口腔組織補片大面積外傷性黏膜缺損修復

1、口腔組織補片大面積外傷性黏膜缺損修復    【摘要】  目的 探討口腔組織補片(脫細胞異體真皮基質)在大面積外傷性口腔黏膜缺損修復中的臨床應用價值。方法 選擇大面積外傷性口腔黏膜缺損患者12例，于清創(chuàng)術后，采用口腔組織補片修復缺損創(chuàng)面，觀察其愈合及修復效果。結果 術后經312個月隨訪。12例患者口腔黏膜缺損創(chuàng)面完全上皮化，無感染、壞死等并發(fā)癥，無明顯的瘢痕攣縮。結論 口腔組織補片適用于大面積外傷性口腔黏膜缺損修復。 【關鍵詞】  口腔黏膜 細胞移植 外科 口腔 近年來，隨著交通意外事故及工傷的增加，由外傷引起的口腔黏膜缺損的病例也隨著

2、增加。小面積口腔黏膜缺損的修復可以通過局部松解拉攏縫合，而大面積的口腔黏膜缺損修復則是一個難題。對其治療的傳統(tǒng)方法主要采用碘仿包覆蓋創(chuàng)面，愈合后會導致術后明顯瘢痕畸形。二期修復，手術創(chuàng)傷大，需在機體其他部位切取移植組織，且往往引起供區(qū)不同程度的功能障礙及并發(fā)癥。而口腔組織補片（脫細胞真皮基質，acellular dermal matrix，ADM）可較好地解決此問題，筆者應用ADM一期修復12例大面積外傷性口腔黏膜缺損患者，取得滿意的臨床效果，現報道如下。 1  資料與方法 1.1  一般資料  2004年1月2007年12月，在我科治療的口腔頜面外傷患者2085

3、例，其中大面積口腔黏膜缺損患者12例，男7例，女5例，年齡1845歲，平均27歲?？谇火つと睋p部位主要位于上下頜前牙區(qū)牙齦及唇部黏膜。其中上頜6例，下頜6例，面積最小約3cm×3.7cm，最大約4cm×5cm。 1.2  治療方法  采用北京清源偉業(yè)生物組織工程科技有限公司研制的脫細胞異體真皮基質補片（商品名為瑞諾口腔組織補片,ADM）。應用方法：根據病情采用局部麻醉或全身麻醉。先行清創(chuàng)術，去除異物、不能保留的骨碎片、無活力的組織，平整牙槽骨，修整創(chuàng)緣，移植創(chuàng)面充分止血。選擇稍大于創(chuàng)面23mm的補片，無菌生理鹽水沖洗補片3次，將補片粗糙面貼敷于缺損創(chuàng)面上

4、（即基底膜朝外），大面積的ADM可以于中央先切開23個線形切口，并在ADM中央縫合數針至深部移植床。創(chuàng)緣加用1-0號線縫合，留長線，采用碘仿紗條反包扎固定。術后處理：靜脈使用抗生素35天。給予鼻飼流質1周，減少口唇的運動及保持口腔的清潔。拆除碘仿紗布后，進食流質23周。10天后拆除碘仿紗布及絲線，有唇黏膜及相對應牙齦缺損的患者，制備基托，戴23周，術后隨訪312個月。 2  結果 10天后拆除碘仿紗布后觀察，補片的色澤呈半透明色，基底面呈點片狀紅潤區(qū)，與周圍組織有結合，在下唇及移行溝處有輕度充血水腫。2周后，補片表面的偽膜剝脫，基底面開始出現黏膜上皮化，軟組織與補片結合邊緣的反應性腫

5、脹消退(見圖1圖3)。 術后1個月，補片呈正常黏膜的色澤，創(chuàng)面上皮化程度高，與創(chuàng)面周圍邊緣組織結合良好，與基底部貼附緊密。1個月內發(fā)現補片稍有收縮，收縮幅度<3，此后保持穩(wěn)定。術后6個月，移植ADM完全上皮化，呈粉紅色，與周圍黏膜不易區(qū)分。愈合過程未發(fā)現排斥反應。     術后病人早期有輕度的疼痛，拆除碘仿紗布后，創(chuàng)面無明顯的疼痛、異物感、腫脹，無張口受限，不影響進食。隨后的隨訪中修復區(qū)未有不適主訴。    術后隨訪312個月，所有病例創(chuàng)面愈合良好，口腔組織補片均成活，口腔黏膜缺損創(chuàng)面完全黏膜化，除1例黏膜轉折處補片粘連導致前庭

