早期胃癌內(nèi)鏡診斷進(jìn)展

1、早期胃癌內(nèi)鏡診斷進(jìn)展前前 言言中國中國 第三；世界第三；世界 第二第二; ;高高發(fā)病率、發(fā)病率、死亡率高；死亡率高；低低早診斷率低、生存率低早診斷率低、生存率低排行榜高：高：西北（青海、寧夏、甘肅）西北（青海、寧夏、甘肅）較高：較高： 東北（遼寧、吉林、黑龍江）東北（遼寧、吉林、黑龍江） 東南沿海（江蘇、上海、福建、浙江等）東南沿海（江蘇、上海、福建、浙江等）低：低：四川、云南、貴州、廣東及廣西等四川、云南、貴州、廣東及廣西等胃癌分子機(jī)制 端粒酶激活端粒酶激活DNA甲基化異常甲基化異?；虿环€(wěn)基因不穩(wěn) （微衛(wèi)星不穩(wěn)定）（微衛(wèi)星不穩(wěn)定）抑癌基因失活抑癌基因失活癌基因活化癌基因活化細(xì)胞周期調(diào)節(jié)失控

2、細(xì)胞周期調(diào)節(jié)失控細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路異常細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路異常早期胃癌預(yù)后明顯優(yōu)于中晚期胃早期胃癌預(yù)后明顯優(yōu)于中晚期胃癌，癌，5 5年生存率年生存率90%90%以上，胃癌的早期以上，胃癌的早期診斷具有重要意義。診斷具有重要意義。早期胃癌早期胃癌(EGC) 70(EGC) 70以上可無任以上可無任何癥狀與體征，診斷完全依賴于輔助何癥狀與體征，診斷完全依賴于輔助檢查。檢查。 目前胃癌診斷主要依靠?jī)?nèi)鏡聯(lián)合目前胃癌診斷主要依靠?jī)?nèi)鏡聯(lián)合活檢活檢 。確診率達(dá)。確診率達(dá)9595-99-99% %以上以上3 33 3 1 1/ /3 3 % %3 33 3 1 1/ /3 3 % %3 33 3 1 1/ /3 3

3、 % %影像學(xué)檢查內(nèi)鏡檢查實(shí)驗(yàn)室檢查胃胃 癌癌 相相 關(guān)關(guān) 檢檢 查查傳統(tǒng)內(nèi)鏡發(fā)展主要?dú)v程第一階段第一階段 硬式內(nèi)鏡硬式內(nèi)鏡-18791932第二階段第二階段 軟式內(nèi)鏡軟式內(nèi)鏡-19321957第三階段第三階段 纖維內(nèi)鏡纖維內(nèi)鏡-1957 第四階段第四階段 電子內(nèi)鏡電子內(nèi)鏡-1983 概念僅限于粘膜或粘膜下層者，不論病灶大小或有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均為早期胃癌（1962年日本消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)）。小胃癌-直徑10mm微小胃癌-直徑5mm一點(diǎn)癌-更小僅在胃鏡粘膜活檢時(shí)診斷為癌，但切除后的胃標(biāo)本雖經(jīng)全粘膜取材未見癌組織 分型型為隆起型，癌灶突向胃腔型淺表型癌灶比較平坦沒有明顯的隆起和凹陷（ 型還可以分為3個(gè)亞

4、型，即a淺表隆起型、b淺表平坦型和C淺表凹陷型。 ）型凹陷型，為較深的潰瘍。隆起型（I型）早期胃癌 表面隆起型（IIa型）早期胃癌 凹陷型（III型）早期胃癌 混合型早期胃癌 早期胃癌（型）：胃角上息肉樣隆起，表面充血、糜爛、伴有少許出血，活檢示低分化腺癌，手術(shù)證實(shí)為黏膜內(nèi)癌胃癌胃癌早期胃癌（a型）：胃竇后壁丘樣隆起，類圓形、表面少許糜爛，活檢示印戒細(xì)胞癌胃癌胃癌色素內(nèi)鏡色素內(nèi)鏡放大內(nèi)鏡放大內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡色素內(nèi)鏡(chromoendoscopy)通過含有色素的溶液將胃粘膜著色，使病變組織與正常粘膜形成明顯對(duì)比，可以提高對(duì)癌性病變、癌前病變的診斷與鑒別水平。亞甲藍(lán)亞甲藍(lán)(methylene

