急救護(hù)理綜合技能培養(yǎng)講義

1、心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科 徐國英本次課程從心臟驟停、急救生存鏈的定義出發(fā)，重點(diǎn)講解了BLS的四個(gè)重點(diǎn)方面，其中除了對(duì)于開放氣道、人工呼吸及胸外按壓進(jìn)行了重點(diǎn)講解之外，還重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了適時(shí)除顫的重要性。通過本節(jié)課的學(xué)習(xí)，使學(xué)員掌握心肺腦復(fù)蘇的急救生存鏈，使學(xué)員對(duì)于心肺腦復(fù)蘇當(dāng)中初級(jí)生命支持（BLS）有深入系統(tǒng)的了解，使學(xué)員意識(shí)到在復(fù)蘇過程中如何通過氣道開放、人工呼吸、胸外按壓及適時(shí)除顫，從而提高心臟呼吸驟?；颊叩膿尵瘸晒β?。寫在課前的話心肺腦復(fù)蘇(CPR)是針對(duì)心臟、呼吸驟停所采取的搶救措施。即通過胸外按壓形成暫時(shí)的人工循環(huán)，快速電除顫，促使心臟恢復(fù)自主搏動(dòng)；采用人工呼吸以糾正缺氧，

2、并努力恢復(fù)自主呼吸。目前，我國臨床醫(yī)生廣泛遵循的心肺腦復(fù)蘇指南是中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)復(fù)蘇組按照美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)2005年的指南所編制的。經(jīng)過多年臨床實(shí)踐，其中的一些內(nèi)容已經(jīng)被證明存在問題，因此，本節(jié)課的目的旨在使學(xué)員們掌握關(guān)于心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展，明確當(dāng)前心肺腦復(fù)蘇過程中需要掌握的幾個(gè)關(guān)鍵問題。基礎(chǔ)知識(shí)（一）、急救生存鏈的概念急救生存鏈包括四個(gè)步驟：早期呼叫早期徒手心肺腦復(fù)蘇早期除顫早期進(jìn)行高級(jí)心肺腦復(fù)蘇、給藥和輸液，即四個(gè)早期。按照規(guī)定的時(shí)間去實(shí)施以上的四個(gè)過程，連貫起來即急救生存鏈。因此，一旦確定病人呼吸心跳停止，就必須立即呼叫或請(qǐng)他人啟動(dòng)急救系統(tǒng)（EMSS）。（二）、心臟驟停的概念

3、心跳驟停即心臟性猝死，其常見原因有二：原發(fā)心跳停止；繼發(fā)心跳停止。原發(fā)心跳停止主要是由于心臟本身的病變導(dǎo)致的（78%），另有10%是心律失常導(dǎo)致的。而繼發(fā)心跳停止則主要是由于氣道阻塞、呼吸衰竭、氣體的交換下降、電解質(zhì)紊亂、失血、吸毒、中毒等原因?qū)е碌摹?（三）、心臟驟停的判定對(duì)于心臟驟停進(jìn)行快速、準(zhǔn)確的判定是心肺腦復(fù)蘇的關(guān)鍵。對(duì)于醫(yī)學(xué)專業(yè)人士，需要掌握三方面判定標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)有無喪失；呼吸是否停止；有無脈搏。第一條標(biāo)準(zhǔn)是現(xiàn)代心肺腦復(fù)蘇當(dāng)中最重要的一條，通過判斷病人對(duì)聲音和呼叫有無反應(yīng)進(jìn)行判斷。對(duì)于呼吸停止的判定則應(yīng)該在氣道打開以后，通過“一聽二看三感覺”來判定?！耙宦牎本褪怯枚滟N近鼻子聽呼吸音；

4、“二看”即看胸廓是否起伏；三感覺即在聽有無呼吸音的同時(shí)，用面頰感受有無吹面感。如果以上三個(gè)方面均是否定的，則可以判定為呼吸停止。對(duì)于非醫(yī)學(xué)專業(yè)人士，第三條判定方法可不掌握。溫馨提示：心臟驟停關(guān)鍵在于爭(zhēng)取搶救時(shí)間，每耽誤一分鐘，心臟驟停病人的搶救成功率就下降10%。因?yàn)槟X缺氧耐受時(shí)間在12秒到18秒之間。真正的腦缺氧是從第18秒開始，大腦開始真正缺氧，第30秒以后病人開始昏迷，第60秒后，腦細(xì)胞開始死亡，即呼吸心跳停止1分鐘以后腦細(xì)胞開始死亡，6分鐘后腦細(xì)胞全部死亡。因而，呼吸心跳驟停4分鐘內(nèi)是黃金搶救時(shí)間。如果大于4分鐘，則存活的社會(huì)屬性就差，因此，一經(jīng)確定呼吸心跳停止，就應(yīng)該立即做心肺腦復(fù)蘇

5、。二、心肺腦復(fù)蘇有三個(gè)組成部分（一）、初級(jí)生命支持（BLS）1、BLS的目的2005年版復(fù)蘇指南指出BLS的主要目的是向心臟、腦以及全身重要器官供氧，包括搶救程序中的A、打開氣道；B、人工呼吸；C、人工循環(huán)三個(gè)步驟。但是目前的通常做法是，除了ABC三個(gè)步驟之外，在C里面還應(yīng)包括及時(shí)除顫。在特定的環(huán)境條件下，也可按C、A、B這一程序做。該特定環(huán)境是指什么呢？比如對(duì)于心血管病房的病人，BLS的實(shí)施者則可以先對(duì)病人實(shí)施胸外按壓、除顫，即先建立人工循環(huán)，然后再開放氣道和人工呼吸。思考：目前，對(duì)于心臟驟停病人的搶救程序中，除了2005年復(fù)蘇指南中提到的三個(gè)搶救程序，在建立人工循環(huán)的過程中，及時(shí)除顫也是相

6、當(dāng)必要的，那么，為什么要進(jìn)行早期除顫呢？2、進(jìn)行早期除顫的原因：因?yàn)樾呐K驟停中，原發(fā)性心臟停搏占89%。其中78%是心臟原發(fā)的疾病所致，10%為心律失常導(dǎo)致。因而，89%的猝死病人在心跳呼吸停止前要經(jīng)過除顫過程，在1分鐘內(nèi)除顫成功率可以達(dá)到90%。每耽誤一分鐘搶救成功率就會(huì)下降7%-10%，因而早期除顫是CPR的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 3、開放氣道的方法2005年復(fù)蘇指南中提到了開放氣道的兩個(gè)最佳方法：方法一、對(duì)于專業(yè)和非專業(yè)人士都可以做； 仰頭舉頦法 方法二、則適用于疑有頸椎損傷病人。推舉下頜法溫馨提示：一定要在氣道打開后，才能進(jìn)行搶救程序中的人工呼吸以及人工循環(huán)的建立。4、開放氣道需要注意的一些主要問

7、題體位和體位復(fù)位正確。首先要保證病人的體位為心肺復(fù)蘇的體位。如病人摔倒以后，其體位不是復(fù)蘇體位，所以實(shí)施者應(yīng)首先把病人的體位復(fù)位正確。確定病人有無頸椎損傷。如病人摔倒后，頭上有血腫，則實(shí)施者應(yīng)考慮病人是否有頸椎損傷，如果有，則考慮用上述第二種方法做開放氣道。 對(duì)于牙關(guān)緊閉者，千萬不要硬撬。對(duì)于牙關(guān)緊閉者，千萬不要硬撬，一定要先使用螺旋開口器把嘴撬開，如用鐵質(zhì)的開口器用力去撬，則對(duì)病人非常不利。 氣道開放后，清理好口腔分泌物。氣道開放后，要清理好病人口腔中的分泌物，但是此時(shí)一定要注意，不要用手去直接清理，以免手被病人咬住，在搶救過程中，一定要學(xué)會(huì)保護(hù)自己。思考：對(duì)于氣道異物梗阻的病人，如何實(shí)施急

