醫(yī)保相關政策培訓

1、主要內容主要內容 一、醫(yī)保管理概況一、醫(yī)保管理概況二、醫(yī)保定點管理二、醫(yī)保定點管理三、醫(yī)保監(jiān)督管理三、醫(yī)保監(jiān)督管理四、醫(yī)保就醫(yī)管理四、醫(yī)保就醫(yī)管理五、應注意的幾個問題五、應注意的幾個問題六、醫(yī)保管理工作介紹六、醫(yī)保管理工作介紹 1.1醫(yī)保管理機構醫(yī)保管理機構市人力資源社會保障局市人力資源社會保障局 （市醫(yī)療保險辦公室）（市醫(yī)療保險辦公室）市醫(yī)保事業(yè)市醫(yī)保事業(yè)管理中心管理中心各區(qū)縣人力資源社會保障局各區(qū)縣人力資源社會保障局（各區(qū)縣醫(yī)療保險辦公室）（各區(qū)縣醫(yī)療保險辦公室）市醫(yī)保監(jiān)督市醫(yī)保監(jiān)督檢查所檢查所市人保咨詢服務市人保咨詢服務中心（醫(yī)保）中心（醫(yī)保）各區(qū)縣醫(yī)保事各區(qū)縣醫(yī)保事務中心務中心 醫(yī)保處

2、（支付處）定點醫(yī)藥監(jiān)管處 1.2醫(yī)保管理體系醫(yī)保管理體系醫(yī)保定點管理醫(yī)保定點管理醫(yī)保審核管理醫(yī)保審核管理醫(yī)保監(jiān)督管理醫(yī)保監(jiān)督管理項目庫項目庫材料庫材料庫藥品庫藥品庫醫(yī)師庫醫(yī)師庫機構庫機構庫診斷庫診斷庫信息化建設信息化建設處方處方醫(yī)囑醫(yī)囑病史病史票據票據上傳明細上傳明細藥品藥品 材料材料 項目項目 費用費用 監(jiān)督檢查監(jiān)督檢查醫(yī)療行為醫(yī)療行為1.3醫(yī)保管理對象醫(yī)保管理對象截止截止2014年年10月底：月底： 定點醫(yī)療機構：定點醫(yī)療機構：597家家 三級醫(yī)院三級醫(yī)院43家家 二級醫(yī)院二級醫(yī)院182家家 一級醫(yī)院一級醫(yī)院372家家 其中社會醫(yī)療機構其中社會醫(yī)療機構126家家 1.3醫(yī)保管理對象醫(yī)保管理

3、對象定點內設醫(yī)療機構：定點內設醫(yī)療機構：210家家 企業(yè)企業(yè)83家家 事業(yè)事業(yè)35家家 養(yǎng)老養(yǎng)老92家家定點零售藥店：定點零售藥店：489家家 2.1醫(yī)保定點管理醫(yī)保定點管理上海市職工基本醫(yī)療保險辦法上海市職工基本醫(yī)療保險辦法（20132013年滬府令年滬府令8 8號）號）上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法療機構管理暫行辦法（滬醫(yī)保（滬醫(yī)保200220021010號號) )上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構審上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構審批辦法批辦法（滬人社醫(yī)監(jiān)發(fā)（滬人社醫(yī)監(jiān)發(fā)201020105656號號) ) 2.1醫(yī)保定點管理醫(yī)保定點管理納保后

4、下列情況應在衛(wèi)生部門同意變納保后下列情況應在衛(wèi)生部門同意變更后的更后的15個工作日內辦理審批手續(xù)：個工作日內辦理審批手續(xù)： 機構合并機構合并 機構性質變更機構性質變更 執(zhí)業(yè)地址變更執(zhí)業(yè)地址變更 核定床位數變更核定床位數變更2.1醫(yī)保定點管理醫(yī)保定點管理納保后下列情況應在衛(wèi)生部門同意變納保后下列情況應在衛(wèi)生部門同意變更后的更后的15個工作日內辦理登記手續(xù)：個工作日內辦理登記手續(xù)： 單位名稱變更單位名稱變更 法人代表變更等法人代表變更等 2.2促進社會醫(yī)療機構納保促進社會醫(yī)療機構納保關于進一步促進本市社會醫(yī)療機構發(fā)關于進一步促進本市社會醫(yī)療機構發(fā)展的實施意見展的實施意見（滬府辦發(fā)滬府辦發(fā)20132

