動(dòng)脈血?dú)獠僮骷夹g(shù)

1、1重癥醫(yī)學(xué)科：鐘明利重癥醫(yī)學(xué)科：鐘明利23為什么要進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治瞿兀繛槭裁匆M(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治瞿?？一、血?dú)夥治瞿康囊?、血?dú)夥治瞿康?1 1、血液中的氣體、血液中的氣體 O2 CO2 2 2、血液中的酸堿、血液中的酸堿 H+ , HCO3- HPO4- 3 3、電解質(zhì)、電解質(zhì) Na+ , K +, Ca +, CL- 監(jiān)護(hù)病情、指導(dǎo)治療、判斷療效和疾監(jiān)護(hù)病情、指導(dǎo)治療、判斷療效和疾病預(yù)后的重要監(jiān)測(cè)措施！病預(yù)后的重要監(jiān)測(cè)措施！4 血?dú)夥治鍪侵笢y(cè)定血液中氧分壓、二血?dú)夥治鍪侵笢y(cè)定血液中氧分壓、二氧化碳分壓、血氧飽和度，以及測(cè)定血液氧化碳分壓、血氧飽和度，以及測(cè)定血液酸堿度、碳酸氫鹽、陰離子間隙等參數(shù)

2、，酸堿度、碳酸氫鹽、陰離子間隙等參數(shù)，通過分析判定而了解肺的通氣與換氣功能、通過分析判定而了解肺的通氣與換氣功能、呼吸衰竭類型與嚴(yán)重程度，以及各類型的呼吸衰竭類型與嚴(yán)重程度，以及各類型的酸堿失衡情況。酸堿失衡情況。 一、血?dú)夥治?1 1、各種疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)所致、各種疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)所致的呼吸功能障礙者的呼吸功能障礙者2 2、呼吸衰竭患者，使用機(jī)械輔、呼吸衰竭患者，使用機(jī)械輔助通氣治療時(shí)助通氣治療時(shí)3 3、搶救心、肺復(fù)蘇后或各危重、搶救心、肺復(fù)蘇后或各危重患者的繼續(xù)監(jiān)測(cè)和治療患者的繼續(xù)監(jiān)測(cè)和治療二、適應(yīng)癥61 1、有嚴(yán)重出血傾向患者、有嚴(yán)重出血傾向患者2 2、局部皮膚有炎癥，結(jié)節(jié)、破潰、局部皮

3、膚有炎癥，結(jié)節(jié)、破潰3 3、動(dòng)脈炎及栓塞者、動(dòng)脈炎及栓塞者 為重癥患者治療無絕對(duì)禁忌癥為重癥患者治療無絕對(duì)禁忌癥二、禁忌癥7如何進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治龅牟裳兀?自身、環(huán)境、病人、物品自身、環(huán)境、病人、物品洗手記洗手記錄錄穿穿 刺刺按壓送檢按壓送檢 采采 血血操作前準(zhǔn)備操作前準(zhǔn)備核核 對(duì)對(duì) 消消 毒毒動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集步驟動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集步驟碘伏消毒棉簽、無碘伏消毒棉簽、無菌干棉簽、注射器菌干棉簽、注射器（2ml/5ml）、橡）、橡皮塞、肝素抗凝液皮塞、肝素抗凝液病人意識(shí)、是否在進(jìn)行其病人意識(shí)、是否在進(jìn)行其他治療、動(dòng)脈搏動(dòng)情況，他治療、動(dòng)脈搏動(dòng)情況，選擇動(dòng)脈且評(píng)估皮膚選擇動(dòng)脈且評(píng)估皮膚根據(jù)所選動(dòng)脈，兩

4、指固根據(jù)所選動(dòng)脈，兩指固定好按角度進(jìn)針定好按角度進(jìn)針0.5-1ml0.5-1ml，隔絕空氣隔絕空氣壓迫穿刺點(diǎn)力度以摸不到搏動(dòng)準(zhǔn)，按壓10分鐘9注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 1. .嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì), ,無菌技術(shù)，避免醫(yī)源無菌技術(shù)，避免醫(yī)源性感染，自身防護(hù)。性感染，自身防護(hù)。 2. 2.穿刺時(shí)避免負(fù)壓抽吸血液，取血液前后必穿刺時(shí)避免負(fù)壓抽吸血液，取血液前后必須防止空氣混入。須防止空氣混入。 3. 3.壓迫出血點(diǎn)時(shí)避免力度時(shí)間不足，對(duì)有凝壓迫出血點(diǎn)時(shí)避免力度時(shí)間不足，對(duì)有凝血機(jī)制障礙或使用抗凝劑、溶栓治療的病血機(jī)制障礙或使用抗凝劑、溶栓治療的病人應(yīng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，直至確認(rèn)無出血方可人應(yīng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)

