醫(yī)院未盡告知義務(wù)應(yīng)承擔(dān)責(zé)任

1、醫(yī)院未盡告知義務(wù)應(yīng)承擔(dān)責(zé)任                  案情    原告：李杰。    被告：山東大學(xué)齊魯醫(yī)院。    2001年4月13日原告因患先天性心臟病，法樂氏四聯(lián)癥到被告處住院治療，因其病情嚴(yán)重，左肺動脈未探及，紫鉗嚴(yán)重，但其四肢無畸形，遂決定實施手術(shù)治療。4月17日對原告全麻下行主動脈與右肺動脈人造血管吻合術(shù)。4月30日原告出院，被告注明“

2、治愈出院”。出院醫(yī)囑：預(yù)防感冒。不久，原告左小腿出現(xiàn)紫斑，后漸重，觸痛、發(fā)燒、煩躁不安，其父母帶其到被告處就醫(yī)，2001年 5月7日，被告以“急性股動脈血栓形成、法樂氏四聯(lián)癥姑息手術(shù)后”收入院溶栓治療。5月10日醫(yī)生欲對原告采取截肢手術(shù)，原告的法定代理人未同意截肢，并表明后果自負(fù)。11日原告出院。之后病情穩(wěn)定，但終因其左小腿缺血而壞死掉落。手術(shù)前，原告李杰的法定代理人與被告簽訂了手術(shù)協(xié)議書。該協(xié)議書中已講明可能會出現(xiàn)麻醉意外、大出血、心律失常、肺部感染、敗血癥、肝、腎等主要臟器衰竭而致殘死、致殘等，而未講明手術(shù)后可能出現(xiàn)栓塞并發(fā)癥。此后原告訴至本院，認(rèn)為因被告在手術(shù)過程中嚴(yán)重疏忽，責(zé)任心不強而

3、造成醫(yī)療事故，給其身心造成很大傷害，故要求被告賠償各種經(jīng)濟(jì)、精神損失共計522650元。    2002年3月1日經(jīng)濟(jì)南市中級人民法院法醫(yī)鑒定中心、濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院診斷，結(jié)論為：法樂氏四聯(lián)癥術(shù)后并發(fā)癥，左骼股動脈血栓形成、左小腿缺血性壞死并缺如，左股骨下端骨爛裸露。2002年4月25日山東省榮軍醫(yī)院對原告進(jìn)行傷殘評定，結(jié)論為：左下肢為五級傷殘，智力為一級傷殘。    本案審理期間，被告申請對有無醫(yī)療過錯和傷殘等級進(jìn)行鑒定，鑒定分析意見如下：1.被鑒定人李杰2001年4月13日因先天性心臟病、法樂氏四聯(lián)癥入齊魯醫(yī)院治療。查體時發(fā)現(xiàn)病情嚴(yán)重

4、，左肺動脈未探及，紫鉗嚴(yán)重，遂于4月17日在全麻下行主動脈與右肺動脈人造血管吻合術(shù)，術(shù)后給予補液、強心等對癥支持治療，缺氧癥狀減輕，動脈血氧分壓上升。經(jīng)查閱有關(guān)資料及咨詢專家，認(rèn)為李杰患有先天性心臟病、法樂氏四聯(lián)癥，人院時病情較重，左肺動脈缺如，采用姑息手術(shù)改善癥狀，促進(jìn)機體發(fā)育是正確的，有利于將來進(jìn)一步行根治術(shù)，手術(shù)操作及術(shù)后治療未發(fā)現(xiàn)不當(dāng)之處。 2.被鑒定人李杰出院后4天出現(xiàn)左下肢疼痛、發(fā)涼、皮膚發(fā)花。5月6日至醫(yī)院檢查時見左下肢淤斑、暗紫，股動脈博動不清，經(jīng)彩超復(fù)查，栓塞部徑為左側(cè)骼動脈，認(rèn)為診斷急性動脈栓塞（左）有依據(jù)。動脈栓塞栓子多在動脈病變或損傷部位形成，脫落后，可隨血液的流動最后

