《中國糖尿病腎臟病防治指南（2021年版）》要點(diǎn)匯總

1、中國糖尿病腎臟病防治指南（2021年版）要點(diǎn)    中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會微血管并發(fā)癥學(xué)組先后于2014年及2019年制定了糖尿病腎臟病防治專家共識及中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南，對規(guī)范我國糖尿病腎臟?。―KD）的臨床診治發(fā)揮了重要作用。近年來，國內(nèi)外DKD的研究取得了諸多重要進(jìn)展，為了更好地貫徹全國慢性病防治工作規(guī)劃的基本原則，進(jìn)一步規(guī)范DKD的管理，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會微血管并發(fā)癥學(xué)組特組織全國內(nèi)分泌及腎臟病領(lǐng)域相關(guān)專家多次討論并編寫了中國糖尿病腎臟病防治指南（2021 年版）。   概 述要點(diǎn)提示：DKD是指由糖尿病所致的慢性腎臟病，主要表現(xiàn)為

2、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）30mg/g 和（或）估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）<60ml·min1·（1.73m²）¹，且持續(xù)超過3個月。一、流行病學(xué)二、定義  本指南建議DKD的中文名稱為“糖尿病腎臟病”。DKD是指由DM所致的慢性腎臟病，主要包括尿白蛋白/肌 酐比值（UACR）30mg/g 和（或）估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）<60ml·min¹·（1.73 m²）¹，且持續(xù)超過3個月。DKD是由慢性高血糖所致的腎損害，病變可累及全腎（包括腎小球、腎小管、腎間質(zhì)及

3、腎血管等），臨床上以持續(xù)性白蛋白尿和（或）eGFR進(jìn)行性下降為主要特征，可進(jìn)展為ESRD。近年發(fā)現(xiàn)腎小管異常在DKD早期即可出現(xiàn)，并成為目前重要的治療靶點(diǎn)。值得注意的是，DM 患者也可發(fā)生其他原因引起的腎損害，即非糖尿病性腎臟?。∟DKD）。因此，當(dāng)DM患者發(fā)生腎損害時應(yīng)注意病因鑒別，對于非典型病例必要時應(yīng)進(jìn)行腎活檢，避免漏診和誤診。   DKD的篩查要點(diǎn)提示：推薦病程5年以上的1型糖尿?。═1DM）患者及T2DM患者在確診時就應(yīng)進(jìn)行UACR檢測和eGFR評估以早期發(fā)現(xiàn)DKD，以后每年應(yīng)至少篩查1次。（B）一、篩查的人群與時機(jī)推薦病程5年以上的1型糖尿?。═1DM）患者及T

4、2DM 患者在確診時就應(yīng)進(jìn)行UACR檢測和eGFR評估以早期發(fā)現(xiàn)DKD，以后每年應(yīng)至少篩查1次。二、篩查指標(biāo)1. 尿白蛋白：  推薦采用隨機(jī)尿測定 UACR反映尿白蛋白排泄情況。2. eGFR：  推薦18歲成人采用酶法檢測血肌酐的CKD流行病學(xué)合作研究（CKD-EPI）公式計算eGFR。使用該公式計算的eGFR<60ml·min¹·（1.73m²）¹時，可稱為eGFR下降。3. 其他指標(biāo)：  DKD的診斷、分期及預(yù)后評估要點(diǎn)提示：1. DKD通常是根據(jù)UACR升高和（或）eGFR下降、同時排除其他原因引起的

5、CKD而做出的臨床診斷。2. 確診DKD后應(yīng)立即進(jìn)行eGFR分期及尿白蛋白分級。（C）3. 當(dāng)DKD患者eGFR<60ml·min¹·（1.73m²）¹時，應(yīng)進(jìn)行CKD并發(fā)癥評估。（B）4. 確診DKD后應(yīng)進(jìn)行心血管病、ESRD和死亡風(fēng)險評估。（A）5. DM合并腎損害的病因難以鑒別時，可行腎穿刺病理檢查。（C）一、DKD的診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)在明確DM作為腎損害的病因并排除其他原因引起CKD的情況下，至少具備下列一項者可診斷為DKD。1. 排除干擾因素的情況下，在36個月內(nèi)的3次檢測中至少2次UACR30mg/g或UAER30mg/24

6、h（20 g/min）。2. eGFR<60ml·min¹·（1.73m²）¹持續(xù)3個月以上。3. 腎活檢符合DKD的病理改變。（二）在臨床診斷DKD時需要注意的問題1. 明確DM與CKD之間的因果關(guān)系：2. 正常白蛋白尿糖尿病腎臟病（NADKD）：3. 糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）：4. 糖尿病合并NDKD： 糖尿病發(fā)生腎損害而伴有以下任一情況時，需考慮NDKD的可能性，當(dāng)出現(xiàn)（1）（4）中的情況時，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行腎活檢以明確診斷。（1）T1DM病程較短（<10年）或未合并DR。（2）eGFR迅速下降。（3）尿白蛋白迅速增加或出現(xiàn)

