充血性心力衰竭臨床路徑

1、充血性心力衰竭臨床路徑（2017年縣醫(yī)院適用版）一、充血性心力衰竭臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為充血性心力衰竭（ICD-10：I50.001）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），ACC/AHA美國成人心力衰竭診斷與治療指南（2013修訂版），中國心力衰竭診斷和治療指南2014，歐洲急慢性心力衰竭臨床診療指南（2016修訂版）。1 .臨床表現(xiàn)：呼吸困難疲勞乏力咳嗽少尿胃腸道癥狀。2 .體征：心臟增大心臟雜音：相對性二尖瓣關(guān)閉不全雜音、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律肺部啰音靜脈壓增高肝腫大或腹水水腫。3 .輔助檢查：

2、胸部X線檢查呈肺淤血或肺水腫表現(xiàn)，超聲心動圖提示心臟擴(kuò)大、心功能嚴(yán)重低下，心電圖可出現(xiàn)嚴(yán)重心肌缺血的客觀證據(jù)，BNP或NT-proBNP升高。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合ICD-10：I50.001充血性心力衰竭疾病編碼。2 .如患有其他非心血管疾病，且在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可進(jìn)入路徑。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。標(biāo)準(zhǔn)住院日：11-14天。（五）住院期間的檢查項目。1.必需的檢查項目（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血；（ 2）生化全項（肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂）、糖化血紅蛋白、凝血功能、CRP、NT-proBNP/BNP肌鈣蛋白T/I、心肌酶

3、譜、動脈血?dú)夥治?、甲功三項、尿蛋白肌酐比值；?3）胸片、心電圖、心臟超聲。（ .根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項目動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓、冠脈CT或造影、心臟核磁、腹部超聲、雙下肢動、靜脈超聲、頸部血管超聲、心肌灌注核磁顯像、負(fù)荷心電圖、負(fù)荷超聲心動圖或經(jīng)食道超聲心動圖、心肺運(yùn)動試驗、某些特定心力衰竭患者應(yīng)進(jìn)行血色病或HIV的篩查，在相關(guān)人群中進(jìn)行風(fēng)濕性疾病、淀粉樣變性、嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷性檢查、心肌活檢等。（六）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），ACC/AHA美國成人心力衰竭診斷與治療指南（2013修訂版），中國心力衰竭診斷和治療指南201

4、4，歐洲急慢性心力衰竭臨床診療指南（2016修訂版）。1 一般治療：坐位，必要時吸氧，心電、血壓和指端血氧飽和度監(jiān)測。必要時限鹽，適當(dāng)限制液體入量。2 .針對病因和誘因的治療：病因治療：積極治療和控制基礎(chǔ)心血管病變，針對高血壓、冠心病、糖尿病、瓣膜病、先心病等病因治療，治療前后負(fù)荷增加或心肌病變等病因引起的心力衰竭。誘因治療：消除心衰的誘因，如抗感染、抗心律失常、控制血壓，改善心肌缺血等。3 .糾正心衰的藥物治療：4 根據(jù)病情使用嗎啡。必要時解痙平喘。應(yīng)用利尿劑消除體循環(huán)和/或肺循環(huán)淤血癥狀和/或體征。5 血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：用于急性心衰早期階段，根據(jù)血壓水平?jīng)Q定。出現(xiàn)低心排血量綜合征，或充分藥

5、物治療后仍有嚴(yán)重癥狀患者可使用正性肌力藥物。洋地黃制劑的應(yīng)用：無禁忌證、必要時可使用。6 嚴(yán)重血壓降低狀態(tài)，可使用血管活性藥物。拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活、改善預(yù)后的藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素n受體拮抗劑；B受體阻滯劑；必要時醛固酮受體拮抗劑。無禁忌癥、患者耐受情況下使用。其他心肌營養(yǎng)及能量藥物。4 .心衰的非藥物治療：必要時可給予無創(chuàng)/有創(chuàng)輔助呼吸、血液濾過或超濾、主動脈內(nèi)球囊反搏等循環(huán)支持。根據(jù)患者適應(yīng)癥決定是否植入ICD或CRT/CRTD等器械治療。5 .其他伴隨疾病和合并癥的治療，如心律失常、腎病、呼吸系統(tǒng)疾病、貧血、睡眠呼吸障礙、甲狀腺疾病等。（七）選擇用藥。

