梅毒診斷及治療

1、梅毒診斷及治療梅毒診斷及治療醫(yī)務(wù)部?jī)?nèi)容n梅毒概述n梅毒診斷 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 診斷報(bào)病標(biāo)準(zhǔn)n梅毒的治療梅 毒（Syphilis)n梅毒螺旋體引起n主要通過(guò)性接觸傳播n全身系統(tǒng)性損害螺旋體疾病病原病原傳播方式傳播方式梅毒蒼白螺旋體蒼白亞型（T. Pallidum subsp. pallidum）性接觸雅司蒼白螺旋體雅司亞型（T. pallidum subspecies pertenue）皮膚-皮膚、黏膜地方梅毒蒼白螺旋體地方亞型（T. pallidum subspecies endemicum）皮膚-皮膚、黏膜品他蒼白螺旋體斑點(diǎn)病亞型（T.pallidum subspecies carate

2、um）皮膚-皮膚、黏膜梅毒的傳染途徑n性傳播：主要的傳染途徑 未經(jīng)治療患者感染早期傳染性強(qiáng) 隨著病期的延長(zhǎng)，傳染性越來(lái)越小n母嬰傳播 未經(jīng)治療的早期梅毒母嬰傳播機(jī)會(huì)超過(guò)80% 晚期潛伏及三期梅毒傳染性較弱感染感染一期一期二期二期潛伏潛伏2-62-6周周1-31-3月月1-31-3月月終身潛伏70%2-502-50年年未治療梅毒的自然病程一期梅毒的臨床表現(xiàn)n硬下疳：發(fā)生于性接觸部位觸診時(shí)有軟骨樣硬度通常無(wú)疼痛與壓痛（無(wú)繼發(fā)感染時(shí)）損害數(shù)目可一個(gè)或多個(gè)損害表面清潔不經(jīng)治療可在38周內(nèi)自然消失，不留痕跡或留有輕度萎縮性瘢痕 n腹股溝淋巴結(jié)腫大硬下疳二期梅毒的臨床表現(xiàn)n皮膚損害 75%80%n粘膜損害

3、 30%n脫發(fā)n全身淋巴結(jié)腫大 50%60%n關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛、骨膜炎n虹膜睫狀體炎、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎n神經(jīng)系統(tǒng)病變n肝炎n腎小球腎炎、腎病綜合征 二期梅毒皮膚損害n多對(duì)稱(chēng)分布于軀干和四肢n以斑疹（玫瑰疹）為主，可模擬其它皮膚病表現(xiàn)n大多不癢n掌跖暗紅色或淡褐色環(huán)狀脫屑性斑疹，具有特征性二期梅毒的其它表現(xiàn)：扁平濕疣三期梅毒的表現(xiàn)n梅毒樹(shù)膠腫樣損害n梅毒性心血管?。褐鲃?dòng)脈炎及主動(dòng)脈瘤n晚期晚期神經(jīng)梅毒：脊髓癆、麻痹、視神經(jīng)萎縮神經(jīng)梅毒的表現(xiàn)早期神經(jīng)梅毒早期神經(jīng)梅毒n無(wú)臨床癥狀的神經(jīng)梅毒 腦脊液檢查指標(biāo)異常n腦膜型 頭痛, 顱神經(jīng) (視力或者聽(tīng)力下降)n腦膜血管梅毒 突發(fā)的癥狀晚期神經(jīng)梅毒晚期神經(jīng)梅毒

4、n腦實(shí)質(zhì)梅毒 癱瘓, 精神錯(cuò)亂, 死亡n脊髓癆 (脊髓的后索及后根) 共濟(jì)失調(diào)，閃電樣疼痛n顱神經(jīng)受損 視神經(jīng)變性 (失明)，聽(tīng)神經(jīng)變性（失聰）早期胎傳梅毒的臨床特征Hira SK et al. STD 1985; 12: 177-83新生兒(n=74) 新生兒后期(n=128)肝脾腫大91%87%關(guān)節(jié)腫大或假性麻痹3%34%皮膚損害31%55%貧血64%89%黃疸48%7%鼻塞12%50%放射學(xué)異常95%91%腦脊液異常44%37%死亡54%9%隱性梅毒（潛伏梅毒）沒(méi)有相應(yīng)臨床表現(xiàn)，但是病史或血清學(xué)檢查有梅毒感染的證據(jù) 常用梅毒實(shí)驗(yàn)室診斷方法n病原學(xué)檢測(cè)：暗視野，銀染色，PCR，直接熒光抗原