8、救？5、氣道異物梗阻病人的急救氣道異物梗阻病人的急救有三個(gè)方法，包括胸部沖擊，背部捶擊，腹部沖擊。這三種方法對(duì)于有意識(shí)的成人和一歲以上的兒童是有效的，并且三種方法可以交替使用。對(duì)于無意識(shí)的病人，則應(yīng)該先做CPR。另外對(duì)于無意識(shí)而又有氣道梗阻的病人，則如果在咽喉部看見了梗阻的食物，可考慮使用手指扣挖法。氣道梗阻時(shí)自救的方法：氣道梗阻時(shí)他救的方法：胸部沖擊法腹部沖擊法手指口挖法胸部捶打法以上自救或他救方法在病人家里即可實(shí)施，但是如果病人躺在地下已無意識(shí)，如做了幾次沖擊，異物仍未取出，則一定要對(duì)病人做心肺腦復(fù)蘇。在進(jìn)行手指扣挖法時(shí)，一定是在看到異物的基礎(chǔ)上進(jìn)行，如看不見異物，則一定要到醫(yī)院用器械輔助

9、進(jìn)行，使它取出來。如病人是兒童，則可采用胸部捶打法。 6、人工呼吸。傳統(tǒng)的人工呼吸是口對(duì)口吹氣，其中四大要點(diǎn)要掌握：必須要打開氣道；捏鼻；深吸氣；張大嘴，吹氣要迅速。因?yàn)榭趯?duì)口吹氣可能會(huì)導(dǎo)致傳染病的傳染，因此2005版復(fù)蘇指南不主張口對(duì)口吹氣，但在緊急情況下，口對(duì)口吹氣是十分有必要的經(jīng)典案例：左側(cè)圖片名為生命之吻。是美國的一張口對(duì)口吹氣對(duì)病人實(shí)施成功救助的經(jīng)典例子。圖片中病人是美國的一個(gè)電工，在高空作業(yè)的時(shí)候突遭電擊，電擊后心跳呼吸均停止。由于美國的工人都有過急救培訓(xùn)的經(jīng)歷，因此，事故發(fā)生后，另一位工友馬上爬上去對(duì)其進(jìn)行了人工呼吸，從而為營救出事工友贏得了寶貴的搶救時(shí)間，最終工友成功獲救。因此

10、，口對(duì)口人工呼吸是很有用，在危機(jī)狀況下也是很有必要的。再介紹三個(gè)現(xiàn)代的口對(duì)口吹氣方法：緊急情況下，口對(duì)面膜或面罩進(jìn)行人工呼吸，這樣則可間接的接觸病人而不是直接的口對(duì)口；利用口咽通氣道通氣；目前在病房或者搶救器械里面都常利用氣囊正壓通氣即簡(jiǎn)易呼吸器來幫助患者通氣，簡(jiǎn)易呼吸器的頻率是1012次/分，通氣量是500600ml。機(jī)械通氣，即利用機(jī)器來維持病人呼吸。溫馨提示：口對(duì)口人工呼吸的機(jī)理：正常人深吸氣時(shí)吸入的氧占21%，呼出的氧則下降到12%，吸入的二氧化碳，在大氣中占0.04%，但從人體中呼出的二氧化碳則高達(dá)4%，即升高了100倍。因此，在進(jìn)行人工呼吸時(shí)，需要深吸氣并快速呼出，以防呼入的氧氣在

11、自己身體里過多消耗，因此，此時(shí)呼出的氧能夠達(dá)到18%，即吸入的氧氣60%以上被再次呼出，此時(shí)呼入病人肺部的氣體，氧氣占原來的60%以上，二氧化碳下降到2%，即下降了50%。此時(shí)，基本能夠滿足重要臟器的需要。由于二氧化碳可以刺激化學(xué)感受器，進(jìn)而反射性的引起呼吸，因此即便呼入病人肺部氣體中二氧化碳的含量稍高，對(duì)病人來說也是有好處的。再介紹三個(gè)現(xiàn)代的口對(duì)口吹氣方法：緊急情況下，口對(duì)面膜或面罩進(jìn)行人工呼吸，這樣則可間接的接觸病人而不是直接的口對(duì)口；利用口咽通氣道通氣；目前在病房或者搶救器械里面都常利用氣囊正壓通氣即簡(jiǎn)易呼吸器來幫助患者通氣，簡(jiǎn)易呼吸器的頻率是1012次/分，通氣量是500600ml。機(jī)

12、械通氣，即利用機(jī)器來維持病人呼吸。7、人工循環(huán)人工循環(huán)即胸外按壓，關(guān)于胸外按壓部位的確定，傳統(tǒng)的教科書上提供了兩種方法：胸骨下1/3；劍突上兩指?，F(xiàn)在常用的一個(gè)更為簡(jiǎn)單的方法是在胸部的中心，兩乳頭之間的胸骨下半部即為按壓部位。按壓時(shí)，救護(hù)員放手掌于兩乳頭之間的胸骨上，另一手放在第一只手的背面，以使雙手重疊平行進(jìn)行。按壓頻率成人是大于等于100次/分，兒童是120次/分。按壓的幅度是垂直下壓4至5厘米，按和放的比例為1：1。2005版復(fù)蘇指南給出的按壓通氣比為成人30：2兒童為15：2。該按壓通氣比與2000年的急救指南相比有所改進(jìn)，2000年的急救指南不管成人還是兒童均為15：2。分析按壓的效

13、果應(yīng)該在經(jīng)過5個(gè)按壓循環(huán)之后進(jìn)行。 思考：在為心臟驟停病人建立人工循環(huán)的過程中，為什么將人工按壓與人工呼吸的比定位30：2？05版指南中強(qiáng)調(diào)了無論單人復(fù)蘇還是雙人復(fù)蘇，按壓和呼吸比均為30：2，那么，為何定為30：2呢？，因?yàn)榻?jīng)過大量的臨床實(shí)踐，人工循環(huán)需要在按壓20次以上才能建立，因此指南中給出了按壓與呼吸的比為30：2，但在胸外按壓過程中，還要注意一個(gè)問題，即針對(duì)有活動(dòng)性出血的病人，應(yīng)現(xiàn)對(duì)出血進(jìn)行控制，因?yàn)樵诎磯簳r(shí)，會(huì)導(dǎo)致血液大量丟失，如大量失血，則病人此時(shí)搶救成功的幾率幾乎為零，所以在臨床實(shí)踐中，該問題應(yīng)該引起足夠重視。8、除顫及除顫前的策略對(duì)于短期室顫病人，應(yīng)立即除顫，對(duì)于有助手在場(chǎng)的

14、急性冠脈綜合癥，一定要選擇為病人除顫，如果沒有助手，那么對(duì)于心跳驟停的病人，救護(hù)員則要先給5輪或2分鐘CPR再對(duì)其做心律檢查，這是除顫的要求。知識(shí)擴(kuò)充體外自動(dòng)除顫儀(AED)介紹AED為自動(dòng)化設(shè)備，攜帶方便，簡(jiǎn)便易用，普通的營救人員只需簡(jiǎn)單的培訓(xùn)即能操作，使其能夠進(jìn)行挽救生命的治療。AED現(xiàn)在已經(jīng)廣泛應(yīng)用于美國的社區(qū)中，成為BLS的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。除顫前的策略是什么？當(dāng)發(fā)現(xiàn)心跳驟停后，如果不能立即進(jìn)行除顫，則施救者可立即行一次有效的捶擊，實(shí)施的方法是距離心前區(qū)30 cm左右，用力對(duì)病人進(jìn)行一次扣擊。實(shí)施完扣擊之后，如AED仍沒到位，則一定要開始實(shí)施CPR，尤其是對(duì)始顫，或者無脈始速，一定要實(shí)施C

