功能理想合標(biāo)準(zhǔn)

1、功能理想合標(biāo)準(zhǔn)“臨床醫(yī)生處理咀嚼系統(tǒng)問(wèn)題時(shí)應(yīng)當(dāng)理解基本的肌骨穩(wěn)定性原則”Dorland寫(xiě)的醫(yī)學(xué)辭典注解中，咬合的定義是“閉口時(shí)上下頜牙齒相互接觸的狀態(tài)”。在口腔醫(yī)學(xué)中，咬合指在下頜運(yùn)動(dòng)過(guò)程中上、下頜牙之間功能性接觸。長(zhǎng)期以來(lái)有關(guān)咬合的一些理論得到了不同程度的普及，但是關(guān)于什么是理想的牙齒功能性接觸一直存在大量爭(zhēng)議，在此對(duì)這些理論的起源和發(fā)展進(jìn)行回顧。一、 咬合研究的歷史Edward Angel于1899年最早描述了牙齒的咬合關(guān)系。在現(xiàn)代牙醫(yī)學(xué)的早期階段，隨著牙齒重建及修復(fù)技術(shù)廣泛應(yīng)用，咬合成為口腔醫(yī)生感興趣的話題并引起了大量討論。平衡合理論是第一個(gè)用于描述理想功能性咬合的理論，這一理論主張?jiān)谙?/p>

2、頜所有側(cè)向及前伸運(yùn)動(dòng)中，雙側(cè)牙齒均接觸并到達(dá)平衡。平衡合的概念主要從全扣義齒而來(lái)，因?yàn)殡p側(cè)咬合平衡接觸有利于下頜運(yùn)動(dòng)過(guò)程中義齒的穩(wěn)定，這一理論逐漸被廣泛接受，并且隨著牙科器械及技術(shù)的發(fā)展而被運(yùn)用于固定修復(fù)領(lǐng)域。隨著全口義齒修復(fù)的廣泛應(yīng)用，關(guān)于自然牙列是否需要建立平衡合的爭(zhēng)議隨之出現(xiàn)。經(jīng)過(guò)大量的討論后，單側(cè)非正中咬合接觸的理論適用于自然牙列，即在側(cè)方合接觸（工作側(cè)）及前伸合接觸時(shí)，應(yīng)該僅有前牙接觸。這一時(shí)期，頜學(xué)這一名詞被首次使用，這是一門(mén)研究下頜運(yùn)動(dòng)及相關(guān)咬合接觸的科學(xué)，頜學(xué)理論的盛行不僅是義齒修復(fù)的需要，而且據(jù)此制定治療目標(biāo)可以避免某些可能出現(xiàn)的咬合問(wèn)題。如果患者的咬合接觸特征與理想的咬合標(biāo)

3、準(zhǔn)不符合，便診斷為異常合，需要進(jìn)行相關(guān)的治療，這一觀點(diǎn)在當(dāng)時(shí)已被廣泛接受。19世紀(jì)70年代晚期，出現(xiàn)了個(gè)體動(dòng)態(tài)咬合理論，這一理論是以咀嚼系統(tǒng)的健康與功能為中心，并非特指某種具體咬合類(lèi)型。當(dāng)咀嚼系統(tǒng)各結(jié)構(gòu)在功能上有效且無(wú)病理改變時(shí)，無(wú)論咬合接觸如何，這些咬合類(lèi)型都被認(rèn)為是生理性的，可以接受的，不需要改變的。但只有對(duì)不同咬合類(lèi)型而且沒(méi)有明顯咬合相關(guān)疾病的人進(jìn)行大樣本統(tǒng)計(jì)學(xué)調(diào)查研究，這個(gè)理論才有價(jià)值?，F(xiàn)在當(dāng)有咬合相關(guān)疾病癥狀及體征的患者來(lái)就診時(shí)，擺在口腔醫(yī)生面前的問(wèn)題是，牙醫(yī)必須確定哪種咬合類(lèi)型與病變關(guān)系最密切，哪種咬合類(lèi)型與疾病關(guān)系不密切？什么是最理想的功能合？盡管目前存在許多理論，但咬合研究的復(fù)