5、停頓在直徑小于栓子的動脈內(nèi)，引起遠(yuǎn)側(cè)的缺血癥狀。經(jīng)對李杰行彩色多普勒超聲檢查未見動脈性疾病。法樂氏四聯(lián)癥患者，在伴有低氧血癥、血紅蛋白增高、血液粘稠的基礎(chǔ)上，行主動脈一右肺動脈人造血管吻合術(shù)對主動脈也是一種手術(shù)損傷，術(shù)后二十余天出現(xiàn)左下肢動脈急性栓塞，認(rèn)為屬于術(shù)后并發(fā)癥。 3.李杰左下肢動脈急性血栓形成后，在醫(yī)院經(jīng)溶栓治療效果不佳，左下肢自膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)壞死脫落，已無膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。其殘疾程度為五級。    另查明，原告在齊魯醫(yī)院的醫(yī)療費為1849.1元、就近就醫(yī)的醫(yī)療費633.2元、傷殘評定費300元、交通費2800元，原告法定代理人每月工資633.35元。 

6、   被告齊魯醫(yī)院辯稱，2001年4月3日原告因患先天性法樂氏四聯(lián)癥，到被告處住院，經(jīng)手術(shù)治療已經(jīng)治愈，原告再次入院是患急性股動脈血栓形成，與前次入院手術(shù)并無關(guān)聯(lián)，急性股動脈血栓形成是因其自身長期存在的影響健康的潛在因素突發(fā)所致，與上次手術(shù)無因果關(guān)系，被告不應(yīng)為自己無過錯的醫(yī)療服務(wù)承擔(dān)責(zé)任。原告再次人院時，不信任醫(yī)生，拒絕進(jìn)行有效的（截肢）治療措施，并在病歷上簽下“不同意截肢”和“后果自負(fù)”的字樣。正是由于原告不合作的態(tài)度，使其失去了最佳的治療時機，故不應(yīng)由被告承擔(dān)責(zé)任。原告的智力殘疾是先天性的，并非由于被告的手術(shù)所致，被告亦不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。因此，要求駁回原告的訴訟請求。&#

7、160;   審判    法院審理認(rèn)為，原告因患先天性心臟病、法樂氏四聯(lián)癥到被告處人院手術(shù)，出院后4天，又以急性動脈栓塞（左）再次入院治療屬實。其過程雖經(jīng)法醫(yī)鑒定，被告在手術(shù)操作及術(shù)后治療未發(fā)現(xiàn)不當(dāng)之處，術(shù)后二十余天出現(xiàn)左下肢動脈急性栓塞屬術(shù)后并發(fā)癥。并發(fā)癥雖非人為因素形成，但被告在手術(shù)前后，未盡告知義務(wù)，未告知原告及其法定代理人手術(shù)可能引起的并發(fā)癥及其注意事項，從而使原告失去選擇減少風(fēng)險的機會，并有可能導(dǎo)致延誤對病情的預(yù)測和診治。因此，被告對此應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，但不應(yīng)是主要責(zé)任。原告要求被告支付醫(yī)藥費及就近就醫(yī)的醫(yī)藥費、交通費、傷殘評定費、傷

8、殘補助費、精神損失費，理由正當(dāng)，證據(jù)充分，應(yīng)予支持。但其要求的交通費的數(shù)額偏高，原告擅自到他處購買藥物的費用，理應(yīng)由其自己負(fù)擔(dān)。原告要求被告支付殘疾用具費用證據(jù)不足，不予支持。原告要求被告支付院外醫(yī)藥費、護(hù)理費、通訊費、營養(yǎng)補助費、今后護(hù)理費、治療費、律師代理費，理由不當(dāng)，證據(jù)不充分，不予支持。原告的智力殘疾系先天性的，與被告無關(guān)。一審判決：一、原告李杰的醫(yī)藥費2482.3元，原告李杰負(fù)擔(dān)1489.3元。被告齊魯醫(yī)院負(fù)擔(dān)993元；二、原告李杰的交通費500元，原告李杰負(fù)擔(dān)300元，被告齊魯醫(yī)院負(fù)擔(dān)200元；三、原告李杰的傷殘評定費300元，原告李杰負(fù)擔(dān)180元，被告齊魯醫(yī)院負(fù)擔(dān)120元；四、原

