CRT治療新的優(yōu)化策略

1、鄒建剛：CRT治療新的優(yōu)化策略THE NEW OPTIMIZATION STRATEGY FOR CRT關(guān)鍵字： CRT 優(yōu)化2013-09-16 10:19目前認(rèn)為，影響CRT反應(yīng)性的因素包括：左室失同步，心臟的瘢痕負(fù)荷，心臟的存活心肌或梗死心肌的位置和范圍，左室電極植入的部位以及電極是否位于瘢痕區(qū)域等。因此，如何優(yōu)化CRT治療策略對(duì)于提高CRT的反應(yīng)性至關(guān)重要。心臟再同步化治療（Cardiac Resynchronization Therapy，CRT）通過恢復(fù)左右心室的同步起搏治療慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）是近年一種新的治療頑固

2、性心衰的方法。多個(gè)臨床試驗(yàn)均證實(shí)CRT能夠改善CHF患者的癥狀，提高患者運(yùn)動(dòng)能力，增加左室射血分?jǐn)?shù)，改善心肌重構(gòu)。而且，CRT能夠降低CHF患者的死亡率和再住院率。目前歐美的最新指南已將CRT列為心衰治療的類適應(yīng)證，盡管如此，仍然有大約30的患者對(duì)CRT無反應(yīng)。CRT無反應(yīng)的原因可能是多方面的。目前認(rèn)為，影響CRT反應(yīng)性的因素包括：左室失同步，心臟的瘢痕負(fù)荷，心臟的存活心肌或梗死心肌的位置和范圍，左室電極植入的部位以及電極是否位于瘢痕區(qū)域等。因此，如何優(yōu)化CRT治療策略對(duì)于提高CRT的反應(yīng)性至關(guān)重要。一、CRT應(yīng)答患者的篩選CRT應(yīng)答患者的篩選主要包括術(shù)前左室失同步和疤痕程度的評(píng)估。常用的方法

3、有心臟超聲成像、MRI和核醫(yī)學(xué)方法?，F(xiàn)階段應(yīng)用最廣泛的是心臟超聲檢查（二維組織多普勒成像TDI和斑點(diǎn)跟蹤技術(shù)STI）。心臟超聲的優(yōu)勢在于可以評(píng)價(jià)瓣膜和室壁的運(yùn)動(dòng)情況及LVEF值，不足之處在于不能很好地顯示所有心肌節(jié)段的活動(dòng)情況，亦無法直接了解心肌血流灌注減低或梗死的部位；同時(shí)，不同檢查者以及同一個(gè)檢查者在不同時(shí)間內(nèi)對(duì)同一受檢者的測量值存在較大差異導(dǎo)致心臟超聲的重復(fù)性差。PROSPECT（Predictors of Response to Cardiac Resynchronization Therapy）試驗(yàn)證實(shí)，目前的心臟超聲技術(shù)不能作為預(yù)測臨床CRT反應(yīng)性的常規(guī)技術(shù)。MRI檢查成像時(shí)間長，

4、可行性差，在裝有心臟起搏裝置的患者中應(yīng)用受限。因此，臨床需要更加精確、重復(fù)性更好的檢查方法來判定左室收縮活動(dòng)的協(xié)調(diào)性，以選擇需要植入CRT的患者。心臟核素技術(shù)由于其重復(fù)性及穩(wěn)定性好，特別是來源于門控心肌灌注單電子發(fā)射計(jì)算機(jī)X線斷層攝影術(shù)（GSPECT MPI）及其相位分析技術(shù)，通過一次檢查，在獲得常規(guī)的LVEF、左室收縮末期容積（LVESV）和舒張末期容積（LVEDV）、血流灌注的影像圖等定量指標(biāo)的同時(shí)，還可以全面評(píng)估患者的左室失同步，心肌瘢痕負(fù)荷的位置和范圍以及最遲激動(dòng)的部位。目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于需要行CRT患者的術(shù)前篩選及術(shù)后CRT效果的評(píng)估。GSPECT MPI可以在心動(dòng)周期的不同時(shí)間點(diǎn)采

