感染管理工作方案

1、感染管理工作方案感染管理工作方案1 為進一步加強我院感染預(yù)防與掌握工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療平安，依據(jù)醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）及醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求，結(jié)合我院感染預(yù)防與掌握工作現(xiàn)狀，制定本年度工作方案。 一.醫(yī)院感染管理質(zhì)量掌握目標要求 1、醫(yī)院感染發(fā)病率8% 2、醫(yī)院感染漏報率20% 3.一類手術(shù)切口感染率0.5% 4.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100% 5.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測總合格率100， 6.逐步提高手衛(wèi)生依從率，洗手方法正確率95%. 7.醫(yī)院感染病原微生物標本送檢率50% 8.醫(yī)院感染暴發(fā)為“0” 二.詳細實施措施 （一）深化醫(yī)院感染管理組織機構(gòu)的三級管理職能 醫(yī)院感染管理委員會會議每年

2、至少召開2次，對醫(yī)院感染管理科工作進行部署、檢查評估，對醫(yī)院感染掌握方面存在的問題，提出看法，形成決議，并監(jiān)督執(zhí)行。在醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會指導(dǎo)下，醫(yī)院感染管理辦公室負責(zé)執(zhí)行醫(yī)院感染管理委員會爭論通過的一切有關(guān)院感工作的決議，每月對臨床醫(yī)技科室進行檢查、督導(dǎo)。各臨床醫(yī)技科室的感染監(jiān)控小組負責(zé)科室日常感控措施落實，每月進行一次科室自查，對存在問題提出整改措施。 （二）完善醫(yī)院感染監(jiān)測，進行全面綜合性監(jiān)測和目標性監(jiān)測。醫(yī)院感染管理科每季度進行匯總分析后通過院感通訊的形式向各科室反饋院感監(jiān)測狀況。 1.全面綜合性監(jiān)測 （1）醫(yī)院感染病例監(jiān) 根據(jù)醫(yī)院感染診斷標準，對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測。要求臨床醫(yī)師嫻

3、熟把握其診斷標準，轉(zhuǎn)變醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染的監(jiān)測意識。每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，準時反饋給科室。 （2）利用調(diào)查醫(yī)院感染現(xiàn)患率的方法，全年進行1次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。了解我院醫(yī)院感染現(xiàn)患率，通過醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，準時發(fā)覺醫(yī)院感染管理中存在的問題。 2. 目標性監(jiān)測 （1） 開展多重耐藥菌目標性監(jiān)測 依據(jù)我院制定的多重耐藥菌多部門聯(lián)合管理制度，要求臨床科室準時送病原學(xué)標本，檢驗科發(fā)覺多重耐藥菌感染，根據(jù)多重耐藥菌預(yù)防與掌握方案，馬上電話報告院感科、臨床科室，院感科專職人員現(xiàn)場檢查指導(dǎo)，提出干預(yù)措施，并檢查監(jiān)督執(zhí)行狀況。 （2）開展一類手術(shù)部位感染目標性監(jiān)測 我院對類（清潔）手術(shù)患者進行目標性

4、監(jiān)測，由手術(shù)醫(yī)師填寫手術(shù)部位感染監(jiān)測登記表，假如發(fā)生手術(shù)切口感染病例，則填報醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告表向院感管理科報告。院感科專職人員現(xiàn)場檢查指導(dǎo)，提出干預(yù)措施，并檢查監(jiān)督執(zhí)行狀況。嚴格執(zhí)行各項標準操作規(guī) 程。院感科監(jiān)督執(zhí)行，并匯總分析，每季度進行反饋，準時發(fā)覺問題，提出改進措施，防止醫(yī)院感染暴發(fā)。 （3）開展三管相關(guān)感染監(jiān)測 進行三管（血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率、呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率和導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率）的目標性監(jiān)測，獲得我院三管相關(guān)感染資料，精準計算出三管相關(guān)感染發(fā)病率，了解三管相關(guān)感染的危急因素，有效掌握三管相關(guān)感染發(fā)病率。 3.消毒滅菌效果的監(jiān)測 （1）消毒劑、滅菌劑微生物監(jiān)測

5、用法中的滅菌劑每月進行一次微生物監(jiān)測，消毒劑每季度進行一次微生物監(jiān)測。對消毒、滅菌物品進行消毒、滅菌效果監(jiān)測，并做好記錄。 （2）壓力蒸汽滅菌器 根據(jù)規(guī)定由用法科室按要求進行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測，工藝監(jiān)測每鍋進行，化學(xué)監(jiān)測每包進行，生物監(jiān)測每月進行，并做好記錄。 （3）血液凈化系統(tǒng)監(jiān)測 必需每月對入、出透析器的透析液進行監(jiān)測，對反滲水及反滲水出水口等進行監(jiān)測。 （4）各種消毒滅菌后的內(nèi)窺鏡監(jiān)測 各種消毒后的內(nèi)窺鏡每季度進行監(jiān)測，滅菌后的內(nèi)窺鏡每月進行監(jiān)測。 （5）消毒、滅菌后的醫(yī)療用品每季度進行生物監(jiān)測 4.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測 空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測：院內(nèi)感染管理辦公室每季度對全

6、院高危急感染科室（如手術(shù)室、內(nèi)鏡室、口腔科、血透室、微生物試驗室、消毒供應(yīng)室等）進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等監(jiān)測，院內(nèi)感染管理科定期檢查，納入質(zhì)量掌握考核指標。 （三）加強手衛(wèi)生管理，進行手衛(wèi)生依從率及洗手正確率的監(jiān)測，逐步提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。 （四）加強職業(yè)暴露的預(yù)防 嚴格根據(jù)我院的醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護制度。對醫(yī)務(wù)人員進行職業(yè)防護培訓(xùn)，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確處理一次性用品，加強針的刺傷的預(yù)防，加強職業(yè)暴露防護工作的技術(shù)指導(dǎo)。對重點科室進行職業(yè)暴露應(yīng)急演練。根據(jù)“職業(yè)暴露個案登記表”進行暴露處理、登記及追蹤管理，切實保障臨床一線醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)平安。 （五）加強消毒滅菌產(chǎn)品的管理 消毒滅菌產(chǎn)品包括消毒劑、消毒器

7、械、衛(wèi)生用品和一次性用法醫(yī)療用品，設(shè)備科要根據(jù)相關(guān)制度把好入口關(guān)，嚴格做好索證工作，用法科室嚴格根據(jù)標準執(zhí)行，醫(yī)務(wù)科、護理部監(jiān)督；院內(nèi)感染管理辦公室參加消毒產(chǎn)品的購入時證件審核、用法和用后處理的監(jiān)督指導(dǎo)。 （六）加強醫(yī)院感染學(xué)問培訓(xùn) 醫(yī)院感染管理辦公室、醫(yī)務(wù)科、護理部及各臨床醫(yī)技科室根據(jù)各 自的職責(zé)負責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防和掌握學(xué)問的培訓(xùn)，培訓(xùn)的支配：醫(yī)院感 染專職人員參與各級醫(yī)院感染管理學(xué)問培訓(xùn)，每年不少于15學(xué)時。新上崗人員、進修生、實習(xí)生上崗前必需接受培訓(xùn)，時間不少于3學(xué)時；在職醫(yī)務(wù)人員每年應(yīng)接受醫(yī)院感染學(xué)問的培訓(xùn)，時間不少于6學(xué)時。后勤、保潔人員培訓(xùn)不少于3學(xué)時。另外各科室要依據(jù)本科室的特點，

