痙濕暍病脈證治第二

1、痙濕暍病脈證治第二【目的要求】1了解痙濕暍三病合篇的意義。2了解金匱所述痙病與暍病的病因病機(jī)，并熟悉其辨證論治。3熟悉濕病的特點(diǎn)和治療原則，并掌握其辨證論治的方法?！局饕獌?nèi)容】本篇所論痙、濕、暍三病，均由感受外邪引起，同時(shí)又都有太陽(yáng)表證，故合為一篇。痙?。函d病邪在筋脈，以項(xiàng)背強(qiáng)急、口噤不開(kāi)、甚至角弓反張為主癥，其病因病機(jī)內(nèi)在為津液不足或輸布障礙，外在為風(fēng)寒之邪侵襲，筋脈受病。臨床上分為剛、柔痙，并宜注意痙病的變證。濕?。簼癫⌒霸诩∪怅P(guān)節(jié)，以發(fā)熱身重、骨節(jié)病煩為主癥。有外濕、內(nèi)濕之分，且濕邪為病，多有挾風(fēng)、挾痰、挾熱等區(qū)別。本篇所論以外濕及其兼證為主，臨證上宜分型論治。暍病：暍即傷暑，是因夏月感

2、受暑熱之氣，或貪涼飲冷，汗出入水中所致。暑為陽(yáng)邪，易耗氣傷津，治宜清熱解暑，益氣生津；中于暑熱，又傷于冷水者，宜散皮膚水氣。第1.2條【原文】 第1條 太陽(yáng)病，發(fā)熱無(wú)汗，反惡寒者，名曰剛痙。第2條 太陽(yáng)病，發(fā)熱汗出，而不惡寒，名曰柔痙。 【詞解】剛痙：項(xiàng)背強(qiáng)急，口噤不開(kāi)伴惡寒，無(wú)汗等表實(shí)證。柔痙：項(xiàng)背強(qiáng)急，口噤不開(kāi)伴不惡寒，汗出等表虛證。 【中心思想】此兩條論述痙病有剛?cè)嶂畡e?！踞屃x】 太陽(yáng)主表，太陽(yáng)病者，即病邪在表之謂，其義與傷寒論同。風(fēng)寒外束，陽(yáng)氣奮起而抗邪，故發(fā)熱，寒性凝斂、收引，寒邪偏勝，腠理固密，則惡寒而無(wú)汗，屬表實(shí)，稱(chēng)剛痙；風(fēng)性開(kāi)泄、散發(fā)，風(fēng)邪偏勝，腠理疏松，則不惡寒而汗出，屬表虛

3、，稱(chēng)柔痙。既稱(chēng)為痙，必有項(xiàng)背強(qiáng)急，口噤不開(kāi)等現(xiàn)象，此處不言，是省文，以痙字即已概括主癥。至于剛?cè)醿莎d的主要區(qū)別，在于一為表實(shí)無(wú)汗，一為表虛汗出。 外感引起痙病的原因是，外邪客于太陽(yáng)筋脈，又有津液受傷的內(nèi)在因素，筋脈失于濡養(yǎng)，以致邪阻筋脈而起。與太陽(yáng)病傷寒中風(fēng)之單純感受風(fēng)寒者不盡相同。第3條【原文】 太陽(yáng)病，發(fā)熱，脈沉而細(xì)者，名曰痙，為難治。 【詞解】 難治：難治療，即預(yù)后不好。 【中心思想】 本條從脈象論述痙病的預(yù)后。 【釋義】 太陽(yáng)病發(fā)熱，為病在表，脈應(yīng)浮，如為痙病，亦當(dāng)出現(xiàn)沉遲或弦緊有力一類(lèi)的脈象；今脈沉而細(xì)，是正氣不足，無(wú)力抗病之象，邪盛正虛，預(yù)后大都不良，故為難治。其實(shí)，不獨(dú)痙病如此，

4、其它疾病亦無(wú)不如此，在治療時(shí)應(yīng)加注意。第4.5.6條【原文】 第4條 太陽(yáng)病，發(fā)汗太多，因致痙。 第5條 夫風(fēng)病，下之則痙，復(fù)發(fā)汗，必拘急。第6條 瘡家雖身疼痛，不可發(fā)汗，汗出則痙?！驹~解】 下之：用攻下法治療。發(fā)汗：用發(fā)汗解表法治療。 【中心思想】以上三條論述誤治而成的痙病。【釋義】 太陽(yáng)病，屬于表證，應(yīng)當(dāng)發(fā)汗解表，但須微似有汗，不可令如水淋漓。假如發(fā)汗太過(guò)，則耗傷津液，筋脈失于濡養(yǎng)，而變成痙病。風(fēng)病多汗，本易傷津，如誤下之，津液更傷，筋脈失養(yǎng)，亦能致痙，如再誤汗，則氣津兩傷，筋脈失于煦濡，必致拘急不舒。瘡家，流膿失血，陰液已傷，如見(jiàn)身體疼痛的表證，不可徑予發(fā)汗，必須照顧到瘡家的特點(diǎn)，否則貿(mào)