6、本路徑側(cè)重于心衰急性期用藥的指導(dǎo)。1 利尿劑適用于急性左心衰竭伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者。采用靜脈利尿劑，首選呋塞米，亦可應(yīng)用托拉塞米或布美他尼。利尿劑靜脈推注與持續(xù)靜脈滴注的療效相當(dāng)。常規(guī)利尿劑治療效果不佳可考慮靜脈用凍干重組人腦利鈉肽。常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，可考慮應(yīng)用或合用托伐普坦。2 急性左心衰竭血壓不低的患者可以應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物降低心臟前、后負(fù)荷。收縮壓水平是評估此類藥物是否適宜的重要指標(biāo)，收縮壓>110mmHg的患者可安全使用；收縮壓在90110mmHg的患者謹(jǐn)慎使用；收縮壓<90mmHg的患者禁止使用。硝酸酯

7、類特別適用于急性冠脈綜合征伴急性左心衰竭的患者；硝普鈉適用于嚴(yán)重心衰伴后負(fù)荷增加以及肺淤血或肺水腫的患者；重組人BNP不僅可以擴(kuò)張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），還有一定的促進(jìn)鈉排泄和利尿作用。3 正性肌力藥物適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓（<90mmmHg）或心排出量降低伴肺循環(huán)淤血患者。心室律的房顫患者；小劑量多巴胺洋地黃類制劑（如毛花苷C緩慢靜脈注射）適用于合并快速<2ng/(kg,min)應(yīng)用有選擇性擴(kuò)張腎動脈、促進(jìn)利尿的作用，大劑量>5“g/（kgmin）應(yīng)用有正性肌力作用和血管收縮作用；多巴酚丁胺和米力農(nóng)短期應(yīng)用可增加心排出量，改善外周灌注；左西孟旦不僅可以

8、促進(jìn)心肌收縮，還可以發(fā)揮血管舒張作用，同時有一定降低肺動脈壓的作用。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1 .癥狀緩解，無典型心力衰竭癥狀和體征。2 .生命體征穩(wěn)定。3 .胸片顯示肺水腫、肺淤血征象明顯改善或正常。4 .惡性心律失常得以控制。5 .停用靜脈用藥。6 .原發(fā)病得到有效控制。（九）變異及原因分析。1 .病因不明確，需要進(jìn)一步確定者。2 .病情危重，需氣管插管及人工呼吸機(jī)輔助呼吸。3 .合并嚴(yán)重肝功能不全，或嚴(yán)重腎功能不全需血液超濾或血液透析。4 .合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脈造影和介入治療。5 .合并嚴(yán)重感染不易控制者。6 .等待外科手術(shù)。7 .右心衰竭為主者。9時間主要診療工作重占八、醫(yī)囑:、充血

9、性心力衰竭臨床路徑表單適用對象：第一診斷充血性心力衰竭（ICD-10:I50.001）患者姓名性別年齡門診號住院號住院日期車一方日一出院日薊年用0一標(biāo)準(zhǔn)住院I11-14天到達(dá)急診科30分鐘內(nèi) 生命體征監(jiān)測 完成病史采集與體格檢查 描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖弁對其做出評價 進(jìn)行急診抽血化驗檢查 急性左心衰的初步診斷和病情判斷 向患者家屬交代病情長期醫(yī)囑： 持續(xù)心電監(jiān)測 無創(chuàng)血壓監(jiān)測 血氧飽和度監(jiān)測 吸氧（必要時）臨時醫(yī)囑： 描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖 血?dú)夥治?、血常?guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、心肌損傷標(biāo)志物（TNI或TNT、CKMB）、心衰生物標(biāo)志物（BNP或NT-proBNP）、凝血功能 建立靜脈輸液通路（必

10、要時行深靜脈穿刺） 靜脈注射嗎啡35mg（呼吸急促而意識清醒者，排除嚴(yán)重影響呼吸的疾?。?靜脈應(yīng)用強(qiáng)效利尿劑：味塞米、布美他尼、托拉塞米到達(dá)急診科30120分鐘 心內(nèi)科?？漆t(yī)師會診 依據(jù)化驗和監(jiān)測結(jié)果對患者的病因和病情做出進(jìn)一步的分析和判斷 搶救治療方案的制定和實(shí)施 進(jìn)一步檢查如胸部X線片和超聲心動圖 搶救效果的初步判斷 盡快收入監(jiān)護(hù)病房住院治療 向患者家屬再次交代病情長期醫(yī)囑： 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 特級護(hù)理 重癥監(jiān)護(hù)（心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測） 吸氧（必要時） 記錄出入量、體重 口服裨利尿劑 口服補(bǔ)鉀藥（必要時） 口服螺內(nèi)酯（無禁忌證者） 口服ACEI/ARB（無禁忌證者） 口服B受體阻斷劑

