急性肺栓塞診治及預(yù)防

1、 基本概念基本概念u肺栓塞肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各種栓子堵塞肺是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)，包動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。u肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE):是是指來(lái)源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分枝引起肺循指來(lái)源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。u肺動(dòng)脈血栓形成肺動(dòng)脈血栓形

2、成（pulmonary thrombosis）指肺動(dòng)脈病變）指肺動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見(jiàn)于基礎(chǔ)上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見(jiàn)于肺小動(dòng)脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞肺小動(dòng)脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。相鑒別。基本概念基本概念u深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。u靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥（venous thrombol

3、ism,VTE): PTE 和和DVT是同一疾病過(guò)程中兩個(gè)不同階段，是同一疾病過(guò)程中兩個(gè)不同階段， 統(tǒng)稱(chēng)為統(tǒng)稱(chēng)為VTE.基本概念基本概念u肺梗死肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞發(fā)生后是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。引起肺組織出血或壞死。u肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到10。u肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重血液供應(yīng)：血液供應(yīng)：肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、肺循環(huán)和支氣管血管肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散之間交通、肺泡氧彌散。u肺梗死常發(fā)生于外周小肺動(dòng)脈

4、阻塞時(shí)，中心肺動(dòng)脈阻塞肺梗死常發(fā)生于外周小肺動(dòng)脈阻塞時(shí)，中心肺動(dòng)脈阻塞一般不引起肺梗死。一般不引起肺梗死。 u既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。靜脈血栓栓塞易患因素靜脈血栓栓塞易患因素易患因素易患因素 強(qiáng)易患因素（強(qiáng)易患因素（OR10） 下肢骨折；下肢骨折；3個(gè)月內(nèi)因心力衰竭，心房顫動(dòng)或心個(gè)月內(nèi)因心力衰竭，心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)入院；房撲動(dòng)入院；髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；嚴(yán)重創(chuàng)傷；嚴(yán)重創(chuàng)傷；3月內(nèi)發(fā)生心肌梗死；月內(nèi)發(fā)生心肌梗死；既往既往VTE；脊髓損傷；脊髓損傷弱易患因素（弱易患因素（OR2）臥床休息大于臥床休息大于3天；天；糖尿??；高血壓；糖尿?。桓哐?/p>

5、壓；長(zhǎng)時(shí)間坐位；年齡增長(zhǎng)；長(zhǎng)時(shí)間坐位；年齡增長(zhǎng)；腹腔鏡手術(shù)；肥胖；腹腔鏡手術(shù)；肥胖；妊娠；靜脈曲張妊娠；靜脈曲張 易患因素易患因素 中等易患因素（中等易患因素（OR 29） 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；自身免疫疾病；輸血；膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；自身免疫疾??；輸血；中心靜脈置管；化療；中心靜脈置管；化療；充血性心力衰竭或呼吸衰竭；充血性心力衰竭或呼吸衰竭；促紅細(xì)胞生成素劑；促紅細(xì)胞生成素劑；激素替代治療；感染；激素替代治療；感染；炎癥性腸道疾??；癌癥；炎癥性腸道疾??；癌癥；口服避孕藥；卒中癱瘓；產(chǎn)后；口服避孕藥；卒中癱瘓；產(chǎn)后；淺靜脈血栓；血栓形成傾向淺靜脈血栓；血栓形成傾向RV擴(kuò)張擴(kuò)張 RV室壁張力室壁張力 神經(jīng)因

6、子激活神經(jīng)因子激活 心肌炎癥心肌炎癥 RV氧耗量氧耗量 RV心肌缺血心肌缺血 心源性休克心源性休克右心室后負(fù)荷右心室后負(fù)荷壓力增高壓力增高RVRV收縮性收縮性 RV RV輸出量輸出量 LVLV前負(fù)荷前負(fù)荷 低低CO CO 體體循環(huán)血壓循環(huán)血壓 RV RV冠狀動(dòng)冠狀動(dòng)脈灌注脈灌注 RV02 RV02供應(yīng)供應(yīng)死亡死亡病理生理肺栓塞的自然病程 PE 5090%來(lái)源于下肢深靜脈血栓形成，多發(fā)于深靜脈血栓形成后37天 ；10患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)。 510PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50患者沒(méi)有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)； 90死亡病例是未治療過(guò)的，只有10死亡病例是被治療的 0.5

7、5的被治療過(guò)的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓 未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50在三個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)肺栓塞的臨床表現(xiàn) 癥狀 確診 排除呼吸困難 80 59%胸痛 52 43%胸骨下疼痛 12% 8%咳嗽 20 25%咯血 11 7%暈厥 19 11% 體征 確診 排除呼吸加快 70 68%心動(dòng)過(guò)速 26 23%DVT體征 26 10%發(fā)熱 7 17%面色蒼白 11 9%三聯(lián)征的發(fā)生率不足20%肺栓塞診斷方法 D-D二聚體 靜脈加壓超聲 (CUS) 肺通氣/灌注核素掃描 (V/Q scan) CT掃描: SDCT 和MDCT 肺動(dòng)脈造影（或CTPA） 心臟超聲APE診療流程診療流程變量變量