4、雜性使得這一問(wèn)題至今仍無(wú)令人滿意的答案。為了嘗試確定哪種咬合類(lèi)型最不可能引起治病效應(yīng)，本章論述了功能理想合咀嚼系統(tǒng)的解剖學(xué)及生理學(xué)特點(diǎn)。盡管功能理想合在正常人群中可能并不常見(jiàn)，但它應(yīng)該是臨床上治療咬合相關(guān)疾病及重建咬合關(guān)系的治療目標(biāo)。二、 最佳功能合的標(biāo)準(zhǔn)咀嚼系統(tǒng)是由肌肉、骨、韌帶、牙齒及神經(jīng)組成的非常復(fù)雜接相關(guān)聯(lián)的系統(tǒng)，研究咀嚼系統(tǒng)中各個(gè)因素的功能與健康之前，必須先對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行簡(jiǎn)化。下頜骨通過(guò)韌帶與顱骨相連，并懸吊于肌肉中，當(dāng)升頜?。ㄒЪ?、翼內(nèi)肌、顳?。┦湛s時(shí)提下頜向上發(fā)生咬合接觸，這是主要受力部位有三個(gè)：兩側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)和牙齒（圖5-1）肉能夠產(chǎn)生很大的肌力，所以這三個(gè)區(qū)域受到損害的可能性很大

5、，因此保證最理想的肌骨穩(wěn)定性關(guān)系，可以最大限度的避免損傷。（一） 關(guān)節(jié)肌骨穩(wěn)定位在牙醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，正中關(guān)系一詞已經(jīng)使用了很多年，正中關(guān)系有很多不同的定義，一般指髁突位于肌骨穩(wěn)定位時(shí)下頜的位置。最早正中關(guān)系指髁突的最后位，因?yàn)樗怯身g帶決定，所以又稱(chēng)為韌帶位。這個(gè)頜位可重復(fù)性強(qiáng)，所以在全口義齒修復(fù)中被廣泛應(yīng)用，正中關(guān)系也被認(rèn)為是在記錄無(wú)牙頜患者上下頜關(guān)系并且建立咬合接觸位置過(guò)程中最可靠的參考點(diǎn)。后來(lái)正中關(guān)系也應(yīng)用于固定義齒修復(fù)領(lǐng)域，不僅因?yàn)樗目芍貜?fù)性，而且相關(guān)肌肉功能的研究也證明它在固定修復(fù)領(lǐng)域同樣正確。早期肌電研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)髁突位于正中關(guān)系位且牙齒達(dá)到最大尖窩咬合時(shí)，咀嚼肌更加協(xié)調(diào)，并且肌電活動(dòng)較低

6、。一直以來(lái)口腔醫(yī)生都認(rèn)為正中關(guān)系式最理想的生理性頜位，然而近年來(lái)顳下頜關(guān)節(jié)生物力學(xué)及功能學(xué)的研究證實(shí)，髁突的后退位并不是其肌骨穩(wěn)定位。最初認(rèn)為正中關(guān)系式髁突的最后位，但研究表明它應(yīng)該是髁突在關(guān)節(jié)窩的最上位。一些臨床醫(yī)生認(rèn)為這些關(guān)于正中關(guān)系的定義均不符合生理特性，理想狀態(tài)下髁突應(yīng)位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的后下方，關(guān)于髁突最佳生理位置的爭(zhēng)論還將會(huì)繼續(xù)下去，直到有確切的生理學(xué)證據(jù)出現(xiàn)。盡管存在眾多爭(zhēng)議，牙醫(yī)還是必須給患者提供有效的治療，由于選擇穩(wěn)定的肌骨位置對(duì)治療是至關(guān)重要的，因此在給出臨床治療方案前，必須要對(duì)所有患者信息進(jìn)行檢查與評(píng)估。在建立關(guān)節(jié)肌骨穩(wěn)定位時(shí)，需要仔細(xì)檢查關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)。如前所述，關(guān)節(jié)盤(pán)是由致

7、密的膠原纖維構(gòu)成，不含神經(jīng)及血管，能夠承受較大力而不會(huì)引起損傷或痛覺(jué)。關(guān)節(jié)盤(pán)在下頜功能運(yùn)動(dòng)過(guò)程中分隔、保護(hù)和穩(wěn)定髁突的作用。然而髁突位置的穩(wěn)定并不取決于關(guān)節(jié)盤(pán)，如同其他關(guān)節(jié)一樣，髁突位置的穩(wěn)定取決于肌肉的牽拉和關(guān)節(jié)面之間的相互作用，從而決定了關(guān)節(jié)的肌骨穩(wěn)定位，這個(gè)原則適用于所有關(guān)節(jié)，即每個(gè)關(guān)節(jié)都存在它的肌骨穩(wěn)定位。當(dāng)尋找顳下頜關(guān)節(jié)的最穩(wěn)定位時(shí)，必須考慮附著其上的肌肉，起穩(wěn)定關(guān)節(jié)作用的肌肉主要是升頜肌，咬肌及翼內(nèi)肌施加在髁突上的作用力是向上向前的（圖5-2）向后走形的肌纖維，但主要作用是提髁突向上。這三組肌肉對(duì)關(guān)節(jié)的位置及穩(wěn)定起主要作用，同時(shí)下翼外肌也有參與。 姿勢(shì)位時(shí)沒(méi)有咬合的影響，在升頜肌和