8、每月最少組織一次科室內(nèi)學(xué)習(xí)。 （七）加強醫(yī)療廢物及醫(yī)療污水排放的監(jiān)測和管理 1.臨床科室及醫(yī)技科室應(yīng)遵照我院醫(yī)療廢物管理制度在醫(yī)療廢物產(chǎn)生的開頭進行分類、收集，然后院內(nèi)醫(yī)療垃圾暫存處兼職人員進行統(tǒng)一收集并轉(zhuǎn)交醫(yī)療垃圾焚燒處理中心，感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護理部、辦公室（總務(wù)科）定期檢查監(jiān)督。 2.對醫(yī)療機構(gòu)污水排放要定期進行監(jiān)測，要達到國家環(huán)保局和國家質(zhì)監(jiān)檢驗檢疫局發(fā)布的醫(yī)療機構(gòu)污水排放標準要求。 （八）加強各科室醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。 院感科依據(jù)醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準，每月進行督導(dǎo)檢查，對存在的問題進行整理分析，提出持續(xù)改進措施。 （九）全院各科室應(yīng)依據(jù)本方案制定本科室的醫(yī)院感染

9、工作方案，并落實好。 感染管理工作方案2 一健全醫(yī)院感染管理責(zé)任制，規(guī)范和落實各項規(guī)章制度 根據(jù)醫(yī)院感染管理方法和國家有關(guān)法律法規(guī)，完善醫(yī)院感染管理委員會，并進一步加大監(jiān)管力度，仔細督導(dǎo)規(guī)章制度落實狀況。有效預(yù)防和掌握醫(yī)院感染的發(fā)生，保證醫(yī)療平安。 1加強組織領(lǐng)導(dǎo)建立健全醫(yī)院感染管理體系是預(yù)防醫(yī)院感染的重要前提. 2進一步完善醫(yī)院感染管理委員會會議制度，至少每半年一次討論、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題，遇到問題隨時召開專題會議，充分發(fā)揮委員會的領(lǐng)導(dǎo)和決策力量。 3進一步完善醫(yī)院感染管理多部門合作機制主動開展醫(yī)院感染管理的各項工作，與相關(guān)科室主動協(xié)作，相互協(xié)調(diào)，使醫(yī)院感染管理工作科學(xué)化、

10、規(guī)范化。 4臨床科室醫(yī)院感染管理小組加強管理準時監(jiān)控各類感染環(huán)節(jié)，實行有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。監(jiān)督檢查本科醫(yī)師合理用藥和合理用法抗菌藥物，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，落實消毒隔離和標準預(yù)防各項措施，保障醫(yī)療平安。 二嚴格監(jiān)測和監(jiān)督工作 1醫(yī)院感染的監(jiān)測根據(jù)醫(yī)院感染診斷標準，實行有效的醫(yī)院感染監(jiān)測。要求臨床醫(yī)師嫻熟把握其診斷標準，轉(zhuǎn)變醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染的監(jiān)測意識。每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，準時反饋給科室。每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會做書面匯報，向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，特別狀況準時報告和反饋。 2消毒滅菌效果監(jiān)測：每月進行消毒、滅菌、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，對臨床科室用法中的消毒液、醫(yī)務(wù)人員的手

11、、物體表面、室內(nèi)空氣、高壓滅菌鍋進行定期和不定期隨機抽樣監(jiān)測。 3開展醫(yī)院致病菌和耐藥率監(jiān)測,定期向各臨床科室反饋,指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物,提高醫(yī)院感染性疾病的治療水平. 三加強重點部門的醫(yī)院感染管理 1)、全部人員要堅持洗手規(guī)章，在處理不同病人或同一病人的不同部位前、后均須洗手，嚴格執(zhí)行無菌操作。手培育每月一次。 2)、各種搶救物品與監(jiān)護儀器在轉(zhuǎn)換用法時，應(yīng)進行表面消毒、清洗，各種導(dǎo)管、濕化瓶、吸氧面罩等均應(yīng)規(guī)范進行消毒滅菌。 3)、加強對多重耐藥菌的監(jiān)測和防控措施。 四加強落實執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范 制訂并落實醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度，配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施。加強手衛(wèi)生的宣揚、訓(xùn)練、培訓(xùn)

12、活動，增加預(yù)防醫(yī)院感染的意識，把握手衛(wèi)生學(xué)問,保證洗手與手消毒效果。 五加強醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護 1根據(jù)職業(yè)病防治法及其配套的規(guī)章和標準，制訂醫(yī)務(wù)人員的衛(wèi)生防護制度，明確主管部門及其職責(zé)，并落實到位。結(jié)合本院職業(yè)暴露的性質(zhì)特點，制訂詳細措施，供應(yīng)針對性的、必要的防護用品，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)平安。 2加強全院職工的職業(yè)暴露學(xué)問的培訓(xùn)，對高?？剖壹安块T的醫(yī)護人員每年供應(yīng)健康體檢，醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行標準預(yù)防，做好自我防護。當(dāng)出現(xiàn)職業(yè)暴露時，嚴格遵循職業(yè)暴露處理原則，按要求進行報告、登記、評估、預(yù)防性治療和定期隨訪。 六開展醫(yī)院感染學(xué)問培訓(xùn)，提高醫(yī)院感染意識 1加強醫(yī)院感染管理隊伍建設(shè)醫(yī)院感染管理專職人員

13、主動參與感染掌握與管理的培訓(xùn)班，努力提高業(yè)務(wù)水平和自身素養(yǎng)，使醫(yī)院的感染管理制度化、規(guī)范化。 2醫(yī)院感染學(xué)問的全員培訓(xùn)制訂醫(yī)院感染學(xué)問培訓(xùn)方案、實施方案和詳細措施，舉辦各級各類講座和培訓(xùn)。對新上崗人員進行醫(yī)院感染學(xué)問崗前培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。通過培訓(xùn)，使廣闊醫(yī)務(wù)人員充分熟悉到醫(yī)院感染工作的重要性，把握醫(yī)院感染的基本學(xué)問和技能，促進醫(yī)院感染的有效掌握。 感染管理工作方案3 1、連續(xù)完善和落實醫(yī)院感染管理各項制度和院感掌握流程。 2、加強醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染學(xué)問培訓(xùn)。 3、嚴格醫(yī)院的消毒滅菌及隔離工作，對重點部門、重點環(huán)節(jié)和高危人群的院感防控，預(yù)防院感暴發(fā)及院感大事的發(fā)生。 4、實行監(jiān)測與檢查督

