階段性康復(fù)治療評(píng)估記錄單

1、蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評(píng)估記錄單日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)價(jià)表姓名性別年齡住院號(hào)科別(病區(qū))床號(hào)診斷項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分/大便0=失禁； 5=偶爾失禁； 10=能控制 小便0=失禁； 5=偶爾失禁； 10=能控制 修飾0=需幫助； 5=獨(dú)立洗臉、梳頭、刷牙、剃須 用廁0=依賴 5=需部分幫助； 10=自理 吃飯0=依賴 5=需部分幫助（夾菜、盛飯）; 10=全面自理 移動(dòng)0=完全依賴，不能坐 5=需大量幫助（2人），能坐； 10=需少量幫助（1人）或指導(dǎo) 15=自理 活動(dòng)步行0=不能動(dòng) 5=在輪椅上獨(dú)立活動(dòng)； 10=需一人幫助步行（體力或語(yǔ)言指導(dǎo) 15=獨(dú)自步行（可用輔助工具） 穿衣0

2、=依賴 5=需部分幫助； 10=自理（系開(kāi)紐扣、拉鏈、穿鞋等） 上樓梯0=不能 5=需幫助（體力或語(yǔ)言指導(dǎo)） 10=自理 洗澡0=依賴 5=自理 合 計(jì) 得 分評(píng) 價(jià) 醫(yī) 師蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評(píng)估記錄單FuglMeyer平衡功能測(cè)試表姓名性別年齡住院號(hào)科別(病區(qū))床號(hào)診斷項(xiàng) 目評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn)得分月 日 月 日 月 日支持坐位0分：不能保持平衡1分：能保持平衡，但不超過(guò)5分鐘2分：能保持平衡，超過(guò)5分鐘健側(cè)展翅反應(yīng)0分：被推動(dòng)時(shí)，無(wú)肩外展及伸肘1分：健肢有不完全反應(yīng)2分：健肢有正常反應(yīng)患側(cè)展翅反應(yīng)0分：被推動(dòng)時(shí)，患肢無(wú)外展及伸肘1分：患肢有不完全反應(yīng)2分：患肢有正常反應(yīng)支持站立0分

3、：不能站立1分：完全在他人幫助下站立2分：1人幫助站立1分鐘無(wú)支持站立0分：不能站立1分：站立少于1分鐘或身體搖擺2分：站立平衡多于1分鐘健肢站立0分：維持平衡少于12秒1分：維持平衡49秒2分：維持平衡多于9秒患肢站立0分：維持平衡少于1-2秒1分：維持平衡4-9秒2分：維持平衡多于9秒合 計(jì) 得 分評(píng) 價(jià) 醫(yī) 師蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評(píng)估記錄單精神狀態(tài)簡(jiǎn)易速檢表（MMSE）姓名性別年齡住院號(hào)科別(病區(qū))床號(hào)診斷序號(hào) 項(xiàng)目 得分月 日月 日月 日1 今年的年份？ 2 現(xiàn)在是什么季節(jié)？ 3現(xiàn)在是幾月份？ 4今天是幾號(hào)？ 5 今天是星期幾？ 6 你現(xiàn)在在哪一省（市）？ 7 你現(xiàn)在在哪一

4、縣（區(qū)）？ 8 你現(xiàn)在在哪一鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）？ 9這里是什么地方？ 10 你現(xiàn)在在哪一層樓上？ 11 復(fù)述：皮球 12 復(fù)述：國(guó)旗 13 復(fù)述：樹(shù)木 14 1007是多少？ 15 937 16 867 17 797 18 727 19 回憶：皮球 20 回憶：國(guó)旗 21 回憶：樹(shù)木 22 辨認(rèn)：鉛筆 23 辨認(rèn)：手表（2） 24 復(fù)述：四十四只石獅子 25 說(shuō)一回完整句子26 用右手拿紙 27 將紙對(duì)折 28 放在右腿上 29 按圖片：閉眼睛（1）30 按樣作圖合 計(jì) 得 分評(píng) 價(jià) 醫(yī) 師蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評(píng)估記錄單偏癱步態(tài)分析評(píng)價(jià)表姓名性別年齡住院號(hào)科別(病區(qū))床號(hào)診斷 評(píng) 價(jià)

