輸血科檢查評分表

1、附件1衛(wèi)生計生行政部門核查表被核查單位名稱：_一、血液核酸檢測項目鞏固情況1. 血液核酸檢測設(shè)備招標(biāo)進(jìn)度：A:還未開始 B:正在招標(biāo) C:完成招標(biāo) D: 其他_2. 核酸檢測實驗室建設(shè)或改造：A:還未進(jìn)行 B:正在進(jìn)行 C:已部分完成 D:已全部完成3. 核酸檢測設(shè)備及配套設(shè)備安裝使用進(jìn)度：A:還未安裝 B:正在安裝調(diào)試 C:已部分投入使用 D:已全部投入使用 4. 全省共規(guī)劃布局核酸檢測實驗室_個，已投入使用_個；5. 2016年1月1日以來采集并供應(yīng)臨床的血液，核酸檢測率是否達(dá)到100%：A：是 B：否 6.人類嗜T淋巴細(xì)胞病毒監(jiān)測工作是否完成：A:是 B:部分完成 C:尚未開始二、無償獻(xiàn)

2、血政府主導(dǎo)機(jī)制1.是否成立省級無償獻(xiàn)血領(lǐng)導(dǎo)小組： 是 否 組長職務(wù)：_； 組成部門：_； 領(lǐng)導(dǎo)小組有年度工作計劃：是 否 領(lǐng)導(dǎo)小組是否定期召開會議：是 否 2016年以來，領(lǐng)導(dǎo)小組會議召開了 次工作會議，主要解決的問題：_2.是否將無償獻(xiàn)血工作納入政府目標(biāo)管理或精神文明建設(shè)評價體系； 是 否 考核方式：_ _ 3. 是否針對無償獻(xiàn)血的宣傳動員工作的指導(dǎo)意見，下發(fā)文件進(jìn)行安排： 是 否 4在無償獻(xiàn)血激勵機(jī)制方面有所創(chuàng)新，并取得良好效果：是 否 具體舉措及實施效果：_ _5.2016年以來投放無償獻(xiàn)血公益廣告的次數(shù)：_次；是否將血站服務(wù)體系與醫(yī)療服務(wù)體系同部署、同規(guī)劃、同建設(shè)：是 否 6.?。▍^(qū)、

3、市）衛(wèi)生計生委幫助血站協(xié)調(diào)解決哪些主要問題：_ _三、血液安全監(jiān)督管理情況1.2015年開展轄區(qū)內(nèi)血液安全督導(dǎo)檢查_ 次：2.是否建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血評價制度，定期開展評價工作 是 否 3.是否有對近兩年血液安全事件或相關(guān)投訴的調(diào)查記錄及處理意見 是 否 4.對整改措施和處理過程有完整記錄，對整改結(jié)果進(jìn)行追蹤或復(fù)查 是 否 核查人員（簽名）： 被檢查部門代表（簽名）：核查日期： 2016年 月 日附件2血站技術(shù)核查表編號檢查內(nèi)容檢查方式檢查標(biāo)準(zhǔn)結(jié) 果備注是否1無償獻(xiàn)血宣傳查看文件、現(xiàn)場查看 各相關(guān)部門對無償獻(xiàn)血宣傳動員有具體的支持和保障措施： 是 否 定期組織開展無償獻(xiàn)血公益宣傳活動： 是 否

4、 一年內(nèi)投放無償獻(xiàn)血公益廣告的次數(shù)：_次2采供血網(wǎng)絡(luò)建設(shè)查看文件、現(xiàn)場查看 制定獻(xiàn)血點規(guī)劃，并滿足目前及未來發(fā)展的需求； 獻(xiàn)血點建設(shè)符合規(guī)劃要求并滿足需求； 實驗室規(guī)劃建設(shè)滿足區(qū)域血液安全的要求； 供血點規(guī)劃，并滿足目前及未來發(fā)展的需求； 供血點建設(shè)建設(shè)符合規(guī)劃要求并滿足需求； 流動獻(xiàn)血點建設(shè)滿足區(qū)域建設(shè)要求。3固定獻(xiàn)血者隊伍建設(shè)查閱文件記錄 有固定獻(xiàn)血者隊伍建設(shè)的管理制度； 固定獻(xiàn)血者隊伍建設(shè)職責(zé)明確，納入質(zhì)量目標(biāo)管理； 有固定獻(xiàn)血者隊伍名單。4無償獻(xiàn)血服務(wù)查閱文件、調(diào)查獻(xiàn)血者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否利用新媒體、互聯(lián)網(wǎng)拓展對獻(xiàn)血者的服務(wù)渠道；是否對獻(xiàn)血者每一次獻(xiàn)血后進(jìn)行回訪；是否建立獻(xiàn)血者異地用血報銷