14、導(dǎo)相結(jié)合方法，連續(xù)開展醫(yī)院感染監(jiān)測。 5、做好參加現(xiàn)患率調(diào)查人員的培訓(xùn)，完成本年度的現(xiàn)患率調(diào)查及上報工作。 6、做好醫(yī)院感染暴發(fā)演練的各項工作。 7、定期召開醫(yī)院感染委員會會議和專題會議，解決工作中存在的實際問題。 8、完善醫(yī)院感染管理的信息化建設(shè)，每季度按要求完成耐藥菌監(jiān)測的上報工作。 9、做好醫(yī)療廢物管理和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與防護工作。 10、深化臨床科室督導(dǎo)、檢查、持續(xù)質(zhì)量改進。 11、做好質(zhì)量掌握中心及院感委員會的各項工作。 12、做好醫(yī)院及上級主管部門支配的各項應(yīng)急、臨時性工作。 感染管理工作方案4 一、加強醫(yī)院感染管理工作 健全醫(yī)院感染管理責(zé)任制，規(guī)范和落實各項規(guī)章制度，根據(jù)醫(yī)院感染

15、管理方法和國家有關(guān)法律法規(guī)，完善醫(yī)院感染管理委員會，進一步加大力度，仔細督導(dǎo)落實各項規(guī)章制度，有效預(yù)防和掌握醫(yī)院感染的發(fā)生，保證醫(yī)療平安。 1、加強組織領(lǐng)導(dǎo)建立健全醫(yī)院感染管理體系是預(yù)防醫(yī)院感染的重要前提。 2、進一步完善醫(yī)院感染管理委員會會議制度，至少每半年一次討論、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題，遇到問題隨時召開專題會議，充分發(fā)揮委員會的決策力量。 3、進一步完善醫(yī)院感染管理科多部門合作機制，主動開展醫(yī)院感染管理的各項工作，與醫(yī)務(wù)科、護理部、檢驗科、藥房等相關(guān)科室主動協(xié)作，相互協(xié)調(diào)，使醫(yī)院感染管理工作科學(xué)化、規(guī)范化。 4、臨床科室醫(yī)院感染管理小組加強管理準時監(jiān)控各類感染環(huán)節(jié)，實行有效

16、措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。監(jiān)督檢查本科醫(yī)師合理用藥和合理用法抗菌藥物，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，落實消毒隔離制度和標準預(yù)防各項措施，保障醫(yī)療平安。 二、嚴格監(jiān)測和監(jiān)督工作 醫(yī)院感染的監(jiān)測根據(jù)醫(yī)院感染診斷標準，實行有效的醫(yī)院感染監(jiān)測。 要求臨床醫(yī)師嫻熟把握其診斷標準，轉(zhuǎn)變醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染的監(jiān)測意識。每月對臨床科室及檢驗科進行院感檢查。 三、加強重點部門的醫(yī)院感染管理 1、要求治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊，無菌物品在有效期內(nèi)，工作人員應(yīng)穿工作服、戴口罩。 2、嚴格執(zhí)行無菌操作。 3、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。 4、加強醫(yī)療廢物管理。 1）醫(yī)療廢物分類放置，標識清晰，垃圾袋、利器盒

17、用法規(guī)范，專物專用。 2）登記本記錄規(guī)范，無漏項、代簽字等。按時上交。 四、加強落實執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范 制定并落實醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度，配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施。加強手衛(wèi)生的宣揚、訓(xùn)練、培訓(xùn)活動，增加預(yù)防醫(yī)院感染的意識，把握手衛(wèi)生學(xué)問，保證洗手與手消毒效果。 五、加強醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護 1、根據(jù)職業(yè)病防治法及其配套的規(guī)章和標準，制定醫(yī)務(wù)人員的衛(wèi)生防護制度，明確主管部門及其職責(zé)，并落實到位。結(jié)合本院職業(yè)暴露的性質(zhì)特點，制定詳細措施，供應(yīng)針對性的、必要的防護用品，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)平安。 2、加強全院職工的職業(yè)暴露學(xué)問的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行標準預(yù)防，做好自我防護。當(dāng)出現(xiàn)職業(yè)暴露時，嚴格遵循

18、職業(yè)暴露處理原則，按 要求進行報告、登記、評估、預(yù)防性治療和定期隨訪。 六、開展醫(yī)院感染學(xué)問培訓(xùn)，提高醫(yī)院感染意識 1、加強醫(yī)院感染管理隊伍建設(shè) 醫(yī)院感染管理人員準時參與醫(yī)院感染掌握與管理的培訓(xùn)班，努力提高業(yè)務(wù)水平和自身素養(yǎng)，使醫(yī)院的感染管理制度化、規(guī)范化。 2、醫(yī)院感染學(xué)問的全員培訓(xùn) 制定醫(yī)院感染學(xué)問培訓(xùn)方案、實施方案和詳細措施，舉辦各級各類講座和培訓(xùn)。對新上崗的人員進行醫(yī)院感染學(xué)問崗前培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。通過培訓(xùn)，使廣闊醫(yī)務(wù)人員充分熟悉到醫(yī)院感染工作的重要性，把握醫(yī)院感染的基本學(xué)問和技能，促進醫(yī)院感染的有效掌握。 感染管理工作方案5 結(jié)合上級衛(wèi)生行政部門及我院院內(nèi)感染掌握工作要求，為

19、提高我科院內(nèi)感染管理質(zhì)量為目標，我科依據(jù)有關(guān)文件與規(guī)定，制定相應(yīng)的院內(nèi)感染掌握方案如下： 一、完善管理體系，發(fā)揮體系作用。 1、為進一步加強醫(yī)院感染管理工作，明確職責(zé)，落實任務(wù)，重新調(diào)整改善臨床科室感染監(jiān)控小組，完善三級網(wǎng)絡(luò)管理體系。 2、將醫(yī)院感染管理部分加入了我科醫(yī)療護理質(zhì)量督察中，制訂相應(yīng)獎懲方法。 3、制定月方案、周支配，日重點，在實施的同時做好記錄備案。 二、醫(yī)院感染監(jiān)測方面。 1、病歷監(jiān)測：掌握感染率并削減漏報。 2、環(huán)境監(jiān)測方面；對門診環(huán)境、空氣、衣物、醫(yī)務(wù)人員手、消毒液、無菌物品定期監(jiān)測。 3、消毒滅菌監(jiān)測：每日對全科用法中消毒液進行監(jiān)測；對用法中的紫外線燈管進行監(jiān)測，并執(zhí)行照

20、耀小時數(shù)登記，定期更換，以確保消毒質(zhì)量。每周對我科用法的消毒劑及一次性醫(yī)療器械和物品進行自查。 4、抗生素用法調(diào)查：定期對全科抗生素用法狀況進行檢查，防止濫用抗生素。 三、門診嚴格實行分診制度。 四、嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物分類、收集、運輸?shù)戎贫榷沤^泄漏大事。 五、多渠道開展培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員院感意識。 六、對發(fā)生的院內(nèi)感染準時完成上報。 七、實行多種形式的感染學(xué)問的培訓(xùn)：將集中培訓(xùn)與晨會科室培訓(xùn)有機結(jié)合，增加醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染學(xué)問，提高院感意識。 八、將手衛(wèi)生與職業(yè)暴露防護問題納入我科院內(nèi)感染掌握工作中的重點，加強手衛(wèi)生及職業(yè)暴露防護。 感染管理工作方案6 一、完善本科室的醫(yī)院感染管理制度，并依據(jù)國