6、溝稍淺外，未發(fā)現明顯的瘢痕攣縮，耐磨性好。3  討論    ADM是一種真皮替代物，經過制備后脫除具有抗原性的細胞成分，免疫活性很低。有很好的組織相容性。保留了真皮中含膠原支架的細胞外基質，可以為組織細胞的再生提供一個良好的支架，細胞外基質蛋白可促進表皮細胞的附著及增生1。保留了基底膜復合物，形成基底膜與真皮兩個面，真皮面有利于的快速血管化，基底膜面可為上皮細胞的移行和定植提供一個天然平面，有利于的上皮化，作為一個模板使病人自身的成纖維細胞及內皮細胞等宿主細胞重新長入，形成新生血管2。ADM移植于開放創(chuàng)面1周即有部分血管化，2周出現廣范的血管化，之后不再

7、增加，3周時ADM邊緣出現上皮化，4周時上皮覆蓋整個創(chuàng)面3。Rhee4對29例口腔黏膜全層缺損的病人，使用了同種異體真皮基質皮片移植到這些口腔內部的創(chuàng)面缺損傷處。這些患者的平均移植面積為25cm2，4周內，有90%的患者實現了完全上皮化。    我們在臨床觀察中發(fā)現ADM有以下優(yōu)點：ADM能快速血管化和上皮化，在口腔環(huán)境下，ADM植入口腔后與機體組織結合，創(chuàng)面周邊黏膜上皮細胞以其為支架，爬行生長，ADM起引導和保護作用。最終ADM被替代并上皮化。ADM修復區(qū)域上皮化后的黏膜，外型、顏色、質地與天然的黏膜不易區(qū)分。移植的ADM黏膜化后，1個月內發(fā)現稍有收縮，收縮幅度

8、<3，此后保持穩(wěn)定，未發(fā)現明顯的瘢痕攣縮。移植組織中真皮成分的含量是創(chuàng)面愈合后彈性及外觀是否良好的重要因素，真皮成分的含量不足時創(chuàng)面愈合后瘢痕明顯。ADM作為一種真皮替代物為創(chuàng)面提供足夠量的真皮組織，因而創(chuàng)面愈合后瘢痕的形成及攣縮均不明顯，與斷層皮片相比有明顯優(yōu)勢。黏膜化后，受植區(qū)耐磨性好。ADM成活率高，ADM本身可以快速血管化，同時口腔頜面植入區(qū)部血運豐富，有利于ADM成活。文獻報告4植入到口腔黏膜缺損處的口腔黏膜補片的成活率與在皮膚上移植的成活率無明顯差別。ADM修復后，作為一個移植物覆蓋創(chuàng)面，可以保護創(chuàng)面，減少外界刺激，加速創(chuàng)面愈合。臨床上觀察術后病人除早期有輕度的疼痛外，拆除碘

9、仿紗布后，創(chuàng)面無明顯的疼痛、異物感，無張口受限，不影響進食，病人感覺舒適。可以降低醫(yī)療風險，即使組織補片壞死或脫落，仍可以應用傳統(tǒng)方法修復，病人也易于接受。 ADM是商品化的材料，來源方便，使用簡單，能很好滿足急診手術一期修復需要。使患者免受自體移植所造成的損傷和痛苦，同時避免二期手術。    術中及術后注意事項： 外傷病人難免有污染，術后感染和壞死是移植失敗的主要原因，清創(chuàng)要充分，去除異物及無活力的組織，創(chuàng)面充分止血，以免發(fā)生積血、積液形成死腔，影響組織補片與創(chuàng)面之間的貼合。固定要牢固，使ADM緊密貼近創(chuàng)面。大面積的ADM在中間開幾條縫，以利引流。同時以縫線固定

10、數針于深部肌層上。打碘仿包要確實可靠，以壓迫消滅死腔。 在組織補片完全愈合前，患者要進流食和軟食，術區(qū)要相對制動，避免過多張閉口運動。對較大面積的缺損修復，術后行短時間的鼻飼流質（710天），減少口唇的運動及保持口腔的清潔有助于補片的成活。 對于唇部及相對應牙齦都有創(chuàng)面的患者，拆除碘仿包后，要制備基托，并以油紗包裹基托，戴23周，以隔離創(chuàng)面，避免ADM粘連，導致前庭溝變淺。    ADM可以有效地對黏膜缺損區(qū)進行一期修復，成活率高，修復效果好，而無需增加自體供區(qū)創(chuàng)面，對受區(qū)功能和外形無明顯影響，來源方便，使用簡單。我們認為ADM是大面積外傷性口腔黏膜缺損修復一個理

11、想材料。 【參考文獻】  1Ghosh MM, Boyce S, Layton C, et al. A comparison of methodologies for the preparation of human epidermal-dermal composites J. Ann Plast Surg,1997,39(4):390-400.2Livesey SA, Herndon DN, Hollyoak MA, et al. Transplanted acellular allograft dermal matrix. Potential for the reconstruction of viable dermis J. Transplantation，1995,60(1):1-9.3Takami Y, Matsuda T, Yoshitake, et al. Dispase/detergent treated dermal matrix as a dermal substitute J. Burns，1996,22(3)：182-190.4Rhee PH, Friedman CD, Ridge JA