步行運動訓(xùn)練對慢性充血性心力衰竭患者心臟的康復(fù)

1、    步行運動訓(xùn)練對慢性充血性心力衰竭患者心臟的康復(fù)作者：嚴華符春暉鄒恩飛符允衡陳麗媛何東明黃軍章趙志梅黃春燕    作者單位：廣西欽州市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科廣西 欽州 535000廣西欽州市欽北區(qū)人民醫(yī)院廣西浦北縣人民醫(yī)院 【摘要】  目的：觀察在藥物治療基礎(chǔ)上步行運動訓(xùn)練對慢性心力衰竭（CHF）患者心功能康復(fù)的效果，探尋合理的運動方式。方法：621例級慢性心功能不全的患者在藥物治療基礎(chǔ)上隨機分為3組：A組（212例）：按設(shè)定的運動處方進行康復(fù)訓(xùn)練；B組（203例）：鼓勵患者多做運動，但無運動處方；C組（206例

2、）：不改變原有生活方式，不限制日常活動。經(jīng)過6個月的隨訪，對比各組的血壓、靜息心率、6min步行距離、心臟超聲檢查的左室射血分數(shù)（LVEF）和左室舒末內(nèi)徑（LVEDd）等的變化。結(jié)果：運動訓(xùn)練前3組間一般情況、血壓、靜息心率、6min步行距離和左室功能無明顯差異，6個月后各組死亡情況沒有顯著差別；A組總再次住院例次和心血管疾病再次住院比率明顯低于B、C組（P均0.05）；A組與運動訓(xùn)練前及B、C組比較靜息心率明顯下降，6min步行距離和LVEF顯著增加（P0.01）；3組血壓和 LVEDd無明顯變化。結(jié)論：按運動處方進行步行訓(xùn)練方式對于心力衰竭患者的心臟功能康復(fù)是有效，并安全的。【關(guān)鍵詞】&#

3、160; 運動療法；心力衰竭，充血性；治療結(jié)果Walk exercise training produces rehabilitation effects on heart function for patients with chronic heart failureYAN Hua FU Chunhui ZOU Enfei FU Yunheng CHEN Liyuan HE DongmingHUANG Junzhang, ZHAO Zhimei HUANG ChunyanDepartment of Cardiology, Qinzhou Second Peoples Hospital, Qi

4、nzhou, Guangxi, 535000,  Chinabstract：Objective:To evaluate the rehabilitation effects of walk exercise training based on medicine therapy on heart function in patients with congestive heart failure (CHF). Methods:A total of 621 CHF patients （all treated with medicine）randomly assigned to three

5、 groups: group A, 212 cases, treated with walk exercise training according exercise prescription; group B, 203 cases, treated with  encourage exercise, but without exercise prescription; group C（control group）, 206 cases,without exercise training. Resting heart rate(RHR), blood pressure(BP), 6

6、min walking test and echocardiography were measured in all patients before and after exercise training.Results:Before study the RHR,BP, 6 min walking distance and left ventricular function were no significant difference among three groups. After 6 months, the readmission rate was less (P<0.05), R

7、HR was lower (P<0.01); the left ventricular ejection fraction and 6 min walking distance significant increased (P<0.01) in group A,compared with before study and group B,C, but the BP and LVEDd were no significant difference among three groups.Conclusion:Walking exercise training according exe

8、rcise prescription produces  rehabilitation  effects on heart function and is safety in patients with congestive heart failure.Key words：Exercise therapy; Heart failure, congestive;Treatment outcome    心血管疾病康復(fù)治療起源于上世紀中期，德國霍爾曼研究所制定了包括心血管疾病的各種運動處方，1969年WHO采用了運動處方這一名詞，得到了國際的認可。

9、到20世紀8090年代發(fā)展了以運動為核心的心血管疾病康復(fù)綜合療法，在發(fā)達國家有處方的康復(fù)運動成為心血管疾病治療的手段之一。研究運動方式如等長、等張運動及運動頻度和運動持續(xù)時間對心血管疾病的干預(yù)作用，制定合理的運動處方及療效的評估標準化等是現(xiàn)代心血管疾病康復(fù)的主要方向。本文報道步行運動訓(xùn)練方式對慢性心力衰竭（CHF）患者心功能康復(fù)的影響。1  資料與方法1.1  一般資料選擇2005年6月2008年12月在廣西欽州市第二人民醫(yī)院、欽北區(qū)人民醫(yī)院和浦北縣人民醫(yī)院門診及住院診斷為CHF（左室射血分數(shù)45）的患者，排除：哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肝功能異常、高度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴重心動

10、過緩心率<60次/min、心源性休克、病竇綜合征（包括竇房阻滯）、低血壓（收縮壓<90 mmHg），有呼吸困難的運動受限疾病，共621例，其中男383例，女238例，年齡4675歲，心力衰竭病程18年。病因：根據(jù)病例數(shù)多少依次為冠心病（包括心臟介入手術(shù)后、冠狀動脈搭橋術(shù)后）、高血壓性心臟病、擴張性心臟病、瓣膜性心臟病及人工瓣置換術(shù)后等。在積極抗心衰治療基礎(chǔ)上心功能達級或級以上患者在藥物治療的基礎(chǔ)上隨機分為A組212例，男132例，女80例，心功能級級118例，級94例；B組203例，男124例，女79例，心功能級級  111例，級 92例；C組206例，男  1

