《中國(guó)前列腺癌放射治療指南（2020年版）》要點(diǎn)匯總

1、中國(guó)前列腺癌放射治療指南（2020年版）要點(diǎn)1  概述近年我國(guó)前列腺癌的發(fā)病率呈明顯持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)，前列腺癌已成為嚴(yán)重影響我國(guó)男性健康的泌尿系惡性腫瘤，根治手術(shù)及精準(zhǔn)放療是前列癌根治性治療的主要方式?；诙鄬W(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）的規(guī)范診療是腫瘤治愈的基礎(chǔ)，前列腺癌在影像、病理、分子基因診斷等方面有快速發(fā)展，隨著圖像引導(dǎo)調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)在前列腺癌治療中的廣泛應(yīng)用，以前列腺癌放射治療為主的綜合治療在取得較好療效的同時(shí)其毒副作用也越來(lái)越低；對(duì)于前列腺癌根治術(shù)后有復(fù)發(fā)高危因素的患者及根治術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，術(shù)后輔助或挽救放療也可使患者達(dá)到長(zhǎng)期根治的結(jié)果。前列腺癌的藥物治療等也有快速發(fā)展，化療、新型內(nèi)分泌治

2、療藥物不斷涌現(xiàn)，靶向、免疫治療研究成果逐漸應(yīng)用于臨床。2  臨床表現(xiàn)2.1  癥狀早期前列腺癌常無(wú)癥狀，腫瘤增大時(shí)壓迫鄰近器官和組織，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀和體征，最主要的臨床癥狀為尿路癥狀，如尿流緩慢、尿頻、尿急、尿流中斷、排尿不凈和排尿困難等，血尿少見(jiàn)。這些癥狀無(wú)特異性，和良性前列腺增生癥狀相同。晚期前列腺癌可以出現(xiàn)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移的癥狀，如骨轉(zhuǎn)移疼痛、病理性骨折和排便困難等。2.2  體格檢查和直腸指檢除常規(guī)體格檢查外，直腸指檢是首要的診斷步驟，需注意前列腺大小，外形，有無(wú)不規(guī)則結(jié)節(jié)，腫塊大小、質(zhì)地、擴(kuò)展范圍及精囊情況，繪圖表示檢查結(jié)果。3  輔助檢查3.1&#

3、160; 實(shí)驗(yàn)室檢查3.1.1  一般檢查3.1.2  腫瘤標(biāo)記物前列腺特異抗原（PSA）是前列腺癌重要檢測(cè)指標(biāo)，包括總PSA和游離PSA。堿性磷酸酶（ALP）和酸性磷酸酶（ACP）特異性差，明顯增高時(shí)應(yīng)考慮骨轉(zhuǎn)移可能。同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)睪酮水平。3.1.3  DNA重組修復(fù)缺失基因檢測(cè)多項(xiàng)研究表明，PARP抑制劑對(duì)于DNA修復(fù)缺陷的轉(zhuǎn)移性前列腺癌有一定的敏感性，推薦檢測(cè)BRCAI/以及 ATM等 DNA重組修復(fù)相關(guān)基因突變情況。由于前列腺癌腫瘤的高度異質(zhì)性，帕博利珠單抗只在部分高級(jí)別前列腺癌中顯示出良好治療效果，如CDK12-/-等特殊基因型。因此，推薦部分患者進(jìn)行基因

4、檢測(cè)。3.1.4  免疫相關(guān)標(biāo)志物檢測(cè)帕博利珠單抗也可以用于高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSIH）或錯(cuò)配修復(fù)蛋白缺失（dMMR）的不可切除或轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤的二線及以后治療。因此推薦符合條件的患者進(jìn)行相應(yīng)檢測(cè)。3.2  影像學(xué)檢查3.2.1  B超直腸前列腺超聲（TRUS）對(duì)早期前列腺癌患者診斷價(jià)值有限，且診斷特異度較低。臨床上常通過(guò)經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺獲取病理結(jié)果，從而確診前列腺癌。3.2.2  CT在早期前列腺癌診斷方面具有局限性，但有助于判斷有無(wú)淋巴結(jié)、骨轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。3.2.3  MRI3.2.3.1  多參數(shù)成像3.2.3.2&#