15、PR直到AED到位為止，然后等到AED到位，進(jìn)而電擊連接并分析心律。首次除顫的能量為多少？目前除顫儀有兩種：一種是雙相波除顫器，另一種是單相波的除顫器。目前臨床上主張用雙相波除顫器，因?yàn)樵撔统澠鲗?duì)病人的損傷最小。對(duì)于雙相波除顫器，存在兩種波形，一種為截形，此時(shí)需要的除顫能量是150J，另一種是直線雙相波波形，該型需要的能量首次是120J。對(duì)于單相除顫器，在首次除顫時(shí)需要的等量則要達(dá)到360J。對(duì)于不熟悉除顫器類型者，首次除顫則可選用200J進(jìn)行。在第二次電擊時(shí)則應(yīng)該選擇相同或更高的能量。 早期除顫的時(shí)間是什么？2005版急救指南要求在醫(yī)院以及救護(hù)單位內(nèi)的任何范圍內(nèi)，第一反應(yīng)者（第一個(gè)發(fā)現(xiàn)病人

16、意識(shí)喪失、心跳呼吸驟停的人）早期進(jìn)行除顫的目標(biāo)是從患者意識(shí)喪失到實(shí)施電擊的間隔要在3分鐘之內(nèi)；如在院外，則要在急救人員接到電話以后5分鐘內(nèi)即進(jìn)行除顫。 下圖顯示了及時(shí)進(jìn)行除顫的重要性： 波形1：病人發(fā)生始顫，未作CPR，10分鐘后進(jìn)行除顫，搶救成功率幾乎是0。波形2：病人在2分鐘內(nèi)做了CPR，10分鐘后進(jìn)行除顫，搶救成功率為2%-8%。波形3：病人在2分鐘內(nèi)做了CPR，7分鐘后進(jìn)行除顫，搶救成功率為20%。波形4：病人在2分鐘內(nèi)做了CPR，4分鐘后進(jìn)行除顫，8分鐘后進(jìn)行了高級(jí)生命支持，搶救成功率搶救成功率為30%。在搶救過程中，嚴(yán)格按照四個(gè)早期來進(jìn)行，患者的搶救成功率將大大提高。9、成人BLS

17、專業(yè)人員搶救流程表（二）、高級(jí)生命支持（ALS）；高級(jí)生命支持主要是指用藥及輸液。1、 高級(jí)生命支持中用藥的途徑首選靜脈給藥，國外有在骨髓內(nèi)或在器官內(nèi)滴入給藥的實(shí)踐。實(shí)際的操作過程是檢查完脈搏并除顫后盡早給藥。給藥過程中不中斷CPR。2、用于搶救的復(fù)蘇藥物種類2005版急救指南推薦的是腎上腺素1mg，每3-5分鐘推一次，也可根據(jù)情況反復(fù)進(jìn)行。但反復(fù)使用腎上腺素后，心跳依然沒有恢復(fù)，此時(shí)可考慮給予40個(gè)單位血管加壓素。對(duì)于心律失常患者，尤其是始顫和無脈始速的患者，則可以用胺碘酮150mg靜推。亦可選用緩慢心律藥物如阿托品，0.5-1mg靜推。另外在搶救過程中還涉及到一些其他藥物，比如脫水劑，脫水

18、劑可致嚴(yán)重的電解質(zhì)失衡，所以CPR以后用甘露醇的目的不是脫水，而是拮抗氧自由基。考慮到其致電解質(zhì)失衡的作用，臨床上常用半量，比125毫升給藥。對(duì)于溶拴藥物，則應(yīng)該由第一位做出“急性心?！痹\斷的醫(yī)生早期選用。對(duì)于鈣劑，由于鈣離子可以導(dǎo)致缺血或者再灌注損傷，因此不主張?jiān)趽尵葧r(shí)應(yīng)用，但是在高鉀性心臟停博的時(shí)候可以作為首選。 3、 CPR期間不宜使用含葡萄糖液體在心肺復(fù)蘇期間一般不適于選用含糖溶液，原因有以下三條：在應(yīng)急狀態(tài)下病人可產(chǎn)生胰島素抵抗反應(yīng)，從而使血糖增加，此時(shí)應(yīng)用含糖溶液則是血糖增加過高；在CPR搶救的時(shí)候，應(yīng)用脫水劑可以使腦發(fā)生萎縮，此時(shí)如應(yīng)用葡萄糖液則可使二氧化碳升高，進(jìn)一步擴(kuò)張腦血管

19、，加重腦水腫的發(fā)生；引起一過性的高血糖進(jìn)而加重肝和肺的負(fù)擔(dān)。（三）、復(fù)蘇后生命支持（PLS）復(fù)蘇后的生命支持主要是處理心臟驟?；颊咦园l(fā)循環(huán)恢復(fù)以后出現(xiàn)的復(fù)蘇后綜合癥，如低血糖性休克，心源性休克以及全身炎性反應(yīng)綜合癥相關(guān)的血管擴(kuò)張性休克等，另外還包括再灌注損傷、再灌注衰竭等。其主要目的是提供呼吸和循環(huán)支持，以使組織器官得到良好的灌注，特別是對(duì)于大腦的保護(hù)。腦復(fù)蘇通常是在常溫下復(fù)蘇，主要包括五方面內(nèi)容：那么腦復(fù)蘇不僅僅是低溫去進(jìn)行，去給他低溫腦保護(hù)等等，應(yīng)該是要做以下這五個(gè)方面的工作：有效的CPR以避免低氧血癥；改善腦灌注，尋找最適合的血壓；降低顱內(nèi)壓，適度過度通氣；應(yīng)用脫水劑，如甘露醇和激素均可

20、，但甘露醇應(yīng)選用半量，激素則可抵抗應(yīng)急反應(yīng)；盡早亞低溫處理，但溫度不能低于32度以下，如果體溫過低則可致循環(huán)凝滯，從而對(duì)心臟呼吸驟停的病人更加不利。因此目前常常主張常溫復(fù)蘇。在進(jìn)行腦復(fù)蘇時(shí)，一定是將上述五個(gè)方面共同、聯(lián)合做好才能提高腦復(fù)蘇水平。溫馨提示：本次課程從心臟驟停、急救生存鏈的定義出發(fā)，重點(diǎn)講解了BLS的四個(gè)重點(diǎn)方面，其中除了對(duì)于開放氣道、人工呼吸及胸外按壓進(jìn)行了重點(diǎn)講解之外，還重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了適時(shí)除顫的重要性。危重病情的判斷人民醫(yī)院急診科 徐國英寫在課前的話危重病情是患者疾病狀態(tài)中最為嚴(yán)重的一種，直接威脅到患者的生命。雖然危重病情已經(jīng)引起了幾乎所有醫(yī)護(hù)人員的重視，但是并不是每一位醫(yī)護(hù)人員都

21、能夠準(zhǔn)確地及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的危重病情，并及時(shí)進(jìn)行救治，以致導(dǎo)致患者的死亡。原因就是，危重病情的判斷并不是想象中的那樣簡(jiǎn)單明了，因此每位醫(yī)護(hù)人員都有必要熟練掌握危重病情的判斷，以便及時(shí)、準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)異常，更為有效地救治患者。第一部分：總述一、 危重病情的癥狀思考：一般的癥狀分為微重、重癥、輕。危重癥狀又分成瀕死癥狀和危重癥狀。什么樣的癥狀才算是瀕死癥狀和危重癥狀呢？一）瀕死癥狀瞳孔散大或不等大、瀕死呼吸、血壓0/0、室性自博心率。提示1、瀕死呼吸存在頻率問題，每分鐘的呼吸在6次以下，或者是每分鐘的呼吸在45次以上，均屬瀕死呼吸。2、測(cè)量血壓的時(shí)候如果只聽到收縮壓的搏動(dòng)，而聽不到舒張壓的搏動(dòng)，這樣的血壓也