8、下翼外肌的作用下維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，顳肌使髁突位于關(guān)節(jié)窩上部，咬肌及翼內(nèi)肌使其位于前上方向，下翼外肌的收縮使髁突向前與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面接觸。 總之，關(guān)節(jié)的肌骨穩(wěn)定位是髁突位于關(guān)節(jié)窩的前上部，并與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面完全接觸的位置，但這個(gè)描述沒(méi)有考慮關(guān)節(jié)盤(pán)的情況。只有當(dāng)關(guān)節(jié)盤(pán)位于髁突與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)之間的適當(dāng)位置時(shí)，關(guān)節(jié)才能達(dá)到最理想的狀態(tài)。關(guān)節(jié)盤(pán)在顳下頜關(guān)節(jié)休息位時(shí)所處的位置受到關(guān)節(jié)內(nèi)壓、關(guān)節(jié)盤(pán)自身形態(tài)及上翼外外肌收縮的影響。 因此，髁突肌骨穩(wěn)定位的完整定義為：髁突位于關(guān)節(jié)窩的前上部，與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面完全接觸，同時(shí)關(guān)節(jié)盤(pán)處于兩者間的適當(dāng)位置，髁突位于上述位置時(shí)升頜肌收縮且無(wú)咬合干擾。 肌骨穩(wěn)定位時(shí)關(guān)節(jié)面與關(guān)節(jié)其

9、他組織協(xié)調(diào)穩(wěn)定，咀嚼肌力不會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)產(chǎn)生損傷。檢查離體頭顱標(biāo)本發(fā)現(xiàn)下頜窩的前部及上部非常厚，可以承受較大的力，所以無(wú)論是靜止還是功能狀態(tài)下，這個(gè)位置在解剖學(xué)及生理學(xué)上都是較理想的。 肌骨穩(wěn)定位在修復(fù)學(xué)中被稱(chēng)為正中關(guān)系位，盡管最初正中關(guān)系強(qiáng)調(diào)的是髁突的后退位，但許多臨床醫(yī)生已逐漸意識(shí)到將髁突置于關(guān)節(jié)窩前上部更容易實(shí)現(xiàn)肌骨穩(wěn)定性。髁突最上位是否存在前后范圍仍有爭(zhēng)議。Dawson認(rèn)為不存在此范圍，因?yàn)楫?dāng)髁突在最上位作前后運(yùn)動(dòng)時(shí)，受關(guān)節(jié)窩形態(tài)的限制必然向下運(yùn)動(dòng)，這一觀點(diǎn)在年輕關(guān)節(jié)是準(zhǔn)確地，但不適用于所有關(guān)節(jié)。下頜受到向后的力被顳下頜關(guān)節(jié)韌帶的內(nèi)水平纖維所制約，因此從理論上講，髁突最上后位時(shí)一個(gè)韌帶位。如

10、果這一韌帶處于拉緊狀態(tài)的話，最上后位，最上位（Dawson位）及上前位（肌骨穩(wěn)定位）三者之間的差別就很??；如果該韌帶松弛的話，髁突在最上位就會(huì)存在一個(gè)前后運(yùn)動(dòng)范圍（圖5-3）置越靠后，韌帶拉伸的越長(zhǎng)，同時(shí)髁突的位置就越靠后。髁突前后運(yùn)動(dòng)的自由程度取決于關(guān)節(jié)的健康程度，健康關(guān)節(jié)的髁突可以從肌骨穩(wěn)定位向后運(yùn)動(dòng)少許。有關(guān)下頜咀嚼環(huán)的研究表明，在咀嚼環(huán)的閉口部分，工作側(cè)髁突可向后運(yùn)動(dòng)至牙尖交錯(cuò)位，因此髁突在一定程度上可以從牙尖交錯(cuò)位向后運(yùn)動(dòng)，這是功能運(yùn)動(dòng)中的正?，F(xiàn)象，大多數(shù)關(guān)節(jié)這一運(yùn)動(dòng)的幅度是較小的（1mm或更少），但是如果關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變（如韌帶伸長(zhǎng)，關(guān)節(jié)紊亂），那么髁突前后運(yùn)動(dòng)的范圍就會(huì)增加。臨床

