duì)于輕癥但可能致殘的卒中患者，由于臨床療效肯定，臨床醫(yī)師可考慮靜脈阿替普酶治療

2、（定，臨床醫(yī)師可考慮靜脈阿替普酶治療（I I類推薦，類推薦，A A級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)） 對(duì)于輕癥且非致殘性癥狀的卒中患者，發(fā)病對(duì)于輕癥且非致殘性癥狀的卒中患者，發(fā)病3 3小時(shí)內(nèi)可考慮治療。治小時(shí)內(nèi)可考慮治療。治療需考慮可能的獲益與風(fēng)險(xiǎn)。有必要進(jìn)一步研究這部分患者的風(fēng)險(xiǎn)獲療需考慮可能的獲益與風(fēng)險(xiǎn)。有必要進(jìn)一步研究這部分患者的風(fēng)險(xiǎn)獲益比（益比（IIbIIb推薦，推薦，C C級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）三、快速緩解三、快速緩解推薦推薦 中重度缺血性卒中患者，即使早期出現(xiàn)癥狀改善但仍有神經(jīng)功能缺損，中重度缺血性卒中患者，即使早期出現(xiàn)癥狀改善但仍有神經(jīng)功能缺損，經(jīng)過(guò)檢查者判斷仍有可能遺留殘疾，仍適用靜脈阿替普酶治療。（

3、經(jīng)過(guò)檢查者判斷仍有可能遺留殘疾，仍適用靜脈阿替普酶治療。（IIaIIa類類推薦，推薦，A A級(jí)證據(jù)）。級(jí)證據(jù)）。 發(fā)病至治療時(shí)間仍是影響預(yù)后的主要因素，為了隨訪有無(wú)進(jìn)一步改善發(fā)病至治療時(shí)間仍是影響預(yù)后的主要因素，為了隨訪有無(wú)進(jìn)一步改善而延遲靜脈阿替普酶治療是不合適的（而延遲靜脈阿替普酶治療是不合適的（IIIIII類推薦，類推薦，C C級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)） 從最后看起來(lái)正常到從最后看起來(lái)正常到tPAtPA治療時(shí)間治療時(shí)間3 3小時(shí)應(yīng)給予標(biāo)準(zhǔn)溶栓（小時(shí)應(yīng)給予標(biāo)準(zhǔn)溶栓（I I類推薦，類推薦，A A級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)） 對(duì)發(fā)病小時(shí)患者，靜脈溶栓指征包括：年齡對(duì)發(fā)病小時(shí)患者，靜脈溶栓指征包括：年齡8080歲，除

4、外同時(shí)具有糖歲，除外同時(shí)具有糖尿病和卒中病史，尿病和卒中病史，NIHSSNIHSS2525分，沒(méi)有使用任何抗凝劑，沒(méi)有影像學(xué)證據(jù)分，沒(méi)有使用任何抗凝劑，沒(méi)有影像學(xué)證據(jù)表明缺血范圍超過(guò)表明缺血范圍超過(guò)MCAMCA供血區(qū)域供血區(qū)域1/31/3（I I類推薦，類推薦，B B級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)） 在時(shí)間窗內(nèi)，應(yīng)盡早治療，預(yù)后越好（在時(shí)間窗內(nèi)，應(yīng)盡早治療，預(yù)后越好（I I類推薦，類推薦，A A級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)符合靜脈溶栓治療適應(yīng)癥的患者，不應(yīng)該體現(xiàn)腦部檢查等小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)符合靜脈溶栓治療適應(yīng)癥的患者，不應(yīng)該體現(xiàn)腦部檢查等延誤靜脈溶栓治療的時(shí)間（延誤靜脈溶栓治療的時(shí)間（IIIIII類推薦，類推薦，C

5、 C級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）四、發(fā)病時(shí)間四、發(fā)病時(shí)間推薦推薦五、頭顱五、頭顱CTCT示急性顱內(nèi)出血示急性顱內(nèi)出血推薦推薦 靜脈阿替普酶不適用于急性顱內(nèi)出血患者靜脈阿替普酶不適用于急性顱內(nèi)出血患者。（。（ IIIIII類推薦，類推薦，C C級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）六、妊娠及圍產(chǎn)期六、妊娠及圍產(chǎn)期 當(dāng)孕婦發(fā)生急性缺血性卒中，引起中度到重度的神經(jīng)功能缺損，溶當(dāng)孕婦發(fā)生急性缺血性卒中，引起中度到重度的神經(jīng)功能缺損，溶栓獲益超過(guò)可能發(fā)生的泌尿生殖系出血時(shí)，可以靜脈溶栓（栓獲益超過(guò)可能發(fā)生的泌尿生殖系出血時(shí)，可以靜脈溶栓（ IIb IIb類推類推薦，薦，C C級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）產(chǎn)后早期（產(chǎn)后早期（1414天），靜脈溶栓的安

