耳鼻喉科臨床路徑匯總

1、慢性化膿性中耳炎臨床路徑（2009年版）一、慢性化膿性中耳炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為慢性化膿性中耳炎（）/20.2/20.4)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），中耳炎的分類和分型 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)，2004年） 1.癥狀：有間斷性或持續(xù)性耳溢膿病史；不同程度的聽力下降。2.體征：具備下列項(xiàng)目之一者：（1）鼓膜穿孔，鼓室內(nèi)可見有膿性分泌物，黏膜可見腫脹、增厚、肉芽形成；（2）鼓膜內(nèi)陷，伴中耳膽脂瘤。3.聽力檢查：傳導(dǎo)性或混合性聽力損失。4.顳骨CT掃

2、描：提示炎性改變。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床治療指南-耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），中耳炎的分類和分型 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)，2004年）手術(shù)：1.鼓室探查鼓室成形術(shù)；2.開放式乳突根治+鼓室成形術(shù)（伴/不伴耳甲腔成形術(shù)）；3.完壁式乳突根治+鼓室成形術(shù)；4.酌情行二期聽骨鏈重建術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為12天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合慢性化膿性中耳炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3天

3、。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；（4）胸片、心電圖；（5）臨床聽力學(xué)檢查（酌情行咽鼓管功能檢查）；（6）顳骨CT。2.視情況而定：中耳膿液細(xì)菌培養(yǎng)藥敏，面神經(jīng)功能測(cè)定等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）合理選用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院后4天內(nèi)。1.麻醉方式：全身麻醉或局麻。2.術(shù)中植入耗材：聽骨植入。3.術(shù)中用藥：必要時(shí)糖皮質(zhì)激素、非耳毒性抗菌藥物沖洗術(shù)腔。4.術(shù)中酌情行面神經(jīng)監(jiān)測(cè)。5.術(shù)腔填塞。6.標(biāo)本送病理檢查。（九）

4、術(shù)后住院治療10天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病人情況而定。2.術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）合理選用抗菌藥物。3.傷口換藥。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好，無傷口感染。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.伴有影響手術(shù)的合并癥，需進(jìn)行相關(guān)診斷和治療等，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。2.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。二、慢性化膿性中耳炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為慢性化膿性中耳炎（ICD-10：H66.1-H66.3/H71）行手術(shù)治療(ICD-9-CM-3:19.3-19.5/20.2/20

5、.4)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：12天時(shí)間住院第1天住院第1-3天（術(shù)前日）住院第2-4天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估 初步確定手術(shù)方式和日期 上級(jí)醫(yī)生查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 根據(jù)檢查結(jié)果等，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書等 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 上級(jí)醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)或三級(jí)護(hù)

6、理 普食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能 感染性疾病篩查 胸片、心電圖 臨床聽力學(xué)檢查（酌情行咽鼓管功能檢查） 顳骨CT 視情況而定：中耳膿液細(xì)菌培養(yǎng)藥敏，面神經(jīng)功能測(cè)定長(zhǎng)期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)或三級(jí)護(hù)理 普食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：明日全身麻醉或局麻下行鼓室成形術(shù)* 術(shù)前禁食水 術(shù)前抗菌藥物 術(shù)前準(zhǔn)備 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 全麻后常規(guī)護(hù)理 鼓室成形術(shù)*術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 術(shù)后6小時(shí)半流飲食 抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 標(biāo)本送病理檢查 酌情心電監(jiān)護(hù) 酌情吸氧 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 宣教、備皮等術(shù)前

7、準(zhǔn)備 提醒患者明晨禁水 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-11天（術(shù)后第1-9天）住院第11-12天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)生查房 住院醫(yī)生完成常規(guī)病歷書寫 注意病情變化 注意觀察生命體征 注意有無并發(fā)癥如面癱、眩暈、突聾等 完壁式手術(shù)注意引流量 根據(jù)引流情況明確是否拔除引流皮條 上級(jí)醫(yī)生查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估 完成出院記錄、出院證明書 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 半流食或普食 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理 可停用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥 其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥

8、門診隨診主要護(hù)理工作 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名*：實(shí)際操作時(shí)需明確寫出具體的術(shù)式 聲帶息肉臨床路徑（2009年版）一、聲帶息肉臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為聲帶息肉（ICD-10：J38.102）行支撐喉鏡下手術(shù)(ICD-9-CM-3：30.0901/30.0902)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）1.病史：聲音嘶啞。2.體征：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)聲帶帶蒂或廣基的息肉樣增生

9、物。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）手術(shù)：（1）支撐喉鏡下聲帶息肉切除手術(shù)，或顯微（激光）手術(shù)等；（2）可行聲帶成形，黏膜縫合等修復(fù)手術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：J38.102聲帶息肉疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。(六)術(shù)前準(zhǔn)備3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；（3）感染性疾病篩查

10、（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；（4）胸片、心電圖；（5）喉鏡檢查。2.有條件者行發(fā)音功能檢測(cè)。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）合理選用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院后4天內(nèi)。1.麻醉方式：全身麻醉。 2.手術(shù)方式：見治療方案的選擇。3.標(biāo)本送病理檢查。（九）術(shù)后住院治療3天。1.根據(jù)病人情況確定復(fù)查的檢查項(xiàng)目。 2.術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）合理選用抗菌藥物；可行霧化吸入；酌情給予糖皮質(zhì)激素。3.適當(dāng)聲休。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好，咽喉部無明顯感染征象。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。

11、（十一）變異及原因分析。1.伴有影響手術(shù)的合并癥，需進(jìn)行相關(guān)診斷和治療等，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。2.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。二、聲帶息肉臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為聲帶息肉（ICD-10：J38.102） 行支撐喉鏡下手術(shù)(ICD-9-CM-3: 30.0901/30.0902)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7天時(shí)間住院第1天住院第1-3天（術(shù)前日）住院第2-4天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估 初步確定手術(shù)方式

12、和日期 上級(jí)醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 根據(jù)檢查結(jié)果等，進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書等 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 上級(jí)醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)或三級(jí)護(hù)理 普食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能 感染性疾病篩查 胸片、心電圖 喉鏡檢查 有條件行發(fā)音功能檢測(cè)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)或三級(jí)護(hù)理 普食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：明日全身麻醉下支撐下喉鏡聲帶息肉切除術(shù)* 術(shù)前

13、禁食水 術(shù)前抗菌藥物 術(shù)前準(zhǔn)備 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī) 支撐喉鏡下聲帶息肉切除術(shù)*術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 半流飲食 適當(dāng)聲休 抗菌藥物 霧化吸入臨時(shí)醫(yī)囑： 標(biāo)本送病理檢查 酌情心電監(jiān)護(hù) 酌情吸氧 其他特殊醫(yī)囑 漱口液主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 宣教等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者明晨禁食水 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名*：實(shí)際操作時(shí)需明確寫出具體的術(shù)式時(shí)間住院第3-5天（術(shù)后第1天）住院第4-7天（術(shù)后第2-3天，出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)生查房 住院醫(yī)生完成

14、常規(guī)病歷書寫 注意病情變化 注意觀察生命體征 了解患者咽喉部狀況 上級(jí)醫(yī)生查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估 完成出院記錄、出院證明書 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 半流食或普食 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護(hù)理工作 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者嗓音保健 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名慢性鼻鼻竇炎臨床路徑（2009年版）一、慢性鼻鼻竇炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為慢性鼻鼻竇炎（ICD-10：J32）行鼻內(nèi)鏡手術(shù)(ICD-9-CM-3：21.