22、應(yīng)該視為0。（二）危重癥狀昏迷、呼吸困難、休克、抽搐、紫紺、蒼白、大汗淋漓。提示一般的紫紺都由缺氧導(dǎo)致。蒼白一般由貧血造成，大部分都是血源性的，尤其是血色素小于5g以下都要視為很危重的。病人如果導(dǎo)致心臟的驟停。大汗淋漓應(yīng)該是要排除高熱或者運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的一些其他的因素，出現(xiàn)的大汗淋漓。這樣，每次一身大汗，要丟失2000ml左右的水分。2000ml左右的水分里面肯定帶著離子鉀、鈣、鈉，那么電解質(zhì)紊亂，這也是很危重的。思考：危重病情判斷清楚以后，我們?cè)趺慈ヌ幚砟?？它的處理原則是什么呢？二、 危重病情判斷處理的原則（一）先救命后治病確保病人ABC 即先救治病情較重的患者，而不論患者的就診順序，確保病人AB

23、C。ABC就是指生命體征，呼吸、循環(huán)。（二）遵守危-重-輕的原則 即誰最危重誰就應(yīng)該先看，誰最重誰就應(yīng)該優(yōu)先診治，輕的可以在后面放一下，這就是急診科對(duì)于危重病情的治理原則。（三）危而不顯 隨時(shí)觀察及時(shí)救治對(duì)于危而不險(xiǎn)的一些病人，護(hù)士要隨時(shí)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的變化，及時(shí)就診。第二部分：分述一、 生命體征的監(jiān)測(cè)思考：對(duì)于護(hù)理工作，觀察病情最重要的是觀察其他的生命體征，而恰恰生命體征反應(yīng)出來的問題也是就是病人病情很重的問題。那么一個(gè)生命體征有哪些指標(biāo)呢？生命體征主要包括以下指標(biāo)：（一）意識(shí)喪失及清楚程度一定要觀察患者意識(shí)喪失和清楚的程度。有的患者盡管清醒，但卻答非所問。這種情況也不能算是清醒。所以，

24、一定清楚患者意識(shí)的喪失或清楚的程度。（二）瞳孔瞳孔散大及不等大有無對(duì)光反射還你也應(yīng)該觀察患者的瞳孔是否散大或不等大，是否有對(duì)光反射。是否有對(duì)光反射對(duì)于患者的救治和愈后都是至關(guān)重要的。 （三）呼吸頻率、節(jié)律、幅度 要監(jiān)測(cè)患者呼吸的頻率，還要監(jiān)測(cè)其節(jié)律是否規(guī)則，還要監(jiān)測(cè)其胸廓起伏的幅度是否具有一定深度。（四）脈搏頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱 對(duì)于脈搏，也要監(jiān)測(cè)其頻率和節(jié)律，觀察其是否規(guī)則。另外，還要觸摸脈搏的強(qiáng)弱，因?yàn)橥ㄟ^這樣的感知，我們就能夠知道患者的病情危重到什么程度。（五）血壓平均壓、音調(diào)強(qiáng)弱 對(duì)于血壓，則要關(guān)注其平均壓和血壓音調(diào)的強(qiáng)度。課程小結(jié)：作為護(hù)士，最應(yīng)該關(guān)注的就是生命體征。因?yàn)楹芏嗌w征就能

25、夠反應(yīng)病情。首先，要看意識(shí)，要知道其喪失及清楚的程度；其次，看瞳孔，瞳孔散大和不等大就可能有腦疝的發(fā)生。觀察對(duì)光反射也很重要，如果沒有對(duì)光反射，愈后就差；第三，監(jiān)測(cè)呼吸，不僅看其頻率，而且要看節(jié)律是否規(guī)則，再者就是觀察胸廓起伏的幅度。第四，看脈搏，也要看頻率和節(jié)律，還要看強(qiáng)弱。通過如此感知，就能知道其循環(huán)的狀況。最后，還要觀察血壓，在臨床上多數(shù)都是看收縮壓和舒張壓，但是在這里要強(qiáng)調(diào)的是平均壓，強(qiáng)調(diào)音調(diào)的強(qiáng)度，這樣對(duì)于一個(gè)危重病人能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。二、 體溫監(jiān)測(cè)（一）需要引起重視的體溫作為醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)引起重視的體溫就是高熱，即3941和亞低溫32到34。體溫一般分成四個(gè)等級(jí)，即低溫、中等溫度、高熱

26、、超高溫。超高溫對(duì)于患者而言是非常不利的。因此要重視高熱的時(shí)候，如果能夠及時(shí)給予處理，避免超高熱，這樣對(duì)于患者的恢復(fù)非常有利。否則如果達(dá)到41度以上的超高溫，那么很多細(xì)胞、組織都要被損害，其可逆性就比較差。亞低溫即3234，這種體溫對(duì)于腦復(fù)蘇、心肺復(fù)蘇來說是非常重要的。如果再低，就可以引起循環(huán)的障礙，出現(xiàn)心律不齊，心律失常，甚至心跳驟停。（二）危重病人與體溫的關(guān)系1、體溫過高-煩躁、譫妄、幻覺、驚厥。2、體溫過低-寒戰(zhàn)、心律失常（AVB、室顫）。提示由于體溫過低會(huì)在嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯和室顫，因此，進(jìn)行腦復(fù)蘇時(shí)，患者體溫一定不能太低，最低不能超過3234。3、降溫時(shí)要平穩(wěn)，嚴(yán)防驟降。密切觀察

27、其循環(huán)功能，在降溫的過程中，還要加強(qiáng)胸部體療，防止并發(fā)癥。 提示觀察循環(huán)功能，包括脈搏、心律，以及末梢循環(huán)等。如果末梢循環(huán)狀況差，要及時(shí)復(fù)溫。常見并發(fā)癥包括墜積性肺炎、褥瘡等一系列的問題，因此需要密切注意。 三、 循環(huán)功能的監(jiān)測(cè)一）心律和動(dòng)脈血壓這是首要觀察的內(nèi)容。其中要觀察三個(gè)內(nèi)容：1、休克指數(shù)（HR/SBP）休克指數(shù)是心律和收縮壓的比值，其正常值是0.5和0.02。休克指數(shù)主要用于失血性休克、血容量不足情況的患者。如果休克指數(shù)在正常值范圍，則說明失血量在10%左右以下。如果其值等于1，失血量在20%30%左右。如果比值是2，其出血量就可以達(dá)到50%以上。提示因此，通過休克指數(shù)我們可以觀察到

28、患者當(dāng)前出血的情況和失血的情況。2、心肌耗氧（HRSBP）心肌耗氧是心律與收縮壓乘積，其正常值小于12000。如果大于12000，心肌耗氧量變大，說明機(jī)體對(duì)氧的氧耗增加了。3、平均血壓（DBP+1/3脈壓=60-100mmHg）平均血壓是舒張壓加上1/3的脈壓，它的正常值是60100mmHg。如果平均血壓小于60mmHg，則其整個(gè)循環(huán)都差，所以要關(guān)注平均血壓。（二）中心靜脈壓（CVP）中心靜脈壓的正常值是512cm水柱。如果小于5cm水柱，說明右心充盈不佳，也說明血容量不足，這時(shí)護(hù)士可以增加、加快輸液速度，增加血容量。如果大于15到20cm水柱，則說明右心功能不良，其負(fù)荷過大，尤其是前負(fù)荷過大