6、全性和有效性證據(jù)尚不充分天），靜脈溶栓的安全性和有效性證據(jù)尚不充分（ IIb IIb類推薦，類推薦，C C級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）推薦緊急請(qǐng)婦產(chǎn)科醫(yī)生及新生兒科醫(yī)生會(huì)診推薦緊急請(qǐng)婦產(chǎn)科醫(yī)生及新生兒科醫(yī)生會(huì)診 ，有利于母親和胎兒的管，有利于母親和胎兒的管理（理（ I I類推薦，類推薦，C C級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）七、血小板七、血小板推薦推薦 不推薦不推薦 在血小板在血小板1040sAPTT40s，或，或PT15sPT15s的患者使的患者使用靜脈阿替普酶。（用靜脈阿替普酶。（III III類推薦，類推薦，CC級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)） 由于人群中血小板或凝血異常非常少見(jiàn)，因此急診靜脈阿替普酶由于人群中血小板或凝血異常非常

7、少見(jiàn)，因此急診靜脈阿替普酶治療不應(yīng)等待出凝血檢驗(yàn)結(jié)果，除非有可疑的病史（治療不應(yīng)等待出凝血檢驗(yàn)結(jié)果，除非有可疑的病史（IIaIIa類推薦，類推薦，B B級(jí)級(jí)證據(jù)）證據(jù)）八、出血傾向或凝血障礙八、出血傾向或凝血障礙推薦推薦 凝血障礙的可能病因包括：肝硬化、末期腎病凝血障礙的可能病因包括：肝硬化、末期腎?。‥SRDESRD）、血液系統(tǒng)腫瘤、維生素）、血液系統(tǒng)腫瘤、維生素K K缺乏、敗血癥、先缺乏、敗血癥、先天性疾病天性疾病 對(duì)于存在潛在出血素質(zhì)或凝血障礙的患者，靜脈溶栓對(duì)于存在潛在出血素質(zhì)或凝血障礙的患者，靜脈溶栓的有效性和安全性，尚未了解。需做個(gè)體化決策（的有效性和安全性，尚未了解。需做個(gè)體化決

8、策（IIbIIb類類推薦，推薦，CC級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）九、抗凝藥物的使用九、抗凝藥物的使用推薦推薦 靜脈阿替普酶可用于既往應(yīng)用華法林，的患者。（靜脈阿替普酶可用于既往應(yīng)用華法林，的患者。（IIbIIb類推薦，類推薦，B B級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)） 既往應(yīng)用華法林，的患者不適用既往應(yīng)用華法林，的患者不適用靜脈阿替普酶靜脈阿替普酶。（。（III III類推薦，類推薦，B B級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)） 靜脈阿替普酶不適用與靜脈阿替普酶不適用與2424小時(shí)內(nèi)曾使用過(guò)低分子肝素的患者，不論是預(yù)防劑量或小時(shí)內(nèi)曾使用過(guò)低分子肝素的患者，不論是預(yù)防劑量或是治療劑量（是治療劑量（III III類推薦，類推薦，B B級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）

9、 靜脈阿替普酶是否適用于直接凝血酶抑制劑或者直接靜脈阿替普酶是否適用于直接凝血酶抑制劑或者直接X(jué)aXa因子抑制劑的患者，目因子抑制劑的患者，目前尚不明確，但可能是有害的（前尚不明確，但可能是有害的（III III類推薦，類推薦，CC級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)） 靜脈阿替普酶不推薦用于正在服用直接凝血酶抑制劑或者直接靜脈阿替普酶不推薦用于正在服用直接凝血酶抑制劑或者直接X(jué)aXa因子抑制劑的因子抑制劑的患者，除非實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如患者，除非實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如aPTT, INTaPTT, INT，血小板計(jì)數(shù)，血小板計(jì)數(shù)，ECTECT，TTTT及直接及直接X(jué)aXa因子活性檢測(cè)因子活性檢測(cè)均正?；蜃詈笠粍┓脮r(shí)間已超過(guò)均正?；?/p>