11、（繼續(xù)原劑量或減量） 口服地高辛（無禁忌證者）臨時醫(yī)囑： 收縮壓110mmHg的患者可安全使用，收縮壓在90110mmHg的患者謹(jǐn)慎使用，靜脈點(diǎn)滴或泵入硝酸甘油、二硝酸異山梨酯、硝普鈉、或重組BNP等血管擴(kuò)張劑 再次靜脈應(yīng)用加倍劑量的強(qiáng)效利尿劑：味塞米、布美他尼、90mmHg托拉塞米（首次利尿劑1小時后仍無尿者，收縮壓慎用） 靜脈點(diǎn)滴或泵入擴(kuò)張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦（左室收縮功能嚴(yán)重低下者可選用） 收縮壓90mmHg者，靜脈點(diǎn)滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等（可以與血管擴(kuò)張劑合用） 靜脈注射毛花音C（心室率）120次/分的快速房顫者） 喘息明顯者

12、可選用二羥丙茶堿或氨茶堿 必要時導(dǎo)尿 拍床旁X線胸片 做床旁超聲心動圖12病情口無口有，原因：口無口有，原因：變異1.記錄2.1.2.醫(yī)師簽名21時間住院第1天住院第2天|住院第3天病史詢問和體格檢查一上級醫(yī)師查房r上級醫(yī)師查房主要診療活完成住院病歷書寫完成上級醫(yī)師查房記錄完成三級醫(yī)師查房記安排相應(yīng)檢查對各項化驗檢查的綜合分錄上級醫(yī)師查房析根據(jù)病情調(diào)整診療方口完善治療方案根據(jù)病情調(diào)整診療方案案完成上級醫(yī)師查房記錄復(fù)查電解質(zhì)等復(fù)查電解質(zhì)等病情的觀察和動態(tài)評價變異情況的判斷及與其他變異情況的判斷及與動變異情況的判斷及與其他路徑的銜接路徑的銜接其他路徑的銜接長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：心力衰竭常規(guī)

13、護(hù)理心力衰竭常規(guī)護(hù)理心力衰竭常規(guī)護(hù)理特級護(hù)理特級護(hù)理特級護(hù)理重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、壓和血氧飽和度監(jiān)測等）和血氧飽和度監(jiān)測等）血壓和血氧飽和度監(jiān)測低鹽飲食（根據(jù)血鈉情低鹽飲食（根據(jù)血鈉情況）等）況）吸氧（必要時用無創(chuàng)呼吸低鹽飲食（根據(jù)血鈉情吸氧（必要時用無創(chuàng)呼吸機(jī)）況）機(jī)）根據(jù)病情臥床或床旁活動吸氧（必要時用無創(chuàng)呼臥床測體重吸機(jī)）測體重記錄24小時出入量、體重根據(jù)病情臥床或床旁記錄24小時出入量、體口服或靜脈利尿劑重口服補(bǔ)鉀藥（必要時）測口服或靜脈利尿劑口服螺內(nèi)酯記錄24小時出入量、重口服補(bǔ)鉀藥（必要時）口服地高辛（無禁忌證者）口服螺內(nèi)酯口服ACEI/

14、ARB口服或靜脈利尿劑占八、口服地高辛（無禁忌證口服B受體阻斷劑口服補(bǔ)鉀藥（必要時）醫(yī)者）收縮壓110mmHg的患者口服螺內(nèi)酯口服ACEI/ARB（無禁忌證可安全使用，收縮壓在90110口服地高辛（無禁忌證囑者）mmHg的患者謹(jǐn)慎使用，靜脈者）口服B受體阻斷劑（無禁點(diǎn)滴或泵入硝酸酯、硝普鈉或口月艮ACEI/ARB忌證者）重組BNP等擴(kuò)張血管藥口服B受體阻斷劑收縮壓110mmHg的患靜脈點(diǎn)滴或泵入擴(kuò)張血管收縮壓110mmHg的者可安全使用，收縮壓在90的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、患者可安全使用，收縮壓110mmHg的患者謹(jǐn)慎使米力農(nóng)、左西孟旦（左室收縮在90110mmHg的患者用，靜脈點(diǎn)滴或泵入