21、家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)要求開展工作，并對其落實狀況進行檢查和督導(dǎo)。 二、仔細履行醫(yī)院感染管理小組職責(zé)，每月填寫醫(yī)院感染管理各項記錄。 三、加強病房管理，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度 四、進行醫(yī)院感染監(jiān)測 1、科室醫(yī)院感染發(fā)病率10%，漏報率10%，無菌手術(shù)切口感染率0.5%，空氣、醫(yī)務(wù)人員手、物體表面合格，用法中消毒液合格率100%、滅菌物品合格率達100%。 2、發(fā)生醫(yī)院感染病例，準時填寫“醫(yī)院感染報告卡”并24 小時上報感染辦，科室做好記錄。 3、按時做好環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測，有質(zhì)量分析和改進措施。 4、科室發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)，科室主任確認后馬上通知感染辦，并做好調(diào)查和登記工作

22、。 五、醫(yī)院感染學(xué)問培訓(xùn) 1、依據(jù)培訓(xùn)方案，每月對科室各類人員進行醫(yī)院感染管理學(xué)問與技能培訓(xùn)，每次培訓(xùn)有記錄。 2、醫(yī)院下發(fā)的有關(guān)院感資料齊全，科室準時組織學(xué)習(xí)。 3、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染學(xué)問考核合格。 五、抗生素應(yīng)用管理 1、抗生素用法率50，醫(yī)院感染病例用法抗生素前菌檢率60。 2、抗生素聯(lián)合用法有指征，有上級醫(yī)生看法，聯(lián)合用法合理。 3、分級用法抗菌藥物合理，越級用法有上級醫(yī)生或科室主任同意記錄，病歷明確記錄。 4、預(yù)防用法抗菌藥物規(guī)范。 5、無菌手術(shù)圍手術(shù)期抗生素用法規(guī)范、合理。 6、嚴格掌握皮膚、粘膜局部用藥。 六、醫(yī)療廢物管理 1、醫(yī)療廢物分類放置，標記清晰。 2、專人收集、運輸醫(yī)療廢

23、物，交接清晰，登記齊全，交接記錄保存三年。 3、輸血完畢后，科室保留輸血袋24 小時，無異樣后根據(jù)感染性醫(yī)療廢物處理。 七、人員及手衛(wèi)生管理 1、工作人員衣帽整齊，操作時戴口罩，接觸血液、體液和排泄物時戴手套。 2、嚴格執(zhí)行洗手指征，操作前后、脫手套后、接觸病人前后等要洗手。 3、執(zhí)行標準預(yù)防掌握措施。 4、洗手步驟正確 5、執(zhí)行手消毒指征。 6、發(fā)生體表污染或銳器損傷能準時處理。 八、醫(yī)院感染檢查考核 1、每日由科室感染監(jiān)控醫(yī)師、感染監(jiān)控護士針對上述相關(guān)指標項目進行監(jiān)督檢查，針對檢查出的問題，準時登記并反饋給個人，以便準時改正。 2、每月填寫醫(yī)院感染學(xué)問培訓(xùn)記錄，按時填寫環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌

24、效果監(jiān)測和質(zhì)量分析、手衛(wèi)生消耗量記錄。 感染管理工作方案7 我科在院領(lǐng)導(dǎo)和感染管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，依據(jù)醫(yī)院感染管理規(guī)范、消毒技術(shù)規(guī)范和傳染病防治法等有關(guān)文件與規(guī)定，制定相應(yīng)的院內(nèi)感染掌握方案，并組織實施，準時監(jiān)測效果，準時修訂措施，使我院院內(nèi)感染發(fā)生率掌握在較好的范圍內(nèi)，無院內(nèi)感染的暴發(fā)流行。現(xiàn)將今年主要工作總結(jié)如下： 一、完善管理體系，發(fā)揮體系作用 1.為進一步加強醫(yī)院感染管理工作，明確職責(zé)，落實任務(wù)，今年8月重新調(diào)整改善了醫(yī)院感染管理委員會、臨床科室感染監(jiān)控小組，完善了三級網(wǎng)絡(luò)管理體系。在工作中，遇到需要多科室協(xié)調(diào)和協(xié)作時，準時匯報主管領(lǐng)導(dǎo)解決問題。 2.11月份在感染管理委員會的倡議下和

25、院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，醫(yī)院感染管理部分加入了我院的醫(yī)療護理質(zhì)量督察中，制訂了嚴峻的獎懲方法。 二、醫(yī)院感染監(jiān)測方面 我科負責(zé)全院醫(yī)院感染發(fā)病狀況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，準時匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)覺醫(yī)院感染存在的危急因素，查找有效的預(yù)防和掌握方法。通過監(jiān)測掌握監(jiān)測，最終削減和掌握醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)療護理質(zhì)量。 1、病歷監(jiān)測 對院感病例回顧性調(diào)查模式(在病案室逐份查閱出院病歷，防止漏報)，真實了解我院的醫(yī)院感染率的基線。并同時采納了前瞻性調(diào)查形式，下病區(qū)對重點病人整個治療過程的隨訪，親密觀看院內(nèi)感染發(fā)生狀況，既做到對病人的過程管理，同時也是對管床醫(yī)生的持續(xù)培訓(xùn)，此

26、項工作收到預(yù)期效果，能準時發(fā)覺醫(yī)院感染病例，防止醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。 感染率監(jiān)測：發(fā)生醫(yī)院感染242人,感染例次數(shù)250例,感染率為1.3%,達到衛(wèi)生廳規(guī)定的8%要求。 漏報率的監(jiān)測：從11月我院將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)療護理質(zhì)量管理開頭，我院的漏報率從50%下降到16%。符合衛(wèi)生部要求的20%。 對全院1751例無菌切口進行感染率調(diào)查，發(fā)生感染5例，感染率為0.2%。達到了衛(wèi)生部規(guī)定的0.5%的要求 2、首次開呈現(xiàn)患率調(diào)查 7月份我科開展了住院病人現(xiàn)患率調(diào)查。此次調(diào)查有院感科專職人員負責(zé)，調(diào)查時間為3天，共調(diào)查399個在院病人，實查率為98.8%。調(diào)查結(jié)果顯示，院內(nèi)感染率為2.76%?？股赜梅?/p>