10、最后一劑服用時(shí)間已超過(guò)4848小時(shí)的患者（假設(shè)腎代謝功能正常）。小時(shí)的患者（假設(shè)腎代謝功能正常）。十、十、1414天內(nèi)大手術(shù)史天內(nèi)大手術(shù)史推薦推薦 1414天內(nèi)重大手術(shù)病史患者，靜脈溶栓需要謹(jǐn)慎選擇，如果天內(nèi)重大手術(shù)病史患者，靜脈溶栓需要謹(jǐn)慎選擇，如果溶栓減輕神經(jīng)功能缺損的獲益超過(guò)可能的手術(shù)部位出血風(fēng)險(xiǎn)，溶栓減輕神經(jīng)功能缺損的獲益超過(guò)可能的手術(shù)部位出血風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮靜脈溶栓。（可以考慮靜脈溶栓。（ IIb IIb類推薦，類推薦，CC級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）十一、十一、1414天內(nèi)重大外傷史及天內(nèi)重大外傷史及3 3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部外傷史個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部外傷史推薦推薦 急性缺血性卒中患者近期重大外傷史（急性缺

11、血性卒中患者近期重大外傷史（1414天內(nèi)），應(yīng)謹(jǐn)慎考慮靜天內(nèi)），應(yīng)謹(jǐn)慎考慮靜脈阿替普酶治療，需要權(quán)衡傷口處出血風(fēng)險(xiǎn)以及缺血性卒中的嚴(yán)重脈阿替普酶治療，需要權(quán)衡傷口處出血風(fēng)險(xiǎn)以及缺血性卒中的嚴(yán)重程度及致殘程度。（程度及致殘程度。（IIbIIb類推薦，類推薦，CC級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)） 急性缺血性卒中患者若近期嚴(yán)重頭部外傷史（急性缺血性卒中患者若近期嚴(yán)重頭部外傷史（3 3個(gè)月），是靜脈溶個(gè)月），是靜脈溶栓禁忌癥。（栓禁忌癥。（III III類推薦，類推薦，CC級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)） 嚴(yán)重頭部外傷史可能存在出血風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦靜脈阿替普酶治嚴(yán)重頭部外傷史可能存在出血風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦靜脈阿替普酶治療創(chuàng)傷后梗塞。療

12、創(chuàng)傷后梗塞。十二、心臟情況十二、心臟情況推薦推薦 急性心肌梗塞或近期心肌梗塞史（病前急性心肌梗塞或近期心肌梗塞史（病前3 3個(gè)月內(nèi)）個(gè)月內(nèi)） 對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，急性缺血性卒中和急性心肌梗塞可能為并發(fā)對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，急性缺血性卒中和急性心肌梗塞可能為并發(fā)癥，可先靜脈阿替普酶治療腦梗死（按照），再行經(jīng)皮冠脈癥，可先靜脈阿替普酶治療腦梗死（按照），再行經(jīng)皮冠脈成形級(jí)支架置入術(shù)（成形級(jí)支架置入術(shù)（IIa IIa 類推薦，類推薦，CC級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)） 對(duì)于急性缺血性卒中，且有近期對(duì)于急性缺血性卒中，且有近期3 3個(gè)月內(nèi)心臟梗塞病史的患個(gè)月內(nèi)心臟梗塞病史的患者，靜脈阿替普酶可治療非者，靜脈阿替普酶可治療非STE

13、MISTEMI心梗（心梗（IIaIIa推薦，推薦，CC級(jí)證級(jí)證據(jù)），據(jù)），STEMISTEMI且右壁或下壁心梗（且右壁或下壁心梗（IIaIIa推薦，推薦，CC級(jí)證據(jù)）的患級(jí)證據(jù)）的患者，以及近期者，以及近期STEMISTEMI相關(guān)的左前壁心肌梗塞（相關(guān)的左前壁心肌梗塞（IIbIIb推薦，推薦，CC級(jí)級(jí)證據(jù)）證據(jù)）十三、心臟情況十三、心臟情況推薦推薦 心包炎心包炎 重癥缺血性卒中可能合并嚴(yán)重殘疾及急性心包炎，可予靜脈阿替重癥缺血性卒中可能合并嚴(yán)重殘疾及急性心包炎，可予靜脈阿替普酶治療（普酶治療（IIbIIb類推薦，類推薦，CC級(jí)證據(jù)）。且需要心內(nèi)科急會(huì)診。級(jí)證據(jù)）。且需要心內(nèi)科急會(huì)診。 對(duì)于輕中

