221表格隱蔽工程檢查驗收記錄

1、材料、構配件檢查記錄質檢表1監(jiān)理單位： 合同號：承包單位： 編 號：工程名稱施工單位檢驗日期年 月 日序號名 稱規(guī)格型號數(shù)量合格證號檢查記錄檢查量檢測手段檢查結論： 合格 不合格監(jiān)理（建設）單位施 工 單 位質 檢 員材 料 員設備、配（備）件檢查記錄質檢表2監(jiān)理單位： 合同號：承包單位： 編 號：名 稱檢查日期規(guī)格型號總數(shù)量編 號檢查數(shù)量檢查記錄技術證件備件與附件外觀情況測試情況檢查結果缺損附備件明細表序號名 稱規(guī) 格單 位數(shù) 量備 注結論供貨單位檢查人員材料部門技術部門施工部門質量部門預檢工程檢查記錄質檢表3 監(jiān)理單位： 承包單位： 工程名稱施工單位檢查項目預檢部位預檢內容檢查情況處理情況

2、 參加檢查人員簽字施工項目技術負責人測量員質檢員施工員班組長填表人隱蔽工程檢查驗收記錄質檢表4 監(jiān)理單位：承包單位： 年 月 日 工程名稱施工單位隱檢項目隱檢范圍 檢查情況隱檢內容及驗收意見處理情況 驗收人： 年 月 日建設單位監(jiān)理單位設計單位施工項目技術負責人施工單位 挖孔樁現(xiàn)場質量檢驗報告單質檢表5監(jiān)理單位： 合同號：承包單位： 編 號：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差實測數(shù)據(jù)檢驗結果1混凝土強度（Mpa）2樁位（mm）群 樁排架樁3鋼筋籠偏心值（mm）橫 向縱 向4鋼筋骨架底面高程（mm）5樁頂標高（mm）6樁底標高（mm）7樁 長（mm）8樁 徑（mm）9

3、無破損檢測外觀檢查：自檢說明： 質檢工程師： 日期：監(jiān)理評語： 專業(yè)工程師： 日期：挖孔樁終孔后灌注混凝土前檢查表質檢表6監(jiān)理單位： 合同號：承包單位： 編 號：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間護筒頂高程（m）護筒長度（m）設計直徑（mm）實測直徑（m）孔位偏差（mm）設計孔底高程（m）終孔孔底高程 (m)清孔后孔底高程（m）灌注前孔底高程(m)灌注前沉漿比重含沙率（%）基底承載能力（Mpa）設 計實 際樁底平面位置、嵌入弱風化巖深度（m）自檢說明： 質檢工程師： 日期：監(jiān)理評語： 專業(yè)工程師： 日期：技術負責人： 監(jiān)理工程師：結構物基底質檢表質檢表7監(jiān)理單位： 合同號：承包單位： 編 號：

4、 工程名稱樁 號施工日期檢驗日期基底平面尺寸（m）基底標高（m）基礎底面標高基底承載能力（MPa）水位及其他設 計實 際土 質巖 質設 計實 際設 計實 際規(guī)定值實測值規(guī)定值實測值基底平面位置：地基處理方法（若換填土標明換土厚度、層數(shù)、壓實度等）：自檢說明： 質檢員： 日期：監(jiān)理評語：專業(yè)工程師： 日期：技術負責人： 監(jiān)理工程師：橋梁基坑現(xiàn)場質量檢驗報告單質檢表8監(jiān)理單位： 合同號：承包單位： 編 號：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結果檢驗方法或頻率1基底平面尺寸（mm）2基底標高（mm）3基底承載能力（mm）4平整度（mm）自檢說明： 質檢工程師： 日期：

5、監(jiān)理評語： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期：技術負責人： 監(jiān)理工程師： 日期：地基處理檢查表質檢表9監(jiān)理單位： 合同號：承包單位： 編 號：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間處理方法級配或含量處理范圍長度寬度厚度分層厚度（cm）松鋪壓實底面高程偏差允許值左前左后右 前右 后(mm)密實度或強度項 目試 樣 密 實 度 或 強 度合格率（%）第一層第二層第三層第四層第五層頂面高程偏差允許值左前左后右 前右 后備 注自檢說明：質檢工程師： 日期：監(jiān)理評語： 專業(yè)工程師： 日期： 技術負責人： 監(jiān)理工程師： 鋼筋檢查表質檢表10監(jiān)理單位： 合同號：承包單位： 編 號：工程名稱施工日期樁號及部位檢驗時間檢查項