27、率為64.4%，送檢率為3.8%。 3、環(huán)境監(jiān)測方面 對全院環(huán)境采樣366份，合格346份，合格率為94.5%。其中高?？剖也蓸?43份，合格233份，合格率為95.8%。一般科室采樣133份，合格128份，合格率為96.2%。重點科室手衛(wèi)生采樣144份，合格142份，合格率為98.6%。對于不合格的者，準時查找緣由并重新采樣。 縣衛(wèi)生監(jiān)督所來我院對層流手術(shù)室的空氣監(jiān)測采樣9份，合格8份，合格率為88%。 透析液采樣為180份，合格180份，合格率為100%。 對10月份投入用法的層流手術(shù)室、產(chǎn)房、ICU的空氣采樣方法，首次采納中華人民共和國國家標準醫(yī)院干凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范GB5033320

28、xx中的詳細采樣要求，采樣結(jié)果均符合要求。 4、消毒滅菌監(jiān)測 1.每月對消毒間預(yù)真空高壓鍋進行效果監(jiān)測，按全國消毒規(guī)范要求，每天做B-D試驗，每月做生物監(jiān)測，保證高壓鍋消毒滅菌質(zhì)量。對手術(shù)室的快速壓力蒸汽消毒鍋全國消毒規(guī)范要求進行監(jiān)測以保證滅菌質(zhì)量。 2.每月對全院用法中消毒液的監(jiān)測：共監(jiān)測246份，合格246份，合格率為100%。并逐步取消外科病區(qū)的戊二醛浸泡消毒，采納壓力蒸汽滅菌。 3.6月份對用法中的紫外線燈管進行了監(jiān)測，上半年共監(jiān)測79根，合格75根，合格率為94.9%。對70W/cm2的紫外線燈管通知科室準時更換。 4.對我院用法的消毒劑及一次性醫(yī)療器械和物品進行了備案。 5、抗生素

29、用法調(diào)查 全年對全院抗生素用法進行了兩次調(diào)查，上半年抗生素用法率為80%。其中治療用藥為29.1%，預(yù)防用藥為69.6%。I類切口抗生素用法率為100%。用法抗生素的病人病原學(xué)檢查率為11%;下半年抗生素用法率為64.4%。其中治療用藥為30%，預(yù)防用藥為70%。I類切口抗生素用法率為100%。用法抗生素的病人病原學(xué)檢查率為13.3%。 三、排解醫(yī)院感染暴發(fā)，為臨床一線排憂解難。 10月5日至10月8日，在三天內(nèi)NICU上報發(fā)覺5例患兒發(fā)生上呼吸道感染，疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。經(jīng)過我科對環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測及病史的調(diào)查，排解醫(yī)院感染暴發(fā),確診為頭孢他啶引起的藥物熱。 四、主動參加醫(yī)院建筑設(shè)計 1.依據(jù)衛(wèi)

30、生部內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范(20xx年版)要求，協(xié)作醫(yī)院及科室完成對胃鏡室、支氣管鏡室建筑改造工作。 2.在新建病房樓時，建議用法感應(yīng)性水龍頭、重點科室配備干手紙，院領(lǐng)導(dǎo)同意并已經(jīng)實施到位，投入用法。此措施大大提高了我院醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性;建議治療室和換藥室的空氣消毒全部采納動態(tài)紫外線循環(huán)風(fēng)消毒機，同樣得到支持并以落實用法。 3.主動參加新建消毒供應(yīng)中心建筑及流程的設(shè)計。 4.依據(jù)醫(yī)療廢物管理條例中第三章第十七條的有關(guān)規(guī)定，對我院的醫(yī)療廢物暫存地進行了重新選址，并將詳細方案和建筑要求提交院領(lǐng)導(dǎo)，得到院領(lǐng)導(dǎo)的批準。 五、加強醫(yī)療廢物管理，規(guī)范下收制度。 1.促成全院各科室部門產(chǎn)生的醫(yī)療廢物

31、確定由環(huán)境管理科的的專職人員下收工作的最終實施，并完成對下收專職人員進行必要的法律、法規(guī)和個人防護方面的培訓(xùn)。使得醫(yī)療廢物的管理過程更符合實際，削減了污染和醫(yī)護人員受損害的機會。 2.重新設(shè)計醫(yī)療廢物回收登記本，利于回收存檔。 3.在8月份，我縣衛(wèi)生監(jiān)督所的醫(yī)療廢物專項檢查中，我院獲得了上級部門的表揚和確定。 六、重點科室、重點部位醫(yī)院感染管理 1.每季度抽查重點科室的感染管理，發(fā)覺問題，主動與科主任或護士長溝通并督查改進。 2.每周定期查看中心靜脈置管及留置導(dǎo)尿病人狀況，要求醫(yī)務(wù)人員依據(jù)病人詳細病情避開不必要的侵入性操作，削減導(dǎo)管留置日。 3.在有關(guān)醫(yī)院發(fā)生血透感染丙肝大事后，我科準時對血透

32、室進行了自查自糾，針對查出的問題，提出整改措施并進行督查。在7月份省廳的血透室專項檢查中，我院血透室獲得了二級醫(yī)院第一名的好成果。 4.消毒供應(yīng)中心即將投入用法，通過感染管理委員會，協(xié)調(diào)制定了CSSD與手術(shù)室的之間器械交接詳細操作程序，修訂了CSSD各區(qū)職責(zé)和標準作業(yè)程序以及清洗、消毒滅菌效果的監(jiān)測 5.充分利用網(wǎng)絡(luò)資源，通過衛(wèi)生廳網(wǎng)站下載重點科室、重點部位醫(yī)院感染SOP,并下發(fā)到相應(yīng)科室并對比執(zhí)行。 七、多渠道開展培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員院感意識。 1.新職工培訓(xùn)對50名新上崗職工進行了醫(yī)院感染概論、醫(yī)療廢物管理學(xué)問培訓(xùn)與考核，考核合格率為100%;對新入院實習(xí)醫(yī)生、護士進行了醫(yī)院感染學(xué)問培訓(xùn)，使

33、他們對醫(yī)院感染概況有一個初步的熟悉; 2.實行多種形式的感染學(xué)問的培訓(xùn)將集中培訓(xùn)與晨會科室培訓(xùn)有機結(jié)合，增加了臨床醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染學(xué)問，提高院感意識。 3.8月籌劃并組織一次“手衛(wèi)生宣揚月”活動?；顒拥闹黝}為：“感染防控，“手”當(dāng)其沖”。通過宣揚月活動，使大家熟悉到：洗手是預(yù)防醫(yī)院感染最有效、最簡潔、最經(jīng)濟的方法;樹立正確的觀念，轉(zhuǎn)變行為的模式，供應(yīng)平安的服務(wù)。 八、用法醫(yī)院感染監(jiān)測及數(shù)據(jù)直報系統(tǒng)軟件 10月我科首次購進用法醫(yī)院感染軟件系統(tǒng)，對我院的病例監(jiān)測，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測以及目標性監(jiān)測有了數(shù)據(jù)化分析，更加直觀科學(xué)。 雖然本年度，我科的工作取得了很大的進展，但是還一些存在問題： 1.臨床感染