11、醫(yī)生應(yīng)該清楚髁突的最上后位并不是一個(gè)生理學(xué)和解剖學(xué)上的理想位置（圖5-4）。這個(gè)位置上，力可以作用于關(guān)節(jié)盤(pán)后部、關(guān)節(jié)盤(pán)下后附著及盤(pán)后組織。由于盤(pán)后組織存在大量血管及感覺(jué)神經(jīng)纖維，從解剖學(xué)角度來(lái)看是不適合承力的，因此當(dāng)外力作用到這個(gè)區(qū)域時(shí)，會(huì)引起疼痛或破壞。 離體頭顱解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，下頜窩的后部非常薄，顯然不適合承力，進(jìn)一步表明髁突的上后部并不是關(guān)節(jié)的最佳功能位。 韌帶并不主動(dòng)參與關(guān)節(jié)的功能，而主要在關(guān)節(jié)進(jìn)行邊緣運(yùn)動(dòng)時(shí)起限制作用。多年來(lái)口腔醫(yī)生常把韌帶位當(dāng)做髁突的理想功能位，但是在其他關(guān)節(jié)腫這種邊界關(guān)系卻不是最理想的，那么在顳下頜關(guān)節(jié)是否可能有不同呢？ 臨床上很難確定關(guān)節(jié)的囊外及囊內(nèi)情況，所以在

12、建立肌骨穩(wěn)定位時(shí)不要給予下頜向后的力，而應(yīng)引導(dǎo)髁突至關(guān)節(jié)窩的最上前位，可以通過(guò)雙側(cè)下頜引導(dǎo)的手法或是咀嚼肌的作用來(lái)實(shí)現(xiàn)。本書(shū)中，正中關(guān)系的定義是：髁突在關(guān)節(jié)窩的最前上位，關(guān)節(jié)盤(pán)位于兩者之間。因此正中關(guān)系位與肌骨穩(wěn)定位是一個(gè)位置，這種正中關(guān)系位的定義得到了廣泛接受。還有一種觀點(diǎn)認(rèn)為理想的髁突穩(wěn)定位是沿著關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面向下的某個(gè)位置（圖5-5）位置髁突位于前下方，關(guān)節(jié)盤(pán)也隨之一起移動(dòng)，所以骨的受力就被有效地分散了。離體頭顱標(biāo)本上發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的這一區(qū)域較厚，適合承力。此位置如同最前上位一樣，從解剖學(xué)角度來(lái)看似乎也是適合承力的，但事實(shí)上這只是下頜骨在做正常前伸運(yùn)動(dòng)時(shí)所處的位置，它與正中關(guān)系位的最大區(qū)別

13、在于肌肉功能與下頜穩(wěn)定性是不同的。 髁突沿著關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面向前方運(yùn)動(dòng)，下翼內(nèi)肌收縮，這與前伸運(yùn)動(dòng)相吻合。然而，一旦升頜肌收縮，這些肌肉將會(huì)給髁突施加向上稍向前的力。如前文所述。這一方向的力就會(huì)將髁突拉向上前方（肌骨穩(wěn)定位）。如果牙尖交錯(cuò)位建立在這較前的位置，那么最穩(wěn)定的頜位于關(guān)節(jié)最穩(wěn)定位之間將存在差異。因此，為了使患者在開(kāi)閉口時(shí)下頜均位于牙尖交錯(cuò)位，下翼內(nèi)肌必須必須保持收縮狀態(tài)以防止髁突向上移動(dòng)至最前上部，因此這一位置僅代表“肌肉穩(wěn)定”位。所以這個(gè)位置上，需要更多的肌肉活動(dòng)參與才能維持下頜的穩(wěn)定。肌肉疼痛是咀嚼肌紊亂患者最常見(jiàn)的主訴，那么建立這樣一種會(huì)增加肌肉活動(dòng)的咬合關(guān)系肯定是不可取的，因?yàn)?/p>