5、然發(fā)汗，是重傷津液，亦能傷津致痙。第7條【原文】 病者身熱足寒，頸項(xiàng)強(qiáng)急，惡寒，時(shí)頭熱，面赤，目赤，獨(dú)頭動(dòng)搖，卒口噤，背反張者，痙病也。若發(fā)其汗者，寒濕相得，其表益虛，即惡寒甚。 【詞解】 頸項(xiàng)強(qiáng)急：項(xiàng)背強(qiáng)直。卒口噤：牙關(guān)緊閉。 【中心思想】本條論述外感痙病趨于熱化的證候。 【釋義】 外感痙病的傳變，類(lèi)于傷寒，一般是由表入里，當(dāng)其在表之時(shí)，由于邪郁熱化，傷筋動(dòng)風(fēng)，故出現(xiàn)上述諸癥。 身熱足寒，是邪郁化熱，陽(yáng)氣上壅之象。時(shí)頭熱，面赤目赤，與此同一原理，是表證未解而郁熱已經(jīng)上沖的反應(yīng)。至于頸項(xiàng)強(qiáng)急，獨(dú)頭動(dòng)搖，卒口噤，背反張等，又為邪熱傷筋化燥動(dòng)風(fēng)所致。本證較之上兩條邪氣僅在太陽(yáng)者，病情又有所發(fā)展。第

6、8條【原文】 發(fā)其汗已，其脈如蛇，暴腹脹大者，為欲解。脈如故，反伏弦者，痙。 【詞解】 脈如蛇：脈緊急緩曲如蛇狀。暴：突然。 【中心思想】 本條論述痙病的兩種轉(zhuǎn)歸。 【釋義】 痙病若發(fā)其汗而得法者，汗已后其脈變緊急為緩曲如蛇狀，謂不弦急也。變背反張為腹脹大，乃筋脈緩和，其痙為欲解。若發(fā)汗后脈仍緊急如故，反加伏弦者，其痙不解也。第9條【原文】 夫痙脈，按之緊如弦，直上下行。 【詞解】 如：用作連詞表示順承，可譯為“而”。 【中心思想】 本條論述痙病的主脈?！踞屃x】 痙病是由筋脈強(qiáng)急而致，故其脈亦見(jiàn)強(qiáng)直弦勁之象?！爸鄙舷滦小?，是形容脈象自寸至尺，上下三部，皆見(jiàn)強(qiáng)直而弦之脈。第10條【原文】痙病有灸

7、瘡，難治。 【詞解】灸瘡：灸后膿瘡。 【中心思想】本條論述瘡病有灸瘡的預(yù)后。 【釋義】 痙病有灸瘡，難治，是說(shuō)先有灸瘡而后患痙病。因灸瘡病人，膿液久漬，津血本已虧損，再患痙病，勢(shì)必血枯津傷，轉(zhuǎn)增風(fēng)燥，病情自較一般為嚴(yán)重，所以難治。第11條【原文】 太陽(yáng)病，其證備，身體強(qiáng)，然，脈反沉遲，此為痙，栝蔞桂枝湯主之。栝蔞桂枝湯方：栝蔞根二兩桂枝三兩芍藥三兩甘草二兩生姜三兩大棗十二枚上六味，以水九升，煮取三升，分溫三服，取微汗。汗不出，食頃，啜熱粥發(fā)之。 【詞解】其證備：具備這些證候。（音“殊”）：形體頸項(xiàng)強(qiáng)急，俯仰不能自如的樣子。說(shuō)文：“幾字無(wú)鉤無(wú)挑，有鉤有挑乃幾案之幾字。乃鳥(niǎo)之短羽貌，小鳥(niǎo)羽毛未豐，

8、當(dāng)飛之時(shí)，伸引其頸有強(qiáng)直之象，項(xiàng)背強(qiáng)直，狀亦如之”。 【中心思想】 本條論述柔痙的證治。 【釋義】 太陽(yáng)病，其證備，身體強(qiáng)而，指頭項(xiàng)強(qiáng)痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)等表證俱備。身體強(qiáng)而，是由于筋脈強(qiáng)急所致，為痙病的主癥。太陽(yáng)病汗出而惡風(fēng)的，脈象當(dāng)見(jiàn)浮緩，今反見(jiàn)沉遲，可知本證由于津液不足，不能濡養(yǎng)筋脈，榮衛(wèi)之行亦復(fù)不利，故脈象如此。本證的脈沉遲，應(yīng)與陰寒證鑒別，是沉遲中帶有弦緊，不同于沉遲無(wú)力，為痙病中常見(jiàn)的脈象。所以用栝蔞根清熱生津，滋養(yǎng)筋脈，和桂枝湯調(diào)和榮衛(wèi)，解太陽(yáng)衛(wèi)分之邪。本條證與傷寒論太陽(yáng)病桂枝加葛根湯證，頗為類(lèi)似，但有輕重之別，彼為項(xiàng)背強(qiáng)，此則身體強(qiáng)；彼為邪盛于表，故加葛根，重在解肌；此則津傷于

9、里，故加栝蔞根為君藥，清熱生津，滋養(yǎng)筋脈。 【教學(xué)參考】尤怡金匱要略心典：“沉本痙之脈，遲非內(nèi)寒，乃津液少而營(yíng)衛(wèi)之行不利也。傷寒項(xiàng)背強(qiáng)，汗出惡風(fēng)者，脈必浮數(shù)，為邪風(fēng)盛于表；此證身體強(qiáng)然，脈反沉遲者，為風(fēng)淫于外而津傷于內(nèi)，故用桂枝則同，而一加葛根以助其散，一加栝蔞根兼滋其內(nèi)，則不同也。”第12條【原文】 太陽(yáng)病，無(wú)汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語(yǔ)，欲作剛痙，葛根湯主之。葛根湯方：葛根四兩麻黃三兩（去節(jié)）桂枝二兩（去皮）芍藥二兩甘草二兩（炙）生姜三兩大棗十二枚上七味， 咀，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝湯法將息及禁忌。 【