34、管理小組沒有充分發(fā)揮其作用。 2.感染監(jiān)測結(jié)果沒有定期向臨床科室反潰 3.部分臨床科室醫(yī)生對院內(nèi)感染重視程度不夠,對病人的有關(guān)院內(nèi)感染的診斷以及病情分析方面存在欠缺，醫(yī)院感染登記表不能準時報送。 4.臨床抗感染藥物用法不規(guī)范，特殊是圍術(shù)期用藥方面。用法抗生素的病人病原學(xué)送檢率極低，提示我院抗生素用法仍存在誤用或濫用現(xiàn)象。 新的一年即將到來，我科將連續(xù)開展各項工作，并針對本年度問題，特提出20xx年的初步工作方案。 1.充分發(fā)揮三級監(jiān)控網(wǎng)的作用，依據(jù)分管領(lǐng)導(dǎo)和感染管理委員會的要求，制定下階段的掌握方案。充分發(fā)揮臨床感染管理小組作用，將科室的培訓(xùn)和質(zhì)控檢查落實到個人。 2.建立院感通訊：每季度將各

35、臨床科室的感染人數(shù)、漏報人數(shù)、I類切口的感染數(shù)、及衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測狀況以反饋單的形式反饋給臨床科室，對臨床科室進行考核，我科再跟蹤檢查改進結(jié)果。 3.做好醫(yī)院感染診斷的培訓(xùn)將醫(yī)院感染診斷與本院醫(yī)生上報的病例狀況結(jié)合，制定新的培訓(xùn)課件，并組織學(xué)習(xí)。 4.連續(xù)開展ICU和骨科手術(shù)部位的目標性監(jiān)測，并將有關(guān)監(jiān)測資料進行分析，找出感染掌握的薄弱環(huán)節(jié)，制定目標監(jiān)測方案，進行環(huán)節(jié)干預(yù)以保證感染掌握項目持續(xù)有效地實施。 5.消毒供應(yīng)中心20xx年1月份投入用法，許多環(huán)節(jié)、制度需要進一步的落實。特殊是消毒、滅菌的過程管理以及追溯制度。 6.制定月方案、周支配，日重點，在實施的同時做好記錄備案。 7.協(xié)作藥事管理委員

36、會，依據(jù)江蘇省醫(yī)院抗感染藥物用法管理規(guī)范，參加我院抗感染藥物合理用法的管理工作。 8.利用我院用法電子病歷的契機，將院感軟件裝入內(nèi)網(wǎng)，實行無紙化辦公。 感染管理工作方案8 為了主動協(xié)作我院總體工作方案，更好的貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理方法，掌握和預(yù)防醫(yī)院感染，保障醫(yī)療平安，提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定本實施方案： 一、健全我院醫(yī)院感染管理組織機構(gòu)，完善并嚴格落實醫(yī)院感染管理的各項制度。 醫(yī)院感染管理實行三級管理。醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會，下設(shè)醫(yī)院感染管理科，各臨床醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染掌握小組，由科主任或副主任任組長，各配備一名監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護士，履行職責(zé)。 1、依據(jù)人員變動狀況隨時調(diào)整醫(yī)院感染監(jiān)控組織，以

37、便更好的履行各自的職責(zé)，把我院感染管理工作做的更好。 2、實行消毒技術(shù)規(guī)范，協(xié)作各部門質(zhì)量檢查驗收，做好各項院感監(jiān)控工作。 3、進一步發(fā)揮各感染管理小組的職能，對各項指標進行仔細系統(tǒng)的監(jiān)測，并將監(jiān)測資料按時上報，每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，發(fā)覺問題，準時處理。 二、進一步加強各項監(jiān)測工作。在院長的領(lǐng)導(dǎo)、檢驗科的幫助及醫(yī)院現(xiàn)有條件的基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求，連續(xù)做好各項監(jiān)測工作。 1、加強醫(yī)院感染病例的監(jiān)測。 對住院病人實行前瞻性調(diào)查方法，進行環(huán)節(jié)質(zhì)量掌握。并通過對各監(jiān)控小組填報的資料進行匯總和分析，計算感染率，發(fā)覺醫(yī)院感染的多發(fā)部位、高危因素等，實行主動的預(yù)防措施，以降低醫(yī)院感染率

38、，提高醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院感染率應(yīng)掌握在8%以下，一類手術(shù)切口部位感染率掌握在1.5%以下。 每月對出院病歷進行抽查，對醫(yī)院感染的報告狀況與漏報狀況作回顧性調(diào)查，計算漏報率， 醫(yī)院感染漏報率必需掌握在20%以下。 每月對各項資料進行匯總、分析，提出改進措施，并將結(jié)果準時反饋給各科，用以指導(dǎo)臨床感染掌握工作。 2、加強消毒滅菌效果的監(jiān)測，滅菌合格率達到100%。發(fā)覺問題，準時查找緣由并行改進。 3、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。 每月對重點部門進行空氣監(jiān)測。監(jiān)測不合格時要查找緣由，進行分析、改進，直至達標。（物表及醫(yī)護人員手的細菌學(xué)今年有望檢驗科能做） 院感辦每季度對重點部門進行抽查，每月對手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、內(nèi)

39、鏡室、口腔科等部門進行檢查。發(fā)覺問題，準時反饋。 (3) 主動協(xié)作陽泉市疾病預(yù)防掌握部門對我院重點部門進行監(jiān)測，發(fā)覺問題準時分析反饋，提出改進措施。 三、各部門連續(xù)嚴格執(zhí)行消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗菌藥物管理制度、醫(yī)療廢棄物處理制度等各項規(guī)章制度，降低醫(yī)源性感染與醫(yī)護人員感染的發(fā)生率。 四、進行在職訓(xùn)練，強化全院人員預(yù)防和掌握醫(yī)院感染的意識。營造醫(yī)院感染“零寬容”理念。 1、各科組織學(xué)習(xí)新的醫(yī)院感染管理方法、消毒技術(shù)規(guī)范、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、衛(wèi)生部新頒布的法規(guī)、文件等，樹立標準預(yù)防意識，規(guī)范自身行為。 2、在全院進行院感學(xué)問培訓(xùn)講座并考核。每年2次，考試2次。 3、組織新上崗的人

40、員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染相關(guān)學(xué)問與制度。 4每年11月份做一次現(xiàn)患率調(diào)查。 感染管理工作方案9 為加強醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和掌握醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療平安，結(jié)合我院醫(yī)院感染管理工作實際，特制訂20xx年醫(yī)院感染管理工作方案如下： 一、依據(jù)醫(yī)院感染管理方法、醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范及二級中醫(yī)醫(yī)院評審細則中相關(guān)醫(yī)院感染質(zhì)量管理內(nèi)容，加強醫(yī)院感染管理制度的完善。 1、制定全院各類人員預(yù)防、掌握醫(yī)院感染管理學(xué)問與技能培訓(xùn)、考核方案，并在工作中組織實施。(有考核、有記錄)培訓(xùn)率應(yīng)90%，合格率80%。 2、進一步完善有關(guān)預(yù)防和掌握醫(yī)院感染規(guī)章制度，并對其落實狀況進行檢查和指導(dǎo)。 3、進一步完善醫(yī)院感染管理相關(guān)