29、。這時(shí)就要減緩輸液。四、 呼吸功能監(jiān)測(cè)呼吸功能監(jiān)測(cè)涉及到的監(jiān)測(cè)指標(biāo)較多，主要包括以下指標(biāo)：（一）肺泡通氣量（VA）肺泡通氣量正常值是70ml/s。一般是5l ml/s 7l ml/s，這是每分鐘的肺泡通氣量。（二）肺泡通氣量和血流比（VA/Q）該指標(biāo)也就是通常所說的VQ比值，正常值是0.8%。比值過大說明灌注不足，即無效通氣。比值小說明通氣不足，即無效灌注。也就是說輸液量太大了，導(dǎo)致通氣不足，相對(duì)于輸液量來說是大的（三）氧和指數(shù)（PaO2氧濃度%）氧分壓除以百分比的吸氧濃度，就是氧和指數(shù)。如果其數(shù)值小于300mmHg，說明有肺損傷。一般的肺感染、肺擴(kuò)張、肺水腫都是屬于肺損傷一類。如果氧和指數(shù)小

30、于200mmHg，則說明具有急性呼吸緊迫癥，這時(shí)就引起高度重視。（四）動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治龅闹笜?biāo)多達(dá)20項(xiàng)以上，作為護(hù)士，至少要掌握以下最重要的四項(xiàng)指標(biāo)：1、動(dòng)脈氧分壓（PaO2）動(dòng)脈氧分壓的正常值是80100mmHg。如果小于80mmHg，則可能是低氧狀態(tài)，如果再小于60mmHg，則可能出現(xiàn)了呼吸衰竭的狀態(tài)。2、動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）動(dòng)脈二氧化碳分壓的正常值是3545mmHg。如果大于45mmHg，可能由于二氧化碳的堆積所致。經(jīng)常出現(xiàn)COPD的患者，其二氧化碳分壓可以達(dá)到7080 mmHg，也就是說明二氧化碳儲(chǔ)留在體內(nèi)不能排出。3、凈瓶氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)儀通常都配有指套，操

31、作時(shí)將其套在手指上，監(jiān)測(cè)患者氧飽和度。正常值是在吸35L氧的情況下，值達(dá)到9499%。4、PH值正常的PH值是7.357.45。提示通過以上四項(xiàng)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，就能夠辨別患者是屬于呼吸性酸中毒還是代謝性酸中毒。如果動(dòng)脈二氧化碳分壓低于35，則表明是過度通氣，若其PH值也高，在7.45以上，則可判定為呼吸性堿中毒。對(duì)于呼吸性酸中毒的患者，其動(dòng)脈二氧化碳分一定會(huì)大于45mmHg，其PH值應(yīng)該小于7.35。 所以通過這幾項(xiàng)就不難辨別呼吸性堿中毒和代謝性酸中毒，這樣就為醫(yī)生盡快解決其他問題也提供了依據(jù)。（五）呼吸衰竭呼吸衰竭分成、兩型。型是低氧血癥，也就是說如果氧分壓小于60mmHg（PaO260m

32、mHg），則屬于型呼衰。型呼衰是高碳酸血癥，即二氧化碳分壓大于或等于60mmHg，或者伴有低氧血癥，氧分壓小于60mmHg（PaCO2 60mmHg或伴有PaO260mmHg）。（六）SpO2和PaO2的對(duì)應(yīng)關(guān)系如表1所示，當(dāng)凈瓶氧飽和度等于90時(shí)，其氧分壓是57，這說明出現(xiàn)了低氧血癥。當(dāng)凈瓶氧飽和度等于91時(shí)，動(dòng)脈氧分壓是61，由于大于60，只能說明低氧狀態(tài)還不是低氧血癥。當(dāng)凈瓶氧飽和度等于96時(shí)，氧分壓對(duì)應(yīng)是81屬于正常范圍。如果是95對(duì)應(yīng)74的情況，也是低氧狀態(tài)。所以希望病人在吸35L氧的情況下，能夠達(dá)到96，這是這種良好的狀態(tài)。此外，還有一些影響因素，如溫度、PH值、二氧化碳分壓值、碳

33、氧血紅蛋白。另外，指甲油、血壓等也會(huì)對(duì)凈瓶氧飽和度存在一定干擾，所以診治時(shí)一定要排除這些因素。表1 SpO2和PaO2的對(duì)應(yīng)關(guān)系五、 腦功能監(jiān)測(cè)（一）顱內(nèi)壓成人平臥位顱內(nèi)壓正常值1015mmHg。輕度，顱內(nèi)壓1520mmHg。中度，顱內(nèi)壓2040mmHg，重度，顱內(nèi)壓大于40mmHg。（二）影響因素1、二氧化碳分壓（PaCO2）二氧化碳堆積時(shí)，即二氧化碳分壓高，腦血流量減少。2、氧分壓（PaO2）氧分壓高，腦血流量增加。3、體溫體溫降低一度，顱內(nèi)壓就下降5.5%6.7%。4、血壓顱內(nèi)壓隨血壓升高而升高。所以，一定要維持最適血壓，才能使顱內(nèi)壓穩(wěn)定在適宜的狀態(tài)。（三）觀察方法癥狀觀察法。臨床護(hù)士一

34、般多用該方法來觀察腦功能的問題。主要觀察以下指標(biāo)：1、腦膜刺激癥狀：其表現(xiàn)主要是頸項(xiàng)強(qiáng)直。2、頭痛3、嘔吐4、球結(jié)膜水腫。5、視神經(jīng)乳頭水腫通過觀察這些癥狀，可以間接了解顱內(nèi)壓增高的程度。如果球結(jié)膜水腫，又同時(shí)伴有頸強(qiáng)直、頭痛、嘔吐，則一定是顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。（四）Glasgow評(píng)分Glasgow評(píng)分是監(jiān)測(cè)腦功能的一個(gè)手段，尤其常用于意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估。利用模糊數(shù)學(xué)原理將意識(shí)等級(jí)評(píng)估轉(zhuǎn)化為量化評(píng)估，正常值為15分，表示方法為E4V5M6。內(nèi)容包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。1、睜眼反應(yīng)用其大寫首字母E表示，總分是4分，所以表示為E4。叫患者睜眼他能夠正常睜眼則評(píng)分是4分，叫呼喚他睜眼則是3分，刺

35、痛他睜眼是2分，無論采取何種手段患者都不反應(yīng)是1分。2、言語反應(yīng)用其首字母V表示，總分是5分，因此表示為V5?；卮鹫５氖?分。如果答非所問就是4分。言語不清是3分。只能發(fā)音是2分。問任何問題都沒有什么反應(yīng)則是1分。3、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)用其首字母M表示，總分是6分，因此表示為M6。按吩咐動(dòng)作是6分，刺痛時(shí)候能夠定位是5分。刺痛的時(shí)候能夠躲避是4分。刺痛的時(shí)候身體屈曲是3分。刺痛時(shí)身體過伸是2分。沒有反應(yīng)的是1分。思考：在Glasgow評(píng)分里面我們要注意什么呢？注意事項(xiàng)1、插管的病人：如果患者插的是氣管插管，由于患者不能講話，此時(shí)就只告訴病人睜眼和閉眼。2、失語患者：由于患者不會(huì)說話，一定是要注明。3、

36、四肢癱患者：評(píng)估運(yùn)動(dòng)反應(yīng)一定是讓其伸舌，如伸到左邊、右邊等。4、偏癱患者：評(píng)估運(yùn)動(dòng)反應(yīng)選擇的是健側(cè)肢體。5、疼痛刺激方法的具體操作：由于眶上神經(jīng)最敏感，因此要壓該部位。另外一種方法就是捏耳垂，痛感也比較強(qiáng)。思考：意識(shí)跟Glasgow評(píng)分的相關(guān)性又是什么？提示 如果評(píng)分是915分，一般來說該患者是嗜睡或者清醒狀態(tài)。如果是48分，則是朦朧或淺昏迷狀態(tài)。如果小于3分一定是深昏迷狀態(tài)，因?yàn)樾∮?分肯定都是無反應(yīng)，所以患者一定是深昏迷的。六、 腎功能監(jiān)測(cè)（一）尿量異常1、多尿2500ml/晝夜。2、少尿 400ml/晝夜。3、無尿 100ml/晝夜。4、血容量不足：尿量150mg/日尿量。3、菌尿膿尿、