14、癥缺血性卒中，可能遺留輕度殘疾，合并急性心包炎，對(duì)于輕中癥缺血性卒中，可能遺留輕度殘疾，合并急性心包炎，靜脈溶栓治療的獲益并不明確（靜脈溶栓治療的獲益并不明確（IIbIIb類推薦，類推薦，CC級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)） 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 急性缺血性卒中的患者若伴有感染性心內(nèi)膜炎，則不建議靜脈溶急性缺血性卒中的患者若伴有感染性心內(nèi)膜炎，則不建議靜脈溶栓治療，可能增加顱內(nèi)出血風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)（栓治療，可能增加顱內(nèi)出血風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)（III III類推薦，類推薦，CC級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）十三、心臟情況十三、心臟情況推薦推薦 左心血栓左心血栓 急性重癥缺血性卒中若可能出現(xiàn)嚴(yán)重殘疾且已知左心室或左急性重癥缺血性卒中若可能出

15、現(xiàn)嚴(yán)重殘疾且已知左心室或左心房血栓，可予靜脈阿替普酶治療（心房血栓，可予靜脈阿替普酶治療（ IIb IIb類推薦，類推薦，CC級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)） 中度卒中患者可能遺留輕度殘疾，若已知左心室或左心房血中度卒中患者可能遺留輕度殘疾，若已知左心室或左心房血栓，予以靜脈阿替普酶治療的凈獲益不確定（栓，予以靜脈阿替普酶治療的凈獲益不確定（IIbIIb類推薦，類推薦，CC級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）十三、心臟情況十三、心臟情況推薦推薦 心臟腫瘤心臟腫瘤 合并心房黏液瘤的患者合并心房黏液瘤的患者，發(fā)生可能導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾的重癥急性缺血性，發(fā)生可能導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾的重癥急性缺血性卒中時(shí)，可考慮靜脈阿替普酶治療（卒中時(shí)，可考慮靜脈阿

16、替普酶治療（IIbIIb類推薦，類推薦，C C級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)） 合并乳頭狀纖維彈力瘤的患者，發(fā)生可能導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾的重癥急性合并乳頭狀纖維彈力瘤的患者，發(fā)生可能導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾的重癥急性缺血性卒中時(shí)缺血性卒中時(shí)，可考慮靜脈阿替普酶治療（，可考慮靜脈阿替普酶治療（IIbIIb類推薦，類推薦，C C級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）十四、十四、3 3個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)/ /脊髓手術(shù)史脊髓手術(shù)史推薦推薦 3 3個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊髓手術(shù)史的患者予以靜脈阿替普酶治療，目前個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊髓手術(shù)史的患者予以靜脈阿替普酶治療，目前尚沒(méi)有尚沒(méi)有A A級(jí)或級(jí)或B B級(jí)證據(jù)。但手術(shù)部位出血可能導(dǎo)致卒中患者致命級(jí)證據(jù)。但手術(shù)部位出血可能導(dǎo)致卒

17、中患者致命神經(jīng)功能副反應(yīng)，所以可能減少靜脈阿替普酶帶來(lái)的神經(jīng)功能神經(jīng)功能副反應(yīng)，所以可能減少靜脈阿替普酶帶來(lái)的神經(jīng)功能改善的獲益。改善的獲益。 因此急性缺血性卒中且因此急性缺血性卒中且3 3個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)/ /脊髓手術(shù)史的患者，靜脊髓手術(shù)史的患者，靜脈阿替普酶治療可能是有害的（脈阿替普酶治療可能是有害的（ III III類推薦，類推薦，C C級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)） 對(duì)于近期顱內(nèi)或脊髓手術(shù)史而又伴有大血管閉塞的卒中患者更對(duì)于近期顱內(nèi)或脊髓手術(shù)史而又伴有大血管閉塞的卒中患者更推薦機(jī)械取栓。推薦機(jī)械取栓。十五、十五、3 3個(gè)月缺血性卒中史推薦個(gè)月缺血性卒中史推薦 急性缺血卒中患者若近期急性缺血卒