7、腎病綜合征。（4）出現(xiàn)活動性尿沉渣（紅細(xì)胞、白細(xì)胞或細(xì)胞管型等）。（5）頑固性高血壓。（6）合并其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征。（7）給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）治療后23個月內(nèi)eGFR下降>30%。（8）腎臟超聲發(fā)現(xiàn)異常。二、DKD的腎臟病理改變?nèi)?、DKD的臨床分期建議DKD的診斷應(yīng)包括病因、GFR分期和UACR分級，例如，某DKD患者的GFR為 50ml·min¹·（1.73 m²）¹、UACR為80mg/g，診斷為DKD G3aA2，對應(yīng)的DKD進(jìn)展風(fēng)險為高風(fēng)險，應(yīng)每年至少隨訪2次。四、CKD并

8、發(fā)癥評估DKD患者在每次臨床診療中均應(yīng)進(jìn)行血壓和容量負(fù)荷評估；CKD G3期患者應(yīng)至少每612個月進(jìn)行1次生化檢測，而CKD G4期和G5期患者應(yīng)分別至少每35個月和每13個月抽血檢測1次；當(dāng)臨床癥狀變化或治療方案調(diào)整時，也應(yīng)進(jìn)行并發(fā)癥評估。  五、DKD的預(yù)后評估  1. 心血管風(fēng)險評估：在DKD確診后應(yīng)盡早進(jìn)行CVD風(fēng)險評估，并積極開展綜合防治。評估內(nèi)容主要包括心血管病史、家族史、吸煙、超重或肥胖、高血壓、血脂異常、尿白蛋白水平、eGFR等，具體評估方法可參考中國2型糖尿病防治指南（2020年版）推薦的中國缺血性心血管疾病風(fēng)險評估模型和Framingham風(fēng)險評估模型。

9、2.  ESRD風(fēng)險評估：薈萃分析顯示，eGFR下降幅度越大，發(fā)生ESRD和死亡的風(fēng)險越高，并認(rèn)為eGFR輕度降低（2年eGFR 降低 30%）比血肌酐倍增更常見，與ESRD和死亡風(fēng)險具有更強(qiáng)而持續(xù)的相關(guān)性，可作為評估CKD進(jìn)展相關(guān)研究的替代終點(diǎn)。其他影響ESRD的危險因素包括男性、早發(fā)糖尿病、收縮壓升高、吸煙和糖化血紅蛋白（HbA1c）升高等。  3.  死亡風(fēng)險評估：DKD患者的全因死亡風(fēng)險隨腎病進(jìn)展而明顯升高。DKD的防治DKD的防治應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期篩查、早期診斷、早期治療，一體化綜合管理。一、一般治療（一）營養(yǎng)1. 總熱量：2. 蛋白質(zhì)攝入：3. 鈉、鉀攝入：要

10、點(diǎn)提示：1. 推薦對于尚未進(jìn)行透析治療的DKD患者蛋白質(zhì)的攝入量為0.8g·kg¹·d¹；透析患者可適當(dāng)增加至1.01.2g·kg¹·d¹。（B）2. DKD患者每日的鈉攝入量應(yīng)低于2.3g（約相當(dāng)于6.0g氯化鈉的鈉含量）。（B）3. 蛋白質(zhì)攝入：對于未進(jìn)行透析治療的DKD患者，推薦的蛋白質(zhì)攝入量為0.8g·kg¹·d¹；而透析患者常存在營養(yǎng)不良，可適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入量至1.01.2g·kg¹·d¹。4. 鈉、鉀攝入：DKD 患者每日

11、的鈉攝入量應(yīng)低于2.3g（約相當(dāng)于6.0g氯化鈉的鈉含量）。值得注意的是，鈉攝入量過低也會增加T1DM和T2DM患者的死亡風(fēng)險。高鉀血癥及低鉀血癥均會誘發(fā)心血管事件。（二）生活方式1. 戒煙：2. 運(yùn)動：（三）體重控制及減重手術(shù)目前超重或肥胖DKD患者的體重管理措施包括生活方式干預(yù)、藥物治療及代謝手術(shù)等。二、血糖控制目標(biāo)要點(diǎn)提示：推薦HbA1c聯(lián)合自我血糖監(jiān)測（SMBG）和持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）作為DKD患者血糖控制狀況的評估方式（C），并制定個體化控制目標(biāo)（A）。（一）血糖控制的評估指標(biāo)HbA1c聯(lián)合自我血糖監(jiān)測（SMBG）和持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）是臨床上評估DKD 患者血糖控制情況的重

12、要方式，如果HbA1c已達(dá)標(biāo)，但SMBG和CGM的結(jié)果顯示血糖波動很大或提示低血糖，仍需調(diào)整治療方案。（二）血糖控制的目標(biāo)HbA1c<6%或>9%均會增加心血管及死亡風(fēng)險，而強(qiáng)化降糖的腎臟保護(hù)作用需要較長時間（210年）才能出現(xiàn)。因此，在制定DKD患者的血糖控制目標(biāo)時，應(yīng)根據(jù)年齡、糖尿病病程、預(yù)期壽命、合并癥、并發(fā)癥、低血糖風(fēng)險等，制定個體化控制目標(biāo)（圖2）。三、降糖藥物的選擇要點(diǎn)提示：1. 使用口服降糖藥物的T2DM患者應(yīng)根據(jù)eGFR調(diào)整降糖藥物的劑量。（A）2. 確診DKD的T2DM患者，無論血糖是否達(dá)標(biāo)，若eGFR45ml·min1·（1.73 m