6、目允許值或允許偏差檢查點數(shù)合格點數(shù)合格率平均偏差受力鋼筋加工后沿構件方向全長鋼筋層距受力鋼筋間距箍筋、螺旋筋間距保護層厚度焊接預埋件位置符合設計 不符合設計 箍筋、螺旋筋間距符合設計 不符合設計 受力筋接頭形式規(guī)定長度實測最小長度質量受拉區(qū)最大比例（%）受壓區(qū)最大比例（%）去銹情況鋼筋（網(wǎng)）在模板內固定情況備 注填表說明：鋼筋檢查如不合格，必須更換調整，更換或調整后另行檢查填表自檢說明： 質檢工程師： 日期：監(jiān)理評語： 專業(yè)工程師： 日期：技術負責人： 監(jiān)理工程師：鋼筋加工及安裝現(xiàn)場質量檢驗報告單質檢表11監(jiān)理單位： 合同號：承包單位： 編 號：工程名稱施工時間工程部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定

7、值或允許偏差實測數(shù)據(jù)檢驗結果1受力鋼筋間距（mm）兩排以上排距同排梁板、拱肋基礎、墩臺、柱灌注樁2箍筋、橫向水平筋、螺旋筋間距（mm）箍筋、水平筋螺旋筋3鋼筋骨架尺寸（mm）長寬、高或直徑4彎起鋼筋位置（m）5保護層厚度（mm）柱、梁、拱肋基礎、墩臺板外觀檢查：自檢評語：技術負責人： 監(jiān)理工程師：鋼筋及骨架質檢表質檢表12監(jiān)理單位： 合同號：承包單位： 編 號：工程名稱工程部位施工日期里程樁號圖紙?zhí)枡z驗日期鋼筋編號根 數(shù)（根）直 徑（mm）長 度（mm）主筋間距（mm）箍筋間距（mm）層間間距（mm）起彎位置（mm）保護層厚（mm）焊 接（mm）自檢說明：質檢員：日期：監(jiān)理評語：現(xiàn)場監(jiān)理：日期

8、：設計實際設計實際設計實際設計實際設計實際設計實際設計實際設計實際長度質量鋼筋網(wǎng)現(xiàn)場質量檢驗報告單質檢表13監(jiān)理單位： 合同號：承包單位： 編 號： 工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差實測數(shù)據(jù)檢驗結果1網(wǎng)的長、寬（mm）2網(wǎng)眼尺寸（mm）3對角線差（mm）外觀檢查：自檢說明： 質檢工程師： 日期：監(jiān)理評語： 專業(yè)工程師： 日期：技術負責人： 監(jiān)理工程師： 現(xiàn)澆砼構件模板安裝檢查表質檢表14監(jiān)理單位： 合同號：承包單位： 編 號：工程名稱施工日期樁號及部位檢驗時間相鄰兩板表面高差(mm)允許值檢查點數(shù)最大值合格率（%）表面平整度（mm）允許值檢查點數(shù)最大值合格率（%）

9、軸線偏位（mm）允許誤差橫軸左端橫軸右端縱軸前端縱軸后端模內尺寸偏差（mm）長允許值實測值寬允許值實測值高程偏差（側模板上標線）（mm）垂直度或坡度允許值實測值允許值實測值預埋件位置是否準確接縫情況支撐穩(wěn)定情況備 注自檢說明：質檢工程師： 日期：監(jiān)理評語：專業(yè)工程師： 日期：技術負責人： 監(jiān)理工程師：混凝土基礎質量檢驗報告單質檢表15監(jiān)理單位： 承包單位： 工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差實測數(shù)據(jù)檢驗結果1混凝土強度（Mpa）2平面尺寸（mm）3平整度（mm）4垂 直 度5基礎項面標高（mm）6軸線偏位（mm）外觀檢查：自檢說明： 質檢工程師： 日期：監(jiān)理評語：

10、專業(yè)工程師： 日期：技術負責人： 監(jiān)理工程師：承臺現(xiàn)場質量檢驗報告單質檢表16監(jiān)理單位： 合同號：承包單位： 編 號：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差實測數(shù)據(jù)檢驗結果1混凝土強度（Mpa）2斷面尺寸（mm）3頂面高程（mm）4軸線偏位（mm）5垂直度6平整度（mm）外觀檢查：自檢說明：質檢工程師： 日期：監(jiān)理評語：專業(yè)工程師： 日期：技術負責人： 監(jiān)理工程師：墩、臺帽或蓋梁現(xiàn)場質量檢驗報告單質檢表17監(jiān)理單位： 合同號：承包單位： 編 號：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差實測數(shù)據(jù)檢驗結果1混凝土強度（Pa）斷面尺寸（mm）軸線偏位（m