5、160; PI-RADS V2介紹與解讀3.2.4  PETCT18F-FDG PET/CT對(duì)前列腺癌的診斷價(jià)值有限，不作為常規(guī)推薦。對(duì)于中高?；蛏瘡?fù)發(fā)的前列腺癌患者，推薦行68Ga或18F標(biāo)記的PSMA PET/CT引導(dǎo)下的精準(zhǔn)診療。3.2.5  骨掃描推薦對(duì)具有骨轉(zhuǎn)移高危因素的患者常規(guī)進(jìn)行核素骨顯像檢查，如血PSA20ng/mL，Gleason評(píng)分，臨床分期T期，或伴有骨痛、骨折、ALP 升高和高鈣血癥等情況者。4  前列腺穿刺活檢穿刺活檢仍是確診前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。4.1  犅超引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰穿刺活檢4.2  犅超引導(dǎo)下經(jīng)直腸穿刺活檢4.3

6、  磁共振引導(dǎo)下前列腺靶向穿刺活檢4.4  重復(fù)穿刺活檢5  其他檢查包括胸部X射線、腹部B超或CT。正側(cè)位胸部射線用于觀察有無(wú)肺轉(zhuǎn)移，腹部B超或CT用于觀察腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)和肝轉(zhuǎn)移情況。6  診斷6.1  臨床診斷患者出現(xiàn)前文所述癥狀，并符合下列之一者，臨床上應(yīng)高度懷疑前列腺癌：PSA10ng/mL，直腸指檢可觸及前列腺結(jié)節(jié)； 經(jīng)直腸超聲（TRUS）、盆腔CR、MRI檢查發(fā)現(xiàn)前列腺占位或PET CT表現(xiàn)為高攝取。    臨床懷疑前列腺癌者需進(jìn)一步經(jīng)病理學(xué)檢查確診。前列腺癌有一定的家族聚集性，必須采集患者的家族史。

7、6.2  病理診斷6.2.1  前列腺癌形態(tài)學(xué)6.2.2  前列腺癌免疫組化6.2.3  Gleason評(píng)分6.2.4  前列腺癌分型6.3  分期和預(yù)后分組采用AJCC/UICC 2017年第八版分期（附錄），包括臨床分期（cTNM）和病理分期（pTNM）。7  鑒別診斷7.1  前列腺增生7.2  前列腺結(jié)核7.3  非特異肉芽腫性前列腺炎8  治療8.1  治療原則前列腺癌治療方式主要包括根治性前列腺切除術(shù)、放射治療和內(nèi)分泌治療，部分患者選擇主動(dòng)監(jiān)測(cè)。放射治療從照射方式

8、上包括外照射和近距離治療，從治療目的上包括根治性放療、術(shù)后放療、寡轉(zhuǎn)移放療和姑息放療。藥物治療方面，新型內(nèi)分泌藥物和化療藥物不斷改寫治療指南，為轉(zhuǎn)移性前列腺癌提供了更有效的治療方式。8.2  主動(dòng)監(jiān)測(cè)主動(dòng)監(jiān)測(cè)是指對(duì)已明確診斷前列腺癌并有治愈性治療適應(yīng)癥的患者，因擔(dān)心生活質(zhì)量、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等因素，不即刻進(jìn)行主動(dòng)治療而選擇嚴(yán)密隨訪，積極監(jiān)測(cè)疾病發(fā)展進(jìn)程，在出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展達(dá)到預(yù)期設(shè)定的疾病進(jìn)展閾值時(shí)再給予治療。8.3  手術(shù)治療8.3.1  手術(shù)治療原則根治性前列腺切除術(shù)是前列腺癌的主要治療方式。8.3.2  手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)適應(yīng)證要考慮腫瘤的臨床分期、患者預(yù)期壽命和

9、總體健康狀況。盡管手術(shù)沒(méi)有硬性的年齡界限，但應(yīng)告知患者，70歲以后伴隨年齡增長(zhǎng)，手術(shù)并發(fā)癥及死亡率將會(huì)增加。8.3.2.1  臨床分期8.3.2.2  預(yù)期壽命8.3.2.3  健康狀況8.3.3   手術(shù)禁忌癥前列腺癌根治術(shù)的緊急癥包含以下情況：患有顯著增加圍手術(shù)期危險(xiǎn)性的疾病，如嚴(yán)重的心腦血管疾病、肺功能不良等；患有嚴(yán)重出血傾向性或血液凝固性疾病，或存在未糾正的凝血機(jī)制障礙；多發(fā)骨轉(zhuǎn)移或多發(fā)其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；預(yù)期壽命不足10年。8.4  放射治療8.4.1  根治性放療放射治療是局限期前列腺癌的根治性治療手段之一，其適應(yīng)證包