5、 blue, MB)吸收染色劑，美藍(lán)由腸化粘膜吸收，也可彌散入癌細(xì)胞，染色后腸化粘膜呈淡藍(lán)色，異型增生呈淺藍(lán)色，而癌組織呈黑色或深黑色。IIa+IIc type of early cancer , 20mm in sized , diagnosed limiting to the mucosa.Pathological survey of the resected specimen, tubular adenocarcinoma invaded the submucosa ,1000m in depth.IIc type of early cancer. A shallow depressio

6、n at the posterior wall of the gastric body,10mm in size, diagnosed as the depth of invasion “mucosa”.!可獲得更確切的形態(tài)學(xué)判斷!為鉗取活檢標(biāo)本提供正確目標(biāo)!提高早期胃癌和微小胃癌的檢出率放大內(nèi)鏡(magnification endoscopy)放大內(nèi)鏡放大倍數(shù)介于肉眼和顯微鏡之間，可以清晰地發(fā)現(xiàn)胃腸黏膜表面的腺體開口(小凹)、絨毛及微小血管等微細(xì)結(jié)構(gòu)形態(tài)的改變，有利于胃腸疾病的早期診斷和早期治療。 結(jié)合色素內(nèi)鏡檢查，可明顯提高對(duì)粘膜早期微小病變、粘膜血管病變的判斷，從而增加早期胃癌診斷的準(zhǔn)確

7、性。窄光譜光源( narrow band imaging, NB I)結(jié)合放大胃鏡利用光的傳導(dǎo)和吸收特性, 將傳統(tǒng)寬光譜的紅、綠、藍(lán)三色濾色鏡換成窄光譜短波長的光源，使胃鏡檢查對(duì)黏膜表層的血管影像顯示更加清楚，利用這種原理制作出的新的一種光源稱為窄光譜光源窄光譜光源。NB I下可將胃黏膜下的血管網(wǎng)分為網(wǎng)格狀、白色無結(jié)構(gòu)型、旋渦狀、橢圓形、不規(guī)則形和混合形6種類型, 關(guān)于早期胃癌的鏡下表現(xiàn)和病理組織學(xué)檢查的對(duì)比研究顯示, 網(wǎng)格狀病變多為高分化的腺癌, 橢圓形的病變多為中分化的腺癌,不規(guī)則形者多為未分化的腺癌。超聲內(nèi)鏡(EUS) 將超聲波探頭微型化安裝在內(nèi)鏡的前端，超聲與內(nèi)鏡結(jié)合：l內(nèi)鏡觀察黏膜表

8、面病變形態(tài)l超聲獲得病變與消化管管壁各層次的相互關(guān)系及周圍鄰近重要臟器的超聲影。(黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層、漿膜層)!內(nèi)鏡與超聲波雙重功能!確定浸潤深度與范圍：準(zhǔn)確率80%-90%!確定有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：準(zhǔn)確率75%-80%!術(shù)前TNM分期：對(duì)決定治療方案及預(yù)后的判斷有重要價(jià)值TNM分期Tis 原位癌T0 未發(fā)現(xiàn)腫瘤T1局限于粘膜層或粘膜下層T2侵及固有肌層（1-4層的病變）T3侵出漿膜層（5層結(jié)構(gòu)均破壞）T4穿透漿膜層直徑侵入鄰近器官早期胃癌Tis-T1 進(jìn)展期胃癌T2期以上粘膜下層癌（T1期）膠囊內(nèi)鏡膠囊內(nèi)鏡熒光內(nèi)鏡熒光內(nèi)鏡共聚焦內(nèi)鏡共聚焦內(nèi)鏡膠囊內(nèi)鏡膠囊內(nèi)鏡由以色列Given（

9、GastroIntestinal Video ENdoscopy）Imaging 公司研制成功并用于臨床Given R診斷性成像系統(tǒng)由三部分三部分組成 M2ATM一次性成像膠囊 （囊前端為光學(xué)區(qū)，內(nèi)置短焦鏡頭、發(fā)白光二極管、CMOS攝像機(jī)，中部為電池，尾部為發(fā)射器及天線） Given數(shù)據(jù)記錄儀 RAPIDTM電腦工作站 Peter S, Heuse Lt, Beglinger C, Degen L. Capsule endoscopy of the upper gastrointestinal tractthe need for a second endoscopy. Digestion, 2

