常見心電圖診斷要點(diǎn)

1、心 電 圖清遠(yuǎn)市婦幼保健院體表心電圖導(dǎo)聯(lián)AVR + I、AVL+ II、III、AVFV+心電圖的波形、波段命名及意義一、正常心電圖圖形一、正常心電圖圖形 各波形的意義正常值：正常值： P 時(shí)限時(shí)限(寬度寬度)0.11sP 振幅振幅 肢導(dǎo)聯(lián)肢導(dǎo)聯(lián)0.25mV 胸導(dǎo)聯(lián)胸導(dǎo)聯(lián)0.20mV( (一一) ) P波波 代表左右心房除極的電位和時(shí)間代表左右心房除極的電位和時(shí)間正常心臟 P 波心衰時(shí)左房擴(kuò)大P波V1、 1左房肥大 P 波、AVL111V1 左心房肥大左心房肥大 與與 P波波右心房肥大右心房肥大 與與 P波波P 振幅振幅 肢導(dǎo)聯(lián)肢導(dǎo)聯(lián)0.25mV 胸導(dǎo)聯(lián)胸導(dǎo)聯(lián)0.20mV例如一個(gè)慢性阻塞性肺疾

2、病患者II導(dǎo)聯(lián)P波振幅大于0.25mv，診斷右房肥大。 ( (二二) )P-R間期間期代表心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間代表心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間正常值：正常值：P-R0.120.20s (與心率快慢有關(guān)與心率快慢有關(guān))心率越快心率越快 P-R越短越短 反之越長反之越長P-R0.22s 房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯( (三三) ) QRS波群波群 左右心室除極時(shí)間和電位變化左右心室除極時(shí)間和電位變化(1)(1)命名：QRS波群中第一個(gè)向下的波 前向下的波 - Q波 QRS波群中第一個(gè)向上的波 - R波波 R波后向下的波波 - S 波波 QRS均向下 - QS波波S后向上的波后向上的波-

3、R波波 R后向下的波后向下的波-S波波振幅較大者英文大寫振幅較大者英文大寫Q.R.S 反之用小寫反之用小寫q.r.s(2)(2)時(shí)間：QRS：0.060.10s 0.10s QRS0.12s 心室肥大心室肥大 室內(nèi)阻滯室內(nèi)阻滯 QRS波意義QRS波群：心室除極全過程。正常的QRS波群剛才都看到了，若出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，常代表心室出問題。如室早表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波，而作為房早，只要不伴室內(nèi)差傳，QRS形態(tài)是正常的。心臟泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活動(dòng)的表現(xiàn)，心房出問題不會(huì)馬上出人命，但心室會(huì)，一份ECG若連異常的QRS波都找不到，說明心跳已經(jīng)停止了。 ST - T改變與

4、心肌缺血ST移位0.05mV才有診斷意義 水平型下移 下斜型下移 上斜型下移水平型、下斜型 意義更大ST-T心室復(fù)極全過程：故其異常亦多為心室的問題。其臨床地位極高，對(duì)診斷心肌缺血有重要價(jià)值，下面看一下ST_T的改變及意義。 變異性心絞痛-透壁性心肌缺血(全層累及)ST抬高抬高除心肌缺血外可引起ST改變：心肌炎、心肌病、心包炎、藥物、電介質(zhì)等功能性改變等(過度呼吸、恐懼等)T波波改變與心肌缺血心內(nèi)膜心肌缺血心內(nèi)膜心肌缺血 高大高大T與與QRS方向一致方向一致心外膜心肌缺血心外膜心肌缺血T波與波與QRS方向相反方向相反心肌梗死( (一一) )缺血型T波改變(1)(1)T與與QRS主波方向相反主波

5、方向相反(2)(2)上升支與下降支對(duì)稱上升支與下降支對(duì)稱(3)(3)頂端呈尖聳箭頭狀頂端呈尖聳箭頭狀(4)(4)超急性期超急性期-持續(xù)時(shí)間短：持續(xù)時(shí)間短：T 波波高聳、正向高聳、正向( (二二) )損傷型ST改變正常心肌與損傷心肌產(chǎn)生電位差正常心肌與損傷心肌產(chǎn)生電位差-損傷電流損傷電流受損心肌不能或不完全除極受損心肌不能或不完全除極-除極受阻除極受阻-STST移位移位心電圖特點(diǎn)：心電圖特點(diǎn)：(1)(1)STST段抬高段抬高(2)(2)與與T T融合融合(3)(3)弓背向上弓背向上“單向曲線單向曲線”( (三三) )壞死型QRS改變細(xì)胞壞死細(xì)胞壞死-不能產(chǎn)生動(dòng)作電位不能產(chǎn)生動(dòng)作電位-無電流無電流