5、0136 6號號）關于進一步促進本市社會醫(yī)療機構納關于進一步促進本市社會醫(yī)療機構納入醫(yī)保定點工作的通知入醫(yī)保定點工作的通知（滬人社醫(yī)監(jiān)發(fā)（滬人社醫(yī)監(jiān)發(fā)201320135555號號) ) 2.2促進社會醫(yī)療機構納保促進社會醫(yī)療機構納保堅持與公立醫(yī)療機構一視同仁的原則：堅持與公立醫(yī)療機構一視同仁的原則： 經營性質不作為為審核條件經營性質不作為為審核條件 符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃 執(zhí)行國家和本市相關執(zhí)行國家和本市相關價格政策價格政策 2.2促進社會醫(yī)療機構納保促進社會醫(yī)療機構納保以參保人員的醫(yī)療服務需求為導向以參保人員的醫(yī)療服務需求為導向引導社會醫(yī)療機構，

6、特別是非營利性引導社會醫(yī)療機構，特別是非營利性 醫(yī)療機構提供基本醫(yī)療服務醫(yī)療機構提供基本醫(yī)療服務經審核符合規(guī)定的優(yōu)先納保經審核符合規(guī)定的優(yōu)先納保2.2促進社會醫(yī)療機構納保促進社會醫(yī)療機構納保鼓勵支持社會醫(yī)療機構納保的領域：鼓勵支持社會醫(yī)療機構納保的領域： 疑難病癥的高水平醫(yī)療領域疑難病癥的高水平醫(yī)療領域 需求較大的需求較大的老年護理、康復、臨終關懷、老年護理、康復、臨終關懷、 中醫(yī)中醫(yī)門診門診等等醫(yī)療服務醫(yī)療服務領域領域 具有價格競爭優(yōu)勢的專科特色醫(yī)療領域具有價格競爭優(yōu)勢的?？铺厣t(yī)療領域 醫(yī)療服務空間較大的社區(qū)綜合門診領域醫(yī)療服務空間較大的社區(qū)綜合門診領域 2.2促進社會醫(yī)療機構納保促進社會

7、醫(yī)療機構納保落實醫(yī)保管理的平等地位落實醫(yī)保管理的平等地位 按規(guī)定簽訂服務協議按規(guī)定簽訂服務協議 執(zhí)行與公立醫(yī)療機構相同的報銷政策執(zhí)行與公立醫(yī)療機構相同的報銷政策 有與公立醫(yī)療機構同等待遇有與公立醫(yī)療機構同等待遇優(yōu)化醫(yī)保定點審批優(yōu)化醫(yī)保定點審批 在醫(yī)療機構設置階段開展醫(yī)保前置在醫(yī)療機構設置階段開展醫(yī)保前置 優(yōu)化優(yōu)化行政行政審批流程審批流程 加大信息公開力度加大信息公開力度3.1醫(yī)保監(jiān)督管理醫(yī)保監(jiān)督管理中華人民共和國社會保險法中華人民共和國社會保險法（20102010年國家主席令第年國家主席令第3535號）號）上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法（20112011年滬府令第

8、年滬府令第6060號）號） 3.2醫(yī)保監(jiān)督檢查醫(yī)保監(jiān)督檢查檢查類型：檢查類型： 日常檢查：按照年度計劃，定期開展日常檢查：按照年度計劃，定期開展 專項檢查：針對一定時期內監(jiān)督對象存在的專項檢查：針對一定時期內監(jiān)督對象存在的 普遍或突出問題進行檢查普遍或突出問題進行檢查 聯合檢查：聯合衛(wèi)生、物價、藥監(jiān)等部門對聯合檢查：聯合衛(wèi)生、物價、藥監(jiān)等部門對 違規(guī)問題進行檢查違規(guī)問題進行檢查 舉報調查：根據機構或個人的舉報投訴、信舉報調查：根據機構或個人的舉報投訴、信 訪來訪等，進行調查核實訪來訪等，進行調查核實 3.2醫(yī)保監(jiān)督檢查醫(yī)保監(jiān)督檢查檢查方式：檢查方式： 數據分析：從信息系統中分析數據信息數據分析