18、中患者若近期33個(gè)月曾有缺血性卒中史，再予以靜脈個(gè)月曾有缺血性卒中史，再予以靜脈阿替普酶治療可能是有害的（阿替普酶治療可能是有害的（III III類證據(jù)，類證據(jù)，B B級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)） 癥狀性出血風(fēng)險(xiǎn)可能增加，且可能與死亡率致殘率相關(guān)，但目前癥狀性出血風(fēng)險(xiǎn)可能增加，且可能與死亡率致殘率相關(guān)，但目前缺乏循證報(bào)道（缺乏循證報(bào)道（IIbIIb類證據(jù)類證據(jù), B, B級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)） 對(duì)于符合溶栓適應(yīng)癥的患者，需要權(quán)衡其潛在風(fēng)險(xiǎn)以及患者溶栓對(duì)于符合溶栓適應(yīng)癥的患者，需要權(quán)衡其潛在風(fēng)險(xiǎn)以及患者溶栓治療可能的獲益，再行決定（治療可能的獲益，再行決定（I I類證據(jù)，類證據(jù)，CC級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）十六、十六、2

19、121天內(nèi)內(nèi)臟活動(dòng)性出血或消化道天內(nèi)內(nèi)臟活動(dòng)性出血或消化道/ /泌尿道出血史泌尿道出血史推薦推薦 據(jù)目前文獻(xiàn)報(bào)道靜脈阿替普酶治療再既往消化道據(jù)目前文獻(xiàn)報(bào)道靜脈阿替普酶治療再既往消化道/ /泌尿道出血的患泌尿道出血的患者中相對(duì)安全，因此可考慮（者中相對(duì)安全，因此可考慮（IIbIIb類推薦，類推薦，CC級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)） 患者若存在消化道腫瘤結(jié)構(gòu)或近期患者若存在消化道腫瘤結(jié)構(gòu)或近期2121天內(nèi)的出血事件，則考慮出血天內(nèi)的出血事件，則考慮出血風(fēng)險(xiǎn)較高，靜脈阿替普酶治療可能有害（風(fēng)險(xiǎn)較高，靜脈阿替普酶治療可能有害（III III類推薦，類推薦，CC級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）十七、十七、7 7天內(nèi)非可壓迫部位血管穿

20、刺史推薦天內(nèi)非可壓迫部位血管穿刺史推薦 基于專家共識(shí)，基于專家共識(shí)，7 7天內(nèi)的非可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺史是靜脈阿替普天內(nèi)的非可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺史是靜脈阿替普酶治療的禁忌癥。酶治療的禁忌癥。 這也引來(lái)的問(wèn)題，危重病人常病情復(fù)雜，予以鎖骨下動(dòng)脈或頸靜脈這也引來(lái)的問(wèn)題，危重病人常病情復(fù)雜，予以鎖骨下動(dòng)脈或頸靜脈置管，約占置管，約占8 8的病例需先動(dòng)脈穿刺。的病例需先動(dòng)脈穿刺。 急性缺血性卒中患者若急性缺血性卒中患者若7 7天內(nèi)非可壓迫部位血管穿刺史，予以靜脈天內(nèi)非可壓迫部位血管穿刺史，予以靜脈阿替普酶的安全性級(jí)有效性尚不確定（阿替普酶的安全性級(jí)有效性尚不確定（IIbIIb類推薦，類推薦，CC級(jí)證據(jù)

21、）級(jí)證據(jù)）十八、未控制高血壓、高血壓危象，十八、未控制高血壓、高血壓危象，復(fù)測(cè)血壓或需要緊急降壓復(fù)測(cè)血壓或需要緊急降壓推薦推薦 靜脈阿替普酶適用于降壓藥物將血壓控制的患者（低于靜脈阿替普酶適用于降壓藥物將血壓控制的患者（低于185185110mmHg110mmHg），臨床醫(yī)師需在開(kāi)始靜脈溶栓前平穩(wěn)控制血壓（），臨床醫(yī)師需在開(kāi)始靜脈溶栓前平穩(wěn)控制血壓（I I類推類推薦，薦，B B級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)） 若予以藥物降壓，臨床醫(yī)師需要在靜脈阿替普酶治療前將血壓降低若予以藥物降壓，臨床醫(yī)師需要在靜脈阿替普酶治療前將血壓降低至至180/105mmHg180/105mmHg，且在靜脈阿替普酶治療后，且在靜脈阿替

22、普酶治療后2424小時(shí)內(nèi)維持在這一小時(shí)內(nèi)維持在這一水平（水平（I I類推薦，類推薦，B B級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）十九、顱內(nèi)出血史十九、顱內(nèi)出血史推薦推薦 沒(méi)有證據(jù)表明，靜脈溶栓增加微出血患者的腦出血風(fēng)險(xiǎn)，沒(méi)有證據(jù)表明，靜脈溶栓增加微出血患者的腦出血風(fēng)險(xiǎn)，因此，在微出血患者靜脈溶栓是合理的（因此，在微出血患者靜脈溶栓是合理的（IIaIIa類推薦，類推薦，B B級(jí)級(jí)證據(jù)）證據(jù)） 對(duì)于既往腦出血的患者來(lái)說(shuō)，靜脈阿替普酶治療可能是有對(duì)于既往腦出血的患者來(lái)說(shuō)，靜脈阿替普酶治療可能是有害的。（害的。（III III類推薦，類推薦，CC級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）二十、未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤二十、未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤推薦推薦 急性缺血