6、-異常異常Q Q波波心電圖特點(diǎn)：心電圖特點(diǎn)：(1)(1)QRS呈呈QS或或Qr型型 (2)(2)Q0.04s 1/4RA M I 心電圖演變?cè)缙谠缙?數(shù)分鐘數(shù)小時(shí)數(shù)分鐘數(shù)小時(shí) 缺血型和損傷型變化缺血型和損傷型變化急性期急性期 數(shù)小時(shí)數(shù)天數(shù)小時(shí)數(shù)天( (數(shù)周數(shù)周) ) 損傷壞死型圖形損傷壞死型圖形 STST呈弓背抬高呈弓背抬高 出現(xiàn)病理性出現(xiàn)病理性Q Q波波亞急性期亞急性期 數(shù)周數(shù)月數(shù)周數(shù)月 STST降至基線降至基線 倒倒T T變淺變淺 Q Q繼續(xù)存在繼續(xù)存在陳舊期陳舊期 數(shù)月數(shù)年數(shù)月數(shù)年 ST-TST-T無變化無變化 永久性永久性Q Q波存在波存在心肌梗塞的定位診斷根據(jù)具體相關(guān)導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)確定：根

7、據(jù)具體相關(guān)導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)確定：前間壁前間壁 - V1、V2 、V3前壁前壁 - V3、V4 、V5廣泛前壁廣泛前壁- V1 V6下壁下壁 - II、 III、 avF高側(cè)壁高側(cè)壁 - I avL后壁后壁 - V7-V9 鏡向?qū)?lián)鏡向?qū)?lián) V1、 V2、 V3R R波增高波增高右室右室 - V3 R - V5 R心內(nèi)膜下心內(nèi)膜下-ST 壓低伴倒壓低伴倒 T (非非Q波性波性)實(shí)際上臨床最常的心梗部位是：（1）廣泛前壁（前降支供血）（2）下壁（右冠或回旋支供血）（3）前壁（前降支供血）（4）前間壁（前降支供血）。 心肌梗塞定位II、III、aVF最靠下面，因此當(dāng)上述三導(dǎo)有表現(xiàn)時(shí)，為下壁心梗。 心肌梗塞定

8、位V1-V5都出現(xiàn)在胸廓的前面，故其有表現(xiàn)時(shí)，是廣泛前壁心梗；若只有V3-V5就是前壁；相應(yīng)的，若V7-V9（做心電圖時(shí)部位在背后），則是正后壁心梗；V1若再靠右一些，因此V1、V2、V3是間隔在左右室之間的，若其有表現(xiàn)，則是前間壁心梗。 臨床上最容易出現(xiàn)心源性休克、死亡的是廣泛前壁心梗。臨床還常見下壁+廣泛前壁一起梗，這種?？砂l(fā)生心源性休克（急性心衰最嚴(yán)重類型），下面這張心電圖就是一張廣泛前壁心梗（V1-V5全部出現(xiàn)了病理性Q波弓背向上弓背向上“單向曲線單向曲線）。 下圖為廣泛前壁心梗 心 律 失 常 正常竇性心律： 沖動(dòng)起源-竇房結(jié) 成人頻率-60100次/min 心電圖特點(diǎn)： 竇性P 波

9、-、AVF 直立 aVR 倒置 P-R 間期- 0.120.20s竇性心動(dòng)過速【心電圖檢查】 符合上述竇性心律心電圖特征 P-P間期100次/min 成人多在101180次/min，增快和減慢呈逐漸性變化PPPPPP竇性心動(dòng)過緩【心電圖檢查】 符合竇性心律心電圖特征 P-P間期1.0s，即P波頻率60次次/min常伴竇性心律不齊(最長與最短P-P間期相差0.12s以上) PP心房顫動(dòng)(atrial fibrillation) /房顫 心房發(fā)生350600次/min不規(guī)則沖動(dòng) 不協(xié)調(diào)心房亂顫 成人最常見心律失常之一 快速房性心律失常：房顫、房撲、房速 發(fā)病機(jī)制和病因上相似，有時(shí)可以互相轉(zhuǎn)化 房顫