9、：從信息系統中分析數據信息 實地檢查：到當事方的現場檢查核實實地檢查：到當事方的現場檢查核實 書面檢查：根據當事方提供的紙質材料、書面檢查：根據當事方提供的紙質材料、HIS 系統的本地庫信息等，檢查核實情況系統的本地庫信息等，檢查核實情況 約談調查：約定當事方負責人、相關醫(yī)務人約談調查：約定當事方負責人、相關醫(yī)務人 員、參保人員等，當面了解核實情況員、參保人員等，當面了解核實情況 3.3醫(yī)保違規(guī)行為醫(yī)保違規(guī)行為一般違規(guī)行為：一般違規(guī)行為： 未按規(guī)定核驗基本醫(yī)保憑證，為持多張醫(yī)保未按規(guī)定核驗基本醫(yī)保憑證，為持多張醫(yī)保 卡就醫(yī)的違規(guī)人員結算費用卡就醫(yī)的違規(guī)人員結算費用 重復掛號，重復或無指征化驗、

10、檢查、治療重復掛號，重復或無指征化驗、檢查、治療 分解或無指征住院分解或無指征住院 虛構醫(yī)療服務或提供不必要的醫(yī)療服務虛構醫(yī)療服務或提供不必要的醫(yī)療服務 將醫(yī)保支付范圍或約定服務范圍外的項目納將醫(yī)保支付范圍或約定服務范圍外的項目納 入醫(yī)保結算入醫(yī)保結算 3.3醫(yī)保違規(guī)行為醫(yī)保違規(guī)行為一般違規(guī)行為：一般違規(guī)行為： 超量用藥、重復用藥、違規(guī)使用有特殊限制的超量用藥、重復用藥、違規(guī)使用有特殊限制的 藥品藥品 分解、更改處方為參保人員配藥分解、更改處方為參保人員配藥 重復收費，分解收費，超標準或自定標準收重復收費，分解收費，超標準或自定標準收費費 未按照醫(yī)保規(guī)定的支付比例結算費用未按照醫(yī)保規(guī)定的支付比

11、例結算費用 未辦理執(zhí)業(yè)地址變更審批手續(xù)，擅自聯網結未辦理執(zhí)業(yè)地址變更審批手續(xù)，擅自聯網結算算 3.3醫(yī)保違規(guī)行為醫(yī)保違規(guī)行為嚴重違規(guī)行為：嚴重違規(guī)行為： 擅自與非定點醫(yī)藥機構聯網結算費用擅自與非定點醫(yī)藥機構聯網結算費用 以偽造變造的病史記錄、處方、賬目、醫(yī)藥以偽造變造的病史記錄、處方、賬目、醫(yī)藥 費用單據、上傳數據等，結算醫(yī)保費用費用單據、上傳數據等，結算醫(yī)保費用 將生活用品、保健滋補品等充當醫(yī)保藥品將生活用品、保健滋補品等充當醫(yī)保藥品 結算醫(yī)保費用結算醫(yī)保費用 采取其他手段損害采取其他手段損害 醫(yī)保基金醫(yī)?；?3.4醫(yī)保行政處理醫(yī)保行政處理 對定點醫(yī)藥機構作出的行政處理：對定點醫(yī)藥機構作出