15、31/22.2-22.6)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)慢性鼻鼻竇炎診斷和治療指南（中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009年）1.癥狀：鼻塞，黏性或膿性鼻涕；可伴有頭痛、面部脹痛等。2.體征：鼻腔、中鼻道黏液或膿性分泌物，鼻腔、中鼻道黏膜充血、腫脹或伴有鼻息肉。3.影像學(xué)檢查（CT）：提示鼻腔、鼻竇黏膜慢性炎性改變。（三）治療方案的選擇。根據(jù)慢性鼻鼻竇炎診斷和治療指南（中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009年） 鼻內(nèi)鏡手術(shù)：1.鼻中隔矯正術(shù)；2.中鼻甲、下鼻甲骨折移位固定術(shù)；3.前或后篩竇開放術(shù)；4.上頜竇開放術(shù)；5.額竇開放術(shù)；6.蝶竇開放術(shù)；7.眶尖部手術(shù)；8.鼻息肉切除術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10天。（五）

16、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：J32慢性鼻鼻竇炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3 天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；（4）胸片、心電圖；（5）鼻腔鼻竇CT。2.根據(jù)患者病情，可選擇檢查項(xiàng)目：（1）過敏原及相關(guān)免疫學(xué)檢測(cè)；（2）鼻功能測(cè)試。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）合理選用抗菌藥物。2.糖皮質(zhì)激素：

17、鼻內(nèi)局部噴霧，酌情口服或靜脈使用。（八）手術(shù)日為入院后4天內(nèi)。1.麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。2.術(shù)中用藥：全身止血藥物，局部減充血?jiǎng)?.手術(shù)：見治療方案的選擇。4.鼻腔填塞止血，保持引流通氣。5.標(biāo)本送病理檢查。（九）術(shù)后住院治療8天。1.根據(jù)病情可選擇復(fù)查部分檢查項(xiàng)目。2.術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）合理選用抗菌藥物；糖皮質(zhì)激素鼻內(nèi)局部噴霧，酌情口服或靜脈使用；酌情使用黏液促排劑。3.鼻腔沖洗。4.清理術(shù)腔。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。(十一)變異及原因分析。1.伴有影響手術(shù)的合并癥，需進(jìn)行相關(guān)診斷和治療等，導(dǎo)致住

18、院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。2.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。二、慢性鼻鼻竇炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為慢性鼻鼻竇炎（ICD-10：J32）行鼻內(nèi)鏡手術(shù)(ICD-9-CM-3：21.31/22.2-22.6)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：10天時(shí)間住院第1天住院第1-3天（術(shù)前日）住院第2-4天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估 初步確定手術(shù)方式和日期 上級(jí)醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 根據(jù)檢查結(jié)果等，進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)方

19、案 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 上級(jí)醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)或三級(jí)護(hù)理 普食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等） 胸片、心電圖 鼻竇CT 酌情行過敏原及相關(guān)免疫學(xué)檢測(cè) 酌情行鼻功能測(cè)試長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：明日全身麻醉或局麻下行鼻內(nèi)鏡手術(shù)* 術(shù)前禁食水 術(shù)前抗菌藥物 術(shù)前準(zhǔn)備 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 全麻后常規(guī)護(hù)理 鼻內(nèi)鏡手術(shù)*術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 半流飲食

20、抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 標(biāo)本送病理檢查 酌情心電監(jiān)護(hù) 酌情吸氧 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者明晨禁食水 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-9天（術(shù)后第1-7日）住院第4-10天（術(shù)后第2-8日，出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)生查房 住院醫(yī)生完成常規(guī)病歷書寫 注意病情變化 注意觀察生命體征 取出鼻腔填塞物 上級(jí)醫(yī)生查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估 完成出院記錄、出院證明書 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 半流食

21、或普食 其他特殊醫(yī)囑 可停用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥 其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護(hù)理工作 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名*：實(shí)際操作時(shí)需明確寫出具體的術(shù)式喉癌臨床路徑（2009年版）一、喉癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為喉癌（ICD-10：C32,D02.0）行喉部分或全切除術(shù)(ICD-9-CM-3：30.1-30.4)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.癥狀：聲嘶或其他喉部不適。2.體征：喉部有新生物。3.輔助檢查