13、8;）¹，均推薦使用鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）以延緩DKD進(jìn)展。（A）3. 對于無法使用SGLT2i或使用后血糖仍不達(dá)標(biāo)的T2DM患者，推薦使用具有延緩DKD進(jìn)展證據(jù)的胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）。（A）（一）一般原則T2DM合并DKD的患者在選擇降糖藥物時，應(yīng)優(yōu)先考慮具有腎臟獲益證據(jù)的藥物，同時應(yīng)充分考慮患者的心、腎功能情況，并根據(jù)eGFR調(diào)整藥物劑量（附錄2）；盡量避免使用低血糖風(fēng)險較高的藥物；還應(yīng)考慮其他并發(fā)癥、體重、經(jīng)濟(jì)狀況及患者偏好等因素。目前仍推薦二甲雙胍作為T2DM合并DKDeGFR45ml·min¹·（1

14、.73m²）¹患者的一線降糖藥物。近年來一些大型臨床研究均證實(shí)，鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）和胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）具有心血管及腎臟保護(hù)作用。因此，推薦T2DM合并DKD的患者只要沒有禁忌證均應(yīng)給予SGLT2i；若存在禁忌證則推薦使用具有腎臟獲益證據(jù)的GLP-1RA。對于T1DM及T2DM合并CKD G45期的患者宜采用胰島素治療，后者也可使用不經(jīng)腎臟排泄的口服降糖藥物。（二）降糖藥物的選擇1. 具有腎臟獲益證據(jù)的降糖藥物：2. 其他降糖藥物：四、血壓控制要點(diǎn)提示：1. DKD患者的血壓控制目標(biāo)應(yīng)個體化；推薦DKD（特別是伴有白蛋白尿）

15、患者的血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg。（B）2. DKD伴高血壓患者推薦首選ACEI或ARB類藥物治療。（A）3. 不伴有高血壓的DM患者，不推薦ACEI或ARB類藥物作為DKD的一級預(yù)防。（B）（一）血壓控制目標(biāo)推薦 DKD患者（特別是伴有白蛋白尿）血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg，舒張壓不低于70mmHg，并應(yīng)根據(jù)并發(fā)癥及可耐受情況設(shè)定個體化的血壓目標(biāo)。（二）降壓藥物選擇1. ACEI或ARB：對DM伴高血壓且UACR>300mg/g或 eGFR<60ml·min¹·（1.73m²）¹的患者，強(qiáng)烈推薦 AC

16、EI或ARB類藥物治療。2. 鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）：目前常用的MRA包括螺內(nèi)酯（第一代）和依普利酮（第二代）。3. 其他種類降壓藥物：DKD患者若采用上述治療血壓仍未達(dá)標(biāo)，可加用鈣通道阻滯劑（CCB）或利尿劑；在難治性高血壓（使用3種包括利尿劑在內(nèi)的降壓藥時血壓仍無法達(dá)標(biāo)）患者中也可使用受體阻滯劑，但需警惕體位性低血壓風(fēng)險。  五、調(diào)脂治療  （一）血脂控制目標(biāo)要點(diǎn)提示：1. 推薦低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）作為DKD患者血脂控制的主要目標(biāo)，首選他汀類藥物治療。（A）2. 推薦DKD患者的LDL-C目標(biāo)值<2.6mmol/L，其中ASCVD極高?；颊叩腖

17、DL-C應(yīng)<1.8mmol/L。（A）（二）降脂藥物選擇1. 他汀類：2. 貝特類：3. 其他調(diào)脂藥物：六、可能延緩尿白蛋白進(jìn)展的其他治療措施尿白蛋白不僅是DKD篩查、診斷、分期的重要依據(jù)，也是影響DKD預(yù)后的重要因素。除上述危險因素外，微循環(huán)障礙、纖維蛋白原升高、血小板聚集、炎癥及氧化應(yīng)激等均可促進(jìn)尿白蛋白進(jìn)展。七、中醫(yī)中藥目前有一些研究表明中藥能改善DKD患者的臨床癥狀、降低尿白蛋白水平、改善腎功能、提高患者的生活質(zhì)量，但總體屬小樣本研究，故需要更多高水平的RCT研究為臨床診治提供可靠的客觀依據(jù)。八、避免腎損傷的藥物目前臨床常見的腎毒性藥物包括某些抗生素（氨基糖苷類、青霉素類、頭孢菌素類、兩性霉素B、抗結(jié)核類、磺胺類藥物等）、非甾體類抗炎藥、抗腫瘤藥物、對比劑、某些中草藥（馬兜鈴酸、木通等）。對于DKD患者，應(yīng)盡量避免使用此類藥物，如因疾病需要必須使用時應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥劑量及療程，避免濫用及聯(lián)用上述藥物，同時加強(qiáng)腎功