11、29例，女77例，心功能級級109例，級97例。隨訪期間用藥相似，具有可比性。1.2  治療方法所有患者均在病因治療及維持心功能藥物（-受體阻斷劑、地高辛、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制、利尿劑）治療的基礎(chǔ)上，進行心臟評估（心電圖、心律失常監(jiān)測、心功能評價），6min步行試驗，并隨機分組，采取不同的運動訓(xùn)練方式：A組：根據(jù)天氣，夏天多在早晚，冬季為中午前后，溫度相對適宜，選擇平坦的場地，如：休閑廣場、人少的馬路步行道等。具體運動康復(fù)方式如下：運動強度：通過6min步行運動實驗來進行運動負荷試驗，判斷機體對運動的反應(yīng)結(jié)果，而制定合理的運動處方。開始幾天，以低于 6min步行運動的最大距離

12、0; 10%20為基礎(chǔ)運動量，以及不超過休息心率510次/min，同時還應(yīng)注意血壓、心電監(jiān)測和自感勞累強度判斷。一般以每次運動后感覺精力正常，說明運動適度。根據(jù)體力逐步增加運動量，循序漸進，緩慢增加運動的量和頻次，最終能耐受行走 30005000步（23km），時間累積在 4060min，一周至少保持46d。運動持續(xù)時間：運動包括熱身運動、鍛煉期運動和恢復(fù)運動。熱身運動510min，首先采取慢走、伸展和關(guān)節(jié)運動，以升高體溫，身體功能逐漸適應(yīng)主要運動的負荷。鍛煉期運動：2540min，此過程為循序漸進，主要為步行，根據(jù)年齡和體力決定行走的速度。期間可以根據(jù)體力情況分段休息35min。最后達到持續(xù)

13、運動20min左右，步行20003000步?；謴?fù)運動：5min左右，以慢步走為主，讓身體的代謝速度恢復(fù)正常。運動時注意事項：康復(fù)運動初始階段，運動前、后測心率、心律、脈搏、血壓，整個運動過程有人陪護，確保安全。另外運動過程中患者出現(xiàn)不適如：心悸、胸悶、呼吸困難應(yīng)立即停止運動。服用藥物特別是血管擴張劑、利尿劑時，應(yīng)與運動時間錯開，運動時出汗較多，應(yīng)注意及時補充水分。運動訓(xùn)練是個長期過程，往往數(shù)周后才能見效，鼓勵患者持之以恒，堅持不懈。B組，參照上述運動訓(xùn)練注意事項，鼓勵根據(jù)自身情況多做運動，但不做具體運動方式、量和時間的要求。C組，不改變原有生活方式，不限制日?；顒印?.3  隨訪每例

14、病人至少每2周門診或電話等隨訪一次，記錄隨訪期間的運動訓(xùn)練情況，服藥治療情況，心血管事件及再次住院次數(shù)及住院原因；死亡病例詳細明確死亡原因。隨訪時間至少6月，隨訪前及6月后進行包括靜息心率、血壓、6min步行試驗和心臟超聲等檢查。6min步行試驗，在病人進食 2h后進行。在平坦的地面劃出一段長達 30.5m的直線距離，兩端各置一椅作為標志。運動前告知病人試驗的意義及注意事項，并熟悉環(huán)境。休息15min后，患者在其間往返走動，步履緩急由患者根據(jù)自己的體能決定，要求病人在6min時間內(nèi)盡可能地步行。在步行的過程中實行限制性運動，即在旁監(jiān)測的人員，發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生心絞痛、呼吸困難、頭暈、肌肉疼痛等立刻讓

15、其停止并休息。如患者體力難支，可暫時休息或中止試驗1。心臟超聲檢查采用 HITACH EUB525彩色多普樂勒超聲診斷儀。在標準的胸骨旁測左室長軸切面左室舒末內(nèi)徑（LVEDd）及通過標準方程計算左室射血分數(shù)（LVEF）。血壓和靜息心率測量：采用Korotokoff法，取臥位休息10min以上測量右上臂血壓，取3次的平均值;同時聽診器聽診患者心前區(qū)，并數(shù)取1min的心率。1.4  統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0軟件包分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗；率以百分率表示，采用x2檢驗。P<0.05為差異有顯著性。2  結(jié)

16、60; 果2.1  分組情況621例患者中，具體分組情況及原因見表1。621例進行了至少6個月的隨訪，總的失訪率為 4.8，各組有 9、8、13例失訪，組間失訪率無明顯差異。隨訪期間，A組1例死于因肺部感染而心衰加重，C組1例患者心源性猝死，對比均無明顯差別。總再次住院率和因心血管疾病再次住院率A組明顯低于C組（P0.05），見表1。表1  三組隨訪前及隨訪6月后的一般情況對比(略)注：與A組比較P<0.05。2.2  三組治療前后血壓、靜息心率等變化3組治療前靜息心率、6 min步行試驗結(jié)果及左室功能等的比較無明顯差異。6個月后，A組與隨訪前及B、C兩組比