14、這個(gè)位置既不是肌肉的休息位，也不是最符合生理功能狀態(tài)的位置。另一個(gè)幫助牙醫(yī)們確定髁突最理想位置的方法是電刺激肌松弛方法，主要是通過(guò)一定頻率的電流去刺激升頜肌以使其放松。理療師們多運(yùn)用這項(xiàng)技術(shù)來(lái)緩解肌肉緊張和疼痛。盡管這方面的研究數(shù)據(jù)很少，但通過(guò)電刺激緩解肌肉疼痛確實(shí)是一個(gè)合理的方法。此觀點(diǎn)的支持者們認(rèn)為施加電刺激后升頜肌將會(huì)放松，直到其肌電活動(dòng)降到最低值，此時(shí)的狀態(tài)稱(chēng)為靜息。在靜息位時(shí)，下頜受到重力作用向下的力與肌肉及韌帶支持髁突的力相當(dāng),此時(shí)下頜位于關(guān)節(jié)上前位的前下方，但是這個(gè)位置的肌電活動(dòng)最低并不能說(shuō)明它是下頜的功能開(kāi)始位。靜息位（最低肌電位）位于張口89mm的位置，而姿勢(shì)位則在牙尖交錯(cuò)位

15、下方約24mm，所以認(rèn)為理想的下頜位置是在最低肌電活動(dòng)位的推測(cè)是不成熟的，而且也沒(méi)有數(shù)據(jù)的支持，盡管如此仍然有支持者們認(rèn)為應(yīng)該在此位置上建立咬合關(guān)系。至少有三個(gè)重要問(wèn)題不支持這個(gè)位置是理想的下頜位置。第一個(gè)原因是這個(gè)位置在髁突肌骨穩(wěn)定位的前下方，如果在此位置重新修復(fù)，當(dāng)升頜肌收縮時(shí)，髁突將會(huì)向上移位，最終導(dǎo)致只有后牙接觸。維持咬合位置的唯一方法應(yīng)該是下翼外肌部分收縮，進(jìn)而髁突與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面維持相對(duì)的位置，因此這只是代表了“肌張力”位，而不是肌骨穩(wěn)定位。其次通過(guò)刺激升頜肌去尋找下頜理想位置，此位置垂直距離是比較大的。上下牙齒之間距離46mm時(shí)，升頜肌產(chǎn)生的力最大，最能發(fā)揮咬斷食物的能力，但在這

16、一垂直距離下建立牙尖交錯(cuò)合會(huì)增加牙齒及牙周的受力，易導(dǎo)致合創(chuàng)傷。第三個(gè)原因是肌肉一旦放松，下頜的位置將主要受重力的影響，因此患者頭部位置將會(huì)改變上、下頜間的相對(duì)位置，如果患者頭部向前或向后移動(dòng)，或是輕微傾斜，下頜位置就可能改變，所以在重建咬合關(guān)系時(shí)，這種方法不可靠。另外一個(gè)問(wèn)題是無(wú)論健康問(wèn)還是下頜紊亂患者，在受到肌電刺激后其下頜均會(huì)處于張開(kāi)接較前的位置，因此這一技術(shù)無(wú)法將患者與健康人分開(kāi)，從而健康人也要進(jìn)行非必須的治療，顯然是不合適的?？傊畯慕馄蕦W(xué)的角度來(lái)看，當(dāng)髁突位于關(guān)節(jié)窩的最前上部，并且與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面完全接觸，同時(shí)關(guān)節(jié)盤(pán)在兩者間處于合適位置，這就是肌骨穩(wěn)定位。從肌肉活動(dòng)的角度來(lái)看，髁突的

17、肌骨穩(wěn)定位也是最理想的。因?yàn)轺镣晃挥谧钋吧衔?，所以終末鉸鏈運(yùn)動(dòng)是可以重復(fù)的，此特點(diǎn)可以運(yùn)用于修復(fù)治療中。（二） 功能性牙齒接觸肌骨穩(wěn)定位是影響關(guān)節(jié)及肌肉功能的因素之一，與牙齒的咬合接觸也是密切相關(guān)的。咬合接觸形式很大程度的影響著肌肉對(duì)下頜位置的控制，當(dāng)下頜閉口于肌骨穩(wěn)定位時(shí)如果咬合關(guān)系不穩(wěn)定，那么神經(jīng)肌肉系統(tǒng)會(huì)通過(guò)反饋影響肌肉活動(dòng)，促使下頜找到咬合接觸穩(wěn)定的位置。因此，維持下頜的肌骨穩(wěn)定位必須具備穩(wěn)定的咬合關(guān)系，才能有效的行駛功能并將對(duì)咀嚼系統(tǒng)的損傷減小到最低。臨床醫(yī)生應(yīng)該記住咀嚼肌對(duì)牙齒施加的力可能會(huì)遠(yuǎn)大于其維持基本功能所需要的力，因此建立的咬合關(guān)系必須能夠承受較大的合力，而且在有效行駛功能