5、制度；獻(xiàn)血者是否可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接報銷臨床用血費用；醫(yī)療機(jī)構(gòu)對血站的血液保障情況是否滿意；醫(yī)療機(jī)構(gòu)對血站的服務(wù)態(tài)度是否滿意；是否落實血站信息公開有關(guān)規(guī)定，并建立血站開放日制度。5互助獻(xiàn)血管理查閱文件和記錄 針對互助獻(xiàn)血建立有相應(yīng)的管理制度，對互助獻(xiàn)血啟動的條件、標(biāo)準(zhǔn)和范圍有嚴(yán)格的規(guī)定； 互助獻(xiàn)血與臨床用血是否直接掛鉤； 近兩年年均互助獻(xiàn)血率逐年降低；6是否建立和實施獻(xiàn)血者屏蔽機(jī)制，防止高危獻(xiàn)血者反復(fù)獻(xiàn)血文件、記錄和現(xiàn)場 建立文件化的獻(xiàn)血者招募指南； 建立相應(yīng)體系文件； 質(zhì)量體系文件中至少包括：獻(xiàn)血者屏蔽的范圍、屏蔽的職責(zé)和權(quán)限、屏蔽的執(zhí)行操作； 檢查計算機(jī)管理信息系統(tǒng)，應(yīng)具備高危獻(xiàn)血者屏蔽功能

6、（隨機(jī)輸入3例傳染性指標(biāo)陽性獻(xiàn)血者信息，驗證其是否被計算機(jī)管理信息系統(tǒng)屏蔽）。7獻(xiàn)血前征詢，體檢記錄 獻(xiàn)血前保密性征詢工作制度要求； 現(xiàn)埸查看獻(xiàn)血前保密性征詢工作實施情況； 獻(xiàn)血前體檢工作開展是否符合要求； 獻(xiàn)血前化驗檢查工作開展情況。8開展的血液質(zhì)量監(jiān)控活動是否有效質(zhì)量體系文件相關(guān)監(jiān)控記錄 質(zhì)量體系文件中有：抽檢的成分種類、抽檢方案、抽檢指標(biāo)、結(jié)果分析方法； 現(xiàn)場查看。監(jiān)控方法符合血站技術(shù)操作規(guī)程和全血及成分血質(zhì)量要求的相關(guān)規(guī)定； 針對監(jiān)控結(jié)果（包括產(chǎn)品抽檢結(jié)果等）進(jìn)行了統(tǒng)計和趨勢分析（如果某血液成分并非每月常規(guī)制備，無法實施每月的抽檢，則應(yīng)制定抽樣頻率和數(shù)量）。9對獻(xiàn)血不良反應(yīng)的預(yù)防和處理

7、機(jī)制是否健全質(zhì)量體系文件和記錄 建立相應(yīng)體系文件； 質(zhì)量體系文件中至少應(yīng)包括：獻(xiàn)血不良反應(yīng)的類型、預(yù)防、觀察、處理、記錄和報告、評價和隨訪等要求； 抽查3例有獻(xiàn)血反應(yīng)的獻(xiàn)血者，查看其獻(xiàn)血反應(yīng)處理記錄和隨訪記錄，有記錄及后續(xù)隨訪記錄。10建立差錯處理機(jī)制查閱文件和記錄 是否建立完善的差錯處理機(jī)制； 是否發(fā)生過重大失誤，是否嚴(yán)格按照差錯處理機(jī)制進(jìn)行有效處理，社會對處理結(jié)果是否滿意。11是否執(zhí)行了現(xiàn)行的醫(yī)療廢物管理的有關(guān)規(guī)定質(zhì)量體系文件 查看醫(yī)療廢物暫存場所，有防鼠、防蚊蠅、防蟑螂的安全措施，上鎖管理； 醫(yī)療廢物暫存場所和運輸設(shè)施定期消毒處理； 廢物應(yīng)按規(guī)定分類； 廢物包裝符合相關(guān)規(guī)定； 廢物交接記