5、集并得到一系列三維左室圖像。使用相關(guān)軟件從時(shí)相相位分布中自動(dòng)計(jì)算出五個(gè)定量參數(shù)，可用于評(píng)價(jià)左室失同步，即相位標(biāo)準(zhǔn)差（PSD）、相位直方圖帶寬（PHB）、相位峰值（peak phase）、相位直方圖偏度（phase histogram skewness）和相位直方圖陡度（phase histogram kurtosis）。相位標(biāo)準(zhǔn)差是指相位分布的標(biāo)準(zhǔn)差；相位直方圖帶寬是指相位分布的95；相位峰值是指頻率最高的相位；相位直方圖偏度是指相位直方圖的對(duì)稱性；相位直方圖陡度是指相位直方圖的斜率。荷蘭萊頓大學(xué)的Henneman等運(yùn)用相位分析技術(shù)對(duì)42例心力衰竭患者進(jìn)行了研究，其根據(jù)CRT是否有效將患者分為

6、有效組和無效組，兩組比較發(fā)現(xiàn)，PSD和PHB這兩種相位分析參數(shù)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明這兩種參數(shù)對(duì)CRT預(yù)后有預(yù)測價(jià)值。Boogers等應(yīng)用GSPECT MPI相位分析技術(shù)對(duì)40例植入CRT的嚴(yán)重心力衰竭患者進(jìn)行研究，治療后6個(gè)月隨訪檢查臨床癥狀、LVEF和左心室容積，其中24例（60）CRT有效，16例（40）CRT無效。CRT術(shù)前GSPECTMPI相位分析中有效組PSD和PHB大于無效組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前，對(duì)心臟失同步的評(píng)價(jià)，盡管有上述一些方法用于臨床的指導(dǎo)，但由于各種方法缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，還得不到廣泛的使用。因此，在最新的歐美心臟病學(xué)會(huì)關(guān)于CRT適應(yīng)證的入選指南中，主要強(qiáng)調(diào)心電圖的Q

7、RS時(shí)限和形態(tài)學(xué)，如果QRS波時(shí)限超過150 ms而且呈左束支傳導(dǎo)阻滯，則列為a類適應(yīng)證，提示這類患者CRT療效最優(yōu)。除了心臟失同步對(duì)CRT的反應(yīng)性有影響以外，其他因素也能影響CRT的反應(yīng)性。心肌瘢痕的存在部位及范圍就是其中之一。Adelstein和Saba等研究了瘢痕負(fù)荷和CRT反應(yīng)性之間的關(guān)系，入選了50例藥物治療無效的重度心力衰竭并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為冠心病的患者，植入CRT6個(gè)月后，28例CRT有反應(yīng)，22例CRT無反應(yīng)。兩組比較發(fā)現(xiàn)，有反應(yīng)組的灌注缺損積分更低，左室電極周圍瘢痕負(fù)荷更輕；而且，心臟的總瘢痕負(fù)荷、鄰近左室電極的心肌瘢痕的存在均與LVEF的改善呈負(fù)相關(guān)。也有研究證實(shí)，左室

8、電極鄰近透壁心肌梗死部位的患者對(duì)CRT的反應(yīng)性明顯降低。二、左室導(dǎo)線的放置左室電極放置是CRT有反應(yīng)的主要決定因素，理論上應(yīng)該置于左心室收縮的最遲部位。目前還沒有一項(xiàng)完善的技術(shù)能做到完全識(shí)別最遲激動(dòng)部位，左室最遲激動(dòng)的部位往往變化較大，如果患者的左室電極植入的位置遠(yuǎn)離最遲激動(dòng)部位，那么該患者對(duì)CRT反應(yīng)不佳或無反應(yīng)。Boogers MJ等連續(xù)入選了90例重度心力衰竭患者，在CRT植入前，分別給患者行二維心臟超聲心動(dòng)圖和GSPECT MPI檢查。用二維心臟超聲心動(dòng)圖測定LVESV、LVEDV和LVEF，用GSPECTMPI評(píng)估左室最遲激動(dòng)部位，再用X線影像來判斷左室電極的位置和最遲激動(dòng)部位的關(guān)系

9、。植入CRT6個(gè)月后重復(fù)心臟超聲檢查。在90例患者中，有52例左室電極的位置與最遲激動(dòng)的部位一致，38例患者左室電極的位置與最遲激動(dòng)部位不一致。6個(gè)月后，左室電極的位置與最遲激動(dòng)部位一致的患者的CRT反應(yīng)性明顯高于左室電極的位置與最遲激動(dòng)部位不一致的患者（79 vs. 26，P 0.01）。相位分析是通過數(shù)學(xué)運(yùn)算從傳統(tǒng)的GSPECT MPI數(shù)據(jù)中產(chǎn)生。相位分析技術(shù)通過測量心室局部的收縮延遲來發(fā)現(xiàn)心室的最遲激動(dòng)部位，從而確定患者的最佳左室電極位置。從理論上講，GSPECT MPI結(jié)合相位分析，通過分析左室失同步，心肌瘢痕負(fù)荷的部位和范圍以及左室最遲激動(dòng)部位，就可以提供預(yù)測CRT反應(yīng)性的