18、的基礎(chǔ)上不產(chǎn)生創(chuàng)傷。建立理想的咬合關(guān)系可以參考以下情況： 1.第一位患者只有右側(cè)上下頜第一磨牙，閉口時(shí)僅這兩顆牙為下頜提供止接觸。假設(shè)下頜行使功能時(shí)會(huì)產(chǎn)生40磅的力，那么這些力會(huì)作用在這兩顆牙上，因?yàn)橹挥杏覀?cè)接觸，所以下頜的位置會(huì)不穩(wěn)定，同時(shí)肌肉所產(chǎn)生的咬合力會(huì)造成左側(cè)過(guò)度閉合并使下頜偏向左側(cè)。這種情況下，下頜有效行使功能所必須的穩(wěn)定狀態(tài)無(wú)法得到保證，牙齒和關(guān)節(jié)受力增大，進(jìn)而關(guān)節(jié)、牙齒及其支持組織發(fā)生損傷的可能性就會(huì)增加。 2.第二位患者僅有四顆第一磨牙，閉口時(shí)左右側(cè)磨牙均接觸，這一咬合情況較前者理想，因?yàn)楫?dāng)肌肉施加力時(shí)，兩側(cè)磨牙接觸可提供穩(wěn)定的下頜位置。盡管在行使功能時(shí)牙齒咬合面一共受到40

19、磅的力，但每個(gè)牙齒分擔(dān)所受的力（每顆牙受到20磅力），因此這種咬合接觸可使下頜更穩(wěn)定且減小每顆牙的受力。 3.第三位患者有四顆第一磨牙及四顆第一前磨牙，當(dāng)閉口至肌骨穩(wěn)定位時(shí)，八顆牙齒同時(shí)接觸，牙齒增多將使下頜骨的位置更加穩(wěn)定，咬合接觸牙齒的數(shù)目增加將使每顆牙齒受到的合力減小，從而減少發(fā)生創(chuàng)傷的可能（行使功能時(shí)所產(chǎn)生的40磅的力現(xiàn)在被四對(duì)牙齒所分擔(dān)，每顆牙只受到10磅的力） 據(jù)此得出以下結(jié)論：閉口時(shí)理想咬合狀態(tài)應(yīng)該是所有牙齒盡可能的達(dá)到同時(shí)均勻地接觸，這種咬合狀態(tài)科提供最穩(wěn)定的下頜位置，同時(shí)牙齒在功能運(yùn)動(dòng)時(shí)受到的力最小。因此理想的功能性咬合應(yīng)為：髁突位于關(guān)節(jié)窩的最前上位，與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面接觸，且

20、關(guān)節(jié)盤(pán)在兩者間處于合適的位置，所有牙齒均同時(shí)達(dá)到穩(wěn)定的接觸。換句話說(shuō)，髁突的肌骨穩(wěn)定位（如正中關(guān)系位）與牙齒的牙尖交錯(cuò)位相一致，這就是肌骨穩(wěn)定性。 牙齒必須同時(shí)到達(dá)穩(wěn)定的咬合接觸，這還不能夠說(shuō)明如何建立最佳的咬合狀態(tài)，必須要對(duì)每顆牙齒的接觸形式進(jìn)行仔細(xì)的檢查，才能準(zhǔn)確的描述最佳咬合狀態(tài)。為了更加準(zhǔn)確評(píng)估咬合狀態(tài)，需要仔細(xì)檢查每顆牙齒所受力的方向和大小。 牙齒受力方向 當(dāng)研究牙周支持組織時(shí)，需要注意如下情況： 首先，骨組織是無(wú)法承受壓力的，即力作用在骨上，骨組織將會(huì)發(fā)生吸收。牙齒不斷受到咬合力，牙周膜韌帶可以緩沖牙齒的受力。牙周膜韌帶由膠原結(jié)締組織組成，它將牙齒懸掛在牙槽窩內(nèi)，其中多數(shù)纖維自牙骨

