慢病工作方案_1

1、慢病工作方案慢病工作方案1 慢病工作包括健康檔案管理、慢病管理、居家養(yǎng)老、家庭醫(yī)生式服務(wù)、高血壓自我管理小組、糖尿病社區(qū)項(xiàng)目等日常性工作，同時(shí)還有很多疾控中心布置的臨時(shí)性工作。 （一）、加強(qiáng)對(duì)慢性病、健康檔案的管理 主動(dòng)上門、電話追訪、門診就醫(yī)者的健康檔案進(jìn)行完善，并制定四種慢病干估計(jì)劃，每個(gè)站每年要進(jìn)行四次干預(yù)活動(dòng)。均需對(duì)慢病進(jìn)行規(guī)范化管理。對(duì)轄區(qū)居民健康檔案依據(jù)區(qū)域劃分進(jìn)行安排，對(duì)負(fù)責(zé)的轄區(qū)居民進(jìn)行主動(dòng)搜尋，提高健康檔案的利用率，主動(dòng)主動(dòng)利用電子健康檔案。 1。規(guī)范化管理工作：依據(jù)區(qū)疾控中心的統(tǒng)一部署，要求高血壓登記率為60%，規(guī)范管理率為35%，掌握率為30%，糖尿病登記率為60%，規(guī)范

2、管理率為30%，掌握率為25%每個(gè)社區(qū)服務(wù)站針對(duì)高血壓、糖尿病管理，開展多種形式的干預(yù)活動(dòng)，活動(dòng)次數(shù)每個(gè)管轄的居委會(huì)至少開展2次高血壓、糖尿病干預(yù)活動(dòng)，全中心全年共需完成48場(chǎng)次的干預(yù)活動(dòng)。包括門診詢問，健康講座，電話訪談等。按疾控規(guī)中心加強(qiáng)掌握質(zhì)量，每個(gè)月進(jìn)行一次考核。 2。宣揚(yáng)詢問講座和培訓(xùn)工作：在4月7日世界衛(wèi)生日9月1日健康生活方式日9月20日愛牙日，10月8日高血壓日10月10日精神衛(wèi)生日（6）10月29日腦卒中日宣揚(yáng)，（7）11月14日糖尿病日、以及健康科普學(xué)問宣揚(yáng)等開展宣揚(yáng)活動(dòng)。同時(shí)與健康訓(xùn)練活相結(jié)合，充分利用健康訓(xùn)練與健康促進(jìn)活動(dòng)廣泛開展慢病宣揚(yáng)工作。 3。居民健康檔案的管理：

3、中心與轄區(qū)6個(gè)服務(wù)站建立網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，建立電子信息平臺(tái)，電子檔案可以在中心內(nèi)資源共享，實(shí)行統(tǒng)一化管理。并且電子檔案與醫(yī)生工作站連接，形成了門診、慢病和檔案管理相結(jié)合，形成系統(tǒng)管理，連續(xù)管理。 4。連續(xù)完善健康檔案的電子化管理工作，要求各社區(qū)服務(wù)站針對(duì)新建健康檔案，追訪管理人數(shù)，新篩慢病人數(shù)，規(guī)范管理慢病人數(shù)按要求完成。 （二）居家養(yǎng)老工作 1、我們與街道社區(qū)辦、12家居委會(huì)進(jìn)行溝通協(xié)商，組織轄區(qū)老人進(jìn)行健康體檢，XX年將連續(xù)為轄區(qū)老人進(jìn)行免費(fèi)健康體檢。發(fā)覺疾病準(zhǔn)時(shí)轉(zhuǎn)診，發(fā)覺可疑病情建議到大醫(yī)院做進(jìn)一步的檢查。 2、XX年連續(xù)收集完善和更新老年人群基礎(chǔ)資料：爭(zhēng)取得到街道辦事處、社管中心、低保所等單位

4、的主動(dòng)協(xié)作，收集60歲以上老人.，六種特別老年人低保人員.，殘疾人.，孤寡老人、空巢老人、和高齡老人.。 3、老年人慢病健康訓(xùn)練工作：XX年連續(xù)與社區(qū)健康訓(xùn)練相結(jié)合，仔細(xì)完成果效考核細(xì)則中對(duì)居家養(yǎng)老健康宣教部分的工作要求，保質(zhì)保量的完成12個(gè)居委會(huì)全年48次老年人健康訓(xùn)練大課堂活動(dòng)。 （三）家庭醫(yī)生式服務(wù) 依據(jù)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案，每個(gè)團(tuán)隊(duì)完成衛(wèi)生局下達(dá)的簽約數(shù)量和指標(biāo)，并納入中心的績(jī)效考核中。準(zhǔn)時(shí)完成每個(gè)月的報(bào)表統(tǒng)計(jì)上傳工作，完成網(wǎng)絡(luò)專報(bào)工作。加強(qiáng)家庭醫(yī)生式服務(wù)的宣揚(yáng)。 （四）、高血壓自我管理工作 依據(jù)去年衛(wèi)疾控統(tǒng)一部署，在xx年*創(chuàng)示范區(qū)，連續(xù)完成高血壓自我管理工作。 慢病工作方案2 依