5、n血清學(xué)方法：1）非螺旋體抗體檢測(cè):RPR, TRUST2）螺旋體抗體試驗(yàn):TPPA, TP-EIA梅毒螺旋體病原學(xué)檢測(cè)n梅毒螺旋體不能在體外培養(yǎng) nTp的分離（兔感染實(shí)驗(yàn)）非常耗時(shí)、昂貴，必須有專(zhuān)業(yè)設(shè)備和由專(zhuān)門(mén)人士操作nTp的直接檢測(cè)。 (i) 病灶滲出物的暗視野顯微鏡檢測(cè)； (ii) 活檢組織的銀染和免疫組化分析； (iii) PCR（通常是硬下疳分泌物）。但是，所有這些檢測(cè)方法都具有挑戰(zhàn)性。 非梅毒螺旋體試驗(yàn)(RPR，TRUST，USR，VDRL)特點(diǎn)特點(diǎn)滴度與療效相關(guān) 滴度高通常認(rèn)為活動(dòng)性強(qiáng)，滴度下降通常認(rèn)為治療有效常用于治療后的療效判斷缺點(diǎn)缺點(diǎn)n假陽(yáng)性：特異性低n敏感性低：隨病期變化

6、：一期80-100，二期100， 晚期60-80n前帶現(xiàn)象：當(dāng)抗體滴度高時(shí)原倍血清只是弱陽(yáng)性甚或陰性梅毒螺旋體試驗(yàn)梅毒螺旋體試驗(yàn)n大部分梅毒螺旋體實(shí)驗(yàn)，包括酶聯(lián)免疫或EIAs，不能區(qū)分IgG 和 IgM ，這就導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)敏感性增高，尤其是對(duì)一期梅毒。n然而，梅毒螺旋體實(shí)驗(yàn)可以終生維持陽(yáng)性，因此不能區(qū)分活動(dòng)性和非活動(dòng)性感染，除了一些特殊病例（某些一期梅毒治療后的患者）梅毒螺旋體試驗(yàn)(TPPA，TP-EIA，F(xiàn)TA-ABS)優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)敏感性較高：二期時(shí)高達(dá) 100特異性高99，常用于梅毒螺旋體感染的確認(rèn)缺點(diǎn)缺點(diǎn)滴度不會(huì)因治療而發(fā)生變化：無(wú)法區(qū)分是否接受過(guò)治療，無(wú)法 用于判斷治療效果無(wú)法區(qū)分梅毒與其他螺

7、旋體感染如：雅司，品他等；梅毒的分期按自然病程（臨床表現(xiàn)）按自然病程（臨床表現(xiàn)）n一期梅毒n 二期梅毒n三期梅毒n潛伏梅毒：各期之間無(wú)癥狀期按感染時(shí)間按感染時(shí)間n早期梅毒（兩年以?xún)?nèi)） 一期梅毒 二期梅毒 早期潛伏n晚期梅毒（兩年以上） 三期梅毒 晚期潛伏n病期不明國(guó)家梅毒報(bào)病病例分類(lèi)n一期梅毒n二期梅毒n三期（晚期）梅毒n隱性（潛伏）梅毒n胎傳（先天）梅毒 一期梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)n流行病學(xué)史：不安全性行為或性伴不安全性行為史n臨床表現(xiàn)：硬下疳+腹股溝淋巴結(jié)腫大n實(shí)驗(yàn)室檢查：暗示野檢查梅毒陽(yáng)性；或非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)陽(yáng)性，或梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)陽(yáng)性疑似病例：病人符合1,2，及實(shí)驗(yàn)室檢查中非梅毒

8、螺旋體抗原血清試驗(yàn)陽(yáng)性，診斷為疑似病例確診病例：病人符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)暗示野梅毒試驗(yàn)陽(yáng)性或梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)陽(yáng)性，診斷為確診病例二期梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)n流行病學(xué)史：不安全性行為或性伴不安全性行為史n臨床表現(xiàn)：可有一期梅毒史，病期在2年以?xún)?nèi)，有多形性皮疹、扁平濕疣，全身淺表淋巴結(jié)腫大，骨關(guān)節(jié)、眼、內(nèi)臟及神經(jīng)系統(tǒng)損害等n實(shí)驗(yàn)室檢查：暗示野檢查梅毒陽(yáng)性或非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)陽(yáng)性，或梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)陽(yáng)性疑似病例：病人符合1,2，及實(shí)驗(yàn)室檢查中非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)陽(yáng)性，診斷為疑似病例確診病例：病人符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)暗示野梅毒試驗(yàn)陽(yáng)性或梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)陽(yáng)性，診斷為確診病

9、例三期梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)n流行病學(xué)史：不安全性行為或性伴不安全性行為史n臨床表現(xiàn)：可有一期或二期梅毒史，病期在2年以上，樹(shù)膠腫，心血管梅毒，晚期神經(jīng)梅毒n實(shí)驗(yàn)室檢查：非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)（RPR，或TRUST，或USR）陽(yáng)性；梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)（TPPA，或TPHA）陽(yáng)性；腦脊液檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)和(或)蛋白量異常，腦脊液VDRL試驗(yàn)或FTA-ABS試驗(yàn)陽(yáng)性；組織病理檢查有三期梅毒的組織病理變化疑似病例：病人符合1,2，及實(shí)驗(yàn)室檢查中非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)陽(yáng)性，診斷為疑似病例確診病例：病人符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)陽(yáng)性，或腦脊液異常，或病理支持診斷為確診病例隱性梅毒