41、職責(zé)，并對其履行狀況進行督導(dǎo)。 4、對國家、省廳等有關(guān)文件仔細歸檔、保存，并在醫(yī)院感染管理委員會的指導(dǎo)下仔細執(zhí)行。 二、加強醫(yī)院感染的監(jiān)測，監(jiān)管 1、對醫(yī)院感染及其相關(guān)危急因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出措施并指導(dǎo)實施。 2、對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會報告。醫(yī)院感染發(fā)生率應(yīng)8%。 3、對醫(yī)院感染爆發(fā)大事進行報告和調(diào)查分析，提出掌握措施，并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理。 三、加強環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測及管理 1、依據(jù)二級醫(yī)院評審細則的要求對重點區(qū)域包括手術(shù)室、治療室換藥室等物表、醫(yī)務(wù)人員手、消毒滅菌物品及用法中的消毒劑、滅菌劑進行細菌含量監(jiān)測，每月1次

42、。 2、紫外線燈管強度監(jiān)測，每半年監(jiān)測一次并有記錄，于月考核時檢查。 3、每月考核時對用法中的消毒劑、滅菌劑用試紙進行濃度監(jiān)測（隨機）。 對監(jiān)測不合格的科室?guī)椭治鼍売?，提出整改措施并加強監(jiān)督管理。 四、加強院感學(xué)問的培訓(xùn) 1、以科室為單位，由院感小組開展每月1次的院感學(xué)問學(xué)習(xí)，月底考核時以提問形式考核，使院感學(xué)問培訓(xùn)落到實處。 2、對全院醫(yī)務(wù)人員進行二級醫(yī)院評審院感防控迎評內(nèi)容講座1次及手衛(wèi)生與醫(yī)院感染專題培訓(xùn)1次。 3、完成實習(xí)人員、新聘等新來院工作人員醫(yī)院感染防控學(xué)問的崗前培訓(xùn)。 五、加強對消毒藥械的管理，監(jiān)督一次性醫(yī)療用品質(zhì)量 加強對一次性醫(yī)療用品的選購相關(guān)資質(zhì)的審核。 六、加強對洗衣

43、房、污水處理的院感監(jiān)督和指導(dǎo) 七、加強醫(yī)療廢物的管理 嚴格監(jiān)管醫(yī)療廢物的分類收集、運輸、集中暫存的各個環(huán)節(jié)，嚴格防范醫(yī)療廢物混人生活垃圾污染四周環(huán)境。 八、規(guī)范供應(yīng)室工作 依據(jù)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范的規(guī)定，與護理部協(xié)作，進一步規(guī)范醫(yī)院消毒滅菌物品的清洗、消毒滅菌。 九、醫(yī)院感染暴發(fā) 如有感染流行或暴發(fā)時馬上上報，主動實行措施，防范及掌握疾病擴散。 20xx年1月12日 感染管理工作方案10 在新的一年中，在分管院長的詳細指導(dǎo)下，以監(jiān)測為技術(shù)，以管理為手段，以培訓(xùn)為支持，依據(jù)山東省綜合醫(yī)院評價標準和實施細則和2021年衛(wèi)生部下發(fā)的質(zhì)量萬里行活動方案為標準，針對2021年我院醫(yī)院感染

44、管理工作存在的不足以及上級醫(yī)院感染預(yù)防與掌握規(guī)范、要求，制定20xx年科室工作方案如下。 一、做好醫(yī)院感染防控學(xué)問的培訓(xùn)與考核 對全院醫(yī)務(wù)人員分層次進行醫(yī)院感染學(xué)問的培訓(xùn)，制訂系統(tǒng)的培訓(xùn)方案，實行多種形式培訓(xùn)，全員培訓(xùn)與重點培訓(xùn)相結(jié)合，集中與分散相結(jié)合。力爭達到在崗人員培訓(xùn)率90%以上，院感學(xué)問考試成果85分以上;并通過宣揚欄、宣揚畫等途徑進行院感學(xué)問的宣揚。醫(yī)務(wù)人員熟識醫(yī)院感染暴發(fā)的報告和處臵流程，逐步營造醫(yī)院感染“零寬容”的理念，全方位、大幅度掌握醫(yī)院感染的危急因素。 1.本年度醫(yī)院感染管理專職人員要參與國家、省市級衛(wèi)生部門組織的醫(yī)院感染學(xué)習(xí)提高班，每年的學(xué)習(xí)時間不少于15學(xué)時。 2.對新

45、上崗的工作人員，包括實習(xí)醫(yī)師、護士、進修生進行醫(yī)院感染基礎(chǔ)學(xué)問培訓(xùn)，時間不得少于3學(xué)時。 3.組織全院醫(yī)護人員以科室為單位仔細學(xué)習(xí)濰坊市衛(wèi)生局印發(fā)的醫(yī)院感染管理文件匯編和醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。 4. 針對不同專業(yè)和不同崗位人員的詳細狀況，分期分批進行專業(yè)培訓(xùn)。對臨床醫(yī)生主要培訓(xùn)內(nèi)容為感染預(yù)防掌握新進展新方法、醫(yī)院感染診斷標準、抗菌藥物的合理用法學(xué)問、病原微生物監(jiān)測的基本學(xué)問等;對護理人員主要培訓(xùn)內(nèi)容為消毒隔離學(xué)問、醫(yī)院內(nèi)感染的預(yù)防掌握及醫(yī)療垃圾的分類收集。 5.對全院的兼職人員進行院感基本學(xué)問的理論培訓(xùn)及考試12次。 6.對保潔人員的工作要求、消毒滅菌的基本常識、清潔程序、個人防護措施及

46、醫(yī)護人員手衛(wèi)生消毒等基本學(xué)問的培訓(xùn)12次。 7. 新職工上崗后制訂學(xué)習(xí)方案，根據(jù)我院培訓(xùn)方案連續(xù)三年進行系統(tǒng)培訓(xùn)，每年進行閉卷考試兩次，合格率達100%，考試不合格者必需補考，直至達到全面把握為止。 二、做好醫(yī)院感染的全面管理和重點監(jiān)測 1.在做好醫(yī)院感染管理全面監(jiān)測的基礎(chǔ)上，連續(xù)根據(jù)規(guī)范開展目標性監(jiān)測，重點對ICU留臵導(dǎo)尿管所致尿路感染、呼吸機相關(guān)性肺炎、血管臵管所致的血流相關(guān)性感染、手術(shù)部位感染等。 2.臨床醫(yī)師要把握醫(yī)院感染病例診斷標準，發(fā)覺院內(nèi)感染病例，按規(guī)定24h準時上報感染管理科。各科室要建立健全醫(yī)院感染病例的診斷、登記、報告、分析及反饋制度。 3.加強對多重耐藥菌感染病例的管理力