5、據(jù)現(xiàn)中心轄區(qū)人口數(shù)62408人(其中中心55093人，利民路服務(wù)站7315人)的基本狀況，結(jié)合國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（20xx年版）的要求，為圓滿完成四川省基本公共衛(wèi)生服務(wù)基本項(xiàng)目績(jī)效考核方法中慢病管理的目標(biāo)任務(wù)，特?cái)M定工作方案如下： 一、服務(wù)對(duì)象： 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者；2型糖尿病患者。 二、慢病管理服務(wù)流程： （全科4、5診室） 三、服務(wù)內(nèi)容： （一）、高血壓患者管理 對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。建議高危人群（本人注：直系親屬有原發(fā)性高血壓）每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)（在門診登記中反映）。

6、 按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)，20xx年全年應(yīng)完成高血壓管理人數(shù)按所管轄人口比例分解，62408*86%*18.8%*50%5045人（中心4454人；服務(wù)站591人）。 （二）、隨訪評(píng)估 對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要供應(yīng)至少4次面對(duì)面的隨訪。 （1）測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危險(xiǎn)狀況，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識(shí)轉(zhuǎn)變、猛烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)狀況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2

7、周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診狀況。 （2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 （3）測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。 （4）詢問患者疾病狀況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽狀況等。 （5）了解患者服藥狀況。 （三）分類干預(yù) （1）對(duì)血壓掌握滿足（收縮壓66%；同期登記的全部惡性腫瘤死亡與發(fā)病數(shù)之比(M/I)在0.6到0.8之間; 7、各縣(區(qū))疾病預(yù)防掌握機(jī)構(gòu)設(shè)立單獨(dú)的慢性病防控科（股），慢性病防控專業(yè)人員占疾病預(yù)防掌握機(jī)構(gòu)專業(yè)人員的比例達(dá)5%以上。 三、工作措施 (一)加快體系建設(shè)，完善防控網(wǎng)絡(luò) 各縣(區(qū))連續(xù)加快推動(dòng)慢性病防控體系建設(shè)，加強(qiáng)政策提倡和

8、領(lǐng)導(dǎo)層開發(fā)，完善“政府主導(dǎo)、多部門合作、全.參加”的工作機(jī)制。確定慢性病防控專職人員，死因監(jiān)測(cè)、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪登記等重點(diǎn)工作的專職人員各1名，確保轄區(qū)慢性病防控工作任務(wù)的落實(shí)。 (二)加強(qiáng)培訓(xùn)指導(dǎo)，提高死因監(jiān)測(cè)質(zhì)量 各縣(區(qū))要加強(qiáng)與公安、民政部門的數(shù)據(jù)交換，強(qiáng)化對(duì)死因直報(bào)單位的指導(dǎo)，細(xì)化專業(yè)培訓(xùn)，提高死因直報(bào)單位專業(yè)人員專業(yè)技能，確保20xx年全市死因監(jiān)測(cè)工作質(zhì)量再上一個(gè)臺(tái)階。各縣(區(qū))報(bào)告粗死亡率、填報(bào)完整率、審核率、根本死因正確率等主要指標(biāo)達(dá)到全國(guó)死因監(jiān)測(cè)工作規(guī)范要求，如期完成死因監(jiān)測(cè)季度、年報(bào)分析。市中區(qū)、資中縣作為全國(guó)死因監(jiān)測(cè)點(diǎn)，務(wù)必嚴(yán)格根據(jù)項(xiàng)目工作要求，確保項(xiàng)目目標(biāo)