22、：喉鏡、CT和/或MRI或B超提示病變。4.病理學(xué)明確診斷。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床治療指南-耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）手術(shù)：1.喉癌激光切除手術(shù)：T1和部分T2喉癌；2.喉部分切除術(shù)：T1、T2、部分T3、少數(shù)T4，適合喉部分切除的喉癌患者；3.喉全切除術(shù)：不適合上述手術(shù)方式的喉癌患者；4.酌情行缺損修復(fù)；5.酌情行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。1.激光切除喉癌手術(shù)7天。2.喉部分切除術(shù)和全喉切除術(shù)18天。3.皮膚或氣管或食道缺損修復(fù)術(shù)21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：

23、C32,D02.0喉癌疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備4天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；（4）X線胸片、心電圖；（5）喉鏡；（6）標(biāo)本送病理學(xué)檢查。2.根據(jù)患者病情，可選擇檢查項(xiàng)目：CT或MRI或B超，下咽食管造影，肺功能，輸血準(zhǔn)備等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬铮?按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）合理選用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院后5天內(nèi)。1.麻醉方式：

24、全身麻醉。2.手術(shù)：見治療方案的選擇。3.術(shù)中用藥：止血藥、抗菌藥物。4.輸血：視術(shù)中情況而定。5.標(biāo)本送病理檢查。（九）術(shù)后住院治療5-19天。1.抗菌藥物： 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）合理選用抗菌藥物。2.漱口。3.鼻飼（激光手術(shù)除外）。4.傷口換藥。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥（如咽瘺等），需要特殊診斷治療措施，延長(zhǎng)住院時(shí)間。2.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要采取進(jìn)一步檢查和診斷，延長(zhǎng)住院時(shí)間。二、喉癌臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為喉癌（ICD-10：C32,D02.0）

25、行喉部分或全切除術(shù)術(shù)(ICD-9-CM-3：30.1-30.4)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 時(shí)間住院第1天住院第1-3天（術(shù)前日）住院第2-5天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估 初步確定手術(shù)方式和日期 上級(jí)醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 根據(jù)檢查結(jié)果等，進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 上級(jí)醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理

26、 普食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等） 胸片、心電圖 喉鏡檢查 病理學(xué)檢查酌情CT和/或MRI或B超， 肺功能，輸血準(zhǔn)備長(zhǎng)期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 普食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：明日全身麻醉下行喉部分或全切除術(shù)* 術(shù)前禁食水 術(shù)前抗菌藥物 術(shù)前準(zhǔn)備 留置鼻飼管（術(shù)前或術(shù)中，激光手術(shù)除外） 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理 喉部分或全切除術(shù)*術(shù)后常規(guī)護(hù)理 氣管切開術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 鼻飼飲食 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 標(biāo)本送病理檢查 酌情心電監(jiān)護(hù) 酌情吸氧 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理

27、工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)前物品準(zhǔn)備 手術(shù)前心理護(hù)理 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：21天時(shí)間住院第3-19日（術(shù)后1-18天）住院第7-21天（術(shù)后5-19天，出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)生查房 住院醫(yī)生完成常規(guī)病歷書寫 注意病情變化 注意觀察生命體征 注意引流量，根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管 上級(jí)醫(yī)生查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估 完成出院記錄、出院證明書 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑

28、長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一或二級(jí)護(hù)理 酌情停用鼻飼飲食 酌情停用抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥 其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥 酌情腫瘤綜合治療 門診隨診主要護(hù)理工作 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù) 指導(dǎo)術(shù)后氣管套管護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后隨訪時(shí)間 指導(dǎo)術(shù)后發(fā)音功能鍛煉病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名*：實(shí)際操作時(shí)需明確寫出具體的術(shù)式鼻出血臨床路徑（2011年版） 一、鼻出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對(duì)象。第一診斷為鼻出血（ICD-10：R04.0）。行鼻止血術(shù)(ICD-9-CM3:21.0)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-耳鼻喉科