12、的行政處理： 責令改正責令改正 追款追款 警告警告 罰款（罰款（3千千10萬元，或違規(guī)金額的萬元，或違規(guī)金額的25倍）倍） 通報批評通報批評 中止醫(yī)保結算關系中止醫(yī)保結算關系1-6個月個月 取消醫(yī)保定點資格取消醫(yī)保定點資格 構成犯罪的依法追究刑事責任構成犯罪的依法追究刑事責任 3.4醫(yī)保行政處理醫(yī)保行政處理 對科室或工作人員作出的行政處理：對科室或工作人員作出的行政處理： 暫停醫(yī)保費用結算支付暫停醫(yī)保費用結算支付 對參保人或其他個人作出的行政處理：對參保人或其他個人作出的行政處理： 退款退款 警告警告 罰款（罰款（1001萬元，或違規(guī)金額的萬元，或違規(guī)金額的25倍）倍） 改變醫(yī)保費用記賬結算方

13、式改變醫(yī)保費用記賬結算方式1-6個月個月 取消醫(yī)保定點資格取消醫(yī)保定點資格 構成犯罪的依法追究刑事責任構成犯罪的依法追究刑事責任 4.1門診就醫(yī)管理門診就醫(yī)管理關于醫(yī)療保險定點醫(yī)療門診委托代配藥關于醫(yī)療保險定點醫(yī)療門診委托代配藥有關規(guī)定的通知有關規(guī)定的通知（滬醫(yī)保（滬醫(yī)保200120019393號號) )關于本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門急診關于本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門急診就醫(yī)記錄冊（自管）制度的實施意見就醫(yī)記錄冊（自管）制度的實施意見（滬醫(yī)保（滬醫(yī)保200320038888號號) )關于嚴格執(zhí)行本市醫(yī)保門診就醫(yī)管理規(guī)關于嚴格執(zhí)行本市醫(yī)保門診就醫(yī)管理規(guī)定的通知定的通知（滬人社醫(yī)監(jiān)（滬人社醫(yī)監(jiān)20

14、112011411411號號) )4.1門診就醫(yī)管理門診就醫(yī)管理同時使用醫(yī)?？ㄅc就醫(yī)記錄冊同時使用醫(yī)?？ㄅc就醫(yī)記錄冊醫(yī)師記錄本次就醫(yī)內容，記錄與實際相符醫(yī)師記錄本次就醫(yī)內容，記錄與實際相符不得限制每張?zhí)幏浇痤~不得限制每張?zhí)幏浇痤~不得人為分解處方不得人為分解處方按規(guī)定妥善保存處方以備檢查按規(guī)定妥善保存處方以備檢查為要求外配藥的病人提供處方為要求外配藥的病人提供處方4.1門診就醫(yī)管理門診就醫(yī)管理嚴格執(zhí)行代配藥制度：嚴格執(zhí)行代配藥制度： 診斷明確、病情穩(wěn)定、治療方案確定的診斷明確、病情穩(wěn)定、治療方案確定的 門診慢性病門診慢性病 委托代配藥原則上不得連續(xù)超過委托代配藥原則上不得連續(xù)超過3次次 就醫(yī)記錄

15、冊做好記錄就醫(yī)記錄冊做好記錄 處方注明處方注明“代配藥代配藥” 醫(yī)療機構管理部門加蓋醫(yī)療機構管理部門加蓋“代配藥代配藥”字樣章字樣章4.2住院就醫(yī)管理住院就醫(yī)管理關于嚴禁醫(yī)保定點醫(yī)療機構關于嚴禁醫(yī)保定點醫(yī)療機構“假出院假出院”等違規(guī)行為的通知等違規(guī)行為的通知（滬醫(yī)保（滬醫(yī)保20112011371371號）號）關于進一步改善本市醫(yī)療服務、切實關于進一步改善本市醫(yī)療服務、切實緩解群眾看病就醫(yī)突出問題的若干意見緩解群眾看病就醫(yī)突出問題的若干意見（滬衛(wèi)辦（滬衛(wèi)辦201120111515號）號）4.2住院就醫(yī)管理住院就醫(yī)管理嚴禁嚴禁“假出院假出院”： 分解住院或簡單機械限制病人住院天數分解住院或簡單機械