37、大量膿細(xì)胞或細(xì)菌。（三）尿路刺激征尿路刺激征也就是泌尿系的感染，一般都會(huì)有尿頻、尿急、尿痛的癥狀。（四）腎絞痛腎絞痛一般由泌尿系結(jié)石所導(dǎo)致。發(fā)作時(shí)，患者輾轉(zhuǎn)不安伴叩擊痛，這時(shí)，在分診時(shí)要查血、尿。觀察尿里面是否有紅細(xì)胞，就可以確診。（五）水腫水腫又分局部水腫和全身水腫。局部水腫一般由腎炎性腎小球?yàn)V過率下降所致，如下肢腫和眼瞼腫。一般，腎病性或者低蛋白血癥都可以引起全身水腫。（六）腎功能衰竭最早期的監(jiān)測(cè)指標(biāo)是BUN和肌酐，BUN和肌酐都超過正常范圍時(shí)，則一定要高度重視患者是否有腎功能早期的衰竭。 七、心律失常的監(jiān)測(cè)由于很多危重病人都會(huì)出現(xiàn)心律的異常。心律失常的監(jiān)測(cè)主要分為兩部分內(nèi)容，即快速型心律

38、失常和慢速型心律失常。（一）快速型心律失?？焖傩托穆墒СＳ惺疑纤佟⒎繐?、房顫、室早、室速、室撲、室顫。如果患者本身就有一些基礎(chǔ)的疾病，這樣的心律一定是要高度重視的。對(duì)于頻發(fā)的室早，對(duì)于成對(duì)的室早，這都非常危險(xiǎn)，要盡快及早處理，避免發(fā)生室速。室速、室撲、室顫這些快速性的心律失常，都可以用胺碘酮來處理。（二）慢速型心律失常慢速型心律失常有竇緩、竇停、房室傳導(dǎo)阻滯。竇緩一般就是心律小于60次，如果小于40次，一定是要高度重視，患者會(huì)有暈厥表現(xiàn)，所以像這樣的情況，一定叫病人盡快查找原因，尤其是一些老年人。房室傳導(dǎo)阻滯一共分三度。一度房室傳導(dǎo)阻滯對(duì)于急診科來說一般都不做處理，二度房室傳導(dǎo)阻滯是要處理的。

39、三度一定要積極處理。二度以上處理的原則一般盡量裝臨時(shí)起搏器，這樣能夠保障心律在正常范圍，以免生活、工作當(dāng)中突然出現(xiàn)停搏。此外，心梗也是一項(xiàng)值得重視的監(jiān)測(cè)內(nèi)容。心梗一般分成缺血型、損傷型和壞死型。缺血型心電圖ST段是下降的，一般要下降一格，也就是0.1mmV以上就可以診斷缺血型的心梗了。損傷型主要是ST段抬高。壞死型一般都是出現(xiàn)了壞死型Q波，病理性Q波都有其范圍。如果出現(xiàn)這類心電圖，作為護(hù)士應(yīng)高度去重視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)。胸痛的癥狀也要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，如果排除了他胸痛，則是心梗。排除心梗最佳的方法就是做心電圖，如果通過心電圖排除，心肌酶也排除了，要高度重視有沒有動(dòng)脈的夾層還有肺栓塞等，這樣胸痛就能夠及時(shí)抓住重

40、點(diǎn)，能夠排除危險(xiǎn)的疾病，能夠不延誤病人的救治。 溫馨提示：危重病情的判斷涉及到許多方面，如生命體征、呼吸、體溫、循環(huán)功能、呼吸功能、腦功能、腎功能、心律失常等七個(gè)方面的監(jiān)測(cè)。有時(shí)候單一標(biāo)準(zhǔn)很難將危重病情這一復(fù)雜的情況判斷準(zhǔn)確，而且也不科學(xué)。但是，需要注意的是，在某一項(xiàng)或少數(shù)幾項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)異常時(shí)就要提高警惕，就要對(duì)病人采取一定的措施，而不是當(dāng)病情具有以上七個(gè)方面的所有特征時(shí)才采取措施，那樣很可能會(huì)延誤救治，因此，寧可保守一些，也要在發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)小的異常時(shí)提高警惕，采取措施。急診分診技巧北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科 趙禮婷寫在課前的話：分診通常是指根據(jù)病人的主要癥狀和體征，區(qū)分病情的輕重緩急及隸屬?？?，進(jìn)

41、行初步診斷并安排救治的過程。急診分診護(hù)理工作包括接診、分診、護(hù)理處理三個(gè)環(huán)節(jié)。通過本課件的學(xué)習(xí)，學(xué)員將能掌握急診分診的概念、原則以及不同環(huán)節(jié)中的具體工作要點(diǎn)。一、 分診的概念分診的概念最早起源于法語。第二次世界大戰(zhàn)中“分診”已應(yīng)用到醫(yī)療工作中，但那時(shí)的分診的理念與現(xiàn)在完全不同?，F(xiàn)在意義的分診通常是指根據(jù)病人的主要癥狀和體征，區(qū)分病情的輕重緩急及隸屬?？疲M(jìn)行初步診斷，安排救治的過程。急診分診護(hù)理工作流程有三步，即急診接診、急診分診、急診護(hù)理處理。急診分診護(hù)理工作的流程：首先是急診接診，要求做到熱情、主動(dòng)；接診之后要進(jìn)行急診分診，要通過評(píng)估收集病人的癥狀、體征，然后區(qū)分病人的危重程度、所屬的?？?/p>

42、，對(duì)病人進(jìn)行安排、救治的順序；最后，要對(duì)病人進(jìn)行急診護(hù)理處理。急診分診工作始終需要注意的是輕重緩急和隸屬?？频膯栴}。一定要分出病人的危重程度以及所屬哪個(gè)?？?，才能夠更好地安排救治。在分診的時(shí)候，一定要親自看病人，不要僅僅通過家屬訴說來下判斷。要相信自己，要親自去評(píng)估病人的輕重緩急，以及分清病人應(yīng)該是隸屬于哪個(gè)?？凭戎?。二、 分診的原則首先要掌握的原則是一定要注意患者的生命體征。生命體征直接反映患者的病情輕重緩急。其他的原則還包括：先救命后分診、先危后重的原則；對(duì)于急而不危的病人，同樣應(yīng)當(dāng)引起重視。而對(duì)于危而不顯的病人，一定要更加關(guān)注。另外，還要注意精神差的年輕人、貧血的病人（當(dāng)血色素低于4克的

43、時(shí)候，病人可能出現(xiàn)猝死）。另外對(duì)于病人確而不準(zhǔn)情況，一定要找醫(yī)生共同來評(píng)估病人情況，以便做下一步的安排。三、 分診流程中的具體工作（一）急診接診首先是急診的接診。接診要做到望、聞、問、切法。望（視）是指觀察步態(tài)、體位姿勢(shì)、面色、皮膚黏膜；聞診是指嗅覺、聽覺，聞到的氣味以及聽到的聲音的變化；問診是指一個(gè)溝通的過程，獲取最有價(jià)值的信息；切（觸）是指通過觸覺了解病情。需要強(qiáng)調(diào)的是接診過程中，首先要注意的是病人的氣道、呼吸和循環(huán)；因?yàn)楹粑钅芊从巢∪说奈Ｖ爻潭?。（二）急診分診其次是急診的分診。內(nèi)容包括判斷病人的嚴(yán)重程度以及判定病人所屬?？?。判斷病人的嚴(yán)重程度，通常使用病情分級(jí)法；同時(shí)還應(yīng)填寫急診就診記