21、質(zhì)斜向牙槽骨，當(dāng)牙齒受力時(shí)，在牙周膜的牙槽骨附著處產(chǎn)生張力，骨組織是無(wú)法承受壓力的，但張力可以刺激骨的形成，因此牙周韌帶將破壞性力轉(zhuǎn)變?yōu)榭沙惺艿牧Γ瑥亩彌_咬合力對(duì)骨的作用。 其次是牙周膜如何承受不同方向的咬合力。當(dāng)牙尖接觸或相對(duì)平坦的牙面接觸時(shí)會(huì)產(chǎn)生沿牙長(zhǎng)軸方向垂直的力，牙周膜纖維的排列能很好的接受和分散咬合力。當(dāng)牙齒發(fā)生斜面時(shí)，所產(chǎn)生的應(yīng)力則不沿牙長(zhǎng)軸方向，而是產(chǎn)生水平方向的力，可能會(huì)產(chǎn)生側(cè)向力。因此，當(dāng)牙齒受到水平力作用時(shí)，牙周膜纖維的排列方向并不適合承載，部分牙周韌帶受壓而有部分則受拉，使得這些力無(wú)法有效地分散到骨上。 臨床醫(yī)生須謹(jǐn)記牙齒接觸所產(chǎn)生的垂直向力可以很好的被牙周膜所承受，而

22、水平向力則不能很好的被分散，這些力可能會(huì)引起骨的病理性改變，甚至引起神經(jīng)肌肉反饋活動(dòng)來(lái)避免這種斜面接觸。 總之當(dāng)牙齒接觸產(chǎn)生的力主要是沿延牙長(zhǎng)軸方向時(shí)（垂直向），它們就能被牙周膜有效地承受而不產(chǎn)生損傷，但是如果牙齒接觸力在支持組織上產(chǎn)生了水平方向力的話，那就有可能出現(xiàn)病理改變。 沿牙齒長(zhǎng)軸方向的垂直向咬合力被稱(chēng)為軸向負(fù)荷，它可由以下兩種方式獲得：（1） 第一種方法是在牙尖頂或垂直于牙長(zhǎng)軸的相對(duì)平坦的牙面上發(fā)生咬合接觸，如邊緣嵴的頂部或牙窩底，這種形式的咬合接觸就會(huì)產(chǎn)生主要沿牙長(zhǎng)軸方向的力。（2） 第二種方式（被稱(chēng)為三點(diǎn)接觸）需要牙尖與對(duì)頜牙窩接觸，以使牙尖頂周?chē)腥c(diǎn)接觸，當(dāng)?shù)竭_(dá)這一接觸形式時(shí)

23、，即可獲得主要沿牙長(zhǎng)軸方向的力。 以上兩種方法都可以消除非軸向力，從而使牙周膜能夠有效地承受對(duì)骨可能產(chǎn)生創(chuàng)傷作用的力，并減輕這些力的不良影響。 牙齒受力大小 理想咬合接觸的標(biāo)準(zhǔn)是：首先，髁突位于關(guān)節(jié)窩的最前上部，與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面完全接觸，且關(guān)節(jié)盤(pán)處于兩者適當(dāng)位置，所有牙齒同時(shí)發(fā)生穩(wěn)定接觸；其次每顆牙的接觸形式都應(yīng)保證咬合力沿牙長(zhǎng)軸方向傳遞。 還有一個(gè)沒(méi)有討論到的重要內(nèi)容是TMJ的復(fù)雜性，TMJ可以允許下頜做側(cè)向及前伸運(yùn)動(dòng)，這使得牙齒可以再不同的非正中運(yùn)動(dòng)中發(fā)生咬合接觸，這些側(cè)向運(yùn)動(dòng)將會(huì)在牙齒上產(chǎn)生水平力。如前所述，牙周支持組織和神經(jīng)肌肉系統(tǒng)都不能很好地承受這種水平向力，所以在確定哪顆或哪些顆牙