16、限制病人住院天數 不符合出院標準的病人自費住院一段時間不符合出院標準的病人自費住院一段時間 后重新辦理入院后重新辦理入院 不符合出院標準的病人在不同醫(yī)院之間往不符合出院標準的病人在不同醫(yī)院之間往 返轉院返轉院 未達到出院標準的病人強制或誘導出院未達到出院標準的病人強制或誘導出院4.3自費費用及藥品管理自費費用及藥品管理關于進一步加強本市醫(yī)保定點醫(yī)療機關于進一步加強本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構參保人員自費醫(yī)療費用管理的通知構參保人員自費醫(yī)療費用管理的通知（滬人社醫(yī)監(jiān)（滬人社醫(yī)監(jiān)20112011372372號）號）關于確保定點醫(yī)療機構配備治療必需關于確保定點醫(yī)療機構配備治療必需藥品有關事項的通知藥品有關事

17、項的通知（滬人社醫(yī)監(jiān)（滬人社醫(yī)監(jiān)20112011438438號）號）4.3自費費用及藥品管理自費費用及藥品管理優(yōu)先使用醫(yī)保范圍內的藥品材料優(yōu)先使用醫(yī)保范圍內的藥品材料 首先選擇療效確定、價格低廉的種類首先選擇療效確定、價格低廉的種類 不得過度醫(yī)療和濫用藥物不得過度醫(yī)療和濫用藥物 不得誘導或強迫使用醫(yī)保范圍外的藥品材料不得誘導或強迫使用醫(yī)保范圍外的藥品材料 如必須自費使用應預先書面告知并簽字確認如必須自費使用應預先書面告知并簽字確認4.4處方管理處方管理處方管理辦法處方管理辦法（衛(wèi)生部令（衛(wèi)生部令200720075353號）號）關于本市醫(yī)療機構執(zhí)行基本醫(yī)療保險處方關于本市醫(yī)療機構執(zhí)行基本醫(yī)療保險

18、處方用藥若干規(guī)定的通知用藥若干規(guī)定的通知（滬醫(yī)保（滬醫(yī)保200120019292號）號）關于保證參保人員醫(yī)保用藥等有關問題的關于保證參保人員醫(yī)保用藥等有關問題的通知通知（滬人社醫(yī)監(jiān)（滬人社醫(yī)監(jiān)20112011372372號）號）4.4處方管理處方管理處方數量規(guī)定：處方數量規(guī)定： 1個科室個科室1張張 聯合用藥可開具聯合用藥可開具2張張 一次門診不同科室不得開具相同藥品一次門診不同科室不得開具相同藥品處方藥品數量規(guī)定：處方藥品數量規(guī)定： 每張西藥處方品種限每張西藥處方品種限5個個 每張中成藥處方品種限每張中成藥處方品種限3個個 惡性腫瘤一次門診品種限惡性腫瘤一次門診品種限6個個 聯合用藥兩張?zhí)幏?/p>

19、品種限聯合用藥兩張?zhí)幏狡贩N限5個個 惡性腫瘤聯合用藥兩張?zhí)幏狡贩N限惡性腫瘤聯合用藥兩張?zhí)幏狡贩N限6個個 聯合用藥處方中成藥品種限聯合用藥處方中成藥品種限3個個4.4處方管理處方管理處方用藥量規(guī)定：處方用藥量規(guī)定： 急診用量限急診用量限3天天 西藥、中成藥用量限西藥、中成藥用量限5天天 中藥湯劑用量限中藥湯劑用量限7天天 門診慢性病用量限門診慢性病用量限2周周 部分慢性病用量限部分慢性病用量限1個月（今后可進一步延長）個月（今后可進一步延長） 門診門診3天、慢性病天、慢性病1周余藥不重復開藥周余藥不重復開藥 急診處方當日有效，門診處方急診處方當日有效，門診處方3日有效日有效4.5醫(yī)保票據管理醫(yī)保