5、間，直至確認(rèn)無出血方可松手離開。松手離開。10注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 4. 4.選擇股動(dòng)脈穿刺時(shí)，找準(zhǔn)搏動(dòng)點(diǎn)，避免誤選擇股動(dòng)脈穿刺時(shí)，找準(zhǔn)搏動(dòng)點(diǎn)，避免誤穿。穿。 5. 5.一次穿刺失敗后切勿反復(fù)穿刺，避免形成一次穿刺失敗后切勿反復(fù)穿刺，避免形成血腫。血腫。 6. 6.多次穿刺動(dòng)脈血使血管產(chǎn)生硬結(jié)，彈性差，多次穿刺動(dòng)脈血使血管產(chǎn)生硬結(jié)，彈性差，且血液易淤滯、粘稠度高，給臨床穿刺且血液易淤滯、粘稠度高，給臨床穿刺操作帶來一定難度，因此要選擇性穿刺，操作帶來一定難度，因此要選擇性穿刺，且要熟練掌握穿刺技術(shù)，提高采血成功且要熟練掌握穿刺技術(shù)，提高采血成功率。率。11注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)7 7、避免影響標(biāo)本的因素

6、、避免影響標(biāo)本的因素采血操作不當(dāng)采血操作不當(dāng)氣泡的影響氣泡的影響抗凝劑的影響抗凝劑的影響標(biāo)本溶血、凝血的影響標(biāo)本溶血、凝血的影響標(biāo)本放置的時(shí)間標(biāo)本放置的時(shí)間患者體溫的影響患者體溫的影響藥物的影響藥物的影響1213141516171819動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查有哪些參數(shù)？20 動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo)及正常值血?dú)庵笜?biāo)血?dú)庹Ｖ礟H7.357.45PCO23545mmHgPO290100mmHgHCO3-2227mmol/LBE+3mmol/LSao295100%21pHpH 是反映體液總酸度的指標(biāo)，受呼吸和代謝因素是反映體液總酸度的指標(biāo)，受呼吸和代謝因素共同影響，是觀察代償或失代償酸堿中毒的重要共同影響，

7、是觀察代償或失代償酸堿中毒的重要指標(biāo)。指標(biāo)。正常值：正常值：動(dòng)脈血?jiǎng)用}血pH 7.35pH 7.357.457.45，平均值，平均值7.407.40 靜脈血靜脈血pHpH較動(dòng)脈血低較動(dòng)脈血低0.030.030.050.05 pH pH7.357.35時(shí)為酸血癥時(shí)為酸血癥 pHpH7.457.45時(shí)為堿血癥時(shí)為堿血癥二、常用的考核酸堿失衡的指標(biāo)22PaOPaO2 2 血漿中物理溶解動(dòng)脈血中的血漿中物理溶解動(dòng)脈血中的O O2 2分子所產(chǎn)生的分子所產(chǎn)生的壓力。是反映機(jī)體氧供情況的重要指標(biāo)。它隨年壓力。是反映機(jī)體氧供情況的重要指標(biāo)。它隨年領(lǐng)增長(zhǎng)而下降。領(lǐng)增長(zhǎng)而下降。9060mmHg輕度缺氧6040mm

8、Hg中度缺氧4020mmHg重度缺氧90mmHg 為低氧血癥60mmHg 呼吸衰竭20mmHg 生命難以維持23PCOPCO2 2 血漿中物理溶解的血漿中物理溶解的COCO2 2分子所產(chǎn)生的壓力稱分子所產(chǎn)生的壓力稱PCOPCO2 2 ，是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo)，是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo)正常值正常值: :動(dòng)脈血?jiǎng)用}血353545mmHg 45mmHg 平均值平均值40 mmHg40 mmHg 靜脈血較動(dòng)脈血高靜脈血較動(dòng)脈血高5 57mmHg7mmHg 35mmHg 45mmHg 45mmHg 反映通氣不足，指肺泡通氣和換氣功能障礙，反映通氣不足，指肺泡通氣和換氣功能障礙， 使使COCO2