47、度，特殊是重點科室ICU的管理，對發(fā)覺的感染病例，院感科人員準時到現(xiàn)場了解狀況，關(guān)心查找緣由，實行預(yù)防措施，杜絕醫(yī)院感染的暴發(fā)。 4.對出院病例，院感科進行不定期抽查，發(fā)覺漏報病例，馬上反饋到科室更正，做到不漏報，不錯報。全年醫(yī)院感染率掌握在1.5%左右，杜絕發(fā)生嚴峻感染現(xiàn)象和暴發(fā)流行大事。 5.各重點科室根據(jù)山東省下發(fā)的檢測頻率要求，每月每季度進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，對監(jiān)測結(jié)果不符合要求的準時查找緣由，提出整改措施。 6. 在11月份進行每年一次的現(xiàn)患率調(diào)查。 7. 用法中的消毒、滅菌劑：感染管理科每季度進行生物學(xué)監(jiān)測抽查。各重點科室按檢測項目、時間要求做好微生物監(jiān)測記錄。消毒劑及消毒物品不能檢

48、出致病微生物;滅菌劑及滅菌物品不能檢出任何微生物。 8.各種滅菌器的監(jiān)測 壓力蒸汽滅菌：由供應(yīng)室負責(zé)進行物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。物理監(jiān)測每鍋進行，并具體記錄?；瘜W(xué)監(jiān)測每包進行，預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行B-D試驗，生物監(jiān)測每周進行。滅菌器新安裝、大修和移位后進行物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測，合格后才能用法。環(huán)氧乙烷氣體滅菌：由供應(yīng)室負責(zé)每鍋進行物理監(jiān)測，每包進行化學(xué)監(jiān)測，每滅菌批次進行生物監(jiān)測。過氧化氫等離子滅菌監(jiān)測：手術(shù)室負責(zé)每鍋進行物理監(jiān)測，每包進行化學(xué)監(jiān)測，每天進行一次生物監(jiān)測。 9.紫外線消毒：日常監(jiān)測有用法科室每日進行，燈管強度監(jiān)測有感染管理科負責(zé)，用法中的燈管照耀強度

49、監(jiān)測半年一次，其強度不得低于70uW/cm2,新燈管用法前有感染管理科負責(zé)照耀強度監(jiān)測，不得低于100 uW/cm2。 10.各種內(nèi)窺鏡：感染管理科對各種內(nèi)窺鏡監(jiān)測每季度進行抽查， 用法科室按標準要求時間進行監(jiān)測。消毒后的內(nèi)窺鏡，及其它消毒物品，每季進行生物監(jiān)測，不得檢出致病微生物。滅菌后的內(nèi)窺鏡活檢鉗和滅菌物品，必需每月進行生物監(jiān)測，不得檢出任何微生物。內(nèi)窺鏡室可依據(jù)需要隨時進行監(jiān)測。 11.口腔科器械監(jiān)測：感染管理科每季度進行抽查，口腔科按標準要求進行監(jiān)測，消毒劑(包括消毒物品)每季度一次進行生物監(jiān)測，滅菌劑(包括滅菌物品)每月一次進行生物監(jiān)測?？焖賶毫φ羝麥缇鞯纳锉O(jiān)測按供應(yīng)室要求。

50、12.血液凈化系統(tǒng)：感染管理科每季度進行抽查，血透室按標準要求進行監(jiān)測。每月對透析用水進行監(jiān)測，細菌菌落總數(shù)必需200cfu/ml。內(nèi)毒素每季度監(jiān)測，內(nèi)毒素2EU/ml。 13. 重點部門的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，其合格率達98.5%;各種滅菌器、消毒滅菌劑、消毒滅菌物品、醫(yī)療用品消毒滅菌合格率達100%; 14. “感染掌握，手當(dāng)其沖”，手衛(wèi)生是掌握醫(yī)院感染最有效最經(jīng)濟的措施。依據(jù)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求，進一步落實手衛(wèi)生管理制度，推廣“手衛(wèi)生”理念，大力宣教手衛(wèi)生在感染掌握中重要性，主動為科室落實手衛(wèi)生設(shè)施，提高醫(yī)護人員執(zhí)行手衛(wèi)生的依從性，督促護士長每月按需領(lǐng)取手消毒劑，洗手液。院感科建議醫(yī)院盡快完

51、善手衛(wèi)生設(shè)施，定期對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作督查，進行持續(xù)質(zhì)量改進。 三、加強醫(yī)療廢物的管理 每年2次對保潔人員進行消毒隔離學(xué)問和職業(yè)防護培訓(xùn)，使其把握醫(yī)院的基本消毒隔離學(xué)問。對醫(yī)療廢物的分類、收集、包裝、運輸、處臵全過程加強監(jiān)控。醫(yī)療廢物暫存站有專人管理，記錄仔細，做到雙向簽字，杜絕發(fā)生因醫(yī)療廢物管理不善而引起各種危害。 四、一次性用法無菌醫(yī)療用品進行全程管理 感染管理科每月到臨床各科室進行常規(guī)督查及定期抽查，并實行樣品到供應(yīng)科索證，各證件必需齊全合格，嚴格審查供貨廠家“四證”是否齊全;嚴格庫房管理，除按規(guī)定要求放臵外，庫存量掌握在最小限度，避開一次性物品過期用法;加強對用后輸液器、注射器、各種導(dǎo)

52、管等管理，有保潔專職人員負責(zé)收集運輸保存，嚴格登記，由濰坊市醫(yī)療廢物處臵中心統(tǒng)一回收，一次性無菌醫(yī)療用品用法和處臵合格率達100%。 五、本年度重點工作 1. 連續(xù)加強全員職工對手衛(wèi)生重要性的熟悉，盡力改善重點科室的洗手設(shè)施，使其盡量符合規(guī)范要求。 2.對全院各科室自行消毒滅菌的器械種類、方法進行摸底調(diào)查，建立基礎(chǔ)檔案，規(guī)范器械的消毒滅菌方法，能采納高壓滅菌的手術(shù)器械不用戊二醛浸泡消毒。 3.連續(xù)加強對多重耐藥菌的監(jiān)測管理，特殊是重點科室、高危人群的監(jiān)測和掌握。建立符合我院實際的SOP。 感染管理工作方案11 在護理部指導(dǎo)下，以深化優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)為核心，現(xiàn)制定我科20xx年護理質(zhì)量管理工作方案： 一、修訂我科護理質(zhì)量管理與掌握指標體系 依據(jù)護理部下發(fā)的20xx年護理質(zhì)量管理工作方案，修訂我科護理質(zhì)量指標，由臨床護理質(zhì)量指標、?？谱o理質(zhì)量指標、護理工作質(zhì)量指標3部分組成?？剖页闪?個管理小組，各小組每月制定小組工作方案，定期檢查、記錄，每月其次周四進行反饋和總結(jié)分析，并提出可行性改進措施。 （一）臨床護理質(zhì)量指標 依據(jù)護理部制度的11個臨床護理指標，根據(jù)環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查標準，目標為各項指標達90%。本年度重點監(jiān)控以下指標： 1、院內(nèi)壓瘡發(fā)生率：低于0.5 2、非方案拔管發(fā)生率：低于0.3 3、醫(yī)生滿足度：大于90% （二）?？谱o理指標 依據(jù)手術(shù)室護理平安