20、票據管理關于本市實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關于本市實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度后醫(yī)療機構印制和使用新的醫(yī)藥制度后醫(yī)療機構印制和使用新的醫(yī)藥費專用收據的通知費專用收據的通知（滬醫(yī)保（滬醫(yī)保200020004949號）號）關于調整醫(yī)保定點醫(yī)藥機構醫(yī)藥費專關于調整醫(yī)保定點醫(yī)藥機構醫(yī)藥費專用收據打印內容的通知用收據打印內容的通知（滬醫(yī)保（滬醫(yī)保20032003161161號）號） 4.5醫(yī)保票據管理醫(yī)保票據管理關于轉發(fā)關于轉發(fā)財政部財政部 衛(wèi)生部關于印發(fā)衛(wèi)生部關于印發(fā)醫(yī)療收費票據使用管理辦法醫(yī)療收費票據使用管理辦法的通的通知知以及本市實施意見的通知以及本市實施意見的通知（滬財庫（滬財庫201320132

21、323號）號）關于印發(fā)關于印發(fā)全國普通發(fā)票簡并票種統全國普通發(fā)票簡并票種統一式樣工作實施方案一式樣工作實施方案的通知的通知（國（國稅發(fā)稅發(fā)20092009142142號）號） 4.5醫(yī)保票據管理醫(yī)保票據管理非營利性醫(yī)療機構：非營利性醫(yī)療機構： 使用財政票據，醫(yī)保定點醫(yī)療機構應按規(guī)定打使用財政票據，醫(yī)保定點醫(yī)療機構應按規(guī)定打 印醫(yī)保相關內容。印醫(yī)保相關內容。營利性醫(yī)療機構：營利性醫(yī)療機構： 使用稅務發(fā)票，醫(yī)保定點醫(yī)療機構應參照財政使用稅務發(fā)票，醫(yī)保定點醫(yī)療機構應參照財政 票據的打印格式，在稅務發(fā)票上套打醫(yī)保相關票據的打印格式，在稅務發(fā)票上套打醫(yī)保相關 內容。內容。 4.6相關網站相關網站市發(fā)改委

22、（市物價局）：市發(fā)改委（市物價局）： “重要公益服務價格重要公益服務價格”市衛(wèi)計委：市衛(wèi)計委： 市人社局：市人社局： 市醫(yī)保辦：市醫(yī)保辦： 5.1應注意的幾個問題應注意的幾個問題醫(yī)療機構功能定位的問題：醫(yī)療機構功能定位的問題： 綜合與?？凭C合與?？?老年護理與治療床位老年護理與治療床位 中醫(yī)專科與西醫(yī)服務中醫(yī)?？婆c西醫(yī)服務 5.2應注意的幾個問題應注意的幾個問題醫(yī)療機構內部管理的問題：醫(yī)療機構內部管理的問題： 醫(yī)院內部管理制度醫(yī)院內部管理制度 醫(yī)保管理人員醫(yī)保管理人員 醫(yī)保信息管理醫(yī)保信息管理 醫(yī)務人員管理醫(yī)務人員管理 6.1醫(yī)保衛(wèi)生聯合執(zhí)法醫(yī)保衛(wèi)生聯合執(zhí)法建立醫(yī)保衛(wèi)生聯合執(zhí)法工作機制：建立醫(yī)保衛(wèi)生聯合執(zhí)法工作機制： 聯合下發(fā)文件規(guī)范聯合下發(fā)文件規(guī)范 設立聯合投訴電話設立聯合投訴電話 開展聯合執(zhí)法檢查開展聯合執(zhí)法檢查 監(jiān)督檢查反饋聯動監(jiān)督檢查反饋聯動 6.2平安建設實事項目平安建設實事項目開展平安建設實事項目開展平安建設實事項目防范和打擊醫(yī)防范和打擊醫(yī)保欺詐違法活動：保欺詐違法活動： 市、區(qū)縣兩級多部門聯合下發(fā)文件市、區(qū)縣兩級多部門聯合下發(fā)文件 會同公安部門聯合開展整治會同公安部門聯合開展整治 市、區(qū)縣聯動工作機制市、區(qū)縣聯動工作機制 有效遏制醫(yī)保欺詐違法違規(guī)活動有效遏制醫(yī)保欺詐違法違