10、發(fā)作可呈：陣發(fā)性、持續(xù)性 快速房顫-心室率 100160次/min 緩慢房顫-心室率 100次/min 【病因】 陣發(fā)性房顫-正常人，情緒激動(dòng)或運(yùn)動(dòng)后、心臟病 持續(xù)性房顫-最常見于心血管疾?。?風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、冠心病、高血壓性心臟病 甲亢性心臟病 肺心病、心肌病、縮窄性心包炎、感染性心內(nèi)膜炎 其他病因：“特發(fā)性房顫”(原因不明) 低溫麻醉、胸腔或心臟手術(shù)后、預(yù)激綜合征 房顫【臨床表現(xiàn)】一、癥狀 輕重與心室率快慢有關(guān) 心室率接近正常且無器質(zhì)性心臟病者-可無明顯癥狀 心室率快時(shí)-心悸、胸悶與驚慌 房顫對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大： 心排量下降、心、腦供血減少-心衰、心絞痛或暈厥 附壁血栓形成-左心房、心

11、耳 栓子易脫落 體循環(huán)動(dòng)脈栓塞-腦栓塞 最為常見二、體征 心律完全不規(guī)則，心音強(qiáng)弱不等 心室率多快速 脈搏短絀(脈搏次數(shù)少于心搏次數(shù)) 排血量少的心搏不能引起撓動(dòng)脈搏動(dòng) 心率愈快則脈搏短絀愈明顯房顫【心電圖檢查】房顫心電圖特征： 1. P波消失 代之以房顫波(f 波)： 350600次/min 大小不等、形態(tài)不一、間距不均 2. R-R間期絕對(duì)不等 3. QRS波群形態(tài)通常正常 室率過快，室內(nèi)差異性傳導(dǎo)-QRS增寬變形ffff f f f fffff f f f fffff f f f ff ff f房顫【診斷和鑒別診斷】一、診斷 聽診：心律完全不規(guī)則，S1強(qiáng)弱不等、脈搏短絀 確診：心電圖二、

12、鑒別診斷(一)心房撲動(dòng)/房撲(atrial flutter) 房撲/房顫：1 1020 器質(zhì)性心臟病多見，可為陣發(fā)性 /持續(xù)性 持續(xù)時(shí)間較房顫為短，亦可數(shù)月或數(shù)年 不穩(wěn)定傾向，可恢復(fù)竇律/ 進(jìn)展為房顫 心電圖-心房率通常為300次/min 心心室率整齊或不齊(下傳比例固定或不固定) 2 1或4 1下傳 150次/min或75次/min，規(guī)整 1 1下傳下傳 心室率顯著增速，易誘發(fā)心衰 按壓頸動(dòng)脈竇能突然減慢心室率，停止按壓又恢復(fù) 體格檢查 快速頸靜脈撲動(dòng)、室率整齊或不齊房撲房撲心電圖特征： P波消失，代之以心房撲動(dòng)波(F波)：鋸齒狀 形態(tài)、振幅、間距完全規(guī)則、頻率250350次/min 撲動(dòng)波

13、之間等電位線消失，、aVF、V1最明顯 心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定 QRS形態(tài)正常，差異性傳導(dǎo)/束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)增寬變形 F F FF F F 心得只要碰到心室率絕不規(guī)則的，而且各RR間期差別較大的，基本上80%以可認(rèn)為是房顫了，若再找不到竇性P波，基本可以診斷房顫，不須管有沒所謂的形態(tài)各異的f波。 另，一般認(rèn)為：房顫的心室率是絕對(duì)不規(guī)則的；即一般：心室率規(guī)則的就不是房顫。（但例如房顫伴三度房室傳導(dǎo)阻滯或某些其他心律失常時(shí)心室率可規(guī)則） 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(paroxysmal supraventicular tachycardia，PSVT)/室上速-ECG說的“室上性”

14、實(shí)際就是包括房性和交界性，因有時(shí)難以區(qū)分，直接稱室上性，因?yàn)橹委熞粯?。室上，即心室以上的傳?dǎo)沖動(dòng)，這里的室上速不包括竇性。因此，室上速就是房速或交界速之一。 心得若心室率絕對(duì)整齊，心室率大于160均應(yīng)考慮室上速可能，若無法找到明顯竇性P波，基本可以診斷；若還找到房性P波，那房速應(yīng)該是很能夠明確了。室上速心室率有時(shí)可達(dá)180甚至200以上，患者多會(huì)有心悸表現(xiàn)。 心室性心律失常室性期前收縮(ventricular proiosystole)/室性早搏/室早 起源于心室，最常見心律失常，分： 單源性/多源性 單發(fā) /成對(duì)(連發(fā)) 聯(lián)律(二、三、四聯(lián)律 )【病因】正常人-隨年齡增長而增多各種心臟病-冠