9、的完成。 （三）有效整合資源，主動(dòng)開展全民健康生活方式行動(dòng) 各縣（區(qū)）要以示范創(chuàng)建、健康指導(dǎo)員培訓(xùn)、主題日宣揚(yáng)等為重點(diǎn)，不斷深化全民健康生活方式行動(dòng)內(nèi)涵。加強(qiáng)對(duì)全民健康生活方式行動(dòng)信息系統(tǒng)的管理，準(zhǔn)時(shí)報(bào)送、審核轄區(qū)內(nèi)活動(dòng)信息，要廣泛收集基層單位及體育等其他部門活動(dòng)信息，不斷豐富我市全民健康生活方式活動(dòng)信息，確保各類工作信息準(zhǔn)時(shí)、完整上報(bào)。 （四）完善工作機(jī)制，全面開展腫瘤隨訪登記工作 各縣（區(qū)）要進(jìn)一步建立健全腫瘤隨訪登記工作機(jī)制，建立縣-鄉(xiāng)（社區(qū)）-村三級(jí)腫瘤登記報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)腫瘤報(bào)告程序、核實(shí)和隨訪、職責(zé)分工等進(jìn)行明確和細(xì)化。還未成立腫瘤登記處的縣（區(qū)）務(wù)必在20xx年成立，明確登記處

10、人員職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)報(bào)告單位的指導(dǎo)和培訓(xùn)，確保腫瘤隨訪登記工作順當(dāng)進(jìn)行。 （五）豐富宣揚(yáng)形式，有序開展慢性病系列宣揚(yáng) 持續(xù)加強(qiáng)對(duì)慢性病相關(guān)學(xué)問的宣揚(yáng)，充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)、電視、微博、微信等媒介作用，不斷擴(kuò)大慢性病健康訓(xùn)練工作掩蓋面。要增加慢性病宣揚(yáng)訓(xùn)練的針對(duì)性和實(shí)效性，有序開展慢性病主題宣揚(yáng)日活動(dòng)，對(duì)世界高血壓日、聯(lián)合國(guó)糖尿病日、全民健康生活方式行動(dòng)日等開展集中宣揚(yáng)活動(dòng)，注意分類實(shí)施，精準(zhǔn)傳播慢性病科普學(xué)問。 （六）加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)，提升隊(duì)伍力量 各縣區(qū)要進(jìn)一步加強(qiáng)自身力量建設(shè)，強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提升專業(yè)人員慢性病防控力量。20xx年要重點(diǎn)針對(duì)死因監(jiān)測(cè)、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪登記、重點(diǎn)慢性病患者管理

11、服務(wù)等內(nèi)容進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，市級(jí)將面對(duì)全市舉辦死因監(jiān)測(cè)、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪登記等技術(shù)培訓(xùn)班。 (七)加強(qiáng)督導(dǎo)與考核，提升慢病防控質(zhì)量。 要將慢性病防控工作與基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作有機(jī)結(jié)合，充分發(fā)揮基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核力度，各縣區(qū)可結(jié)合本地實(shí)際，考慮將死因監(jiān)測(cè)、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪登記等當(dāng)前重點(diǎn)工作，納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)考核內(nèi)容。市本級(jí)將以季度為周期，定期對(duì)慢性病防治工作進(jìn)行總結(jié)，對(duì)工作滯后、工作質(zhì)量差的縣（區(qū)）進(jìn)行通報(bào)。慢性病防控工作執(zhí)行季度督導(dǎo)制。 慢病工作方案14 一、 工作目標(biāo) 扎實(shí)開展慢性病綜合防控工作。高血壓和型糖尿病登記建檔率達(dá)70%以上，規(guī)范化管理率達(dá)85

12、%以上，掌握率50%以上；建立自我管理小組并規(guī)范開展自我管理活動(dòng)掩蓋率達(dá)30%以上；門診35歲以上就診測(cè)血壓掩蓋率100%，測(cè)血壓登記率95%以上，門診慢病患者就診信息利用率100%；慢病監(jiān)測(cè)報(bào)告率達(dá)95%以上，納入管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達(dá)95%以上，高危人群主動(dòng)監(jiān)測(cè)和核心指標(biāo)監(jiān)測(cè)掩蓋率100%。 二、主要內(nèi)容和工作任務(wù) 一是高危人群發(fā)覺和干預(yù)：進(jìn)一步加強(qiáng)門診35歲以上就診測(cè)血壓登記制度，門診測(cè)血壓掩蓋率100%，測(cè)血壓登記率達(dá)95%以上，測(cè)血壓信息和慢病患者就診信息利用率95%以上；以鎮(zhèn)、社區(qū)為單位，完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動(dòng)監(jiān)測(cè)和核心指標(biāo)監(jiān)測(cè)工作，準(zhǔn)時(shí)發(fā)覺高血壓和糖尿病患者，早