17、較靜息心率下降，6min步行距離、LVEF明顯增加(P均<0.01)。3組血壓和LVEDd無明顯變化(P>0.05），見表2。表2   三組隨訪前后血壓、6min步行距離等情況對比(略)注：與康復(fù)前比較*P<0.01；與A組比較P<0.01。    3  討  論CHF是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合癥。由于活動中易出現(xiàn)心悸、呼吸困難、乏力等活動能力和耐力的下降，以及心理等的影響，導(dǎo)致患者謹慎小心，不敢活動，整日臥床，活動能力和耐力更加低下。臥床天數(shù)與最大攝氧量（V·O2 max）的減

18、少有較高的相關(guān)性。V·O2 max由于制動、安靜臥床而減少，導(dǎo)致肌肉對氧的利用率低下，隨之心功能低下和循環(huán)血量減少。康復(fù)運動的效益主要表現(xiàn)在增加功能貯量（20），增加負荷功率和峰值心率；升高肌肉的血紅蛋白水平和增加肌肉線粒體的氧化能力；增加運動肌肉體積；降低休息和等量的亞極量運動的心率；減少周圍血管阻力，增加心搏出量，改善心肌灌注和左室功能。同時康復(fù)運動還可以降低兒茶酚胺的反應(yīng)，降低交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮，因此康復(fù)運動可使心衰病人的生活質(zhì)量得到顯著提高。以4050V·O2 max的有氧運動，1 hd，對治療心功能低下是非常有效的24。所以適度的康復(fù)運動對CHF患者心功能改善是非

19、常有利的。CHF患者進行康復(fù)運動訓(xùn)練原則應(yīng)首先考慮安全性，要充分了解病情，進行必要的檢查和運動試驗，明確患者是否具有適應(yīng)證、禁忌證，判斷預(yù)后的危險等級?？祻?fù)運動訓(xùn)練可增加運動耐力、減輕活動相關(guān)的呼吸因難、乏力，減少心律失常發(fā)生的危險，提高生活自理能力，改善生活質(zhì)量5。研究6還表明低強度的有氧運動，持續(xù)3060min可使體力明顯改善；延長運動持續(xù)時間可彌補運動強度的不足；低強度運動特別對于老年人易于長期堅持；同時CHF患者藥物治療與康復(fù)運動的作用是互補的，對癥狀改善優(yōu)于單一措施7。最佳的運動處方應(yīng)有3個特點：安全、有效和患者的醫(yī)從性好。前兩者是影響患者對運動療法的接受能力和適應(yīng)能力的重要因素，同

20、時患者對運動療法的適應(yīng)能力則是影響療效的重要因素。6min步行試驗通過對患者運動耐力的檢測，反映心臟的功能狀態(tài)，方法簡單易行，并以其能客觀反映患者實際活動能力和安全性高的特點，已成為一種評價心功能及反映臨床藥物干預(yù)治療效果的方法8。我們采用6min步行試驗及相類似的步行運動訓(xùn)練方式，其簡單、易行、經(jīng)濟、安全和重復(fù)性好，患者易掌握，接近CHF患者日常生活；并通過步行距離的變化來增強患者康復(fù)的信心和提高生活質(zhì)量，繼而更有利于康復(fù)運動在病患者之間開展；我們還可通過6min步行試驗進行一定康復(fù)運動訓(xùn)練時間段前后心臟功能的評估方法，并做為調(diào)整運動處方的基礎(chǔ)和依據(jù)。通過與沒有運動強度要求的康復(fù)訓(xùn)練或不康復(fù)

21、訓(xùn)練者的對比研究，發(fā)現(xiàn)進行一定強度的步行運動訓(xùn)練后，患者的靜息心率明顯下降，6min步行距離明顯延長，LVEF也有改善；康復(fù)運動過程中再次因心衰住院次數(shù)和總的住院次數(shù)均有下降；隨訪期間死亡率并不增加，說明這一康復(fù)運動訓(xùn)練方式對于CHF患者是安全、有效的。對于左室的重構(gòu)影響特別是容積大小的改變沒有明顯的差異，這和現(xiàn)有的研究報道結(jié)論并不完全一致7，9，因此該運動對心臟的長期影響仍需要進一步觀察。為了康復(fù)訓(xùn)練的順利實施，科室還應(yīng)由醫(yī)生護士組成康復(fù)專業(yè)人員，根據(jù)患者情況制定科學(xué)、切實可行的運動處方，并指導(dǎo)實施，耐心告知患者和家屬，做好解釋工作，使其理解和主動配合。在隨訪過程中多采取鼓勵的措施，貴在病人堅持；同時要及時評估和調(diào)整方案，以保證康復(fù)運動訓(xùn)練的安全有效。【參考文獻】1Giannuzzi P,Temporelli PL，Corr U，et al.Antiremodeling effect