8、分值分值易發(fā)因素易發(fā)因素既往有既往有DVTDVT或或PE 1.5PE 1.5近期有手術(shù)或制動(dòng)近期有手術(shù)或制動(dòng) 1.51.5腫瘤腫瘤 1 1癥狀癥狀咯血咯血 1 1體征體征HR100bpm 1.5HR100bpm 1.5DVTDVT臨床癥狀臨床癥狀 3 3診斷其他疾病的可能性小于診斷其他疾病的可能性小于PE 3PE 3APE診療流程診療流程 肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分（肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分（PESI）年齡551分腫瘤1分慢性心力衰竭/肺部疾病1分脈搏110次/分1分收縮壓100mmHg1分動(dòng)脈血氧飽和度90%1分急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo) 臨床特征臨床特征休克休克 低血壓低血

9、壓a右心室功能不全右心室功能不全 超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn)螺旋螺旋CT示右心擴(kuò)大示右心擴(kuò)大 BNP或或NT-proBNP升高升高 右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物 心臟肌鈣蛋白心臟肌鈣蛋白T或或I陽(yáng)性陽(yáng)性 a：低血壓定義：收縮壓：低血壓定義：收縮壓40mmHg達(dá)達(dá)15分鐘以上，除外新分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。 APE診療流程診療流程可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓

10、或休克）是否具備立即進(jìn)行是否具備立即進(jìn)行CTPA檢查檢查 否否 是是 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 右心負(fù)荷右心負(fù)荷 CTPA 不增加不增加 增加增加 陽(yáng)性陽(yáng)性 陰性陰性 具備具備CTPA檢查條件檢查條件 且病情穩(wěn)定且病情穩(wěn)定 按肺栓塞治療按肺栓塞治療 尋找其他尋找其他病因病因?qū)ふ移渌∫驅(qū)ふ移渌∫?缺乏其他檢查缺乏其他檢查 考慮溶栓或血栓切除考慮溶栓或血栓切除 或病情不穩(wěn)定或病情不穩(wěn)定 可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程診斷策略診斷策略1可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）評(píng)估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或評(píng)分規(guī)則）評(píng)

11、估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或評(píng)分規(guī)則）低度或中度可能低度或中度可能 高度可能高度可能 D二聚體二聚體 CTPA 陰性陰性 陽(yáng)性陽(yáng)性 無(wú)肺栓塞無(wú)肺栓塞 有肺栓有肺栓塞塞 不治療不治療 CTPA 不治療不治療 治療治療 或進(jìn)一步尋找其他原因或進(jìn)一步尋找其他原因 無(wú)肺栓塞無(wú)肺栓塞 有肺栓塞有肺栓塞 不治療不治療 治療治療診斷策略診斷策略2 可疑非高危急性肺栓塞診斷流程可疑非高危急性肺栓塞診斷流程PE治療策略治療策略PE治療 一般處理 呼吸循環(huán)支持治療 溶栓治療 抗凝治療 肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù) 經(jīng)靜脈導(dǎo)管破碎和抽吸血栓 靜脈濾器僅用于有溶栓絕對(duì)僅用于有溶栓絕對(duì)禁忌癥或溶栓失敗禁忌癥或溶栓失敗的高危的

12、高危PE患者患者PE治療：一般處理 重癥監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖兓?防止栓子再次脫落，絕對(duì)臥床，保持大便通暢，避免用力 適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀 胸痛者予以止痛PE治療：呼吸循環(huán)支持治療 呼吸支持經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧嚴(yán)重呼衰者，可經(jīng)面罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣 注：呼吸末正壓會(huì)降低靜脈回心血量，加重右心衰避免做氣管切開(kāi)以免溶栓或抗凝過(guò)程中局部大出血PE治療：呼吸循環(huán)支持治療 循環(huán)支持右心功能不全，心排血量降低血壓正常者，可予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺； 血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物，如間羥胺或腎上腺素 ；擴(kuò)容治療會(huì)

13、加重右室擴(kuò)大，減低心排出量，不建議使用，液體負(fù)荷量控制在500ml內(nèi)。PE治療：溶栓u心源性休克及心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無(wú)絕對(duì)禁忌或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無(wú)絕對(duì)禁忌證，溶栓治療是一線治療。證，溶栓治療是一線治療。u高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r(shí)可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r(shí)可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。u導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。u對(duì)非高危對(duì)非高危(中高危、中低危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。中高危、中低危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。u對(duì)于一些中高?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)后可給予溶栓治療。對(duì)于一些中高危患者