13、管理、早掌握。 二是患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達(dá)70%以上，建卡率100%；隨訪服務(wù)以門診隨訪為主，入戶隨訪為輔，仔細(xì)做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理，每年供應(yīng)不少于4次隨訪服務(wù)，隨訪服務(wù)信息真實(shí)；連續(xù)開展慢病患者自我管理活動(dòng)，鞏固20xx年慢病自我管理活動(dòng)成果，規(guī)范開展自我管理活動(dòng)轄區(qū)村掩蓋率達(dá)30%以上，自我管理活動(dòng)信息利用率100%，提高管理質(zhì)量；對(duì)納入管理的高血壓和糖尿病患者進(jìn)行1次較為全面的健康體檢，可與65歲以上老年人健康體檢或隨訪服務(wù)相結(jié)合；做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動(dòng)態(tài)化管理，規(guī)范化管理率達(dá)85%以上，血壓和血糖掌握率達(dá)50%以上，年內(nèi)動(dòng)態(tài)管理達(dá)10%以上。 三是加強(qiáng)

14、慢病監(jiān)測(cè)報(bào)告工作。仔細(xì)落實(shí)死因監(jiān)測(cè)報(bào)告工作，報(bào)告數(shù)達(dá)到粗死亡率的6.3以上，加強(qiáng)部門間協(xié)調(diào)，定期開展主動(dòng)搜尋工作，死亡證明書（推斷書）四聯(lián)單利用率100%；加強(qiáng)腦卒中和冠心病監(jiān)測(cè)報(bào)告，20xx年起，各村衛(wèi)生室要落實(shí)門診腦卒中、冠心病監(jiān)測(cè)登記報(bào)告制度，實(shí)行門診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診門診康復(fù)治療的腦卒中、冠心病患者進(jìn)行登記和報(bào)告；納入系統(tǒng)管理的高血壓和糖尿病患者增加并發(fā)癥隨訪內(nèi)容，鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)隨訪發(fā)覺的腦卒中和冠心病準(zhǔn)時(shí)登記報(bào)告。做好腫瘤發(fā)病登記報(bào)告，對(duì)轄區(qū)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的腫瘤患者進(jìn)行登記報(bào)告，嚴(yán)格掌握漏報(bào)率；要做好慢病監(jiān)測(cè)準(zhǔn)時(shí)審核、剔重、補(bǔ)充和訂正工作，確保監(jiān)測(cè)報(bào)告質(zhì)量。 四是仔細(xì)開展現(xiàn)

15、范創(chuàng)建工作。鞏固示范村居、示范餐廳、食堂創(chuàng)建成果，逐步擴(kuò)大示范創(chuàng)建掩蓋面，高質(zhì)量完成20xx年度基層醫(yī)療衛(wèi)生單位示范創(chuàng)建任務(wù)，各類功能單位示范創(chuàng)建掩蓋率30%以上。五是做好信息數(shù)據(jù)的利用。年底（11月30日）將管理系統(tǒng)中的高血壓和糖尿病患者，從建檔建卡管理、隨訪服務(wù)和自我管理活動(dòng)狀況、規(guī)范化管理狀況、掌握狀況、并發(fā)癥發(fā)生狀況、死亡狀況等諸方面進(jìn)行年度統(tǒng)計(jì)分析，形成管轄區(qū)域內(nèi)的慢病患者管理狀況分析評(píng)價(jià)報(bào)告，將轄區(qū)內(nèi)慢病監(jiān)測(cè)報(bào)告數(shù)據(jù)形成年度分析報(bào)告。隨訪工作必需落到實(shí)處。正確對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，并進(jìn)行用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。 三：方法與步驟 1.高血壓 （一）篩查 1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以

16、上常住居民，每年在其第一次到醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診時(shí)為其測(cè)量血壓。 2.對(duì)第一次發(fā)覺收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg的居民在去除可能引起血壓上升的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，準(zhǔn)時(shí)轉(zhuǎn)診。 3.建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。 （二）隨訪評(píng)估 對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要供應(yīng)至少4次面對(duì)面的隨訪。 （1）測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危險(xiǎn)狀況，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；

17、意識(shí)轉(zhuǎn)變、猛烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)狀況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診狀況。 （2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 （3）測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。 （4）詢問患者疾病狀況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽狀況等。 （5）了解患者服藥狀況。 （三）分類干預(yù) （1）對(duì)血壓掌握滿足（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。 （2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓掌握不滿足，即收縮壓140 mmHg和（或）舒張壓90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。 （3）對(duì)連續(xù)兩次