29、分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.癥狀:單側(cè)或雙側(cè)鼻腔出血,可經(jīng)后鼻孔流至咽部。嚴(yán)重者可合并休克表現(xiàn)。2.體征:鼻腔內(nèi)有活動(dòng)性出血,或已行前鼻孔填塞/前后鼻孔填塞。3.前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查。4.必要時(shí)CT或MRI檢查。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。 1.可行鼻腔出血點(diǎn)燒灼或前鼻孔填塞;來源于鼻腔后部出血可行后鼻孔填塞。 2.內(nèi)鏡下止血術(shù)。 3.必要時(shí)責(zé)任血管結(jié)扎或栓塞。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：R04.0鼻出血疾

30、病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑。 （六）術(shù)前準(zhǔn)備3天。 1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；（4）胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）輸血相關(guān)檢查；（2）凝血因子等檢查；（3）鼻竇CT掃描;（4）頸動(dòng)脈介入檢查或血管造影。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）合理選用抗菌藥物。 （八）手術(shù)日為入院3天內(nèi)。1.麻醉方式:全身麻醉或局麻。2.術(shù)中用藥:

31、全身止血藥物，局部減充血?jiǎng)?.手術(shù):見治療方案的選擇。4.輸血:血色素低于6克應(yīng)予輸血。（九）術(shù)后住院恢復(fù)4天。1.根據(jù)患者病情可選擇復(fù)查部分檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)；（2）凝血功能；（3）鼻竇CT掃描。 2.術(shù)后用藥： 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。酌情給予止血藥物。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.鼻腔出血停止。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.對(duì)止血后反復(fù)出血者,可適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間,并繼續(xù)進(jìn)行針對(duì)性檢查和治療。2.有影響手術(shù)的合并癥,需進(jìn)行相關(guān)診斷和治療等。 二、鼻出血臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為鼻出

32、血（ICD-10：R04.0） 行鼻止血術(shù)(ICD-9-CM3:21.0)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 7天日期住院第12天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 上級(jí)醫(yī)師查房及術(shù)前評(píng)估 完成術(shù)前檢查與術(shù)前評(píng)估 根據(jù)檢查結(jié)果等，進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 簽署手術(shù)知情同意書，自費(fèi)用品協(xié)議書等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)/三級(jí)護(hù)理 普食/其他飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 休克者予配血，輸血 低血容量者予補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病

33、篩查（乙肝、丙肝、 梅毒、艾滋等） 胸片、心電圖 輸血相關(guān)檢查（必要時(shí)） 凝血因子相關(guān)檢查（必要時(shí)） 鼻竇CT掃描（必要時(shí)）術(shù)前醫(yī)囑： 擬急診/明日在全身麻醉或局麻下行鼻止血手術(shù)* 術(shù)前禁食水 術(shù)前抗菌藥物 酌情使用止血藥物 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 隨時(shí)觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 注意出血情況 注意血壓及其他生命體征病情變異記錄無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第23天（手術(shù)日）住院第37天（出院日）主要診療工作 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 上級(jí)醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng) 上級(jí)醫(yī)生查房 住院醫(yī)生完成常規(guī)病歷書寫 注意病情變化 注意觀察生命

34、體征 注意觀察出血情況等 若鼻腔停止出血，可予出院 完成出院記錄、出院證明書向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 全麻/局麻后常規(guī)護(hù)理 鼻止血術(shù)*后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 半流飲食 抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 標(biāo)本送病理檢查（必要時(shí)） 酌情心電監(jiān)護(hù) 酌情吸氧 酌情使用止血藥物 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理/三級(jí)護(hù)理 半流食/普食 其他特殊醫(yī)囑 可停用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥 其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護(hù)理工作 隨時(shí)觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 注意出血情況 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名*：實(shí)際操作時(shí)需明確寫