10、詞解】?jī)?nèi)：同納。 【中心思想】本條論述欲作剛痙的證治。 【釋義】 太陽(yáng)病無(wú)汗為表實(shí)，是由寒束肌表，衛(wèi)氣閉塞所致。一般而論，有汗則小便少，無(wú)汗則小便多，今無(wú)汗而小便反少，是在里之津液已傷。無(wú)汗則邪不外達(dá)，小便少，則邪不下行，勢(shì)必逆而上沖?？卩洳坏谜Z(yǔ)，是筋脈痙攣所致。以上癥狀雖沒(méi)有到背反張的地步，但卻是發(fā)痙之先兆，所以說(shuō)“欲作剛痙”。用葛根湯開(kāi)泄腠理，發(fā)汗除邪，滋養(yǎng)津液，舒緩筋脈。 【中心思想】本條論述欲作剛痙的證治。 【教學(xué)參考】 1. 章楠傷寒論本旨：“汗出而津液外泄，則小便少；今無(wú)汗而小便反少，是營(yíng)衛(wèi)三焦之氣皆閉，外閉則內(nèi)氣不得轉(zhuǎn)旋，而直上沖胸。邪侵入筋，陽(yáng)明筋急，而口噤不得語(yǔ)，欲作剛痙之先

11、兆也。急以桂枝湯調(diào)營(yíng)衛(wèi)，加麻黃、葛根開(kāi)泄太陽(yáng)陽(yáng)明之邪。蓋邪本由經(jīng)絡(luò)侵入于筋，仍必從經(jīng)絡(luò)以泄之，遲則即有項(xiàng)背反張，頭搖目赤之變也。” 2. 近代研究：葛根近年來(lái)已廣泛應(yīng)用于心血管系統(tǒng)疾病，臨床證明，葛根對(duì)高血壓病人的“項(xiàng)背緊痛”癥狀療效很好。北京協(xié)作組治療心絞痛，有效率90.3%。另有報(bào)道，葛根治療內(nèi)耳微血管痙攣性耳聾（突發(fā)性耳聾），有效率73%。第13條【原文】 痙為病，胸滿，口噤，臥不著席，腳攣急，必齘齒，可與大承氣湯。大承氣湯方：大黃四兩（酒洗） 厚樸半斤（炙去皮） 枳實(shí)五枚（炙） 芒硝三合上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內(nèi)大黃，煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝，更上火微一二沸，分溫再服，

12、得下止服。 【詞解】 臥不著席：平臥背不能貼近席子，形容背反張之甚。 【中心思想】本條論述痙病邪入陽(yáng)明之里的證治。 【釋義】 表證失于開(kāi)泄，邪氣內(nèi)傳，郁于陽(yáng)明，熱盛灼筋，亦致痙病。胸滿是里熱壅盛，口噤，臥不著席，腳攣急，齘齒，為熱甚耗灼津液，筋脈失于濡養(yǎng)，以致拘攣而出現(xiàn)的癥狀。臥不著席，即背反張之甚；齘齒，即口噤之甚，為牙關(guān)緊閉嚴(yán)重時(shí)上下齒緊切作聲的現(xiàn)象，病勢(shì)較邪在太陽(yáng)之表更為嚴(yán)重，故以大承氣湯通腑泄熱，急下存陰。文中未言燥實(shí)之證，而徑用大承氣湯者，意在直攻陽(yáng)明之熱，非下陽(yáng)明之實(shí)，其為泄熱存陰可知。 【教學(xué)參考】吳謙醫(yī)宗金鑒：“此申痙病入里，以明其治也。痙病而更胸滿，里氣壅也；臥不著席，反張甚

13、也；腳攣急，勁急甚也；必齘齒，牙緊甚也。此皆陽(yáng)明熱盛灼筋，筋急而甚之象，故以大承氣湯直攻其熱，非攻陽(yáng)明之實(shí)也。其曰可與，非盡言其可與，有慎重之意?！钡?4條【原文】 太陽(yáng)病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)者，此名濕痹。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便。 【詞解】候：證候。煩：謂疼痛而煩擾不寧。 【中心思想】 本條論述濕痹證候及其治則。按語(yǔ)本篇所論濕病，以外濕為主，故以發(fā)汗為基本治法。但素有內(nèi)濕者，氣化不速則更易招感外濕，形成內(nèi)外合邪之證，此時(shí)治法，如內(nèi)濕不甚，可以內(nèi)外同治；若內(nèi)濕較重，出現(xiàn)小便不利，大便反快，則宜先行利濕以通其陽(yáng)氣，如本條所云：“但當(dāng)利其小便”。蓋利尿則膀胱之陽(yáng)氣化，俟其氣盛

14、于太陽(yáng)之表，則外濕亦可并除，這就是一般注家主張用五苓散的理由。若利尿通陽(yáng)之后，太陽(yáng)之濕仍未盡解，可續(xù)用發(fā)汗祛濕治法，不可泥于句下。從前此兩條合看，本篇濕病治法，雖有發(fā)汗與利小便常變之異，但除濕必須通陽(yáng)，陽(yáng)氣通行無(wú)礙，濕邪始能盡去，其精神仍是一致的。 【釋義】 濕為六淫之一，故其傷人亦如風(fēng)寒之先在太陽(yáng)；但風(fēng)寒多傷肌腠，濕則易流關(guān)節(jié)，濕邪痹著，陽(yáng)氣不通，故關(guān)節(jié)疼痛而煩。濕從外來(lái)，脈應(yīng)浮緩，今見(jiàn)脈沉而細(xì)者，沉為在里，細(xì)脈主濕，是濕邪不僅流入關(guān)節(jié)，而且內(nèi)合于脾，形成內(nèi)外合邪之證，所以稱(chēng)為濕痹。 本條由于內(nèi)外合邪，所以除關(guān)節(jié)疼痛而煩之外，又見(jiàn)小便不利，大便反快等癥，這是內(nèi)濕招致外濕。濕勝則濡瀉，故大便反