9、 2蓄積，導(dǎo)致指標(biāo)增高引起的高碳酸血癥蓄積，導(dǎo)致指標(biāo)增高引起的高碳酸血癥為呼吸性酸為呼吸性酸中毒中毒（respiratory acidosis ） 24HCOHCO3 3- - 即實(shí)際碳酸氫鹽即實(shí)際碳酸氫鹽(actual bicarbonate,AB(actual bicarbonate,AB） 是指隔絕空氣的血液標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)條件下所測(cè)是指隔絕空氣的血液標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)條件下所測(cè)的血漿的血漿HCO3-HCO3-值。它是反映酸堿平衡代謝因素值。它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)的指標(biāo)正常值正常值: :222227 mmol27 mmolL L平均值平均值: :24 mmol24 mmolL L 動(dòng)、靜脈血?jiǎng)?/p>

10、、靜脈血HCOHCO3 3- -大致相等大致相等 HCOHCO3 3- -22mmol/L,22mmol/L,可見于代酸或呼堿代償可見于代酸或呼堿代償 HCOHCO3 3- -27mmol/L,27mmol/L,可見于代堿或呼酸代償可見于代堿或呼酸代償 25標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(standard bicarbonate,SB)(standard bicarbonate,SB) 在標(biāo)準(zhǔn)條件下在標(biāo)準(zhǔn)條件下 （PCO2 40mmHgPCO2 40mmHg、HbHb完全飽和、完全飽和、溫度溫度3737） 測(cè)得的測(cè)得的HCO3-HCO3-值。它是反映酸堿平衡值。它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)代謝因素

11、的指標(biāo) 正常值正常值: :222227 mmol27 mmolL L 平均值平均值: :24 mmol24 mmolL L 正常情況下正常情況下ABABSBSB AB ABSBSB見于代堿或呼酸代償見于代堿或呼酸代償 ABABSBSB見于代酸或呼堿代償見于代酸或呼堿代償26 堿剩余堿剩余(base excess(base excess，BE)BE) 它是表示血漿堿儲(chǔ)量增加或減少的量，它是它是表示血漿堿儲(chǔ)量增加或減少的量，它是反映酸堿失衡代謝性因素的指標(biāo)。反映酸堿失衡代謝性因素的指標(biāo)。 正常范圍正常范圍3 mmol3 mmolL L 平均平均為為0 0 BE BE正值時(shí)表示緩沖堿增加正值時(shí)表示緩

12、沖堿增加 BEBE負(fù)值時(shí)表示緩沖堿減少或缺失負(fù)值時(shí)表示緩沖堿減少或缺失27血氧飽和度（血氧飽和度（SOSO2 2） 是指血紅蛋白實(shí)際上所結(jié)合的氧含量被全部是指血紅蛋白實(shí)際上所結(jié)合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結(jié)合的氧除得的百分率。血紅蛋白能夠結(jié)合的氧除得的百分率。 動(dòng)脈血氧飽和度以動(dòng)脈血氧飽和度以SaO2SaO2表示表示 正常范圍為正常范圍為95959999。 SaO2SaO2與與PaO2PaO2間的關(guān)系即是氧離解曲線。間的關(guān)系即是氧離解曲線。SaO2SaO2可直接測(cè)定所得，但目前血?dú)夥治鰞x上所提供可直接測(cè)定所得，但目前血?dú)夥治鰞x上所提供的的SaO2SaO2是依是依PaO2PaO2和和pHpH推算

13、所得推算所得28 陰離子間隙陰離子間隙（AGAG）AGAG是按是按AG= Na+ - AG= Na+ - （ HCO3- + Cl- HCO3- + Cl- ）計(jì)算所）計(jì)算所得。其反映了未測(cè)陽離子和未測(cè)陰離子之差。得。其反映了未測(cè)陽離子和未測(cè)陰離子之差。 AGAG可判斷以下六型酸堿失衡?？膳袛嘁韵铝退釅A失衡。高高AGAG代酸、代堿并高代酸、代堿并高AGAG代酸、混合性代酸、代酸、混合性代酸、呼酸并高呼酸并高AGAG代酸、呼堿并高代酸、呼堿并高AGAG代酸、三重酸代酸、三重酸堿失衡。堿失衡。正常值是正常值是8-168-16mmol/L mmol/L AGAG升高的最常見原因是體內(nèi)存在升高的最常