5、項(xiàng) 目 月 日月 日月 日支 撐 期踝 關(guān) 節(jié) 足尖先著地全腳掌同時(shí)著地內(nèi)翻(支撐期初期)內(nèi)翻(全支撐期)足跟先著地(幾乎正常)膝 關(guān) 節(jié)折膝中重度膝反張輕度膝反張稍屈曲位穩(wěn)定正常髖 關(guān) 節(jié)軀干前傾1、外旋 2、內(nèi)旋 3、外展 4、內(nèi)收穩(wěn)定，幾乎正常擺 動(dòng) 期踝 關(guān) 節(jié)足下垂，足尖拖地內(nèi)翻過(guò)度屈曲旋轉(zhuǎn)(內(nèi)，外)膝 關(guān) 節(jié)屈曲不充分膝弛緩過(guò)度屈曲幾乎正常髖 關(guān) 節(jié)劃圈髖上提僵直外旋(擺動(dòng)初期)外旋(全擺動(dòng)期)1、內(nèi)旋 2、外展 3、內(nèi)收過(guò)度屈曲幾乎正常評(píng) 價(jià) 醫(yī) 師蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評(píng)估記錄單失用評(píng)價(jià)記錄表姓名性別年齡住院號(hào)科別(病區(qū))床號(hào)診斷序號(hào) 項(xiàng)目 得分月 日月 日月 日1

6、臉轉(zhuǎn)向側(cè)方2 頭左、右屈曲3聳肩4身體旋轉(zhuǎn)5 肘關(guān)節(jié)屈曲6 手掌向上7 握拳8 用手摸頭9膝關(guān)節(jié)屈伸10 用腳尖劃圓圈11 伸出舌頭12 劃火柴13 沏茶14 脫穿外衣15 用手模仿構(gòu)形16 擺火柴圖形17 畫(huà)幾何圖形合 計(jì) 得 分評(píng) 價(jià) 醫(yī) 師蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評(píng)估記錄單失認(rèn)評(píng)價(jià)記錄表姓名性別年齡住院號(hào)科別(病區(qū))床號(hào)診斷序號(hào) 項(xiàng)目 得分月 日月 日月 日1 身體部位的認(rèn)知2 手指的認(rèn)知3交叉運(yùn)動(dòng)4左右判定5 半側(cè)身體部位失認(rèn)6 疾病失認(rèn)癥7 半側(cè)喪失感8 觸覺(jué)失認(rèn)9聽(tīng)覺(jué)失認(rèn)10 半側(cè)空間失認(rèn)11 地圖辯向障礙12 物體失認(rèn)13 相貌失認(rèn)14 顏色失認(rèn)15 形狀失認(rèn)16 失算1

7、7 失寫(xiě)合 計(jì) 得 分評(píng) 價(jià) 醫(yī) 師蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評(píng)估記錄單抑郁自評(píng)量表（Self-Rating Deprssion Scale，SDS）姓名性別年齡住院號(hào)科別(病區(qū))床號(hào)診斷序號(hào)項(xiàng)目1 2 3 4 1 我覺(jué)得悶悶不樂(lè)，情緒低沉 2 我覺(jué)得一天之中早晨最差 3 我一陣陣哭出來(lái)或覺(jué)得想哭 4 我晚上睡眠不好 5 我吃的比平常少 6 我與異性密切接觸時(shí)沒(méi)有以往愉快 7 我發(fā)覺(jué)我的體重在下降 8 我有便秘的苦惱 9 我心跳比平時(shí)快 10 我無(wú)緣無(wú)故地感到疲乏 11 我的頭腦沒(méi)有平常清楚 12 我覺(jué)得經(jīng)常做的事情有困難 13 我覺(jué)得不安而平靜不下來(lái) 14 我對(duì)將來(lái)不抱有希望 15 我

8、比平常容易生氣激動(dòng) 16 我覺(jué)得做出決定是困難的 17 我覺(jué)得自己是個(gè)沒(méi)用的人，沒(méi)有人需要我 18 我的生活過(guò)得很沒(méi)意思 19 我認(rèn)為如果我死了，別人會(huì)生活得好些 20 平常感興趣的事我不再感興趣 評(píng) 價(jià) 醫(yī) 師填表注意事項(xiàng)：下面有二十道題，每一題后有四個(gè)表格，分別表示：1、 沒(méi)有或很少時(shí)間； 2、 少部分時(shí)間；3、 相當(dāng)多時(shí)間；4、 絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間。 請(qǐng)仔細(xì)閱讀每一題，把意思弄明白，然后根據(jù)您最近一星期的實(shí)際情況在適當(dāng)?shù)姆礁駜?nèi)劃。 （請(qǐng)?jiān)?0分鐘內(nèi)完成）。蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評(píng)估記錄單焦慮自評(píng)量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）姓名性別年齡住