44、錄。記錄內(nèi)容包括病人來時(shí)的嚴(yán)重程度、病人的主訴以及分診印象。要注意填寫清楚、真實(shí)、準(zhǔn)確。下面來學(xué)習(xí)病情分級(jí)法（分級(jí)法）。級(jí)：患者病情危重，如果得不到緊急救治，很快會(huì)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。如呼吸心跳驟停、劇烈胸疼、持續(xù)嚴(yán)重的心律失常、嚴(yán)重的呼吸困難、嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血、中毒、老年復(fù)合傷。級(jí)：潛在性危及生命的可能。如心、腦血管意外、嚴(yán)重骨折、腹痛持續(xù)36小時(shí)以上、突發(fā)劇烈的頭疼、開放性創(chuàng)傷。以上兩級(jí)病人均應(yīng)進(jìn)入搶救室，給予及時(shí)處理。級(jí)：急性癥狀不能緩解。如高熱、閉合性骨折。級(jí)：慢性癥狀急性發(fā)作。如輕度變態(tài)反應(yīng)、慢性胃炎急性發(fā)作。以上兩級(jí)病人診室就診，給予診療。V級(jí)：非急診病人。如皮疹、便秘。此級(jí)病人可以候診思

45、考：分診的重點(diǎn)是病情分診和學(xué)科分診。病情分診是指判斷輕重緩急，學(xué)科分診是指判斷病人隸屬于哪個(gè)?？?。那么病情的分診中所依據(jù)的方法的什么呢？（三）護(hù)理處理分診流程中的第三步：分診的護(hù)理處理。理想的分診臺(tái)應(yīng)該有一些必備物品，比如紗布、沙墊等，以便進(jìn)行簡(jiǎn)單的包扎。其次，護(hù)理處理的內(nèi)容包括根據(jù)病人的輕重緩急以及隸屬專科，分配病人應(yīng)去的區(qū)域，同時(shí)通知相應(yīng)科室的醫(yī)生。盡管分診的護(hù)士在做分診，必要的時(shí)候應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行必要處理。（四）具體工作中小經(jīng)驗(yàn)的分享專科分診：可能不同的醫(yī)院具備不同的?？?，應(yīng)考慮本院的?？萍痹\類型，針病人的情況安排至相應(yīng)的?？迫ゾ驮\。發(fā)熱的病人：對(duì)于發(fā)熱的病人首先要確定病人是否生命體征平穩(wěn)，

46、如果病人生命體征平穩(wěn)的話，一定要建議去發(fā)熱門診或感染科；但是當(dāng)病人的生命體征不平穩(wěn)時(shí)，一定要先確保病人的生命安全。另外，如果拿不準(zhǔn)發(fā)熱的病人有沒有生命危險(xiǎn)的時(shí)候，應(yīng)該找醫(yī)生來共同確認(rèn)。當(dāng)體溫大于37.2，同時(shí)伴有腹瀉，一定要按照相應(yīng)的細(xì)節(jié)，建議患者到腸道門診就診。另外，分診臺(tái)擔(dān)負(fù)著蓋章的問題,蓋不同章的時(shí)候應(yīng)該仔細(xì)查看醫(yī)生的簽名或其他手續(xù)是否完善。四、 急腹癥的急診分診思考：急腹癥是指以急性腹痛為主要特征的臨床常見病癥，多學(xué)科都可出現(xiàn)，早期確診難，病情變化快。在臨床當(dāng)中，如果遇到一個(gè)腹痛的病人，我們是以什么樣思路進(jìn)行分診呢？對(duì)于急腹癥的患者，首先在熱情主動(dòng)接診的同時(shí)，要了解病人的病史，比如肝病

47、史、膽囊病史、胃炎病史、胃潰瘍史以及胰腺炎病史。另外，職業(yè)、年齡、性別也是需要特別關(guān)注的。對(duì)于腹痛的部位、性質(zhì)、放射部位、誘發(fā)因素，以及伴隨癥狀也要進(jìn)行特別的分析。比如男性腹痛，多考慮穿孔、潰瘍等，而女性可能會(huì)考慮婦科方面的問題；再比如不同疼痛的種類、放射痛的不同部位都可能會(huì)暗示不同的疾病。急腹癥體檢通常分為兩步。第一步是一般檢查，第二步是腹部檢查。一般檢查內(nèi)容包括生命體征、表情面容、眼睛皮膚。腹部檢查應(yīng)通過看、觸、叩、聽的方式來進(jìn)行檢查。下面介紹腹部九分法。通過兩個(gè)肋角的連線和兩側(cè)的髂前上脊連線,然后兩條鎖骨中線的垂直平分把腹部分成了9個(gè)區(qū)域,分別是是右上腹、中上腹、左上腹、雙側(cè)腹、中腹、右

48、下腹、下腹和左下腹。每個(gè)區(qū)域有不同的臟器。右上腹區(qū)域疼痛，通常會(huì)出現(xiàn)的外科疾病有肝膽疾患、膈胸膜炎；內(nèi)科會(huì)出現(xiàn)急性心肌梗死和急性右心衰。中上腹的疼痛外科疾病會(huì)有胃、十二指腸穿孔；主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的病人；常見的內(nèi)科疾病有急性胰腺炎、急性心肌梗塞的病人也會(huì)出現(xiàn)中上腹的疼痛。左上腹疼痛多見的都是外科的一些疾病，像脾破裂、膈胸膜炎、肋間神經(jīng)疼。雙側(cè)腹的疼痛，也是多見于外科的疾病，像腎、輸尿管病變，肌肉筋膜病變等會(huì)出現(xiàn)雙側(cè)腹的疼痛。中腹疼痛的外科常見病是腸梗阻，內(nèi)科常見病是腸炎。右下腹外科常見的腹痛的疾病是急性闌尾炎、腹股溝疝。婦科常見的疾病是卵巢、輸卵管病變。下腹疼痛多見的是一些婦科疾病，比如說像異位

49、妊娠破裂、急性盆腔炎、痛經(jīng)。左下腹常見的疼痛，外科疾病多見乙狀結(jié)腸病變、左側(cè)嵌頓性腹股溝疝；婦科常見卵巢、輸卵管病變。 溫馨提示：內(nèi)外科腹痛的鑒別要點(diǎn)：內(nèi)科腹痛通常喜按、腹軟，先發(fā)熱后腹痛，先嘔吐后腹痛；外科腹痛通常拒按，腹硬，先腹痛后發(fā)熱，先腹痛后嘔吐。電除顫與簡(jiǎn)易呼吸器北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科 趙禮婷寫在課前的話：對(duì)于急救病人來說，時(shí)間就是生命。CPR開始的時(shí)間與病人搶救的成功率存在密切的聯(lián)系，越早進(jìn)行CPR意味著更大的生存幾率。本課件將介紹電除顫與簡(jiǎn)易呼吸器的基本知識(shí)與使用過程中的注意事項(xiàng)。一、 電除顫通常所說的包括4個(gè)環(huán)節(jié)，各個(gè)環(huán)節(jié)之間環(huán)環(huán)相扣。第一環(huán)是早期的呼叫，第二環(huán)是早期的徒手CP