14、見原因是體內(nèi)存在過多的陰離子，即乳酸根、丙酮過多的陰離子，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。這些酸根、磷酸根及硫酸根等。這些未測(cè)定陰離子在體內(nèi)堆積，必定未測(cè)定陰離子在體內(nèi)堆積，必定要取代要取代HCO3-HCO3-的的 ，使，使HCO3-HCO3-下降，下降，稱之為高稱之為高AGAG代酸。代酸。29Ph7.45堿中毒PaCO2 45主為呼酸HCO3-22主為代酸PaCO227主為代堿單純性呼酸呼酸合并代酸呼酸合并代堿單純性代酸代酸并呼酸合代酸合并呼堿單純性堿呼呼堿合并代酸呼堿合并代堿單純性代堿代堿合并呼酸代堿并呼堿合酸堿平衡失調(diào)類型和程度血?dú)夥治鰠?shù)30分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化分清原發(fā)與繼

15、發(fā)（代償）變化 酸堿失衡代償必須遵循下述規(guī)律酸堿失衡代償必須遵循下述規(guī)律(1)HCO(1)HCO3 3- -、PCOPCO2 2任何一個(gè)變量的原發(fā)變化均可引任何一個(gè)變量的原發(fā)變化均可引起另一個(gè)變量的同向代償變化，起另一個(gè)變量的同向代償變化， 即：原發(fā)即：原發(fā)HCOHCO3 3- -升高，必有代償?shù)纳?，必有代償?shù)腜COPCO2 2升高；升高； 原發(fā)原發(fā)HCOHCO3 3- -下降，必有代償下降，必有代償PCOPCO2 2下降下降 反之亦相同反之亦相同31(2)(2)原發(fā)失衡變化必大于代償變化原發(fā)失衡變化必大于代償變化根據(jù)上述代償規(guī)律，可以得出以下三個(gè)結(jié)論：根據(jù)上述代償規(guī)律，可以得出以下三個(gè)結(jié)論

16、： 原發(fā)失衡決定了原發(fā)失衡決定了pH pH 值是偏堿抑或值是偏堿抑或 偏酸偏酸 HCOHCO3 3- -和和PCOPCO2 2呈相反變化，呈相反變化， 必有混必有混 合性酸堿失衡存在合性酸堿失衡存在 PCOPCO2 2和和HCOHCO3 3- -明顯異常同時(shí)伴明顯異常同時(shí)伴pH pH 正正 常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡存在常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡存在32根據(jù)上述的代償規(guī)律和結(jié)論，一般地說，單根據(jù)上述的代償規(guī)律和結(jié)論，一般地說，單純性酸堿失衡的純性酸堿失衡的pHpH是由原發(fā)失衡所決定的。是由原發(fā)失衡所決定的。如果：如果： pHpH7.40 7.40 提示原發(fā)失衡可能為酸中毒提示原發(fā)失衡可能為酸中

17、毒 pHpH7.40 7.40 原發(fā)失衡可能為堿中毒原發(fā)失衡可能為堿中毒 33分析單純性和混合性酸堿失衡分析單純性和混合性酸堿失衡 根據(jù)上述代償規(guī)律，根據(jù)上述代償規(guī)律，HCOHCO3 3- -和和PCOPCO2 2呈相反方向呈相反方向變化，必定為混合性性酸堿失衡，臨床上常變化，必定為混合性性酸堿失衡，臨床上常見有以下三種情況。見有以下三種情況。（1 1）PaCO2PaCO2升高同時(shí)伴升高同時(shí)伴HCO3-HCO3-下降，肯定為呼酸合并下降，肯定為呼酸合并代酸代酸（2 2）PaCO2PaCO2下降同時(shí)伴下降同時(shí)伴HCO3-HCO3-升高，肯定為呼堿并升高，肯定為呼堿并（3 3） PaCO2PaCO

18、2和和HCO3-HCO3-明顯異常同時(shí)伴明顯異常同時(shí)伴pHpH正常，應(yīng)考正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡的可能。慮有混合性酸堿失衡的可能。34 慢性支氣管炎 PH 7.37 PaCO2 72mmHg HCO3-32mmol/L BE -2.8mmol/L 分析PaCO2 60mmHg 45mmHg 呼酸HCO3-32mmol/L 27mmol/L 代堿 但是 PH 7.307.35 偏酸結(jié)合原發(fā)病應(yīng)判斷為： 呼酸案例分析案例分析35案例分析案例分析 失血性休克 PH 7.32 PaCO2 30mmHg HCO3-15mmol/L BE -10mmol/L 結(jié)論 代酸36 PH 7.46 PaCO2