9、院號(hào)科別(病區(qū))床號(hào)診斷序號(hào)項(xiàng)目1 2 3 4 1 我覺(jué)得并平常容易緊張和著急 2 我無(wú)緣無(wú)故地感到害怕 3 我容易心里煩亂或覺(jué)得驚恐 4 我覺(jué)得我可能將要發(fā)瘋 5 我覺(jué)得一切都不好，會(huì)發(fā)生什么不幸 6 我手腳發(fā)抖打顫 7 我因?yàn)轭^痛、頭頸痛和背痛而苦惱 8 我感覺(jué)容易衰弱和疲乏 9 我覺(jué)得心煩，不能安靜坐著 10 我覺(jué)得心跳得很快 11 我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱 12 我有暈倒發(fā)作或覺(jué)得要暈倒似的 13 我覺(jué)得憋氣，呼吸不暢 14 我手腳麻木和刺痛 15 我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲?16 我常常要小便 17 我的手常常是潮濕的 18 我臉紅發(fā)熱 19 我不易入睡，并且一夜睡得都不好 20 我作

10、惡夢(mèng) 評(píng) 價(jià) 醫(yī) 師填表注意事項(xiàng)：下面有二十道題，每一題后有四個(gè)表格，分別表示：1、 沒(méi)有或很少時(shí)間； 2、 少部分時(shí)間；3、 相當(dāng)多時(shí)間；4、 絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間。 請(qǐng)仔細(xì)閱讀每一題，把意思弄明白，然后根據(jù)您最近一星期的實(shí)際情況在適當(dāng)?shù)姆礁駜?nèi)劃。 （請(qǐng)?jiān)?0分鐘內(nèi)完成）。蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評(píng)估記錄單日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)價(jià)表姓名性別年齡住院號(hào)科別(病區(qū))床號(hào)診斷項(xiàng)目填表說(shuō)明評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分/1 大便 指1周內(nèi)情況 偶爾=1周1次 0=失禁； 5=偶爾失禁； 10=能控制 2 小便 指24-48h情況“偶爾”指1次/天，插尿管的病人能獨(dú)立完全管理尿管也給10分 0=失禁；

11、5=偶爾失禁； 10=能控制 3 修飾 指24-48h情況，由看護(hù)者提供工具也給5分：如擠好牙膏，準(zhǔn)備好水等 0=需幫助； 5=獨(dú)立洗臉、梳頭、刷牙、剃須 4 用廁 病人應(yīng)能自己到廁所及離開(kāi)，5分指能做某些事 0=依賴 5=需部分幫助； 10=自理 5 吃飯 能吃任何正常飲食（不僅是軟飯），食物可由其他人做或端來(lái)。5分指別人夾好菜后病人自己吃。 0=依賴 5=需部分幫助（夾菜、盛飯）; 10=全面自理 6 移動(dòng) 指從床到椅子然后回來(lái)，0分=坐不穩(wěn)，須兩個(gè)人攙扶；5分=1個(gè)強(qiáng)壯的人/熟練的人/2個(gè)人幫助，能站 0=完全依賴，不能坐 5=需大量幫助（2人），能坐； 10=需少量幫助（1人）或指導(dǎo) 15=自理 7 活動(dòng)步行 指在院內(nèi)，屋內(nèi)活動(dòng)，可以借助輔助工具。如果用輪椅，必須能拐彎或自行出門(mén)而不須幫助，10分=1個(gè)未經(jīng)訓(xùn)練的人幫助，包括監(jiān)督或看護(hù) 0=不能動(dòng) 5=在輪椅上獨(dú)立活動(dòng)； 10=需一人幫助步行（體力或語(yǔ)言指導(dǎo)）； 15=獨(dú)自步行（可用輔助工具） 8 穿衣 應(yīng)能穿任何衣服，5分=需別人幫助系扣、拉鏈等，但病人能獨(dú)立披上外套。 0=依賴 5=需部分幫助； 10=自理（系開(kāi)紐扣、拉鏈、穿鞋等） 9 上樓梯 10分=可獨(dú)立借助輔助工具上樓 0=不