23、性卒中合并小或中度（急性缺血性卒中合并小或中度（10mm50mg50mgdl dl （I I級(jí)推薦，級(jí)推薦，A A類證據(jù)）類證據(jù)） 低血糖或高血糖可以是卒中的類似癥，因此溶栓前檢測(cè)低血糖或高血糖可以是卒中的類似癥，因此溶栓前檢測(cè)血糖水平。非血管病不能溶栓（血糖水平。非血管病不能溶栓（III III級(jí)推薦，級(jí)推薦，B B級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)） 對(duì)于初始血糖對(duì)于初始血糖400mg/dl400mg/dl應(yīng)先糾正血糖，之后若仍有神應(yīng)先糾正血糖，之后若仍有神經(jīng)功能缺損可予以靜脈溶栓治療（經(jīng)功能缺損可予以靜脈溶栓治療（IIbIIb推薦，推薦，CC級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）廿六、以癲癇起病的卒中廿六、以癲癇起病的卒中推薦推

24、薦 靜脈阿替普酶可用于急性期卒中患者，即使以癲癇起病靜脈阿替普酶可用于急性期卒中患者，即使以癲癇起病的患者，若有證據(jù)認(rèn)為肢體功能障礙來(lái)自于卒中，而非的患者，若有證據(jù)認(rèn)為肢體功能障礙來(lái)自于卒中，而非發(fā)作后現(xiàn)象（發(fā)作后現(xiàn)象（IIaIIa類推薦，類推薦，CC級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）廿七、早期大面積腦梗死體積、大范圍缺血性梗塞廿七、早期大面積腦梗死體積、大范圍缺血性梗塞 對(duì)于早期輕中度早期缺血改變（而非單純低密度病灶）的患者，可對(duì)于早期輕中度早期缺血改變（而非單純低密度病灶）的患者，可以考慮靜脈溶栓（以考慮靜脈溶栓（I I類推薦，類推薦，A A級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)） 目前尚未明確目前尚未明確CTCT上何種程度的低密

25、度或者多大的低密度范圍會(huì)影上何種程度的低密度或者多大的低密度范圍會(huì)影響阿替普酶療效。但是，對(duì)于響阿替普酶療效。但是，對(duì)于CTCT上存在大范圍明顯低密度的患者，上存在大范圍明顯低密度的患者，不推薦進(jìn)行靜脈阿替普酶治療。這些患者即便進(jìn)行了阿替普酶靜脈不推薦進(jìn)行靜脈阿替普酶治療。這些患者即便進(jìn)行了阿替普酶靜脈溶栓，預(yù)后仍差。嚴(yán)重的低密度是指代表組織不可逆損傷的明顯低溶栓，預(yù)后仍差。嚴(yán)重的低密度是指代表組織不可逆損傷的明顯低密度。密度。廿八、糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變廿八、糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變和和/ /或其他出血性眼科疾病或其他出血性眼科疾病推薦推薦 既往有糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變或其他眼科出血情況既往有

26、糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變或其他眼科出血情況史的急性缺血性卒中患者仍適用靜脈阿替普酶治療。史的急性缺血性卒中患者仍適用靜脈阿替普酶治療。但存在視力喪失的風(fēng)險(xiǎn)，需要權(quán)衡阿替普酶可減少的但存在視力喪失的風(fēng)險(xiǎn)，需要權(quán)衡阿替普酶可減少的神經(jīng)功能缺損的獲益（神經(jīng)功能缺損的獲益（IIaIIa類推薦，類推薦，B B級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）廿九、疑似廿九、疑似SAHSAH的治療前評(píng)估的治療前評(píng)估推薦推薦存在存在SAHSAH癥狀和體征的患者，靜脈溶栓治療是禁癥狀和體征的患者，靜脈溶栓治療是禁忌。（忌。（III III類推薦類推薦，CC級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）三十、基于三十、基于ECASS-3ECASS-3研究延長(zhǎng)治療時(shí)間窗研究延長(zhǎng)