9、告李杰的傷殘補助費208元×12×20×60%=29952元，原告李杰負(fù)擔(dān)17972元，被告齊魯醫(yī)院負(fù)擔(dān)11980元；五、被告齊魯醫(yī)院支付原告李杰精神損失費2000元；六、駁回原告李杰的其它訴訟請求。    宣判后，原、被告均不服，向上級法院提起上訴。上訴人李杰訴稱：一、一審判決認(rèn)定“被告在手術(shù)操作及術(shù)后治療未發(fā)現(xiàn)不當(dāng)之處”證據(jù)不足。二、上訴人的“法樂氏四聯(lián)癥術(shù)后并發(fā)癥，左骼股動脈血栓形成，左小腿缺血性壞死并缺如，左股骨下端骨爛裸露”是被上訴人在給上訴人手術(shù)過程中存在嚴(yán)重的疏忽，責(zé)任心不強而造成，對此，被上訴人應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，賠償上訴

10、人全部的經(jīng)濟(jì)、精神損失，一審判決認(rèn)定不應(yīng)是主要責(zé)任，缺乏事實和法律依據(jù)。三、上訴人到藥品研究所等購藥計6683.2元，一審判決認(rèn)定為擅自購藥不予支持，有失公正。四、一審判決以上訴人僅提供證據(jù) 13，而無其他相關(guān)證據(jù)予以印證為由，認(rèn)定上訴人主張殘疾用具費證據(jù)不充分，與法無據(jù)。五、一審判決的精神損失費2000元過低。請求二審法院查明事實，撤銷一審不公正的判決，依法另行改判被上訴人賠償上訴人各種經(jīng)濟(jì)、精神損失522650元。上訴人齊魯醫(yī)院訴稱：一、原審判決超過李杰的原訴訟理由和請求對案件事實作出認(rèn)定，屬于認(rèn)定事實不清。二、原審判決對李杰的新主張不允許被告提出新證據(jù)，存在嚴(yán)重的程序問題。三、原審判決對

11、證據(jù)的采信不當(dāng)。請求二審法院查明本案事實，撤銷一審判決，改判上訴人不承擔(dān)賠償責(zé)任。二審法院經(jīng)審理查明，原審認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。對上訴人李杰主張的為傷口愈合、節(jié)約開支，而從廠家購買的藥品屬于合理開支，齊魯醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的部分，其殘疾用具費，齊魯醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的費用，對以上兩項，予以加判。遂作出終審判決：一、維持原判決；二、齊魯醫(yī)院支付李杰醫(yī)藥費2673元；三、齊魯醫(yī)院支付李杰殘疾用具補助費20000元。    評析    本案爭議的焦點問題是：    1.被告齊魯醫(yī)院與原告之父簽訂手術(shù)協(xié)議

12、書之后，是否屬于被告已履行告知栓塞義務(wù)？被告是否構(gòu)成醫(yī)療過失？    2.如果構(gòu)成醫(yī)療過失，則未履行告知義務(wù)和原告的術(shù)后并發(fā)癥之間是否有因果關(guān)系？    3.原告再次住院后，其法定代理人表示不同意截肢，后果自負(fù)，該表示有無法律效力？    對上述問題的認(rèn)定，存在兩種意見。    1.被告齊魯醫(yī)院在給原告施行手術(shù)前已與原告之父（其法定代理人）簽訂了手術(shù)協(xié)議書，應(yīng)認(rèn)定已經(jīng)履行了告知義務(wù)，對李杰的術(shù)后并發(fā)癥，被告齊魯醫(yī)院不應(yīng)再承擔(dān)責(zé)任，依法應(yīng)駁回原告訴訟請求。  

13、;  2.被告齊魯醫(yī)院在給原告施行手術(shù)前，雖然與原告之父簽訂了手術(shù)協(xié)議書，但該協(xié)議書中并未注明術(shù)后會出現(xiàn)栓塞并發(fā)癥的情況，從而使原告父母喪失了對李杰的治療方案的最佳選擇機會。因此，被告齊魯醫(yī)院未履行相應(yīng)的告知義務(wù)侵犯了患者的知情權(quán)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任。    筆者同意第二種意見，理由如下：    原告李杰因患先天性心臟病，法樂氏四聯(lián)癥到被告齊魯醫(yī)院住院治療，雙方形成醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系。因李杰入院時病情較重，齊魯醫(yī)院針對李杰的病情所采取的治療手段，符合治療規(guī)范，手術(shù)操作及術(shù)后未發(fā)現(xiàn)不當(dāng)之處。但任何手術(shù)都有可能出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險及并發(fā)