10、括局限于盆腔（臨床T1N1M）的前列腺癌，只要患者沒(méi)有嚴(yán)重合并癥，身體狀況允許均可接受根治性放療，對(duì)于相同復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的前列腺癌，根治性放療與內(nèi)分泌治療的結(jié)合可取得與根治性手術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜А?.4.1.1  放療技術(shù)8.4.1.2  定位技術(shù)規(guī)范8.4.1.3  放療靶區(qū)定義8.4.1.4  放療計(jì)劃優(yōu)化8.4.1.5  處方劑量和正常組織限量8.4.1.6  驗(yàn)證和治療8.4.1.7  放療后PSA失敗的定義8.4.2  術(shù)后放療8.4.2.1  適應(yīng)癥   術(shù)后輔助放療，在前列腺癌根治術(shù)

11、后年內(nèi)，手術(shù)相關(guān)副作用改善或穩(wěn)定后，對(duì)具有復(fù)發(fā)高危因素的患者，進(jìn)行預(yù)防復(fù)發(fā)為目的的放療，稱為術(shù)后輔助放療。適應(yīng)癥包括切緣陽(yáng)性、包膜外侵、精囊侵犯、盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性。術(shù)后早挽救放療，前列腺癌根治術(shù)后出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)，即術(shù)后PSA從不可測(cè)水平變?yōu)榭蓽y(cè)、并連續(xù)次上升，即刻進(jìn)行瘤床±盆腔放療，稱之為術(shù)后早期挽救放療。8.4.2.2  放療技術(shù)8.4.2.3  定位技術(shù)規(guī)范8.4.2.4  靶區(qū)定義8.4.2.5  放療計(jì)劃優(yōu)化8.4.2.6  處方劑量8.4.3  轉(zhuǎn)移性前列腺癌放療8.4.3.1  寡轉(zhuǎn)移放療8.4.3.2&#

12、160; 姑息放療8.4.4  近距離放療前列腺癌近距離放療包括持續(xù)低劑量率（LDR）近距離放療和高劑量率（HDR）近距離放療。8.4.4.1  患者選擇8.4.4.2  治療時(shí)機(jī)8.4.4.3  技術(shù)流程8.4.5  質(zhì)子放療對(duì)于局限的前列腺癌，研究結(jié)果顯示，高適形度的光子和質(zhì)子束放療的生化控制結(jié)果類似，且質(zhì)子放療在直腸和泌尿系長(zhǎng)期副作用并不優(yōu)于光子放療。  質(zhì)子放療方案推薦：放療靶區(qū)同光子放療，包括前列腺及部分或全部精囊，中危預(yù)后差及以上危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防照射；放療劑量同光子放療，建議有條件的情況下在

13、原有基礎(chǔ)上通過(guò)增加總劑量，或提高單次劑量的方式提高等效生物學(xué)劑量；放療技術(shù)采用筆形束調(diào)強(qiáng)技術(shù)、每日CBCT圖像引導(dǎo)技術(shù)以及注射直腸前列腺之間的凝膠等輔助技術(shù)。8.4.6  放療相關(guān)并發(fā)癥的防治8.4.6.1  放射性膀胱炎8.4.6.2  放射性直腸炎8.4.6.3  性功能障礙8.4.7  放療后隨訪血清PSA水平監(jiān)測(cè)是前列腺癌放療后隨訪最重要的項(xiàng)目。9  藥物治療中危預(yù)后差及以上危險(xiǎn)度分級(jí)患者放療時(shí)均聯(lián)合內(nèi)分泌治療，轉(zhuǎn)移性前列腺癌內(nèi)分泌治療為所有治療的基礎(chǔ)；阿比特龍、恩雜魯胺、阿帕他按等新型內(nèi)分泌治療藥物是強(qiáng)化的激素治療?；熞彩?/p>