27、治療時(shí)間窗推薦推薦美國(guó)美國(guó)FDAFDA并不推薦超時(shí)間窗使用阿替普酶，但在臨床使用卻相當(dāng)常見(jiàn)。并不推薦超時(shí)間窗使用阿替普酶，但在臨床使用卻相當(dāng)常見(jiàn)。靜脈阿替普酶應(yīng)嚴(yán)格在符合靜脈阿替普酶應(yīng)嚴(yán)格在符合ECASS-3ECASS-3標(biāo)準(zhǔn)的患者中挑選后才能在標(biāo)準(zhǔn)的患者中挑選后才能在3 3小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)使小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)使用（用（I I類推薦，類推薦，B B級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）時(shí)間窗時(shí)間窗3 3小時(shí)年齡大于小時(shí)年齡大于8080歲的患者，靜脈阿替普酶治療是安全的，且與年輕患者同歲的患者，靜脈阿替普酶治療是安全的，且與年輕患者同樣有效（樣有效（IIaIIa推薦推薦, B, B級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）時(shí)間窗在時(shí)間窗在3 3小時(shí)的患

28、者既往服用華法林且，靜脈阿替普酶是安全的且可能有效。小時(shí)的患者既往服用華法林且，靜脈阿替普酶是安全的且可能有效。（IIbIIb推薦推薦，B B級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）時(shí)間窗在時(shí)間窗在3 3小時(shí)且急性缺血性卒中的基線小時(shí)且急性缺血性卒中的基線NIHSSNIHSS評(píng)分評(píng)分2525分的患者，靜脈阿替普酶分的患者，靜脈阿替普酶治療不一定獲益（治療不一定獲益（IIbIIb推薦，推薦，CC級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）時(shí)間窗在時(shí)間窗在3 3小時(shí)的急性缺血性卒中患者既往糖尿病史，靜脈阿替普酶可能與小時(shí)的急性缺血性卒中患者既往糖尿病史，靜脈阿替普酶可能與0 03 3小小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)同樣有效，可作為選擇之一。（時(shí)時(shí)間窗內(nèi)同樣有效，可作

29、為選擇之一。（IIbIIb推薦推薦，B B級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）卅一、爭(zhēng)議問(wèn)題卅一、爭(zhēng)議問(wèn)題推薦推薦1.1.醒后卒中醒后卒中/ /發(fā)病時(shí)間不詳?shù)淖渲邪l(fā)病時(shí)間不詳?shù)淖渲?靜脈阿替普酶不推薦用于醒后卒中或最后正常時(shí)間超過(guò)靜脈阿替普酶不推薦用于醒后卒中或最后正常時(shí)間超過(guò)3 3或小時(shí)的患或小時(shí)的患者（者（III III類推薦，類推薦，B B級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)） 靜脈阿替普酶不推薦用于發(fā)病時(shí)間不明或發(fā)病時(shí)無(wú)人見(jiàn)證或最后正靜脈阿替普酶不推薦用于發(fā)病時(shí)間不明或發(fā)病時(shí)無(wú)人見(jiàn)證或最后正常時(shí)間已經(jīng)超過(guò)常時(shí)間已經(jīng)超過(guò)3 3或小時(shí)的患者（或小時(shí)的患者（III III類推薦，類推薦，B B級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)） 除臨床試驗(yàn)外，不推薦使

30、用影像標(biāo)準(zhǔn)選擇醒后卒中或者發(fā)病時(shí)間不除臨床試驗(yàn)外，不推薦使用影像標(biāo)準(zhǔn)選擇醒后卒中或者發(fā)病時(shí)間不明的患者進(jìn)行靜脈溶栓（明的患者進(jìn)行靜脈溶栓（III III類推薦，類推薦，B B級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）2.2.經(jīng)期或陰道出血經(jīng)期或陰道出血月經(jīng)期患者，既往無(wú)月經(jīng)過(guò)多史，可以考慮靜脈溶栓（月經(jīng)期患者，既往無(wú)月經(jīng)過(guò)多史，可以考慮靜脈溶栓（IIaIIa類推薦，類推薦，CC級(jí)級(jí)證據(jù)）證據(jù)） 近期有月經(jīng)或月經(jīng)過(guò)多，但無(wú)明顯貧血或低血壓，可以考慮靜脈溶栓近期有月經(jīng)或月經(jīng)過(guò)多，但無(wú)明顯貧血或低血壓，可以考慮靜脈溶栓（IIbIIb類推薦，類推薦，CC級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)） 近期或活動(dòng)性陰道出血且臨床伴有嚴(yán)重貧血的患者，應(yīng)請(qǐng)婦產(chǎn)科