10、一站式服務(wù)（圖1）。我中心正在進(jìn)行的GUIDE-CRT（SPECT guided LV lead placement for incremental benefits to CRT efficacy）研究，是一項(xiàng)前瞻性、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，旨在闡述核素指導(dǎo)下左室電極植入對(duì)CRT應(yīng)答的意義。左室電極既要放在最晚激動(dòng)部位，但此處還需要有合適的側(cè)后靜脈，同時(shí)還要注意局部心肌疤痕、起搏滿意度、電極穩(wěn)定性和膈肌刺激的問題。因此，目前臨床上還有關(guān)于心內(nèi)膜起搏、左心室多部位起搏、外科心外膜左室電極植入等的研究，但有效性和安全性均有待進(jìn)一步證實(shí)。圖1A顯示GSPECT MPI相位分析生成左室相位分布圖（左）

11、和相位直方圖（右）。該病患的相位分布不均勻，相位直方圖寬，兩個(gè)定量指標(biāo)大于正常臨界值，有明顯的左室收縮不同步。圖1B顯示GSPECT MPI分析左室疤痕分布（左）和最晚激動(dòng)區(qū)域（右）。GSPECT MPI采用12分區(qū)方式分析左室基底和中部各區(qū)域的疤痕分布和激動(dòng)延遲。心尖部可不分析，因?yàn)檠芯勘砻鰿RT左室導(dǎo)線不宜安放在心尖部位。疤痕分布圖中，每一分區(qū)分別顯示其疤痕組織所占該分區(qū)的面積比例。激動(dòng)延遲圖中，每一分區(qū)顯示其平均激動(dòng)相位，最晚激動(dòng)區(qū)域?yàn)槠骄?dòng)相位最大者。該患者左室有疤痕，在存活心肌節(jié)段中，最晚激動(dòng)區(qū)域?yàn)榍氨诘锥?。因此，前壁底段為CRT左室導(dǎo)線安放最佳位置，其相鄰的前壁中段、前側(cè)壁底段按

12、激動(dòng)次序依次為第二、三佳位置。圖1C顯示GSPECT MPI指導(dǎo)下CRT左室導(dǎo)線的放置。三、術(shù)后AV和VV間期優(yōu)化CRT植入術(shù)后的管理是提高CRT應(yīng)答的重要組成部分。存在左室充盈時(shí)間不佳（房室不同步）或CRT后仍有左室不同步均降低治療的益處。目前CRT裝置已經(jīng)能夠通過調(diào)整AV和VV間期來使左室充盈和排血量達(dá)到最大，但如何優(yōu)化AV或VV間期并沒有達(dá)成共識(shí)。優(yōu)化AV間期的目的在于保證100的心室起搏、房室收縮同步化，既不提前結(jié)束心房收縮，又消除了舒張期二尖瓣反流，從而增加心室舒張期充盈時(shí)間，最大化每搏輸出量，改善心臟功能和血流動(dòng)力學(xué)，提高生存質(zhì)量。設(shè)置最佳VV間期的目標(biāo)是使左右心室達(dá)到最大程度同步

13、化。心室間期優(yōu)化通過改變左右心室激動(dòng)順序，改善收縮同步性，VV間期優(yōu)化可以補(bǔ)償因左室導(dǎo)線植入部位不佳帶來的影響和避免重置導(dǎo)線。目前常用的AV和VV間期優(yōu)化方法包括超聲心動(dòng)圖法和腔內(nèi)心電圖（IEGM）程序自動(dòng)監(jiān)測法。雖然有多種方法，但并無公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，仍需更多的臨床研究來闡明。四、藥物的再優(yōu)化藥物治療是慢性心衰治療的基石，尤其是ACEI或ARB類、受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑等改善預(yù)后藥物的正規(guī)使用，事實(shí)上，這些藥物在CHF患者中的應(yīng)用比例并不高（中國心血管病報(bào)告2012某抽樣調(diào)查顯示，ACEI類50左右、受體阻滯劑45左右），達(dá)到靶劑量的使用率則更低。另外，部分慢性心衰患者在植入CRT之前因血壓低、心率慢無法使用ACEI/ARB和受體阻滯劑，在植入CRT后隨著心功能的改善。可以實(shí)現(xiàn)更加優(yōu)化的藥物治療，提高對(duì)這類患者的遠(yuǎn)期療效；對(duì)于部分慢性心衰合并心室率較快的