15、快。濕阻于中，陽(yáng)氣不化，故小便不利。治當(dāng)利其小便。小便得利，則里濕去，陽(yáng)氣通，濕痹亦除。至于利小便的方劑，一般注家主張用五苓散，金匱發(fā)微認(rèn)為宜五苓散倍桂枝。第15條【原文】濕家之為病，一身盡疼，發(fā)熱，身色如熏黃也。 【詞解】濕家：感受濕邪的病人。 【中心思想】本條論述濕病發(fā)黃的證候。 【釋義】 病濕之人，由于感受了濕邪，肌表之氣不宣，濕阻氣滯，故一身盡疼痛。濕為陰邪，本不發(fā)熱，如濕郁氣分，郁久則必發(fā)熱，濕熱郁蒸不解，故“身色如熏黃”也。色如“熏黃”，是黃而晦滯，如煙熏之狀，屬濕重于熱的現(xiàn)象。第16條【原文】 濕家，其人但頭汗出，背強(qiáng)，欲得被覆向火。若下之早則噦，或胸滿，小便不利，舌上如胎者，以

16、丹田有熱，胸上有寒，渴欲得飲而不能飲，則口燥煩也。 【詞解】如胎：胎同苔。如胎，指舌上濕潤(rùn)白滑，似胎非胎。 【中心思想】 本條論述濕病誤下的變證。 【釋義】 病濕之人，由于外感寒濕，肌腠閉塞，陽(yáng)氣不能外達(dá)，反逆而上出，故但頭汗出；濕困經(jīng)脈，故背強(qiáng)不和；濕阻陽(yáng)痹，故其人惡寒，欲得被覆向火。此時(shí)治療，法當(dāng)溫經(jīng)散濕，舒展衛(wèi)陽(yáng)，若下之早，則為病在于表，而誤攻其里，必致變癥叢生。胃氣被郁，濕濁反盛，故變生呃逆。表濕內(nèi)陷，氣化不行，故在上則見(jiàn)胸滿，在下則小便不利。所謂“丹田有熱，胸上有寒”，就是說(shuō)明濕病誤下后出現(xiàn)的一種寒熱錯(cuò)雜，下熱上寒的病理變化。由于寒濕在上，陽(yáng)郁不能升騰，故舌上如胎。陽(yáng)內(nèi)郁則渴欲得飲，

17、濕在上則不欲飲而但口燥。凡此諸變，均由誤下之后，濕遏熱伏所致。第17條【原文】濕家下之，額上汗出，微喘，小便利者死；若下利不止者，亦死。 【詞解】小便利：小便自利。 【中心思想】本條論述濕病誤下的壞證。 【釋義】 濕為陰邪，最易損傷陽(yáng)氣，若誤下之，則里陽(yáng)更傷，形成陰盛陽(yáng)虛之勢(shì)。虛陽(yáng)上越，則額上汗出而微喘；陰寒內(nèi)盛，則小便自利，此為陽(yáng)氣上越而陰氣下脫之證，病情危惡，故曰“死”。假如誤下而下利不止者，則真陽(yáng)失守，陰脫于下，其病機(jī)與小便自利相同，陰陽(yáng)兩竭，故亦主死。第18條【原文】 風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛，法當(dāng)汗出而解，值天陰雨不止，醫(yī)云此可發(fā)汗，汗之病不愈者，何也？蓋發(fā)其汗，汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣

18、在，是故不愈也。若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也。 【詞解】風(fēng)氣：風(fēng)邪。濕氣：濕邪。 【中心思想】 本條論述風(fēng)濕病的發(fā)汗方法。 【釋義】 外感風(fēng)濕，大都先犯體表，客于肌腠，流注關(guān)節(jié)，衛(wèi)外之氣痹阻，故一身盡疼痛。此時(shí)治療當(dāng)以汗解，使邪從外出，如值天時(shí)陰雨不止，則外濕尤甚，足使疼痛加劇，更須發(fā)汗，以助體內(nèi)濕氣蒸發(fā)，但汗之而病仍不愈，這是汗不得法的緣故。因風(fēng)為陽(yáng)邪，其性輕揚(yáng)，易于表散，濕為陰邪，其性濡滯，難以速去，今發(fā)其汗而大汗出，則風(fēng)氣雖去而濕邪仍在，不僅病不能愈，同時(shí)還可使衛(wèi)陽(yáng)耗傷。必須照顧到風(fēng)與濕合的具體病情，使其微似汗出，緩緩蒸發(fā)，則營(yíng)衛(wèi)暢通，而風(fēng)濕始能俱去，這是治療外感風(fēng)濕

19、的發(fā)汗方法，臨床必須掌握。第19條【原文】 濕家病身疼發(fā)熱，面黃而喘，頭痛鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無(wú)病，病在頭中寒濕，故鼻塞，內(nèi)藥鼻中則愈。 【詞解】 喘：呼吸急促、喘息。 【中心思想】 本條論述寒濕在上的證治。 【釋義】 “頭痛鼻塞而煩”，為本條主癥，故下文云“病在頭中寒濕，故鼻塞”。由于濕犯肌表，陽(yáng)為濕郁，則身疼發(fā)熱而面黃。這里的“面黃”，在病機(jī)上與黃疸不同，是濕郁于表的反應(yīng)。表郁則肺氣上逆，故喘。脈大，是病邪在上?！白阅茱嬍常怪泻蜔o(wú)病”，可知濕邪并未傳里，只須納藥鼻中，宣泄上焦，使肺氣通利，則寒濕散而病愈。此證多得之于曉行霧中，即第一篇第十三條“霧傷于上”之證。 【注意】 納