19、 29mmHg HCO3-19mmol/L 分析PaCO2 29mmHg 35mmHg 呼堿HCO3-19mmol/L 7.45 偏堿結(jié)論 呼堿案例分析案例分析37 病例4 嚴(yán)重腸梗阻 pH:7.58; PCO2 :36mmHg BE +11mmol/L 判斷為: 代謝性堿中毒案例分析案例分析38 PH 7.48 PaCO2 48mmHg HCO3-32mmol/L 分析PaCO2 48mmHg 45mmHg 呼酸HCO3-32mmol/L 27mmol/L 代堿 但是 PH 7.487.45 偏堿結(jié)論 代堿案例分析案例分析39混合性酸堿失衡 P CO2升高同時(shí)伴HCO3-下降，肯定為呼酸合并

20、代酸 P CO2下降同時(shí)伴HCO3-升高，肯定為呼酸合并代堿40長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑的慢性阻塞性肺病病人長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑的慢性阻塞性肺病病人 pH: 7.53 pH: 7.53；PCO2:72mmHgPCO2:72mmHg； BE 30mmol/L BE 30mmol/L 判斷為判斷為: : 代謝性堿中毒合并呼吸性酸中毒代謝性堿中毒合并呼吸性酸中毒41 慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病 pH: 7.22 pH: 7.22；PCO2:54mmHgPCO2:54mmHg； BE -5.0mmol/L BE -5.0mmol/L 判斷為判斷為: : 代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒4

21、2 PH 7.57 PaCO2 32mmHg HCO3- 30mmol/L 分析 PaCO2 32mmHg 27mmol/L 結(jié)論 呼堿合并代堿 案例分析案例分析43PH7.22 PaCO2 50mmHg HCO3-20mmol/L 分析 PaCO250mmHg 40mmHg HCO3- 22mmol/L 結(jié)論 呼酸合并代酸案例分析案例分析44 pH 7.41 PaCO2 55 mmHg HCO3- 34 mmol/L K+ 3.5mmol/L Na+ 136mmol/L Cl- 86mmol/L 分析 PaCO2 55 mmHg 40mmHg,可能為呼酸； HCO3- 34 mmol/L 2

22、4mmol/L,可能為代堿； 但pH 7.417.40，提示：可能為代堿。 PaCO2 55mmHg 54mmHg，提示呼酸。 結(jié)論 代堿并呼酸案例分析案例分析45 + 分析 PaCO2 13 mmHg 40mmHg,可能為呼堿； HCO3- 11 mmol/L 24mmol/L,可能為代酸； 但pH 7.50 7.40，提示：可能為呼堿。 結(jié)論 呼堿并代酸案例分析案例分析46 注意：注意：pH:7.40 pH:7.40PaCO2:51mmHg PaCO2:13mmHgBE:6.2mmol/L BE:-4.7mmol/L 呼吸性酸中毒與代謝性堿中毒（左）呼吸性酸中毒與代謝性堿中毒（左） 呼吸性

23、堿中毒與代謝性酸中毒（右）呼吸性堿中毒與代謝性酸中毒（右） 原發(fā)過程單從上述參數(shù)進(jìn)行分析難以得出結(jié)論，因原發(fā)過程單從上述參數(shù)進(jìn)行分析難以得出結(jié)論，因pH值值7.40無傾向性無傾向性.遇到這種情況，根據(jù)代償幅度的概念，一遇到這種情況，根據(jù)代償幅度的概念，一般應(yīng)當(dāng)認(rèn)為是復(fù)合型酸堿失衡，當(dāng)然還要借助對(duì)病因、病般應(yīng)當(dāng)認(rèn)為是復(fù)合型酸堿失衡，當(dāng)然還要借助對(duì)病因、病程經(jīng)過和對(duì)臟器功能的了解，才能作出最后的判定。程經(jīng)過和對(duì)臟器功能的了解，才能作出最后的判定。47選選擇擇動(dòng)動(dòng)脈脈消消毒毒采采血血按壓按壓拔針拔針 穿刺穿刺 封住封住針頭針頭檢驗(yàn)檢驗(yàn)總結(jié)動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采血的全過程總結(jié)動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采血的全過程48Thanks for youThanks for you attention!attention!49 橈動(dòng)脈橈動(dòng)脈 穿刺側(cè)稍穿刺側(cè)稍外展，手心向上，外展，手心向上，穿刺點(diǎn)位于掌橫位穿刺點(diǎn)位于掌橫位上方上方12cm12cm的動(dòng)脈搏的動(dòng)脈搏動(dòng)處。動(dòng)處。橈動(dòng)脈橈動(dòng)脈選擇穿刺選擇穿刺動(dòng)脈動(dòng)脈，觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，50 股動(dòng)脈股動(dòng)脈 是下肢動(dòng)脈的主干，較粗，易是下肢動(dòng)脈