50、R，第三環(huán)是早期的AED（體外自動(dòng)除顫儀），第四環(huán)是早期的高級(jí)生命支持。早期除顫作為第三個(gè)環(huán)節(jié)環(huán)是非常重要的，下面首先介紹電除顫的相關(guān)知識(shí)。（一）電除顫的定義電除顫是利用電學(xué)治療心律失常的方法，利用除顫器發(fā)出的高能量短時(shí)限的脈沖電流通過心肌，使所有的心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極，因而消除折返激動(dòng)，抑制異位心律，建立正常的竇性心律。（二）電除顫儀器的介紹要學(xué)習(xí)電除顫，首先應(yīng)搞清楚一些容易混淆的概念。首先是同步的電轉(zhuǎn)復(fù)，臨床上又稱為同步除顫。關(guān)于同步電除顫電量的選擇，如果機(jī)器是單相即選擇100焦耳，雙相則選項(xiàng)50焦耳。電除顫，也就是通常所說的非同步除顫的電量選擇，當(dāng)除顫儀是單相時(shí)要選擇360焦耳，雙相時(shí)

51、選擇120200焦耳。若除顫儀電量的設(shè)定能夠達(dá)到360焦耳時(shí)，說明這臺(tái)機(jī)器是個(gè)單相的除顫儀。手動(dòng)、自動(dòng)一體的除顫儀在機(jī)器的左下角可以看到手動(dòng)的和自動(dòng)操作的標(biāo)志?？梢愿鶕?jù)臨床的需要來選擇不同的功能，雙相除顫儀可以用較小的電量發(fā)揮較大的功率，給病人減少不必要的并發(fā)癥。體外自動(dòng)除顫器，也就是通常所說的AED。當(dāng)患者突然出現(xiàn)呼吸、心跳驟停時(shí)，任何人都可以用AED進(jìn)行急救，比如可能是第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)患者的保安或其他普通人群，他們經(jīng)過一些相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)也可以很好地使用這種儀器。因?yàn)樗求w外的自動(dòng)的除顫器。（三）電除顫的操作1操作步驟關(guān)于除顫的準(zhǔn)備工作，首先要確保在有條件的情況下，給病人進(jìn)行除顫，比如病人能夠來到

52、醫(yī)院的話，相對(duì)比較安全。另外，護(hù)士一定要保證病人有兩條靜脈通路，因?yàn)槌澾^程當(dāng)中，電流通過病人的心肌時(shí)，病人會(huì)有很強(qiáng)的抽動(dòng)過程。如果不能保證輸液通路，就會(huì)給接下來的搶救工作造成很大障礙。關(guān)于電極部位的選擇：通常把右電極，放在病人的心底部，具體位置在右鎖骨下方；左電極即心尖部的電極，具體位置是左腋中線第5肋間。除顫的程序。首先第一步要選擇電量，在任何除顫儀上可以看到阿拉伯?dāng)?shù)字1、2、3，代表除顫的程序。單相波除顫儀所選擇的電量是360焦耳，雙相波除顫儀所選擇的電量在120200焦耳。第二步是充電，第三步是放電。具體的操作方法如下。病人需要除顫時(shí)，首先要在除顫電極上涂導(dǎo)電糊，目的是防止在除顫時(shí)，發(fā)

53、生病人的皮膚灼傷。涂完導(dǎo)電糊后，根據(jù)不同的除顫儀選擇電量，然后放置電極到相應(yīng)的部位；之后進(jìn)行充電，當(dāng)聽到有蜂鳴聲則提示充電已經(jīng)達(dá)到所需要的電量。此時(shí)要讓周圍的人離開病床，以確保周圍的人的安全。接下來是給病人放電，放電之后一定要立即給病人進(jìn)行5輪的心肺復(fù)蘇。2除顫的注意事項(xiàng)思考：電除顫適應(yīng)癥最主要的是心室顫動(dòng)，也就是通常所說的室顫。另外，也可用于無脈室速的情況下，給病人進(jìn)行非同步的電除顫。在除顫之前應(yīng)該做的準(zhǔn)備工作有哪些呢？首先第一點(diǎn)，在操作前確定病人是否屬于除顫的適應(yīng)癥。第二點(diǎn)，由于需要緊貼患者的皮膚進(jìn)行操作，所以應(yīng)防止灼傷。第三點(diǎn)，要注意除顫時(shí)周圍人以及操作者需要離開患者床邊，確保操作者以及

54、周圍人的安全。第四點(diǎn)，當(dāng)除顫機(jī)用完以后要認(rèn)真的清理除顫機(jī)上的電極。最后一項(xiàng)的注意事項(xiàng)是定位管理、及時(shí)充電。二、 簡(jiǎn)易呼吸器（一）簡(jiǎn)易呼吸器的構(gòu)成與適應(yīng)癥 簡(jiǎn)易呼吸器由面罩、單向閥（鴨嘴）、球體（1.6-1.8L）、氧氣儲(chǔ)氣閥、儲(chǔ)氧管或儲(chǔ)氧袋以及氧氣導(dǎo)管組成。簡(jiǎn)易呼吸器的適應(yīng)癥包括以下幾方面。首先是人工呼吸。如果患者需要人工呼吸時(shí)，手頭上有簡(jiǎn)易呼吸器的話，肯定首選的是用簡(jiǎn)易呼吸器先給病人進(jìn)行人工輔助通氣。其次，氣管插管前高濃度給氧。在插管前，如果病人的血氧飽和度沒有達(dá)到90，應(yīng)該用簡(jiǎn)易呼吸器輔助通氣，提升病人的氧飽和度；之后，再給病人進(jìn)行插管，以確保病人的安全。其次，氣管插管后檢驗(yàn)插管的位置。氣

55、管插管后，確定插管的位置通常用的最快捷的方法就是用簡(jiǎn)易呼吸器給病人送氣的同時(shí)來聽聲測(cè)的呼吸音。其次，清除氣囊滯留物時(shí)。氣管插管的病人，氣囊放氣之前，一定要清除氣囊上存留的一些分泌物，從而防止病人肺部感染的發(fā)生。最后，當(dāng)呼吸機(jī)出現(xiàn)任何故障時(shí)，要首先斷開呼吸機(jī)，此時(shí)可使用簡(jiǎn)易呼吸器為病人輔助通氣，以確保病人的安全。（二）簡(jiǎn)易呼吸器的使用首先，在使用簡(jiǎn)易呼吸器時(shí)，病人需要去枕、平臥，開放氣道。氣道打開以后，要固定簡(jiǎn)易呼吸器，固定手勢(shì)為EC手勢(shì)。EC手勢(shì)是指左手用大拇指和食指組成C的手勢(shì)來壓緊固定面罩；另外三個(gè)手指形成E手勢(shì)放在病人的下頜骨，來打開病人氣道（病人的耳垂與的床面呈90度），保持氣道通暢。

56、潮氣量通常是400600ml，即球囊的體積的1/3左右。送氣時(shí)間1秒鐘左右，送氣頻率為每分鐘1012次。氧氣流量應(yīng)大于大于10L。在使用過程中，一定要注意觀察效果。首先要看病人胸部有無起伏，觀察病人的胸廓的情況。同時(shí)，還要密切觀察病人的口唇以及面部顏色的變化。思考：固定簡(jiǎn)易呼吸器的固定手勢(shì)為EC手勢(shì)。什么是EC手勢(shì)呢？其動(dòng)作要領(lǐng)有哪些？簡(jiǎn)易呼吸器使用后，首先應(yīng)該把配件依次拆開并且進(jìn)行浸泡（2的含氯消毒液浸泡半小時(shí)）；然后用清水沖洗、晾干。面罩、儲(chǔ)氧管（儲(chǔ)氧袋）用95%酒精擦拭即可。當(dāng)遇到特殊感染時(shí)，除以上步驟外，還要用環(huán)氧乙烷進(jìn)行熏蒸。然后進(jìn)行組裝、檢查并備用。溫馨提示：簡(jiǎn)易呼吸器上的儲(chǔ)氧管和儲(chǔ)氧袋