31、急會(huì)近期或活動(dòng)性陰道出血且臨床伴有嚴(yán)重貧血的患者，應(yīng)請(qǐng)婦產(chǎn)科急會(huì)診相關(guān)情況以及是否適用靜脈阿替普酶。（診相關(guān)情況以及是否適用靜脈阿替普酶。（IIaIIa類推薦，類推薦，CC級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)） 患者為月經(jīng)期或陰道活動(dòng)行出血的若予阿替普酶治療，應(yīng)患者為月經(jīng)期或陰道活動(dòng)行出血的若予阿替普酶治療，應(yīng)2424小時(shí)內(nèi)監(jiān)小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)陰道出血情況（測(cè)陰道出血情況（I I類推薦，類推薦，CC級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）卅一、爭(zhēng)議問(wèn)題卅一、爭(zhēng)議問(wèn)題推薦推薦卅一、爭(zhēng)議問(wèn)題卅一、爭(zhēng)議問(wèn)題推薦推薦3.3.已知或疑似主動(dòng)脈弓夾層、頸部血管夾層已知或疑似主動(dòng)脈弓夾層、頸部血管夾層 已知或疑似主動(dòng)脈弓夾層合并急性缺血性卒中的患者予以靜脈阿替

32、已知或疑似主動(dòng)脈弓夾層合并急性缺血性卒中的患者予以靜脈阿替普酶治療并不推薦，可能是有害的（普酶治療并不推薦，可能是有害的（III III類推薦，類推薦，CC級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)） 已知或疑似頸動(dòng)脈顱外段已知或疑似頸動(dòng)脈顱外段夾層夾層合并急性缺血性卒中的患者在小時(shí)時(shí)合并急性缺血性卒中的患者在小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)間窗內(nèi)予以靜脈阿替普酶治療予以靜脈阿替普酶治療是安全的，可考慮使用（是安全的，可考慮使用（IIaIIa類推薦，類推薦，CC級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)） 已知或疑似顱內(nèi)動(dòng)脈夾層合并急性缺血性卒中的患者予以靜脈阿替已知或疑似顱內(nèi)動(dòng)脈夾層合并急性缺血性卒中的患者予以靜脈阿替普酶治療的出血風(fēng)險(xiǎn)和有效性尚不明確（普酶治療的出

33、血風(fēng)險(xiǎn)和有效性尚不明確（IIbIIb類推薦，類推薦，CC級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）卅一、爭(zhēng)議問(wèn)題卅一、爭(zhēng)議問(wèn)題推薦推薦4.4.七天內(nèi)腰穿七天內(nèi)腰穿 靜脈阿替普酶治療可考慮用于靜脈阿替普酶治療可考慮用于7 7天內(nèi)進(jìn)行過(guò)腰穿的急性缺血性天內(nèi)進(jìn)行過(guò)腰穿的急性缺血性卒中的患者（卒中的患者（IIbIIb類推薦，類推薦，CC級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）5.5.癔癥癔癥/ /轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)化/ /疑似卒中疑似卒中 在疑似卒中的患者中，癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)非常低，因此，在疑似卒中的患者中，癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)非常低，因此，推薦不應(yīng)延誤治療，之后可繼續(xù)明確其他病因診斷（推薦不應(yīng)延誤治療，之后可繼續(xù)明確其他病因診斷（IIaIIa類推薦，類推薦，B B級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）卅一、爭(zhēng)議問(wèn)題卅一、爭(zhēng)議問(wèn)題推薦推薦6.6.實(shí)驗(yàn)室條件血管內(nèi)治療實(shí)驗(yàn)室條件血管內(nèi)治療/ /卒中綜合征卒中綜合征 靜脈阿替普酶治療可用于心源性卒中或腦血管造影的過(guò)程靜脈阿替普酶治療可用于心源性卒中或腦血管造影的過(guò)程中，可根據(jù)常規(guī)適應(yīng)癥判斷（中，可根據(jù)常規(guī)適應(yīng)癥判斷（IIaIIa類推薦，類推薦，A A級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）卅一、爭(zhēng)議問(wèn)題卅一、爭(zhēng)議問(wèn)題推薦推薦7.7.無(wú)自制力患者的知情同意無(wú)自制力患者的知情同意 美國(guó)衛(wèi)生及人類健康部及美國(guó)衛(wèi)生及人類健康部及F