35、出具體的術(shù)式鼻腔鼻竇惡性腫瘤臨床路徑（2011年版） 一、鼻腔鼻竇惡性腫瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為鼻腔鼻竇惡性腫瘤（ICD-10：C30.0/C31）。行鼻側(cè)切開術(shù)或上頜骨全切除術(shù)(ICD-9-CM-3:21.31/22.6/76.39/76.44)。 （二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.癥狀：鼻塞、涕中帶血以及頭痛等腫瘤累及相鄰結(jié)構(gòu)引起的癥狀。2.體征：鼻腔鼻竇部有新生物。3.輔助檢查：內(nèi)鏡和增強(qiáng)CT或MRI提示占位病變。4.病理組織學(xué)活檢明確診斷。 （三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，

36、人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。1.鼻側(cè)切開術(shù)適應(yīng)癥：原發(fā)于鼻腔、上頜竇、篩竇和蝶竇惡性腫瘤，已經(jīng)病理診斷，臨床認(rèn)為需要行鼻側(cè)切開術(shù)。2.上頜骨切除術(shù)適應(yīng)癥：原發(fā)于上頜竇或鼻腔、鼻竇的惡性腫瘤，已經(jīng)病理診斷，臨床認(rèn)為需要行上頜骨部分或全切除術(shù)。3.眶內(nèi)容物切除術(shù)：根據(jù)腫瘤侵犯眶內(nèi)情況而定。4.頸淋巴結(jié)清掃術(shù)：根據(jù)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況而定。5.酌情一期缺損修復(fù)術(shù)。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日12天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.第一診斷必須符合ICD-10：C30.0/C31鼻腔鼻竇惡性腫瘤疾病編碼。 2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也

37、不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六）術(shù)前準(zhǔn)備3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；（4）X線胸片、心電圖；（5）內(nèi)鏡；（6）增強(qiáng)CT或MRI;（7）病理學(xué)檢查。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目:（1）輸血準(zhǔn)備;（2）其他相關(guān)檢查；（3）如行上頜骨切除術(shù)可應(yīng)用腭護(hù)板式牙托（贗復(fù)體）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）合理選用抗菌藥物。 （八）手術(shù)日為入院后4天內(nèi)。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.手術(shù)：見治療方案的選擇。 3

38、.手術(shù)內(nèi)固定物：可選擇。4.術(shù)中用藥：止血藥、抗菌藥物。5.輸血：視術(shù)中情況而定。6.標(biāo)本送病理檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)710天(非一期修復(fù)者)。一期修復(fù)者術(shù)后10-12天出院。1.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）合理選用抗菌藥物。2.傷口換藥。3.根據(jù)患者情況確定需要的后續(xù)治療。 （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.一般情況良好，切口無感染。 2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。 （十一）變異及原因分析。1.術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥（如咽瘺等），需要特殊診斷治療措施，延長(zhǎng)住院時(shí)間。2.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要采取進(jìn)一步檢查和診斷，延長(zhǎng)住院時(shí)間。二、鼻腔鼻竇惡性腫瘤臨床路徑表單適用對(duì)象

39、：第一診斷為鼻腔鼻竇惡性腫瘤(ICD-10：C30.0/C31) 行鼻側(cè)切開手術(shù)或上頜骨全切除術(shù)(ICD-9-CM-3:21.31/22.6/76.39/76.44)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 12天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第34天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估 初步確定手術(shù)方式和日期 上級(jí)醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 根據(jù)檢查結(jié)果等，進(jìn)行術(shù)前討 論，確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書 向患者及家屬交待圍手術(shù)