14、全面權(quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)后可給予溶栓治療。溶栓治療時(shí)間窗溶栓治療時(shí)間窗u溶栓時(shí)間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)溶栓時(shí)間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后后2 2周以?xún)?nèi)，周以?xún)?nèi)，癥狀出現(xiàn)癥狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大，大，溶栓治療開(kāi)始越早，療效越好。溶栓治療開(kāi)始越早，療效越好。 溶栓藥物及溶栓方案溶栓藥物及溶栓方案鏈激酶：25萬(wàn)IU靜脈負(fù)荷，給藥時(shí)間30分 鐘，繼以10萬(wàn)IU/h維持12-24小時(shí) 快速給藥：150萬(wàn)IU靜點(diǎn)2小時(shí)尿激酶：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼 以4400IU/Kg/h維持12-24小時(shí) 快速給藥：300萬(wàn)IU靜點(diǎn)2小時(shí)rt-PA ： 100mg靜點(diǎn)2小

15、時(shí) 或0.6mg/Kg靜點(diǎn)15分鐘（最大劑量50mg）經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)局部注入經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)局部注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢(shì)。因未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢(shì)。因此這種給藥方式應(yīng)盡量避免，因其可增加穿刺部位出血風(fēng)險(xiǎn)！此這種給藥方式應(yīng)盡量避免，因其可增加穿刺部位出血風(fēng)險(xiǎn)！急性肺栓塞溶栓治療禁忌證急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對(duì)禁忌證絕對(duì)禁忌證u 任何時(shí)間出血性或不明原任何時(shí)間出血性或不明原因的腦卒中因的腦卒中u 6個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中u 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤u 3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷頭部損傷u 近一月內(nèi)胃腸道出血近一月內(nèi)胃腸

16、道出血u 已知的活動(dòng)性出血已知的活動(dòng)性出血相對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證u 6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作作u 口服抗凝藥口服抗凝藥u 妊娠或分娩妊娠或分娩1周內(nèi)周內(nèi)u不能壓迫的血管穿刺不能壓迫的血管穿刺u 創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇u 難治性高血壓難治性高血壓(收縮壓收縮壓180 mmHg)u 晚期肝病晚期肝病u 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎u(yù) 活動(dòng)性消化性潰瘍活動(dòng)性消化性潰瘍PE治療：抗凝u初始抗凝治療 急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少減少死亡及再發(fā)死亡及再發(fā)栓塞事件栓塞事件。u長(zhǎng)期抗凝治療 急性肺栓塞患者長(zhǎng)期抗凝治療的目的是急性肺栓塞患者長(zhǎng)期抗凝治療

17、的目的是預(yù)防預(yù)防致死性致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件及非致死性靜脈血栓栓塞事件?？鼓委熆鼓委焨 懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過(guò)程中即應(yīng)開(kāi)始抗凝治療。懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過(guò)程中即應(yīng)開(kāi)始抗凝治療。u 高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?。高危患者溶栓后序貫抗凝治療。u 中、低危患者抗凝治療是基本的治療措施。中、低危患者抗凝治療是基本的治療措施。u 常用的抗凝藥物常用的抗凝藥物u非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝素和非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝素和那屈肝素那屈肝素 u口服抗凝藥：口服抗凝藥：利伐沙班、阿哌沙班，利伐沙班、阿哌沙班，華法林、華法林、達(dá)比加群和依

18、度沙達(dá)比加群和依度沙班班 u 阿司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。阿司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓?？鼓委熆鼓委焨普通肝素應(yīng)用指征普通肝素應(yīng)用指征u血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者（因?yàn)槟壳耙恍┍容^普通肝血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者（因?yàn)槟壳耙恍┍容^普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的臨床試驗(yàn)中并不包括這素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的臨床試驗(yàn)中并不包括這些高?；颊撸?。些高危患者）。 u腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。謝）。u高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。高

19、出血風(fēng)險(xiǎn)患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。u對(duì)其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。對(duì)其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。u磺達(dá)肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果磺達(dá)肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果, ,且無(wú)需且無(wú)需監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)。 抗凝治療抗凝治療 常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為劑負(fù)荷量為80U/kg80U/kg（一般（一般300030005000U)5000U)，繼，繼之之7007001 000U/h1 000U/h或或18U/kg/h18U/kg/h維持。用普通肝維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測(cè)激活的部分凝

