視網(wǎng)膜血管疾病合并玻璃體出血

1、視網(wǎng)膜血管疾病合并玻璃體出血、玻璃體切割手術(shù)知情同意書患兒姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的 眼患有玻璃體出血和/或牽拉性視網(wǎng)膜脫離，需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。能引起玻璃體出血的視網(wǎng)膜血管性疾病主要有：視網(wǎng)膜靜脈阻塞、增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎等，這些都是常見的致盲性眼病。發(fā)病后，患者視力突然或逐漸下降，嚴(yán)重者可降至眼前手動(dòng)或僅存光感。長(zhǎng)期反復(fù)的玻璃體出血不吸收，可引起玻璃體纖維增殖、機(jī)化，視網(wǎng)膜牽拉，嚴(yán)重者導(dǎo)致牽拉性視網(wǎng)膜脫離，并引起白內(nèi)障、繼發(fā)青光眼等并發(fā)癥，這時(shí)患者視力會(huì)進(jìn)一步下降，甚至失明，并出現(xiàn)眼疼，眼脹，頭疼等癥狀。玻璃體切割手術(shù)的目的是清除血性、混濁

2、、機(jī)化的玻璃體，并針對(duì)病變部位進(jìn)行激光治療，穩(wěn)定病情。如果已經(jīng)發(fā)生了視網(wǎng)膜脫離，需要緩解玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉，封閉視網(wǎng)膜裂孔，必要時(shí)行眼內(nèi)填充，幫助視網(wǎng)膜復(fù)位。改善或穩(wěn)定視功能。預(yù)后與眼部或全身情況有關(guān)。手術(shù)后視力恢復(fù)的情況取決于黃斑部受累情況，如果黃斑部未明顯受累，術(shù)后視力預(yù)后較好。如果黃斑部大量的出血、滲出、視網(wǎng)膜水腫嚴(yán)重，牽拉性視網(wǎng)膜脫離波及黃斑，術(shù)后視力預(yù)后較差。黃斑水腫者，手術(shù)后需要針對(duì)黃斑部病變繼續(xù)治療。如果病變已到晚期，繼發(fā)青光眼，則預(yù)后更差。糖尿病腎病患者和合并視網(wǎng)膜血管閉鎖的患者視力預(yù)后差。手術(shù)后的眼底出血的眼底術(shù)后復(fù)查，行熒光素眼底血管造影檢查，必要時(shí)補(bǔ)充激光治療。根據(jù)每一

3、位病人的具體病情，手術(shù)情況有所不同，你的醫(yī)生將會(huì)和你討論具體的內(nèi)容。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策以下是玻璃體切割手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，如果你有特殊的問題請(qǐng)與你的醫(yī)生討論。1) 1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。（詳見麻醉知情同意書）2) 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3) 3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：1) 球后麻醉后可能發(fā)生球后出血、視力下降甚至喪失，手術(shù)可能因此改期。2) 術(shù)中術(shù)后因患者情緒緊張，可能誘發(fā)心腦血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、腦卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能誘發(fā)眼部血管意外導(dǎo)

4、致失明；3) 一次手術(shù)視網(wǎng)膜不一定能復(fù)位，可能需做二次手術(shù)或多次手術(shù)，仍可能不復(fù)位；4) 術(shù)后視力恢復(fù)不定，它與術(shù)前本身?xiàng)l件相關(guān)（原有的眼底疾病、視網(wǎng)膜脫離時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等）；5) 術(shù)中、術(shù)后可能出血（前房、玻璃體、視網(wǎng)膜）控制不滿意會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)效果，偶爾會(huì)發(fā)生驅(qū)逐性出血，后果將更嚴(yán)重，失明，最后至眼球萎縮的可能；6) 術(shù)后出現(xiàn)感染、眼內(nèi)炎之可能，極少數(shù)治療不滿意有導(dǎo)致失明、眼球萎縮可能；7) 手術(shù)使用膨脹氣體、硅油填塞、重水（全氟辛烷等）者，可能術(shù)后發(fā)生多種并發(fā)癥，如高眼壓、繼發(fā)青光眼、白內(nèi)障、角膜混濁、硅油乳化、重水殘留、視網(wǎng)膜再脫離、玻璃體再出血、人工晶體移位等情況；8) 硅油取出術(shù)

5、后，原有硅油并發(fā)癥可能不恢復(fù)以及視網(wǎng)膜可能再脫離；9) 取硅油后眼內(nèi)可能仍殘留硅油小滴，特別是發(fā)生硅油乳化的患者；10) 術(shù)中可能根據(jù)情況改變術(shù)式；11) 少數(shù)患者交感性眼炎；12) 術(shù)后如需特殊體位，該體位對(duì)于術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要，但可能引起身體不適或眼腫，我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。13) 術(shù)后需要按醫(yī)生要求定期復(fù)查，必要時(shí)補(bǔ)充激光治療；14) 除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如：_ _ _4) 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者

6、在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。l 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。l 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到操作百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)