24、齒能較好的承受水平向力時(shí)，需考慮一下的一些因素。下頜的杠桿系統(tǒng)類(lèi)似堅(jiān)果夾，當(dāng)把堅(jiān)果放在夾子中加力后其就會(huì)碎裂，如果它非常硬，就需要把它放在離支點(diǎn)近的地方，這表明當(dāng)靠近支點(diǎn)時(shí)可獲得更大的力。咀嚼系統(tǒng)也是一樣，如果用牙齒咬開(kāi)一個(gè)堅(jiān)果，應(yīng)放在后牙區(qū)而不是前牙區(qū)，因?yàn)檫@樣堅(jiān)果會(huì)距支點(diǎn)（TMJ）及肌力向量（顳肌與翼內(nèi)?。┹^近，這樣就在后牙可以產(chǎn)生比前牙更大的力。下頜運(yùn)動(dòng)更加復(fù)雜，支點(diǎn)確定后咀嚼系統(tǒng)就可以自由移動(dòng)，當(dāng)通過(guò)食物施加在后牙的力較大時(shí)，下頜就會(huì)向下向前移位，這時(shí)候的咬合狀態(tài)能夠較好的完成咀嚼任務(wù)。髁突的移位會(huì)讓下頜位置變得不穩(wěn)定，這就需要上翼外肌、下翼外肌或顳肌來(lái)穩(wěn)定下頜，所以咀嚼系統(tǒng)與堅(jiān)果夾相

25、比是非常復(fù)雜的。了解以上概念并意識(shí)到施加在牙齒上較大的力會(huì)引起病理性改變，就可以得出以下結(jié)論：非正中運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生傷害性水平力加載在前牙上是最適宜的，因?yàn)榫嚯x支點(diǎn)和肌力向量較遠(yuǎn)，所以力也比較小，發(fā)生創(chuàng)傷的可能性也較小。在所有前牙中，最理想的承受非正中運(yùn)動(dòng)水平力的牙齒是尖牙，因?yàn)榧庋赖母铋L(zhǎng)且粗大，冠根比是最佳的，而且包繞尖牙的密質(zhì)骨比后牙的松質(zhì)骨承力性能更強(qiáng)。另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是在感覺(jué)傳入與咀嚼肌的反饋?zhàn)饔蒙希钦羞\(yùn)動(dòng)中尖牙接觸時(shí)的肌肉活動(dòng)明顯較后牙接觸時(shí)低，較低的肌肉活動(dòng)水平可以減少施加在牙列及關(guān)節(jié)上的力，從而避免損傷。因此，當(dāng)下頜做左側(cè)或右側(cè)運(yùn)動(dòng)時(shí)，上下頜尖牙是咬合接觸及咬合力最適宜的牙齒，此時(shí)后牙

26、處于失咬合狀態(tài)，這種情況稱(chēng)為尖牙引導(dǎo)合或尖牙保護(hù)合。然而許多患者的尖牙并未處于接受水平力的最佳位置，所以其他牙齒在非正中運(yùn)動(dòng)中必然發(fā)生接觸。尖牙引導(dǎo)的最佳替代方式是組牙功能引導(dǎo)，這時(shí)工作側(cè)多顆牙發(fā)生接觸，最理想的組呀功能合由尖牙、前磨牙組成，有時(shí)可能還有第一磨牙近頰尖。任何位于磨牙近中部后的工作側(cè)咬合接觸都是不理想的，因?yàn)楫?dāng)咬合接觸接近支點(diǎn)（TMJ）時(shí)，力就會(huì)越增大。臨床醫(yī)生要牢記在工作側(cè)運(yùn)動(dòng)史，頰尖對(duì)頰尖接觸較舌尖對(duì)舌尖接觸更為理想。工作側(cè)接觸（尖牙引導(dǎo)合或組牙功能合）需要提供足夠的引導(dǎo)以使對(duì)側(cè)牙弓的非工作側(cè)牙齒立即失咬合，非工作側(cè)接觸對(duì)咀嚼系統(tǒng)是有破壞性的，這是因?yàn)樗麜?huì)導(dǎo)致施加在TMJ和牙齒上力的大小及方向出現(xiàn)異常。一些研究表明神經(jīng)咀嚼系統(tǒng)對(duì)非工作側(cè)接觸的感知是與其他咬合形式不同的。肌電研究表明所有牙齒的接觸都能對(duì)肌肉活動(dòng)起到抑制作用，這是因?yàn)檠乐鼙倔w感受器或傷害感受器受到刺激而興奮就會(huì)對(duì)肌肉活動(dòng)產(chǎn)生抑制作用?？梢悦鞔_的是在建立理想的咬合接觸狀態(tài)時(shí)應(yīng)避免非工作側(cè)接觸。當(dāng)下頜向前運(yùn)動(dòng)至前伸咬合接觸時(shí)，牙齒也會(huì)受到創(chuàng)傷性的水