20、藥鼻中，原文未指出何方，歷來(lái)注家，多主張用瓜蒂散搐鼻，或以綿裹塞鼻中，令出黃水以宣泄寒濕。有人用鵝不食草納鼻，亦有療效。后世對(duì)于類(lèi)似本條證候的治法，多用辛香開(kāi)發(fā)之味作嗅劑，如證治準(zhǔn)繩辛荑散（辛荑、細(xì)辛、藁本、白芷、川芎、升麻、防風(fēng)、甘草、木通、蒼耳子）一類(lèi)方劑，可資參考。第20條【原文】 濕家身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜，慎不可以火攻之。麻黃加術(shù)湯方：麻黃三兩（去節(jié)） 桂枝二兩（去皮） 甘草一兩（炙） 杏仁七十個(gè)（去皮尖） 白術(shù)四兩上五味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合，覆取微似汗。 【詞解】 火攻：用溫?zé)嶂ㄖ委煛?【中心思想】 本條論述寒濕在表的

21、證治和禁忌?！踞屃x】 身煩疼，是指身體疼痛劇烈而兼有煩擾之象，由于陽(yáng)為濕遏所致。用麻黃加術(shù)湯，可知本證必挾風(fēng)寒之邪，出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒、無(wú)汗等表證。表證當(dāng)從汗解，而濕邪又不宜過(guò)汗，故用麻黃湯加術(shù)。麻黃得術(shù)，雖發(fā)汗而不致過(guò)汗；術(shù)得麻黃，并能行表里之濕，不僅適合于寒濕的病情，而且亦是濕病解表微微汗出的具體方法。如用火攻發(fā)汗，則大汗淋漓，風(fēng)去濕存，病必不除。且火熱內(nèi)攻，與濕相合，可引起發(fā)黃或衄血等病變，故宜慎之。 【教學(xué)參考】吳謙醫(yī)宗金鑒：“濕家外證，身痛甚者，羌活勝濕湯；內(nèi)證發(fā)黃甚者，茵陳五苓散。若惟身煩痛而不發(fā)黃者，則為外感寒濕，與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗，寒濕兩解也，慎不可以火攻之者，謂不可以火劫大發(fā)其汗

22、，必致變也?！迸R床應(yīng)用：本方治療痹證，以濕邪偏勝的著痹為主，如兼有苔膩，腹?jié)M等內(nèi)濕癥狀，應(yīng)白術(shù)易蒼術(shù)，酌加大腹皮、茯苓。如風(fēng)邪偏勝，其痛游走不定，可加羌活、防風(fēng)；若寒邪偏勝，疼痛劇烈，可加川烏、草烏、細(xì)辛。又，以本方治療有風(fēng)濕表現(xiàn)、疹色輕淡的蕁麻疹亦多能取效。第21條【原文】 病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也。可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。麻黃杏仁薏苡甘草湯方：麻黃（去節(jié)）半兩（湯泡）甘草一兩（炙）薏苡仁半兩杏仁十個(gè)（去皮尖，炒）上剉麻豆大，每服四錢(qián)匕，水盞半，煮八分，去滓，溫服，有微汗，避風(fēng)。 【詞解】 日晡所：晡，即申時(shí)，約傍晚的時(shí)候。取冷：貪涼的意思。

23、 【中心思想】 本條論述風(fēng)濕在表的證治和成因。以上兩條，雖同是外濕的表實(shí)證，但有所不同，本條是風(fēng)濕郁于肌腠，其疼痛可呈游走性，病位較淺、有化熱化燥傾向，故用麻杏苡甘湯辛涼輕劑；前條是寒濕著于肌肉，以身痛而重著為主，易損傷陽(yáng)氣，故宜麻黃加術(shù)湯辛溫發(fā)散，應(yīng)善為區(qū)別。 【釋義】 風(fēng)濕在表，故一身盡疼。風(fēng)與濕合，風(fēng)邪容易化熱化燥，故身疼發(fā)熱而日晡增劇，這是風(fēng)濕病的特點(diǎn)，其病多由汗出當(dāng)風(fēng)，或經(jīng)常貪涼，濕從外侵所致。病既屬于風(fēng)濕在表，仍當(dāng)使之得微汗而解，所以用麻杏苡甘湯輕清宣化，解表祛濕。方中麻黃、甘草微發(fā)其汗，杏仁、薏苡利氣祛濕。本方實(shí)為麻黃湯以薏苡易桂枝，是變辛溫發(fā)散而為辛涼解表之法。本證較前者表證輕

24、，用藥量也少。 【教學(xué)參考】程林金匱要略直解：“一身盡疼發(fā)熱，風(fēng)濕在表也，日晡，申時(shí)也，陽(yáng)明旺于申酉戌，土惡濕，今為風(fēng)濕所干，當(dāng)其旺時(shí)，邪正相搏，則反劇也。汗亦濕類(lèi)，或汗出當(dāng)風(fēng)而成風(fēng)濕者，或勞傷汗出，而入冷水者，皆成風(fēng)濕病也?！迸R床應(yīng)用：本方以麻黃解表宣肺，為治水濕在表、在上之要藥；杏仁宣降肺氣，苡仁健脾利濕，排膿。故諸藥相合，既可治風(fēng)濕在表之痹癥，又適當(dāng)加味，可治肺系化膿性感染疾患，如慢性支氣管炎急性發(fā)作，急性副鼻竇炎等。對(duì)濕郁肌腠之扁平疣本方也有較好療效，若氣虛加生黃芪，血虛加當(dāng)歸，脾虛加白術(shù)、陳皮，疣表面硬結(jié)者加僵蠶。第22條【原文】 風(fēng)濕，脈浮，身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之。防己黃