8、錄應(yīng)完整。內(nèi)容應(yīng)包括：來源、種類、重量或數(shù)量、交接時間（具體到分鐘）、處置方法、最終去向及經(jīng)辦人簽名。12采供血事件制定應(yīng)急預(yù)案及執(zhí)行情況質(zhì)量體系文件和相關(guān)文件資料是否針對突發(fā)采供血事件制定應(yīng)急預(yù)案及執(zhí)行情況：血液供應(yīng)應(yīng)急措施；關(guān)鍵設(shè)備故障應(yīng)急措施；信息系統(tǒng)癱瘓后應(yīng)急措施；應(yīng)急預(yù)案文件中至少包括：部門、人員的職責(zé)；查詢相關(guān)記錄，是否按照應(yīng)急預(yù)案嚴(yán)格執(zhí)行。13血液核酸檢測質(zhì)量體系文件、現(xiàn)場查看是否建立血液核酸檢測實驗室并通過技術(shù)驗收或評估，未建立核酸檢測實驗室的單位是否已確定委托檢測單位并簽訂委托協(xié)議；是否建立血液核酸檢測實驗室質(zhì)量管理體系和工作制度，明確相關(guān)責(zé)任人并將實驗室質(zhì)量控制和監(jiān)督管理納

9、入日常質(zhì)量管理中；是否完成對核酸檢測相關(guān)技術(shù)人員、管理人員的培訓(xùn)；核酸檢測室內(nèi)質(zhì)控和EQA是否符合2015版血站技術(shù)操作規(guī)程和血站質(zhì)量體系的相關(guān)要求。核酸樣本的采集、保存和運送是否符合2015版血站技術(shù)操作規(guī)程的相關(guān)要求。14內(nèi)部質(zhì)量審核活動內(nèi)審相關(guān)記錄 抽查近兩年的內(nèi)審記錄2份，是否有年度內(nèi)審計劃； 全年內(nèi)審是否覆蓋采供血及相關(guān)服務(wù)的所有過程和部門； 內(nèi)審報告內(nèi)容是否包括審核情況和評價、不符合項分布情況和分析及其糾正措施和預(yù)防措施； 是否有糾正預(yù)防措施的追蹤驗證情況記錄。15管理評審活動抽查近2015年以來的管理評審相關(guān)記錄(含計劃、輸入材料和報告)，管理評審計劃和記錄是否完善；是否有適宜的

10、糾正預(yù)防措施評審報告內(nèi)容是否全面16督導(dǎo)檢查問題整改情況2015年各項血液安全檢查問題的整改情況對整改措施和處理過程是否有完整記錄和原因分析；17指標(biāo)考核 制備手工血小板單位數(shù)：_；采集機(jī)采血小板機(jī)采單位數(shù)_； 血液綜合利用率（發(fā)放有形成分總單位數(shù)+使用冷沉淀單位數(shù)）/總供應(yīng)單位數(shù)）_； 有形成分利用率（發(fā)放有形成分總單位數(shù)/總供應(yīng)單位數(shù)）_%； 千人口獻(xiàn)血率（每千人口中擁有獻(xiàn)血人數(shù)）_； 互助獻(xiàn)血率（互助獻(xiàn)血人次數(shù)/總獻(xiàn)血人次數(shù)）_； 首次獻(xiàn)血者率（首次獻(xiàn)血者人數(shù)/總獻(xiàn)血人數(shù)）_； 個體獻(xiàn)血率（個體獻(xiàn)血量占總獻(xiàn)血量的比例）_； 獻(xiàn)血前檢查不合格數(shù)_份，其中問診_份，健康檢查_份，化驗檢查_份

11、。有形成分：含紅細(xì)胞，血小板，粒細(xì)胞。單位：以200ml全血制備的成分為一個單位。個體獻(xiàn)血：指獻(xiàn)血者未經(jīng)組織自愿到獻(xiàn)血點獻(xiàn)血。以上未注明者，請?zhí)顚?016年1-9月數(shù)據(jù)。核查人員（簽名）： 被檢查部門代表（簽名）：檢查日期： 附件3醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)核查表項 目序號內(nèi) 容分 類檢查方法結(jié) 論描 述業(yè)務(wù)管理1臨床輸血質(zhì)量控制及問題整改情況A 是否成立臨床用血質(zhì)控中心查看文件和工作記錄是/否B 臨床用血質(zhì)控中心開展工作情況有/無C 對2015年各項檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改并有記錄有/無2互助獻(xiàn)血工作A是否有互助獻(xiàn)血實施的相關(guān)規(guī)定查看有關(guān)制度和培訓(xùn)記錄是/否B 是否制定相關(guān)措施來控制互助獻(xiàn)血是/否C 互助