14、轉(zhuǎn)移性前列腺癌的一線治療方案，對(duì)于極高危的非轉(zhuǎn)移患者在放療后也應(yīng)考慮采用鞏固化療?？傊幬镏委熌壳暗氖褂泌厔?shì)在逐漸前移。術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或挽救性放療應(yīng)聯(lián)合內(nèi)分泌治療。9.1  內(nèi)分泌治療9.1.1  根治性放療內(nèi)分泌治療在放射治療前、期間和（或）放射治療后新輔助、同時(shí)和（或）輔助給予內(nèi)分泌治療可延長(zhǎng)特定患者的生存。9.1.1.1  適應(yīng)癥9.1.1.2  可選擇的藥物9.1.1.3  開始時(shí)間9.1.2  術(shù)后放療內(nèi)分泌治療術(shù)后挽救性放療時(shí)聯(lián)合內(nèi)分泌治療可改善生化進(jìn)展或總生存。適應(yīng)癥：術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行放療時(shí)應(yīng)聯(lián)合內(nèi)分泌治療；術(shù)后挽救

15、性放療時(shí)應(yīng)聯(lián)合內(nèi)分泌治療；術(shù)后輔助放療尚無(wú)聯(lián)合內(nèi)分泌治療證據(jù)。方案：術(shù)后淋巴陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)考慮立即使用LHRH類似物，或手術(shù)去勢(shì)；挽救性放療時(shí)可使用連續(xù)年的抗雄激素藥物（比卡魯胺150mg/d），或連續(xù)個(gè)月的LHRH類似物。9.1.3  轉(zhuǎn)移性前列腺癌內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療是轉(zhuǎn)移性前列腺癌的基礎(chǔ)治療，通常指LHRH類似物（戈舍瑞林等）聯(lián)合抗雄激素藥物（比卡魯胺等）。9.1.4  不良反應(yīng)長(zhǎng)期的內(nèi)分泌治療會(huì)引起多種不良反應(yīng)，包括潮熱、血管彈性下降、骨質(zhì)疏松、臨床骨折發(fā)生率增加、肥胖、胰島素抵抗、脂質(zhì)改變、糖尿病、急性腎損傷和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加等。一般來(lái)說(shuō)，持續(xù)內(nèi)分泌治療的副作用隨

16、著治療時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。9.1.5  新型內(nèi)分泌治療9.1.5.1  阿比特龍   目前可作為 mCSPC及mCRPC的一線治療，以及多西他賽化療失敗后mCRPC二線治療；也可與外放療聯(lián)合治療僅區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的前列腺癌。9.1.5.2  恩雜魯胺   目前可作為mCSPC及MCRPC（PSADT10個(gè)月）、mCRPC的一線治療，以及阿比特龍或 多西他賽化療失敗后mCRPC的二線治療。9.1.5.3  阿帕他安   目前可作為mCSPC及MCRPC（PSADT10個(gè)月）的一線治療，或阿比特龍或多西

17、他賽化療失敗后mCRPC的二線治療。9.1.5.4  其他9.2  化療化療同內(nèi)分泌治療均為前列腺癌的重要全身治療手段，前列腺腺癌常用的化療藥物為多西他賽。9.2.1  適應(yīng)癥 高瘤負(fù)荷mCSPC的一線治療選擇（級(jí)推薦）；mCRPC一線及二線治療選擇；對(duì)于一些高危的非轉(zhuǎn)移性前列腺癌，在根治性放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療的基礎(chǔ)上，增加多西他賽輔助化療可顯著改善患者的生化失敗、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及總生存。因此，對(duì)于極高危前列腺癌患者，推薦放療加內(nèi)分泌治療基礎(chǔ)上聯(lián)合多西他賽化療（級(jí)推薦）。9.2.2  使用方法9.2.3  小細(xì)胞/神經(jīng)內(nèi)分泌前列腺癌10  根治性放療生化復(fù)發(fā)后治療10.1  治療原則對(duì)于單純生化復(fù)發(fā)患者可考慮藥物治療，對(duì)于影像學(xué)復(fù)發(fā)或經(jīng)病理證實(shí)為臨床復(fù)發(fā)患者，可考慮局部治療聯(lián)合藥物治療，局部治療主要包括挽救性手術(shù)、再程放療、冷凍療法、高強(qiáng)度聚焦超聲。10.2  挽救性手術(shù)治療10.2.1  挽救性前列腺癌根治術(shù)10.2.2  挽救性淋巴結(jié)清除術(shù)10.3  再程放療根治性放療后生化復(fù)發(fā)患者不建議行挽救性EBRT，但是對(duì)于經(jīng)過(guò)選擇（高PS，局限期前列