40、期注意事項(xiàng) 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 上級(jí)醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情 及術(shù)后注意事項(xiàng)重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 耳鼻喉科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 普食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等） 胸片、心電圖 鼻內(nèi)鏡檢查 增強(qiáng)CT或MRI 病理學(xué)檢查 輸血準(zhǔn)備（根據(jù)手術(shù)情況） 手術(shù)必需的相關(guān)檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 普食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：明日全身麻醉下行鼻 側(cè)切開手術(shù)或上頜骨全切除術(shù)（眶內(nèi)容物切除術(shù)）* 術(shù)前禁食水 術(shù)前抗菌藥物 術(shù)前準(zhǔn)備 口腔科會(huì)診制作腭護(hù)板式牙托（贗復(fù)體）（上頜骨

41、切除術(shù)） 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理 鼻側(cè)切開手術(shù)或上頜骨全切除術(shù)（眶內(nèi)容物切除術(shù)）*術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 流質(zhì)飲食 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 標(biāo)本送病理檢查 酌情心電監(jiān)護(hù) 酌情吸氧 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)前物品準(zhǔn)備 手術(shù)前心理護(hù)理 隨時(shí)觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第49日（術(shù)后第1-6日）住院第1012天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)生查房 住院醫(yī)生完成常規(guī)病歷書寫 注意病情變化 注意觀察生

42、命體征 注意鼻腔填塞、牙托固定情況 上級(jí)醫(yī)生查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估 完成出院記錄、出院證明書 向患者交代出院后的注意事項(xiàng) 根據(jù)鼻腔情況酌情抽出鼻腔填塞物； 拆除鼻面部縫線重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一/二級(jí)護(hù)理 流質(zhì)飲食 抗生素 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥 其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥 酌情腫瘤綜合治療 門診隨診主要護(hù)理工作 隨時(shí)觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù) 指導(dǎo)術(shù)后牙托護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后隨訪時(shí)間病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名*：實(shí)際操作時(shí)需明確寫出具體的術(shù)式鼻中隔偏曲臨床路徑（2011年版） 一、鼻中隔偏曲臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（

43、一）適用對(duì)象。第一診斷為鼻中隔偏曲（ICD-10：J34.2）。行鼻中隔矯正術(shù)(ICD-9-CM-3：21.5)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.癥狀：鼻塞/鼻出血/頭痛。2.體征：鼻中隔偏曲。3.輔助檢查：內(nèi)鏡或CT檢查。有明顯癥狀和鼻中隔偏曲體征者可予確診。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。有明顯癥狀并有典型鼻中隔偏曲者行鼻中隔矯正術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：J34.

44、2鼻中隔偏曲疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備2天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；（4）胸片、心電圖；（5）鼻腔鼻竇CT。2.根據(jù)患者病情，可選擇鼻功能測(cè)試。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院3天內(nèi)。1.麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。2.術(shù)中用藥：全身止血藥物，局部減充血?jiǎng)?.手術(shù)：見治

45、療方案的選擇。4.鼻腔填塞止血，保持引流通氣。5.必要時(shí)送病理檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)4天。1.術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）合理選用抗菌藥物；糖皮質(zhì)激素鼻內(nèi)局部噴霧，酌情口服或靜脈使用；酌情使用黏液促排劑。2.檢查和清理術(shù)腔。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.切口愈合較好。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.伴有影響手術(shù)的合并癥，需相關(guān)診斷和治療等，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。2.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。 二、鼻中隔偏曲臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為鼻中隔偏曲（ICD-10：J34.2）行

46、鼻中隔矯正術(shù)(ICD-9-CM-3：21.5)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7 天日期住院第1天住院第1-2天（術(shù)前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估 初步確定手術(shù)方式和日期 上級(jí)醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 根據(jù)檢查結(jié)果等，進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)/三級(jí)護(hù)理 普食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等） 胸片、心電圖 鼻竇CT 酌情行鼻功能測(cè)試長(zhǎng)期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：明日全身麻醉或局麻下行鼻中隔矯正手術(shù)* 術(shù)前禁食水 術(shù)前抗菌藥物 術(shù)前準(zhǔn)備 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者明晨禁水病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第23天（手術(shù)日）住院第36天（術(shù)后第14日）住院第57天（出院日）主要診療工作 手術(shù) 術(shù)