12、獻(xiàn)血是否與用血直接掛鉤是/否3用血計劃和供血協(xié)議A有無供血協(xié)議查看與血站簽定的供血協(xié)議和醫(yī)院制定的血液儲存方案有/無B有無血液庫存方案有/無C有無用血計劃有/無D醫(yī)院期望血液庫存天數(shù)和實際能保證用血天數(shù)是/否4經(jīng)濟(jì)考核指標(biāo)A 輸血科是否獨立經(jīng)濟(jì)核算 查看醫(yī)院獎金核算政策，與輸血科工作人員交流是/否B 工作人員工資和福利待遇是否與用血量或經(jīng)濟(jì)收入有直接關(guān)系是/否5臨床用血管理委員會職責(zé)及履職情況A是否設(shè)立臨床用血管理委員會查看成立臨床用血管理委員會文件和工作記錄是/否B是否規(guī)定職責(zé)是/否C有無履行職責(zé)工作記錄有/無輸血組織建設(shè)6輸血科建設(shè)A是否設(shè)置獨立輸血科查看輸血科設(shè)置文件、科室工作記錄等是/

13、否B輸血科職責(zé)：1臨床輸血 2 輸血技術(shù)3 輸血管理4 檢驗技術(shù)C實際承擔(dān)工作1臨床輸血 2 輸血技術(shù)3 輸血管理4 檢驗技術(shù)7輸血科業(yè)務(wù)用房A 有無獨立區(qū)域的業(yè)務(wù)用房現(xiàn)場查看有/無B業(yè)務(wù)用房面積C 位置和環(huán)境（距ICU和手術(shù)室距離）D分區(qū)： 貯血室、發(fā)血室、實驗室、值班室E 流程有無交叉有/無8人員和資質(zhì)A 輸血科總?cè)藬?shù)查看人員檔案B 專業(yè)技術(shù)人員人數(shù)臨床，技術(shù)，科研C 高、中、初 級技術(shù)人數(shù)9設(shè)備A專用貯血（漿）冰箱數(shù)現(xiàn)場查看輸血科設(shè)備配置情況B血液轉(zhuǎn)運箱C 血小板保存箱D血漿融化儀E專用試劑保存冰箱F專用標(biāo)本保存冰箱輸血質(zhì)量管理10血液管理信息系統(tǒng)A是否有輸血管理專用軟件查看信息系統(tǒng)內(nèi)血

14、液庫存與實際庫存是否一致，是否及時上傳庫存數(shù)據(jù)是/否B是否與供血單位聯(lián)網(wǎng)是/否C血液發(fā)放是否經(jīng)過信息系統(tǒng)出入庫（抽10份血液）是/否11血液入庫有無入庫核對及驗收記錄核對內(nèi)容包括：運輸條件物理外觀查看血液驗收記錄有/無12血液保存A冰箱是否專用現(xiàn)場查看血液儲存情況，標(biāo)識，記錄是/否B是否分區(qū)是/否C實時監(jiān)控或保存箱溫度（抽10天）D溫度失控頻次（抽30天）13院內(nèi)血液運輸A人員：1臨床科室醫(yī)護(hù)人員（專業(yè)技術(shù)）2輸血科醫(yī)護(hù)技人員（專業(yè)技術(shù)）3工勤人員4病人家屬現(xiàn)場查看取血人員和取血工具B運輸方式1專用血液運輸箱2普通運輸箱3無14動態(tài)預(yù)警機(jī)制及血液應(yīng)急預(yù)案A是否24小時值班查看文件和工作記錄是/

15、否B有無最低血液庫存量有/無C有無血液動態(tài)預(yù)警機(jī)制有/無D 有無應(yīng)急預(yù)案有/無15制定并執(zhí)行各項檢測操作規(guī)程A 有無輸血相關(guān)操作規(guī)程現(xiàn)場查看有/無B 規(guī)程是否實施是/否C 是否有相關(guān)記錄是/否D 是否有持續(xù)改進(jìn)措施是/否16標(biāo)本保存血液發(fā)出后標(biāo)本保存天數(shù)查看標(biāo)本保存和銷毀記錄17室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評A 室內(nèi)質(zhì)控記錄(抽5項) 查看上年度和本年度室間質(zhì)評回報資料和室內(nèi)質(zhì)控記錄B 室間質(zhì)評結(jié)果(抽3次）18臨床用血申請A 有無臨床用血申請、審批制度查看相關(guān)制度和用血申請記錄，核對申請醫(yī)師資質(zhì)和大量用血審批記錄有/無B 大量用血有無審批記錄（一次申請用血量1600 ml）C 審批部門19臨床用血評價A是