25、芪湯方：防己一兩甘草半兩（炒）白術(shù)七錢(qián)半黃芪一兩一分（去蘆）上剉麻豆大，每抄五錢(qián)匕，生姜四片，大棗一枚，水盞半，煎八分，去滓，溫服，良久再服，喘者加麻黃半兩，胃中不和者加芍藥三分，氣上沖者加桂枝三分，下有陳寒者加細(xì)辛三分。服后當(dāng)如蟲(chóng)行皮中，從腰下如冰，后坐被上，又以一被繞腰以下，溫令微汗，差。 【詞解】 身重：身體困重。 【中心思想】本條論述了風(fēng)濕表虛的證治。 【釋義】 脈浮身重，是風(fēng)濕傷于肌表。汗出惡風(fēng)，是表虛衛(wèi)氣不固。證候雖屬于風(fēng)濕，但表分已虛，故不用麻黃等以發(fā)汗，而用防己黃芪湯益氣除濕。方中黃芪益氣固表，防己、白術(shù)除風(fēng)濕，甘草、姜、棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，以顧表虛?！胺螽?dāng)如蟲(chóng)行皮中”，此即衛(wèi)陽(yáng)振奮

26、，風(fēng)濕欲解之征。 本方仍屬微汗之劑，故方后云“溫令微汗，差。”但表虛發(fā)汗，必基于托陽(yáng)益氣，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)上面，使衛(wèi)氣振奮，驅(qū)邪外出，宜加注意。 【教學(xué)參考】吳謙醫(yī)宗金鑒：“脈浮，風(fēng)也，身重，濕也，寒濕則脈沉，風(fēng)濕則脈浮。若浮而汗不出惡風(fēng)者，為實(shí)邪，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯汗之；浮而汗出惡風(fēng)者，為虛邪，故以防己、白術(shù)以去濕，黃芪、甘草以固表，生姜、大棗以和營(yíng)衛(wèi)也。”第23條【原文】 傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅(jiān)，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。桂枝附子湯方：桂枝四兩（去皮）生姜三兩（切）附子三枚（炮去皮，破八片）甘草二兩（炙）大棗十二枚（掰）

27、上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。白術(shù)附子湯方：白術(shù)二兩附子一枚半（炮去皮）甘草一兩（炙）生姜一兩半（切） 大棗六枚上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分溫三服。一服覺(jué)身痹，半日許再服，三服都盡，其人如冒狀，勿怪，即是術(shù)、附并走皮中，逐水氣，未得除故耳。 【詞解】自轉(zhuǎn)側(cè)：身體自如轉(zhuǎn)動(dòng)。大便堅(jiān)：便秘。 【中心思想】 本條論述風(fēng)濕而見(jiàn)表陽(yáng)虛的證治。 【釋義】 傷寒八九日，是說(shuō)傷寒表證八九日不解。不解的原因，是由于風(fēng)、寒、濕三氣合邪，互相摶聚，痹著肌表，經(jīng)脈不利，故見(jiàn)身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)等癥。不嘔不渴，表明濕邪并未傳里犯胃，亦未郁而化熱。脈浮虛而澀，“浮虛”，為浮而無(wú)力，“澀”為濕滯，是表陽(yáng)

28、已虛而風(fēng)寒濕邪仍逗留于肌表的征象。用桂枝附子湯溫經(jīng)助陽(yáng)，祛風(fēng)化濕。方中重用桂枝祛風(fēng)，伍以附子溫經(jīng)助陽(yáng)，是為表陽(yáng)虛風(fēng)寒濕勝者而設(shè)，甘草、姜、棗，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，以治表虛?！靶”悴焕?，大便反快”，為濕在里。“大便堅(jiān)，小便自利”，則濕不在里，說(shuō)明里氣調(diào)和，濕邪仍留于肌表，只是服桂枝附子湯后，風(fēng)邪已去，寒濕未盡，身體尚疼，轉(zhuǎn)側(cè)未便，故用白術(shù)附子湯祛濕溫經(jīng)。方中白術(shù)、附子，逐皮間濕邪，溫經(jīng)復(fù)陽(yáng)；甘草、姜、棗，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，是為表陽(yáng)虛濕氣偏勝者而設(shè)。方后注云“一服覺(jué)身痹，半日許再服，三服都盡，其人如冒狀，勿怪，即是術(shù)、附并走皮中，逐水氣，未得除故耳”。是本方仍為助陽(yáng)逐濕，微取發(fā)汗之劑，從肌肉經(jīng)脈而祛濕外出的方法。若

29、反應(yīng)過(guò)之，可能有中毒現(xiàn)象，應(yīng)引起注意。 【教學(xué)參考】 錢(qián)潢傷寒溯源集：“濕在里，則小便不利，大便反快。大便硬，則濕不在里；小便利，則濕氣已去，不須汗泄，故去桂枝。想風(fēng)濕之后，寒濕之余氣未盡，身體尚疼，轉(zhuǎn)側(cè)未便，故仍用去桂枝之白術(shù)附子湯也?！迸R床應(yīng)用：桂枝附子湯加減可治療心動(dòng)過(guò)緩、坐骨神經(jīng)痛和雷諾氏病，三種病證不同，但致病因素均為寒濕阻滯血脈，影響氣血流通，故能異病同治。白術(shù)附子湯可治療習(xí)慣性便秘，對(duì)兼有外感寒濕、惡寒身痛，舌苔白厚而潤(rùn)者有良效，方中白術(shù)宜重用。第24條【原文】 風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。甘草附子湯

