PDCA之麻醉單書寫合格

1、吉安市第一人民醫(yī)院麻醉記錄單書寫合格率PDCA記錄表 2017 年度 科室： 麻醉科 參與者科室質(zhì)量與安全管理小組方 法運用PDCA質(zhì)量管理工具展開調(diào)查與改進(jìn)整改項目名稱提高擇麻醉記錄單書寫合格率 個案整改分析 多案例系統(tǒng)分析問題描述：麻醉科質(zhì)量控制小組抽查統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)2017年3月份麻醉科手術(shù)室共117例，而麻醉單書寫合格105份，合格率為率為90%，與我院麻醉質(zhì)量控制指標(biāo)中麻醉單書寫合格率100%的要求差距較大?！奥樽碛涗泦巍笔鞘中g(shù)患者病歷的重要組成部分之一，是患者麻醉過程中情況的全面實時記錄，可及時了解病人對麻醉和手術(shù)的反應(yīng)，麻醉記錄中記載的手術(shù)中處理（輸血、輸液量、治療用藥等）可為術(shù)后處理

2、提供參考。也是以后病例回顧、科研統(tǒng)計乃至醫(yī)療糾紛調(diào)查的重要材料。應(yīng)由參加麻醉的麻醉醫(yī)師認(rèn)真、全面、準(zhǔn)確、如實地加以填寫，不得涂改和偽造。原因分析：1. 麻醉記錄單少數(shù)存在缺項；2. 少數(shù)麻醉記錄單字跡不夠工整；3. 用藥、輸液使用名稱不規(guī)范；4. 監(jiān)測數(shù)值、時間數(shù)值不夠精確；5. 科部分病程記錄中的麻醉前小結(jié)、麻醉后記錄過于簡略，不能全面的反映對患者的麻醉前評估和麻醉處理過程；計劃（Plan）一、目標(biāo)：麻醉記錄單書寫合格率100%。二、計劃內(nèi)容：1. 加強(qiáng)麻醉醫(yī)師對麻醉記錄單書寫的規(guī)范的學(xué)習(xí)，強(qiáng)化其責(zé)任心；2. 規(guī)范麻醉記錄單書寫格式；3. 統(tǒng)一麻醉記錄單書寫相關(guān)內(nèi)容；4. 制定合理章程。三、

3、計劃實施時間：2017-4-1至2016-10-31實施（Do）1. 科室需制定相關(guān)規(guī)范，明確醫(yī)療文書質(zhì)量的責(zé)任人，制定相應(yīng)獎懲措施；2. 科室宣講病歷書寫規(guī)范，督促全體醫(yī)師學(xué)習(xí)并執(zhí)行；3. 科室按照病歷書寫要求，結(jié)合科室實際，制定麻醉相關(guān)文書書寫規(guī)范，明確主麻醫(yī)師是醫(yī)療文書質(zhì)量的責(zé)任人，對書寫規(guī)范者給予表揚和物資獎勵，對書寫不規(guī)范者進(jìn)行批評教育。4. 在科室通報病歷檢查結(jié)果，對書寫認(rèn)真者予以表揚和物資獎勵，提高各醫(yī)師認(rèn)真填寫記錄單的積極性；5. 明確記錄單上的輸液需填寫規(guī)范名稱，并以對齊方式標(biāo)明輸液起始時間；6. 明確手術(shù)結(jié)束時間為停,麻醉相關(guān)操作的時間（如氣管插管）；7. 科室堅持在交接班

4、時，反應(yīng)本班麻醉記錄單書寫合格情況，嚴(yán)格簽名，科領(lǐng)導(dǎo)定期檢查。檢查（Check）1. 通過對麻醉記錄單書寫相關(guān)制度學(xué)習(xí)加強(qiáng)麻醉醫(yī)師的責(zé)任心。2. 科室質(zhì)管小組不定期不定時抽查，并匯總數(shù)據(jù)。3. 隨即抽麻醉記錄單查看內(nèi)容及效果。處理（Act）一、標(biāo)準(zhǔn)化：統(tǒng)一學(xué)習(xí)麻醉記錄單書寫規(guī)范（有附件）。二、持續(xù)監(jiān)控：再持續(xù)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，提高效率，減少“書寫不規(guī)范麻醉記錄單”的發(fā)生。三、持續(xù)改進(jìn)建議：進(jìn)一步細(xì)化麻醉記錄單書寫內(nèi)容，完善麻醉記錄單書寫。整改后持續(xù)追蹤監(jiān)控數(shù)據(jù)月份345678910麻醉記錄單書寫合格率%909295969899100100一、“麻醉記錄單書寫合格率過低”的根本原因分析，根據(jù)調(diào)研的資