10、的診斷標(biāo)準(zhǔn)n流行病學(xué)史：不安全性行為或性伴不安全性行為史n臨床表現(xiàn)：無(wú)n實(shí)驗(yàn)室檢查：梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)陽(yáng)性，或梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)陽(yáng)性疑似病例：病人符合1,2，及實(shí)驗(yàn)室檢查中非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)陽(yáng)性，診斷為疑似病例確診病例：病人符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)陽(yáng)性，診斷為確診病例胎傳梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)n流行病學(xué)史：生母為梅毒患者n臨床表現(xiàn)：早期胎傳梅毒-在2歲前發(fā)生，有皮膚黏膜、骨、軟骨損害，全身淋巴結(jié)和肝脾腫大等；晚期胎傳梅毒-在2歲以后發(fā)病，出現(xiàn)各種炎癥性或標(biāo)記性損害；胎傳隱性梅毒-無(wú)臨床表現(xiàn)n實(shí)驗(yàn)室檢查：暗示野檢查梅毒陽(yáng)性；非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)陽(yáng)性，且滴度高于生

11、母的2個(gè)稀釋度，或出生后3個(gè)月隨訪滴度升高；梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)陽(yáng)性疑似病例：病人符合1,2，及實(shí)驗(yàn)室檢查中非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)陽(yáng)性，診斷為疑似病例確診病例：病人符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)陽(yáng)性，診斷為確診病例成人梅毒治療（中國(guó)CDC，2007）早期梅毒推薦方案n芐星青霉素G 240萬(wàn)U，分為二側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共23次 ；或普魯卡因青霉素G 80萬(wàn)U/d，肌內(nèi)注射，每日1次，連續(xù)15 天早期梅毒替代方案n頭孢曲松1g , 每日1次，肌內(nèi)注射或靜脈給藥，連續(xù)10 天n對(duì)青霉素過(guò)敏者：多西環(huán)素100mg，每日2次, 連服15 天；或鹽酸四環(huán)素500mg，每日4次

12、, 連服15 天；或紅霉素500mg，每日4次，連服15 天成人梅毒治療（中國(guó)CDC，2007）晚期梅毒推薦方案n芐星青霉素G 240萬(wàn)U，分為二側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共3次 ；或n普魯卡因青霉素G 80萬(wàn)U/d，肌內(nèi)注射，每日1次，連續(xù)20 天n對(duì)青霉素過(guò)敏者：多西環(huán)素100mg，每日2次, 連服30 天；或鹽酸四環(huán)素500mg，每日4次, 連服30天；或紅霉素500mg，每日4次，連服30 天成人梅毒治療（美國(guó)CDC，2010）早期（一、二期）n芐星青霉素G 240萬(wàn)U，分二側(cè)臀部1次肌內(nèi)注射晚期（三期）n芐星青霉素G 總量240萬(wàn)U，每周一次，共注射3次神經(jīng)梅毒治療中國(guó)CDC，200

13、7年方案n水劑青霉素G，1 8002 400萬(wàn)u靜脈滴注（300萬(wàn)400萬(wàn)U，每4h 1次），連續(xù)1014d。繼以芐星青霉素G，每周240萬(wàn)U，肌內(nèi)注射，共3次。或普魯卡因青霉素G，240萬(wàn)U/d，分次肌內(nèi)注射，同時(shí)口服丙磺舒，每次0.5g，每日4次，共1014d。必要時(shí)，繼以芐星青霉素G，每周240萬(wàn)U，肌內(nèi)注射，共3次n替代方案：頭孢曲松，每日2g，肌內(nèi)注射或靜脈注射，連續(xù)1014天妊娠梅毒治療n中國(guó)CDC，2007年方案：普魯卡因青霉素G，80萬(wàn)U/d，肌內(nèi)注射，連續(xù)15d?；蚱S星青霉素G 240萬(wàn)U，分為二側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共3次；對(duì)青霉素過(guò)敏者，用紅霉素治療（禁用四環(huán)素）。上述方案在妊娠最初3個(gè)月內(nèi)，應(yīng)用一療程；妊娠末3個(gè)月應(yīng)用一療程n美國(guó)CDC推薦按同期成人方案治療梅毒治療效果的判斷n有效治療后非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)的滴度下降兩個(gè)滴度及以上視為有效n治療后非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)滴度上升兩個(gè)滴度及以上，考慮治療失敗，應(yīng)重復(fù)治療或考慮使用神經(jīng)梅毒治療方案治療n一些病人在治療后，非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)滴度長(zhǎng)期保持同一水平，臨床上診斷為血清固定血清固定n沒(méi)有統(tǒng)一的定義n早期梅毒治療6個(gè)月，晚期梅毒治療12 個(gè)月后RPR 滴度無(wú)有效下降（下降小于2個(gè)滴度）n梅毒治療后PRP滴度出現(xiàn)有效下