30、方：甘草二兩（炙） 白術(shù)二兩 附子二枚（炮，去皮） 桂枝四兩（去皮） 上四味，以水六升，煮取三升，去滓。溫服一升，日三服，初服得微汗則解，能食，汗出復(fù)煩者，服五合?？忠簧嗾?，服六、七合為妙?！驹~解】 短氣：少氣。 【中心思想】 本條論述風(fēng)濕表里陽(yáng)氣俱虛的證治。 【釋義】 骨節(jié)疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，可知風(fēng)濕已由肌肉侵入關(guān)節(jié)，病情較上條尤為加劇。汗出短氣，惡風(fēng)不欲去衣，是表里之陽(yáng)皆虛。由于陽(yáng)虛不能化濕，在里則小便不利，在外或身微腫。種種病情，均由風(fēng)濕兩盛，內(nèi)外皆虛，故以桂枝、術(shù)、附并用，兼走表里，助陽(yáng)祛風(fēng)化濕；甘草名方，意在緩急。桂枝附子湯、白術(shù)附子湯與甘草附子湯三方，同治陽(yáng)虛不能化濕

31、的風(fēng)濕相搏證，但主治證候，各有不同。如桂枝附子湯治風(fēng)氣偏勝，白術(shù)附子湯治濕氣偏勝，甘草附子湯治風(fēng)濕兩勝。前二者僅是表陽(yáng)虛，而后者則表里之陽(yáng)俱虛。 【教學(xué)參考】 沈明宗金匱要略編注：“此陽(yáng)虛邪盛之證也。風(fēng)濕傷于營(yíng)衛(wèi)，流行關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)之間，邪正相搏，骨節(jié)疼煩掣痛，陰血凝滯，陽(yáng)虛不能輕蹺，故不得屈伸，近之則痛劇也。衛(wèi)陽(yáng)虛而汗出，里氣不足，則短氣而小便不利，表陽(yáng)虛而惡風(fēng)不欲去衣。陽(yáng)傷氣滯，故身微腫，然表里陰陽(yáng)正虛邪實(shí)，故用甘草附子助陽(yáng)健脾除濕，固護(hù)而防汗脫，桂枝宣行營(yíng)衛(wèi)，兼去其風(fēng)，乃補(bǔ)中有發(fā)，不驅(qū)邪而風(fēng)濕自除。蓋風(fēng)濕證須識(shí)無(wú)熱自汗，便是陽(yáng)氣大虛，當(dāng)先固陽(yáng)為主?！?本方為風(fēng)濕病風(fēng)濕在表，心腎陽(yáng)虛的常用方。其

32、證肢體關(guān)節(jié)疼痛，胸悶，心悸，小便少，下肢浮腫，脈結(jié)代，舌紫苔膩。如瘀血內(nèi)阻，加川芎、桃仁、郁金；如痰飲內(nèi)阻，加栝蔞、薤白、半夏；如心血不足，加丹參、當(dāng)歸、熟地。至于慢性腎炎屬脾腎陽(yáng)虛，證見(jiàn)肢體浮腫，小便不利，脈沉細(xì)，舌淡苔白者，亦可用本方治療。第25條【原文】 太陽(yáng)中暍，發(fā)熱惡寒，身重而疼痛，其脈弦細(xì)芤遲。小便已，灑灑然毛聳，手足逆冷，小有勞，身即熱，口開(kāi)，前板齒燥。若發(fā)其汗，則惡寒甚；加溫針，則發(fā)熱甚；數(shù)下之，則淋甚。 【詞解】 暍：傷暑。灑灑然：形寒毛聳的樣子。 【中心思想】 本條論述中暍的主要脈證及其誤治的變癥。 【釋義】 暑為六淫之一，病從太陽(yáng)開(kāi)始，故有發(fā)熱惡寒的見(jiàn)癥；但暑多挾濕，故又

33、見(jiàn)身重而疼痛。由于暑月天氣炎熱，容易出汗，所以傷暑多呈氣陰兩傷的病證，喻嘉言所謂“夏月人身之陽(yáng)以汗而外泄，人身之陰以熱而內(nèi)耗，陰陽(yáng)兩俱不足”，就是指的是這種病情。其脈或見(jiàn)弦細(xì)，或見(jiàn)芤遲，都屬陰陽(yáng)兩虛之象。太陽(yáng)內(nèi)合膀胱，外應(yīng)皮毛，小便之后，熱隨尿失，一時(shí)陽(yáng)氣虛餒，所以感覺(jué)形寒毛聳。陽(yáng)虛不溫四肢，所以手足逆冷。但稍有勞動(dòng)，又即陽(yáng)氣外浮而身熱，口開(kāi)氣喘；陰津內(nèi)耗而失潤(rùn)，則前板齒躁。本證實(shí)屬機(jī)體不能適應(yīng)氣候炎熱，因虛而致之病，熱不甚高，虛象卻很突出，與其它外感初起多見(jiàn)實(shí)證者迥異。本證表里異氣，虛實(shí)錯(cuò)雜，治應(yīng)兼顧；如因見(jiàn)有表證，而貿(mào)然發(fā)汗，必更傷陽(yáng)氣而惡寒加重；如僅注意其寒邪而貿(mào)然溫針，則更助暑邪，必使