5、料繪制魚骨圖 圖1：根本原因分析二、計劃階段，擬定計劃，并利用甘特圖繪制計劃表，如下表1。表1：計劃表“提高麻醉科麻醉記錄單書寫率”的任務(wù)執(zhí)行甘特圖3月4月5月6月7月8月9月10月開會探討自查實施執(zhí)行督促檢查分析三、執(zhí)行一段時間后，與以前年度進(jìn)行數(shù)據(jù)對比分析。2017年3-10月份術(shù)前麻醉訪視率比較分析2017年3月份麻醉記錄單書寫合格率比較分析主管(職能)部門檢查、反饋及持續(xù)改進(jìn)（2017年4月）檢查日期2017年4月3日主要檢查內(nèi)容麻醉相關(guān)醫(yī)療文件書寫醫(yī)療質(zhì)量存在問題（1）麻醉記錄單少數(shù)存在缺項；（2）用藥、輸液使用名稱不規(guī)范；（3）監(jiān)測數(shù)值、時間數(shù)值不夠精確；改進(jìn)措施（1）科室需制定相

6、關(guān)規(guī)范，明確醫(yī)療文書質(zhì)量的責(zé)任人，制定相應(yīng)獎懲措施。（2）科室宣講病歷書寫規(guī)范，督促全體醫(yī)師學(xué)習(xí)并執(zhí)行；（3）科室按照病歷書寫要求，結(jié)合科室實際，制定麻醉相關(guān)文書書寫規(guī)范，明確主麻醫(yī)師是醫(yī)療文書質(zhì)量的責(zé)任人，對書寫規(guī)范者給予表揚和物資獎勵，對書寫不規(guī)范者進(jìn)行批評教育。成效評價分析經(jīng)過科室多次進(jìn)行醫(yī)療文書質(zhì)量檢查與整改，我科醫(yī)療文書質(zhì)量一定的提高主管(職能)部門 醫(yī)務(wù)科 年 月 日2017年4月份麻醉記錄單書寫合格率比較分析2017年5月份麻醉記錄單書寫合格率比較分析主管(職能)部門檢查、反饋及持續(xù)改進(jìn)（2017年6月）檢查日期2017年6月1日主要檢查內(nèi)容麻醉相關(guān)醫(yī)療文件書寫醫(yī)療質(zhì)量存在問題（

7、1）少數(shù)麻醉記錄單字跡不夠工整；（2）輸液類別與具體時間標(biāo)識不清；（3）麻醉結(jié)束時間需要規(guī)范。改進(jìn)措施（1）在科室通報病歷檢查結(jié)果，對書寫認(rèn)真者予以表揚和物資獎勵，提高各醫(yī)師認(rèn)真填寫記錄單的積極性；（2）明確記錄單上的輸液需填寫規(guī)范名稱，并以對齊方式標(biāo)明輸液起始時間；（3）明確手術(shù)結(jié)束時間為停,麻醉相關(guān)操作的時間（如氣管插管）.成效評價分析（1）科室病歷質(zhì)量提高，不規(guī)范方面得到改善；（2）科室已明確麻醉相關(guān)文書書寫規(guī)范，明確主麻醉醫(yī)師是醫(yī)療文書質(zhì)量的責(zé)任人，對書寫規(guī)范者給予表揚和物資獎勵，對書寫不規(guī)范者進(jìn)行批評教育。醫(yī)療文書質(zhì)量明顯提高。主管(職能)部門 醫(yī)務(wù)科 年 月 日2017年6月份麻醉

8、記錄單書寫合格率比較分析2017年7月份麻醉記錄單書寫合格率比較分析主管(職能)部門檢查、反饋及持續(xù)改進(jìn)（2017年8月）檢查日期2017年8月1日主要檢查內(nèi)容麻醉相關(guān)醫(yī)療文件書寫醫(yī)療質(zhì)量存在問題科部分病程記錄中的麻醉前小結(jié)、麻醉后記錄過于簡略，不能全面的反映對患者的麻醉前評估和麻醉處理過程；改進(jìn)措施（1）在全科宣講病程記錄應(yīng)該全面、細(xì)致填寫，麻醉前小結(jié)詳細(xì)書寫，麻醉后記錄應(yīng)詳細(xì)記錄對患者的醉處理過程，對輸血、術(shù)后鎮(zhèn)痛等內(nèi)容均應(yīng)有詳細(xì)記錄；（2）科室交接班時，匯報昨日麻醉單書寫情況.科領(lǐng)導(dǎo)定期檢查。成效評價分析（1）各醫(yī)師能夠認(rèn)真填寫記錄單，病歷質(zhì)量得到新的提高；（2）記錄單上的輸液名稱填寫規(guī)范，能以箭頭方式標(biāo)明輸液起始時間；（3）麻醉結(jié)束時間的記錄真實合理。（4）麻醉單及相關(guān)記錄真實、真確、完整、符合規(guī)范、合格率100%。主管(職能)部門 醫(yī)務(wù)科 年 月 日2017年8月份麻醉記錄單書寫合格率比較分析201