15、心病、心肌病、心肌炎、風(fēng)心病 藥物毒性反應(yīng)-奎尼丁、洋地黃、三環(huán)抗抑郁藥、腎上腺素 電解質(zhì)紊亂-低鉀血癥、低鈣血癥 誘發(fā)因素-激動(dòng)、疲勞、過度酒、煙、茶、咖啡 室性期前收縮【心電圖檢查】特征： 1. 提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波群，時(shí)限0.12s 2. QRS波群前無相關(guān)的 P波 3. T 波繼發(fā)性改變-方向與QRS波群主波方向相反 4. 多為“完全性代償間歇”： 室早前后之竇性搏動(dòng)之間期，等于兩個(gè)竇性R-R間期之和 室早很少能逆?zhèn)餍姆?，竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)節(jié)律未被干擾所致 5. “室性并行心律” 室早與前QRS波群配對(duì)時(shí)間不恒定，室早間期有公約數(shù) 常有室性融合波RRRPPPRRR室性心動(dòng)過速(vent

16、ricular tachycardia)/室速 ，是發(fā)生于希斯束分又以下部位的心動(dòng)過速【病因】器質(zhì)性心臟病，尤其心肌病變廣泛而嚴(yán)重者： 冠心病-急性心肌梗死 心肌病、嚴(yán)重心肌炎 瓣膜病等其他病因：洋地黃等藥物中毒 Q-T間期延長綜合征 低溫麻醉，心肺手術(shù)等“特發(fā)性室速”： 發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病者，少見室性心動(dòng)過速【臨床表現(xiàn)】一、癥狀 輕重取決于二方面： 發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間.是否引起血流動(dòng)力學(xué)改變 有無心臟病及心功能不全情況非持續(xù)性(30s)、頻率過快 嚴(yán)重心臟病，明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙 心悸、乏力、眩暈或暈厥、心絞痛、低血壓、休克 或急性肺水腫。嚴(yán)重者發(fā)展為室撲、室顫而猝死二、體征頸靜脈搏動(dòng)強(qiáng)弱不

17、等，可見較強(qiáng)的頸靜脈波(大炮波)心尖S1分裂，心律輕度不齊， S1強(qiáng)度經(jīng)常變化【心電圖檢查】特征：1. 3個(gè)或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)2. QRS波群寬大畸形，時(shí)限0.12s，T波與QRS主波方向相反3. 類型不同速率不一：100250次/min，心律齊或輕度不齊4. 干擾性房室分離-當(dāng)室率房率，P波與QRS波群無關(guān) 心房奪獲-個(gè)別/所有心室激動(dòng)逆?zhèn)?，出現(xiàn)逆行性P波5. 心室奪獲-少數(shù)室上性沖動(dòng)可下傳心室： P 波之后提前發(fā)生一次正常QRS波群6. 室性融合波-室上性沖動(dòng)一部分奪獲心室 與室性異位搏動(dòng)共同形成的QRS波群 室速最重要依據(jù) 室性心動(dòng)過速看室速前須先懂室早，懂得室早后再談室速，因?yàn)槭宜倬?/p>

18、連續(xù)出現(xiàn)三個(gè)或三個(gè)以上室早。再說白一點(diǎn)，就是連續(xù)出現(xiàn)三個(gè)或三個(gè)以上的寬大畸形的QRS波群。 室速的可怕之處在于其有惡化為室撲、室顫的趨勢。特別是持續(xù)性室速（持續(xù)超過30S）。 室速時(shí)常要跟房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（后者常不危重）鑒別。有時(shí)難以鑒別，則寧愿當(dāng)是室速從而積極處理。 心室撲動(dòng)(ventricular flutter)心室顫動(dòng)(ventricular fibrillation) 最嚴(yán)重的、致命性也最容易看的室性心律失常 室撲-心室快而微弱的無效收縮 多為室顫前奏 室顫-各部位心室肌不協(xié)調(diào)亂顫 二者血流動(dòng)力學(xué)影響 = 心室停搏 -心臟病或其他疾病 臨終前表現(xiàn) 【臨床表現(xiàn)】 一旦發(fā)生室撲/室顫，迅速出現(xiàn)“阿-斯綜合征”： 意識(shí)喪失、抽搐，繼之呼吸停止，甚或死亡 體檢無脈搏，也無心音【治療】 見冠心病“心臟猝死”一節(jié)室撲、室顫【心電圖檢查】室顫心電圖特征：P-QRS-T波群消失，代之以室顫波 波形、振幅、頻率均極不規(guī)則 頻率150500次/min分為：粗顫-顫動(dòng)波大 細(xì)顫-顫動(dòng)波纖細(xì)室撲心電圖特征：P-QRS-T波群消失，代之以室撲波 波幅大而規(guī)則、上下波幅相等的正弦波圖形 頻率150300次/min粗顫細(xì)顫室撲 意義室顫=心臟驟停。出現(xiàn)室顫/室撲時(shí)，一般病人已呼吸心跳停止。 在心電監(jiān)護(hù)機(jī)看到這種情