34、發(fā)熱益??；如果誤認(rèn)口開(kāi)、齒躁為內(nèi)有躁熱而數(shù)加攻下，則更傷其陰，津液內(nèi)竭，必致小便淋澀，較溺赤之癥更甚。凡此諸癥，皆屬誤治之變。第26條【原文】 太陽(yáng)中熱者，暍是也。汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之。白虎加人參湯方：知母六兩石膏一斤（碎）甘草二兩粳米六合人參三兩上五味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。 【詞解】 太陽(yáng)中熱：是感受暑熱而引起的太陽(yáng)證。 【中心思想】 本條論述傷暑偏于熱盛的證治。素問(wèn)·刺志論說(shuō)：“氣虛身熱，得之傷暑”。脈細(xì)弱或芤大，而與身熱并見(jiàn)，是夏月傷暑的基本特征。白虎加人參湯系針對(duì)暑熱盛而無(wú)挾濕者設(shè)，由于熱迫津傷，故必有煩渴引飲，津液耗泄（或汗出溱溱，

35、或尿頻量多）等癥；至于惡寒，則是陽(yáng)氣隨津液外泄，一時(shí)虛餒所致，傷寒論所述白虎加人參湯證，亦有“時(shí)時(shí)惡寒”或“背微惡寒”，與此同一病機(jī)，可以互證。以上，都是傷于暑熱的辨證要點(diǎn)。 【釋義】 “暍”是傷暑病，所謂“太陽(yáng)中熱”，是感受暑熱而引起的太陽(yáng)證。素問(wèn)·生氣通天論：“因于暑、汗、煩則喘喝”。故此病初起，由于暑熱熏蒸，即見(jiàn)汗出，汗出多而腠理空疏，故其人惡寒。但須注意，傷暑的汗出惡寒，是汗出在先，因汗出而惡寒，與一般表證惡寒發(fā)熱者不同，暑必發(fā)熱，故其人身熱，暑熱傷津，故又見(jiàn)口渴。這些都是暑病的主癥。至于心煩、溺赤、口舌干燥、倦怠少氣、脈虛等癥，亦為臨床所常見(jiàn)，應(yīng)與主癥結(jié)合起來(lái)辨證。白虎加人

36、參湯有清熱祛暑，生津益氣之功，是暑病的正治法。 【教學(xué)參考】尤怡金匱要略心典：“中熱亦即中暑，暍即暑之氣也。惡寒者，熱氣入則皮膚緩，腠理開(kāi)，開(kāi)則灑然寒，與傷寒惡寒者不同。發(fā)熱汗出而渴，表里熱熾，胃陰待涸，求救于水，故與白虎加人參以清熱生陰，為中暑而無(wú)濕者之法也?！迸R床應(yīng)用：本方治小兒夏季熱，以熱渴，尿多為主要特征，屬陽(yáng)明經(jīng)熱者，有良效。兼有少陰陰虛者，可加用六味地黃丸。第27條【原文】 太陽(yáng)中暍，身熱疼重，而脈微弱，此以夏月傷冷水，水行皮中所致也。一物瓜蒂湯主之。一物瓜蒂湯方：瓜蒂二十個(gè)上剉，以水一升，煮取五合，去滓，頓服。 【詞解】 傷冷水：貪涼飲冷。 水行皮中：水溢肌膚。 【中心思想】 本

37、條論述傷暑挾濕的證治?！踞屃x】 傷暑則身熱，挾濕則疼重，暑濕傷陽(yáng)，故脈微弱。其因由于夏月貪涼飲冷，或汗出入水，水行皮中，陽(yáng)氣被遏所致。治宜一物瓜蒂湯去濕散水。瓜蒂，本經(jīng)主大水，身面四肢浮腫。本條以身體疼重為主癥，疼重由于濕勝，用瓜蒂以散皮膚水氣，水氣去則暑無(wú)所依，而病自解。金鑒主用香薷飲或大順散發(fā)汗，可以取法。 【教學(xué)參考】尤怡金匱要略心典：“暑之中人也，陰虛而多火者，暑即寓于火之中，為汗出而煩渴；陰虛多濕者，暑即伏于濕之內(nèi)，為身熱而疼重。故暑病恒以濕為病，而治濕即所以治暑。瓜蒂苦寒，能吐能下，去身面四肢水氣，水去而暑無(wú)所依，將不治而自解矣。此治中暑兼濕者之法也?！薄颈酒〗Y(jié)】 欲作剛痙 葛根

38、湯痙病 柔痙 栝蔞桂枝湯 陽(yáng)明痙病 大承氣湯 寒濕襲表 麻黃加術(shù)湯表實(shí)濕病 風(fēng)濕襲表 麻杏苡甘湯治療 風(fēng)濕表虛 防己黃芪湯表虛 風(fēng)濕勝表陽(yáng)虛 桂枝附子湯 濕氣偏勝表陽(yáng)虛 白術(shù)附子湯 風(fēng)濕俱盛表里陽(yáng)氣俱虛 甘草附子湯 傷暑偏于熱盛 白虎加人參湯暍病 傷暑挾濕 一物瓜蒂湯【復(fù)習(xí)自測(cè)】1痙病分幾種？如何辨證論治？答：張仲景將痙病分為柔痙和剛痙兩種。柔痙為素體津液不足，復(fù)感風(fēng)邪而致，癥狀為發(fā)熱、惡風(fēng)、有汗、頸項(xiàng)強(qiáng)急、角弓反張和口噤不開(kāi)，治宜疏風(fēng)解肌，生津緩脈，方用栝蔞桂枝湯；剛痙為素體津液不足，復(fù)感寒邪而成，癥見(jiàn)發(fā)熱、惡寒、無(wú)汗、口噤不開(kāi)、頸項(xiàng)強(qiáng)急，甚至角弓反張，治用葛根湯解表散寒，生津緩脈。若外感風(fēng)寒，誤治失治，表邪入里，內(nèi)郁陽(yáng)明，熱盛灼筋，筋脈拘攣，也