11、m）支座頂面高程（mm）筒支梁連續(xù)梁雙支座梁支座位置（mm）預埋件位置（mm）外觀檢查：自檢說明：質檢工程師：日期：監(jiān)理評語：專業(yè)工程師：日期：技術負責人：監(jiān)理工程師：墩、臺安裝現(xiàn)場質量檢驗報告單質檢表18監(jiān)理單位： 合同號：承包單位： 編 號：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差實測數(shù)據(jù)檢驗結果1軸線平面位置（mm）2頂面高程（mm）3傾斜度（mm）4相鄰墩、臺柱間距（mm）外觀檢查：自檢說明：質檢工程師： 日期：監(jiān)理評語： 專業(yè)工程師： 日期：技術負責人： 監(jiān)理工程師：現(xiàn)澆梁（板）現(xiàn)場質量檢驗報告單質檢表19監(jiān)理單位： 合同號：承包單位： 編 號：工程名稱施工時間

12、樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差實測數(shù)據(jù)檢驗結果1混凝土強度（Pa）2梁板長度（mm）3寬度（mm）干接縫（梁板）濕接縫（梁板）箱板頂寬腹板或梁肋4高度（mm）梁、板箱 梁5跨度（支座中心至支座中心（mm）6支座表面平整度（mm）7平整度（mm）8橫系梁及預埋件位置（mm）外觀檢查：自檢說明：質檢工程師： 日期：監(jiān)理評語：專業(yè)工程師： 日期：技術負責人： 監(jiān)理工程師：小型預制件現(xiàn)場質量檢驗報告單質檢表20監(jiān)理單位 合同號：承包單位： 編 號：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差實測數(shù)據(jù)檢驗結果1混凝土強度（Pa）2斷面尺寸（mm）平整度（mm）3垂直度（

13、mm）外觀檢查：自檢說明： 質檢工程師： 日期：監(jiān)理評語： 專業(yè)工程師： 日期；技術負責人： 監(jiān)理工程師：臺后回填檢查表質檢表21監(jiān)理單位： 承包單位： 工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間結構物砂漿或砼強度臺后情況處理回填范圍回填材料碾壓方式松鋪厚度（mm）回填層次壓實度回填層次壓實度回填后結構物有無位移、裂縫等破壞情況備 注自檢說明： 質檢工程師： 日期：監(jiān)理評語：專業(yè)工程師： 日期：技術負責人： 監(jiān)理工程師：支座安裝現(xiàn)場質量檢驗報告單質檢表22監(jiān)理單位： 合同號：承包單位： 編 號：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差實測數(shù)據(jù)1支座中心與主梁中心線偏差（mm）最大

14、偏差< 22支座底高程（mm）±103支座四角高 差（mm）承壓力5000KN< 1承壓力 > 5000KN< 24支座上下各部件縱軸線必須對正5支座偏差（mm）固定支座順橋向偏差連續(xù)梁或60m以上簡支梁2060m以下簡支梁活動支座順橋向最大位移雙向活動支座橫向最大位移外觀檢查：自檢說明：質檢工程師： 日期：監(jiān)理評語：專業(yè)工程師： 日期：技術負責人： 監(jiān)理工程師： 砼箱、梁、板質檢表質檢表23監(jiān)理單位： 合同號：承包單位： 編 號：工程名稱工程部位施工日期里程樁號圖紙?zhí)枡z驗日期檢查項目規(guī)定值或允許偏差實測數(shù)據(jù)檢驗結果長度（mm）寬度（mm）高度（mm）支座表面

15、平整度（mm）預埋件位置偏差（mm）底板厚（mm）頂板厚（mm）側壁厚（mm）梁體砼標號（Pa）孔道壓漿標號（Pa）封端砼標號（Pa）外觀檢查：自檢說明：質檢工程師： 日期：監(jiān)理評語：專業(yè)工程師： 日期：技術負責人： 監(jiān)理工程師：半剛性骨架拱混凝土澆筑現(xiàn)場質量檢驗報告單質檢表24監(jiān)理單位： 合同號：承包單位： 編 號：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結果檢驗方法及頻率1混凝土強度（Pa）在合格標準內按附錄D檢查2拱圈標高（mm）L/3000用水準儀測量5處3軸線橫向偏位（mm）L60m10經(jīng)緯儀檢查，每肋5點L=200m50L>200mL/40004對稱

16、點高差（mm）L/3000用水準儀測量3處5斷面尺寸（mm）±10用尺量5處自檢說明：監(jiān)理評語：技術負責人： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期：預應力管道檢查表質檢表25監(jiān)理單位： 合同號：承包單位： 編 號：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間橋（板）號管道位置是否準確錨固端面（張拉）1/4截面1/2截面3/4截面張拉端面彎起點任抽點任抽點管道線性圓滑情況管道固定方式及可靠性錨具規(guī)格質量錨具墊板與孔道垂直情況備 注自檢評語：監(jiān)理評語：技術負責人： 監(jiān)理工程師： 日期：封端檢查表質檢表26監(jiān)理單位： 合同號：承包單位： 編 號：工程名稱施工時間大梁編號檢驗時間端 頭封端日期年 月 日年 月 日端