20、血活酶時(shí)間素治療需要監(jiān)測(cè)激活的部分凝血活酶時(shí)間（APTTAPTT）,APTT,APTT至少要大于對(duì)照值的至少要大于對(duì)照值的1.51.5倍倍（通常是（通常是1.51.5倍倍2.02.0倍）。倍）。 根據(jù)體重調(diào)整普通肝素用量的根據(jù)體重調(diào)整普通肝素用量的“RaschkeRaschke”方案方案 APTT APTT 肝素劑量的調(diào)節(jié)肝素劑量的調(diào)節(jié) 秒秒 控制倍數(shù)控制倍數(shù) 首劑負(fù)荷量首劑負(fù)荷量8080IU/kg,IU/kg, 隨后隨后1818IU/(kg.hIU/(kg.h) )維持維持 35 1.235 90 3.0 90 3.0 停藥停藥1h,1h,隨后減量隨后減量 3 3IU/(kg.hIU/(kg

21、.h) )繼續(xù)給藥繼續(xù)給藥低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉給藥方案低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉給藥方案藥物藥物劑量劑量間隔時(shí)間間隔時(shí)間Enoxaparin 1.0 mg/kg 每每12 h一次一次（克賽）（克賽）or 1.5 mg/kg 每天每天一次一次Tinzaparin 175 U/kg 每天一次每天一次（亭扎肝素）（亭扎肝素）Fondaparinux 5 mg (體重體重50 kg)每天一次每天一次（磺達(dá)肝素）（磺達(dá)肝素）7.5 mg (體重體重50100 kg)10 mg (體重體重100 kg)DVT抗凝治療臨床按體質(zhì)量給藥，每次100 U/kg（1mg/kg），每12小時(shí)1次，皮下注射，腎功能

22、不全者慎用?？鼓委熆鼓委?u肝素需與華法林重疊使用，直到肝素需與華法林重疊使用，直到INRINR達(dá)標(biāo)（達(dá)標(biāo)（2.02.03.03.0）2 2天后再停用肝素。天后再停用肝素。u最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊使用，使用，對(duì)于年輕（小于對(duì)于年輕（小于60歲）患者或者既往健歲）患者或者既往健康的院外患者而言，起始劑量通常為康的院外患者而言，起始劑量通常為10mg；而；而對(duì)于老年及住院患者，起始劑量通常為對(duì)于老年及住院患者，起始劑量通常為5mg，以后根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（以后根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INRINR）調(diào)整劑量調(diào)整劑量, ,長(zhǎng)長(zhǎng)期服用者期服用者I

23、NRINR宜維持在宜維持在2.02.03.03.0之間。之間?？鼓委煏r(shí)程抗凝治療時(shí)程u急性肺栓塞的抗凝時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)個(gè)體化，一般至少需要急性肺栓塞的抗凝時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)個(gè)體化，一般至少需要3 3個(gè)月。個(gè)月。u如果急性肺栓塞（如果急性肺栓塞（0.50.55 5患者）發(fā)展成慢性血栓患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療。栓塞性肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療。u如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無(wú)右心壓如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無(wú)右心壓力負(fù)荷，影像學(xué)檢查肺栓塞基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形力負(fù)荷，影像學(xué)檢查肺栓塞基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類(lèi)型決定抗凝時(shí)程成的誘發(fā)因素類(lèi)型決定抗凝時(shí)程

24、?？鼓委煏r(shí)程抗凝治療時(shí)程u由暫時(shí)或可逆性誘發(fā)因素（由暫時(shí)或可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、臨時(shí)制動(dòng)、創(chuàng)傷服用雌激素、臨時(shí)制動(dòng)、創(chuàng)傷和手術(shù)）和手術(shù)）導(dǎo)致的肺栓塞患者推薦抗凝時(shí)程為導(dǎo)致的肺栓塞患者推薦抗凝時(shí)程為3個(gè)月。個(gè)月。u對(duì)于無(wú)明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者（特發(fā)性靜脈血栓）對(duì)于無(wú)明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議抗凝至少建議抗凝至少3個(gè)月，個(gè)月，3個(gè)月后評(píng)估出血和獲益風(fēng)險(xiǎn)再?zèng)Q定個(gè)月后評(píng)估出血和獲益風(fēng)險(xiǎn)再?zèng)Q定是否長(zhǎng)期抗凝治療，對(duì)于無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)且方便進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)是否長(zhǎng)期抗凝治療，對(duì)于無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)且方便進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)的患者建議長(zhǎng)期抗凝治療。的患者建議長(zhǎng)期抗凝治療。u對(duì)于再次發(fā)生的無(wú)誘發(fā)因素的肺栓塞患者建議長(zhǎng)期抗凝。對(duì)于再次發(fā)生的無(wú)誘發(fā)因素的肺栓塞患者建議長(zhǎng)期抗凝。u對(duì)于靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在的患者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治對(duì)于靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在的患者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等療，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。下腔靜脈濾器植入下腔靜脈濾器植入適應(yīng)證適應(yīng)證u肺栓塞合并抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者肺栓塞合并抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者u充分抗凝治療