10、005; 72(4):242-247膠囊內(nèi)鏡對(duì)食管和胃部膠囊內(nèi)鏡對(duì)食管和胃部疾病的診斷效果比胃鏡疾病的診斷效果比胃鏡檢查差，但能夠發(fā)現(xiàn)胃檢查差，但能夠發(fā)現(xiàn)胃鏡遺漏的病變。鏡遺漏的病變。評(píng)評(píng) 價(jià)價(jià)膠囊內(nèi)鏡發(fā)展方向探路者系統(tǒng)（M2A Patency）：未能按預(yù)定的時(shí)間（40h）排出體外時(shí)，定時(shí)器開啟使膠囊破潰，內(nèi)容物排出、崩解，膠囊縮小順利排出體外?；顧z方面的探索熒光內(nèi)鏡(fluorescence endoseopy)生物組織本身的自體熒光物質(zhì)（內(nèi)源性熒光基團(tuán), 如膠原、色氨酸、脂褐素等）或外源性熒光基團(tuán)及藥物前體如5 - 氨基乙酰丙酸等能與激光發(fā)生反應(yīng)， 產(chǎn)生并發(fā)出特定的可被胃鏡信息系統(tǒng)接收的熒

11、光信號(hào), 通過胃鏡的成像系統(tǒng)形成不同色彩的圖像顯示在熒光屏上。普通胃鏡內(nèi)附加上單色激光源和特定的濾光器或檢測(cè)相機(jī)構(gòu)成新的胃鏡成像系統(tǒng)：胃鏡熒光成像系統(tǒng)。 當(dāng)激發(fā)光照射在黏膜下組織結(jié)構(gòu)的熒光物質(zhì)上時(shí)，熒光就被激發(fā)出來。而早期癌癥和癌變前期病灶處黏膜厚度和血管密度的增加，使得它們與正常組織相比要吸收更多的熒光。熒光遇到異常的病灶，光線減少，熒光變?nèi)?。這些細(xì)微變化轉(zhuǎn)換成色彩信息，使正常黏膜和病灶之間的細(xì)微區(qū)別得到強(qiáng)調(diào)。共聚焦內(nèi)鏡（顯微內(nèi)鏡）在體觀察活細(xì)胞在體觀察活細(xì)胞在內(nèi)窺鏡頭端整合一個(gè)共聚焦激光探頭，通過特殊的熒光劑，使用激光激發(fā)產(chǎn)生人體局部組織學(xué)圖像的裝置。應(yīng)用于應(yīng)用于Barrett食管、食管、

12、Barrett上皮癌變、上皮癌變、HP、胃結(jié)腸早癌、潰瘍性結(jié)腸炎癌變等診斷，體胃結(jié)腸早癌、潰瘍性結(jié)腸炎癌變等診斷，體現(xiàn)出實(shí)時(shí)、虛擬活檢和病理診斷的功能?，F(xiàn)出實(shí)時(shí)、虛擬活檢和病理診斷的功能。普通的內(nèi)窺鏡放大10倍10mm視線范圍沒有顯微細(xì)節(jié)內(nèi)窺鏡放大放大100倍3mm視線范圍可以看見囊腺但無法顯示細(xì)節(jié)共焦內(nèi)窺鏡放大1000倍 0.5mm FOV可以顯示囊腺的細(xì)胞細(xì)節(jié)觀察體內(nèi)活組織協(xié)助實(shí)現(xiàn)靶向活檢操 作共聚焦激光顯微內(nèi)鏡的準(zhǔn)備和操作與一般內(nèi)窺鏡檢查大致相同，唯需要在檢查過程中使用特殊的熒光劑，如靜脈注射熒光素鈉，和局部噴灑吖啶黃溶液。熒光素鈉不能穿過細(xì)胞的類脂膜與細(xì)胞核的酸性物質(zhì)結(jié)合，故不能清楚顯示細(xì)胞核。鹽酸吖啶黃局部噴灑數(shù)秒鐘即可被吸收,能夠穿過細(xì)胞膜與細(xì)胞核的酸性物質(zhì)結(jié)合,適于標(biāo)記表層上皮細(xì)胞，顯示細(xì)胞核。謝謝 謝謝 ！思念是基因般多彩的書卷， 寂寞猶如病毒一樣蔓延。 我把愛寫進(jìn)核酸探針， 深埋在你的復(fù)制起點(diǎn)。 就算紫外線在我們身邊出現(xiàn)， 世間的一切都發(fā)生著基因突變， 我們的心依然像肽鍵一樣緊緊相連。 追憶我們生物反應(yīng)的日子， 你的笑容就像熒光素一樣點(diǎn)亮了我的今天與明天