15、硝酸酯、功能低下者可選用）謹(jǐn)慎使用，靜脈點(diǎn)滴或泵硝普鈉或重組BNP等擴(kuò)張血若收縮壓v90mmHg則靜脈入硝酸酯硝普鈉或重組點(diǎn)滴或泵入收縮血管的正性肌BNP等擴(kuò)張血管藥靜脈點(diǎn)滴或泵入擴(kuò)張血力藥物：多巴胺、去甲腎上腺靜脈點(diǎn)滴或泵入擴(kuò)張管的正性肌力藥物：多巴酚素等（可以與血管擴(kuò)張劑合用）血管的正性肌力藥物：多丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦（左喘息明顯者可用二羥丙茶巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西室收縮功能低下者可選用）堿或氨茶堿孟旦（左室收縮功能低下若收縮壓v90mmHg則靜臨時醫(yī)囑：者可選用）:脈點(diǎn)滴或泵入收縮間管的正_口筑杳床旁胸片（酌情）若收縮壓v90mmHg則一 完成常規(guī)化驗檢查 復(fù)查電解質(zhì)、血?dú)獾?用藥調(diào)整

16、 補(bǔ)鉀藥（低血鉀） 補(bǔ)鈉治療（嚴(yán)重低鈉血癥） 碳酸氫鈉（代謝性酸中毒 者）靜脈點(diǎn)滴或泵入收縮血管 的正性肌力藥物：多巴胺、 去甲腎上腺素等（可以與 血管擴(kuò)張劑合用） 喘息明顯者可用二羥丙茶堿或氨茶堿臨時醫(yī)囑： 復(fù)查床旁胸片（酌情） 復(fù)查電解質(zhì)、血?dú)獾?用藥調(diào)整 補(bǔ)鉀藥（低血鉀） 補(bǔ)鈉治療（嚴(yán)重低鈉血癥） 碳酸氫鈉（代謝性酸中Hz. 母?。┬约×λ幬铮憾喟桶?、去甲腎上腺素等（可以與血管擴(kuò)張劑合用） 喘息明顯者可用二羥丙茶堿或氨茶堿 靜脈注射毛花音C（心室率）120次/分的快速房顫者），必要時，在有選擇的情況下，可靜脈應(yīng)用胺碘酮、B受體阻斷劑或地爾硫臨時醫(yī)囑： 開常規(guī)化驗單：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)

17、+潛血、生化全項、甲狀腺功能、凝血功能、D-二聚體、血沉、CRP、ASO、RF、乙肝5項、丙肝抗體、艾滋病和梅毒血清學(xué)檢查等 復(fù)查BNP/NTproBNP、cTnI/T、血?dú)夥治?、心電圖、胸部X線片等 血管活性藥物的劑量調(diào)整 補(bǔ)鉀藥（低血鉀） 補(bǔ)鈉治療（嚴(yán)重低鈉血癥） 碳酸氫鈉（代謝性酸中毒） 血壓低者可穿刺模動脈行動脈內(nèi)血壓監(jiān)測病情變異記錄醫(yī)師無口有，原因1.2.無口有，原因1.2.無口有，原因1.2.簽名時間住院第45天進(jìn)一步穩(wěn)定病情口根據(jù)病情調(diào)整診療方案主要診療工作住院第69天""上級醫(yī)師查房口完成上級醫(yī)師查房記錄口根據(jù)病情調(diào)整治療方案口心臟遠(yuǎn)達(dá)片、動態(tài)心電圖和超聲心

18、動圖檢查口病情穩(wěn)定者轉(zhuǎn)普通病房口對病因不明者進(jìn)行明確心力衰竭病因所需的檢查口可復(fù)查BNP/NTproBNP、cTnI/T重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口心力衰竭常規(guī)護(hù)理口一級護(hù)理口吸氧（必要時）口重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）口普食口床旁活動口測體重口記錄24小時出入量、體重口口服利尿劑口口服補(bǔ)鉀藥（必要時）口口服螺內(nèi)酯口口服地高辛（無禁忌證者）口口服ACEI/ARB（無禁忌證者）口口服B受體阻斷劑（無禁忌證者）口靜脈擴(kuò)血管藥臨時醫(yī)囑：口復(fù)查床旁胸片（酌情）口復(fù)查電解質(zhì)等口追加利尿劑（必要時）口補(bǔ)鉀藥（必要時）口擴(kuò)血管藥（必要時）口升壓藥（必要時）口糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂長期醫(yī)囑：口心力衰竭常規(guī)護(hù)理口二級護(hù)理口床旁活動口普食口測體重口記錄24小時出入量、體重口口服利尿劑口口服補(bǔ)鉀藥（必要