14、癥。被告在為患者做手術(shù)前，應(yīng)當(dāng)將該手術(shù)的醫(yī)療風(fēng)險及可能帶來的后果向患者講清，以便患者做出選擇。醫(yī)療事故處理條例第11條規(guī)定：“在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者，及時解答其咨詢，但是應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果。”此條規(guī)定，明確了患者的知情權(quán)。知情權(quán)也是公民享有的一項民事權(quán)利。被告齊魯醫(yī)院依照法律、法規(guī)的要求，在給原告行主動脈與右肺動脈人造血管吻合術(shù)前，與原告之父簽訂手術(shù)協(xié)議時，應(yīng)當(dāng)向患者及其家屬說明擬行手術(shù)日期、方式及手術(shù)的必要性（適應(yīng)癥）、不利于手術(shù)的因素、手術(shù)危險性估計、并發(fā)癥等事項，尊重患者及家屬的知情權(quán)、選擇權(quán)，這是院方應(yīng)履行的法定義務(wù)

15、。應(yīng)履行而不履行或不完全履行法定義務(wù)就是過錯。盡管這種不履行或不完全履行告知義務(wù)的過錯與原告的并發(fā)癥之間沒有直接的因果關(guān)系，但作為醫(yī)患雙方中處于優(yōu)勢地位的被告，依法應(yīng)尊重患者對病情、手術(shù)等的知情權(quán)，患者及其家屬也因此而享有做手術(shù)或不做手術(shù)的選擇權(quán)。本案中，造成李杰左下肢自膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)壞死脫落，已經(jīng)法院的法醫(yī)臨床學(xué)分析意見書確認(rèn)，排除了李杰動脈性疾病，在手術(shù)后二十余天即出現(xiàn)左下肢動脈性急性栓塞，認(rèn)為屬于“術(shù)后并發(fā)癥”。而齊魯醫(yī)院提供的在為李杰做姑息手術(shù)前與李杰之父簽訂的手術(shù)協(xié)議書中，雖然講了許多可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，但并未講清術(shù)后會出現(xiàn)栓塞的并發(fā)癥，從而使李杰父母喪失了對李杰治療方案的最佳選擇機會，艮

16、犯了原告的知情權(quán)、選擇權(quán)，被告齊魯醫(yī)院應(yīng)按其侵犯原告知情權(quán)、選擇權(quán)的過錯程度承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任。原告訴稱由于被告在給原告施行手術(shù)的過程中存在嚴(yán)重的疏忽，責(zé)任心不強而造成該后果，本院未支持。理由如下：其一，心臟病對性命的危險性相對較大，加上原告入院時，病情較重，如果不對原告施行手術(shù)治療，可能原告至今性命難保。原告因左肺動脈缺如，被告為其采用姑息手術(shù)改善癥狀，促進(jìn)機體發(fā)育是正確的，有利于將來進(jìn)一步行根治術(shù)。經(jīng)法醫(yī)鑒定：手術(shù)操作及術(shù)后治療未發(fā)現(xiàn)不當(dāng)之處。其二，原告李杰出院后4天出現(xiàn)左下肢疼痛，發(fā)涼，皮膚發(fā)花，其再次入院后，經(jīng)彩超復(fù)查，栓塞部位為左側(cè)骼動脈，診斷為急性動脈栓塞（左）。動脈栓塞子多在動脈病變或損傷部位形成，脫落后，可隨血液的流動最后停頓在直徑小于栓子的動脈內(nèi)，引起遠(yuǎn)側(cè)的缺血癥狀。經(jīng)對李杰行彩色多普勒超聲檢查未見動脈性疾病。在排除了原告的栓塞系病變形成的情況后，認(rèn)為原告出現(xiàn)的左下肢動脈急性栓塞，屬于術(shù)后并發(fā)