17、頭鋼筋數(shù)量位置保護層支模尺寸偏差情況混凝土配合比坍落度（cm）砼強度（Pa）外觀檢查自檢說明：質檢工程師： 日期：監(jiān)理評語： 專業(yè)工程師： 日期：技術負責人： 監(jiān)理工程師：橋梁總體現(xiàn)場質量檢驗報告單質檢表27監(jiān)理單位： 合同號：承包單位： 編 號：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結果檢驗方法及頻率1橋面中心線（mm）2橋寬（mm）行 車 道人 行 道3橋 長 （mm）4引道中心線與橋梁中心線的銜接 （mm）5橋頭高程銜接 （mm）自檢說明：質檢工程師： 日期：監(jiān)理評語：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期：技術負責人：監(jiān)理工程師：日期：人行道鋪設現(xiàn)場質量檢驗報告單質檢表28

18、監(jiān)理單位： 合同號：承包單位： 編 號：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差實測數(shù)據(jù)檢驗結果1人行道邊緣平面偏差（mm）2縱向高程（mm）3接縫兩側高差（mm）4橫坡（mm）5平整度（mm）外觀檢查：自檢說明： 質檢工程師： 日期：監(jiān)理評語： 專業(yè)工程師： 日期：技術負責人： 監(jiān)理工程師：護欄現(xiàn)場質量檢驗報告單質檢表29監(jiān)理單位： 合同號：承包單位： 編 號：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差實測數(shù)據(jù)檢驗結果1平面偏位（mm）2頂面高程（mm）3豎直度 （mm）4護欄接縫兩側高差（mm）外觀檢查：自檢說明： 質檢工程師： 日期：監(jiān)理評語：

19、專業(yè)工程師： 日期：技術負責人： 監(jiān)理工程師：瀝青混凝土面層和瀝青碎（礫）石面層現(xiàn)場質量檢驗報告單質檢表30監(jiān)理單位： 合同號：承包單位： 編 號：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差實測數(shù)據(jù)檢驗結果1壓實度（%）2平整度（mm）標準偏差最大間隙h3彎沉值（0.01mm）4抗滑（mm）摩擦系數(shù)構造深度5厚度（mm）代表值極 值6中線平面偏位（mm）7縱斷高程（mm）8寬度（mm）有側石無側石9橫 坡（%）自檢說明： 質檢工程師： 日期監(jiān)理評語：監(jiān)理工程師： 日期：技術負責人： 監(jiān)理工程師：漿砌片石基礎現(xiàn)場質量檢驗報告單質檢表31監(jiān)理單位： 合同號：承包單位： 編 號：

20、工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差實測數(shù)據(jù)檢驗結果1砂漿強度 （Pa）2軸線偏位 （mm）3斷面尺寸 （mm）4頂面高程 （mm）5垂 直 度6平 整 度外觀檢查：自檢說明： 質檢工程師： 日期：監(jiān)理評語： 專業(yè)工程師： 日期：技術負責人： 監(jiān)理工程師：漿砌砌體和混凝土擋土墻現(xiàn)場質量檢驗報告單質檢表32監(jiān)理單位： 合同號：承包單位： 編 號：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差實測數(shù)據(jù)檢驗結果1砂漿或混凝土強度（Pa）2平面位置（mm）漿砌擋土墻混凝土擋土墻3頂面高程（mm）漿砌擋土墻混凝土擋土墻4斷面尺寸（mm）5底面高程（mm）6平 面

21、平整度（mm）塊 石片 石混凝土外觀檢查：自檢說明： 質檢工程師： 日期監(jiān)理評語： 專業(yè)工程師： 日期：技術負責人： 監(jiān)理工程師：錐、護坡現(xiàn)場質量檢驗報告單質檢表33監(jiān)理單位： 合同號：承包單位： 編 號：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差實測數(shù)據(jù)檢驗結果1砂漿強度 （Pa）2頂面高程 （mm）3表面平整度（mm）4坡 度（mm）5厚 度（mm）6底面高程 （mm）外觀檢查：自檢說明： 質檢工程師： 日期：監(jiān)理評語： 專業(yè)工程師： 日期：技術負責人： 監(jiān)理工程師：照明設施安裝現(xiàn)場質量檢驗報告單質檢表34監(jiān)理單位： 合同號：承包單位： 編 號：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差實測數(shù)據(jù)檢驗結果1燈桿地面以上高度（mm）2燈桿垂直度 （mm）3燈桿距路緣線距離（mm）4燈桿中心間距（mm）外觀檢查：自檢說明： 質檢工程師： 日期：監(jiān)理評