中研課件《初入臨床》李樺

1、提提 綱綱l 相關基礎知識（診斷學）相關基礎知識（診斷學） 問診問診 體格檢查體格檢查 病歷書寫病歷書寫l 如何成為合格的實習醫(yī)師如何成為合格的實習醫(yī)師問問 診診問診問診l 概念概念 問診是醫(yī)師通過對患者或有關人員的系統(tǒng)詢問獲取病史資問診是醫(yī)師通過對患者或有關人員的系統(tǒng)詢問獲取病史資料，并經(jīng)過綜合分析而作出初步的臨床判斷的一種診法，料，并經(jīng)過綜合分析而作出初步的臨床判斷的一種診法，又稱病史采集。又稱病史采集。l “問什么問什么”：問診的內(nèi)容問診的內(nèi)容l “怎么問怎么問”：問診的方法與技巧問診的方法與技巧問診的內(nèi)容問診的內(nèi)容( (一一) ) 一般項目一般項目 包括包括：姓名、性別、年齡、籍貫、出

2、生地、民族、婚姻、：姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、地址、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述地址、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。者及可靠程度等。( (二二) )主訴主訴 為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀、體征及持續(xù)時為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀、體征及持續(xù)時間，也是間，也是 本次就診最主要的原因。本次就診最主要的原因。 主訴主要癥狀或體征時間主訴主要癥狀或體征時間 問診的內(nèi)容問診的內(nèi)容（三）現(xiàn)病史（圍繞主訴）（三）現(xiàn)病史（圍繞主訴） 是病史中的主體部分，是病史中的主體部分，即現(xiàn)在所患疾病發(fā)生、發(fā)展和演變、診治的全過程。即現(xiàn)在所患疾

3、病發(fā)生、發(fā)展和演變、診治的全過程。1.1.起病情況與患病的時間起病情況與患病的時間 2.主要癥狀的特點主要癥狀的特點 包括部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度，緩解或加劇的因素等。包括部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度，緩解或加劇的因素等。 3.病因與誘因病因與誘因 4. 4.病情的發(fā)展與演變病情的發(fā)展與演變 5.伴隨癥狀伴隨癥狀 6. 6.診治經(jīng)過診治經(jīng)過 7. 7.病程中的一般情況病程中的一般情況問診的內(nèi)容問診的內(nèi)容（四）既往史（四）既往史 過去的健康狀況，曾患什么病，特別是過去的健康狀況，曾患什么病，特別是與本次發(fā)病有關與本次發(fā)病有關的疾病。的疾病。 傳染病史（或接觸史）、地方病病史；傳染病史（或接觸史）

4、、地方病病史； 預防接種情況；有無過敏史；預防接種情況；有無過敏史； 外傷及手術史。外傷及手術史。 （五）系統(tǒng)回顧（五）系統(tǒng)回顧（六）個人史（六）個人史 社會經(jīng)歷、患者的職業(yè)及工作條件、習慣與嗜好、冶游史等。社會經(jīng)歷、患者的職業(yè)及工作條件、習慣與嗜好、冶游史等。（七）婚姻史（七）婚姻史（八）月經(jīng)史（八）月經(jīng)史 初潮年齡 行經(jīng)期 未次月經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡（九九）生育史生育史 周期（天）（十）家族史（十）家族史 問診的方法與技巧問診的方法與技巧一、一、營造良好問診環(huán)境和過渡性交談營造良好問診環(huán)境和過渡性交談 :自我介紹，態(tài)度和藹，誠懇友善，自我介紹，態(tài)度和藹，誠懇友善， 傾聽為主。傾聽為主。二、二、

5、由主訴開始，逐步深入，有目的、層次、順序（由主訴開始，逐步深入，有目的、層次、順序（時間順序）。時間順序）。 “你感到哪里不舒服？你感到哪里不舒服？” “多長時間了？多長時間了？” “請把你的病從頭至尾給我講一講好嗎？請把你的病從頭至尾給我講一講好嗎？”三、避免誘導（暗示）性提問、連續(xù)提問、重復提問三、避免誘導（暗示）性提問、連續(xù)提問、重復提問四、避免醫(yī)學術語四、避免醫(yī)學術語五、及時核實患者陳述中不確切或有疑問的情況五、及時核實患者陳述中不確切或有疑問的情況六、及時歸納總結六、及時歸納總結“三講三不三講三不”：講禮貌：講禮貌 講順序講順序 講俗話講俗話 不暗示不暗示 不重復不重復 不含糊不含糊

6、體格檢查體格檢查全身體格檢查的基本要求全身體格檢查的基本要求l 全身體格檢查的內(nèi)容務求全身體格檢查的內(nèi)容務求全面系統(tǒng)全面系統(tǒng)l 全身體格檢查的全身體格檢查的順序順序應是應是從頭到腳從頭到腳分段進行分段進行l(wèi) 遵循上述全身體格檢查內(nèi)容和順序的基本原則的同時，允許形成遵循上述全身體格檢查內(nèi)容和順序的基本原則的同時，允許形成自己自己的體檢習慣的體檢習慣l 體格檢查應特別注意原則的體格檢查應特別注意原則的靈活性靈活性l 強調(diào)邊查邊想，正確評價；邊問邊查，核實補充強調(diào)邊查邊想，正確評價；邊問邊查，核實補充l 檢查過程中與患者的適當交流檢查過程中與患者的適當交流l 掌握檢查的進度和時間掌握檢查的進度和時間

7、: :30-4030-40分鐘分鐘完成完成l 檢查結束時應與患者簡單交談，說明重要發(fā)現(xiàn)，患者應注意的事項或檢查結束時應與患者簡單交談，說明重要發(fā)現(xiàn)，患者應注意的事項或下一步的檢查計劃下一步的檢查計劃全身體格檢查的順序全身體格檢查的順序生命體征一般狀態(tài)局部:頭部頸部前胸部（包括胸廓、肺臟、心臟） 后胸部（包括脊柱、腎區(qū)壓痛和叩擊痛） 腹部（包括腹壁反射）肛門、直腸和生殖器 上肢（包括肌力、腱反射和Hoffmann征） 下肢（包括關節(jié)、各種神經(jīng)反射和病理反射）。另外：為了減少觸診對腸鳴的影響，腹部檢查檢查宜采用視聽叩觸的順序進行。全身體格檢查的工具全身體格檢查的工具體格檢查的基本方法體格檢查的基本

8、方法l 視診 觸診全身一般狀態(tài)和體征全身一般狀態(tài)和體征 淺部觸診法淺部觸診法 適用于體表淺在病變適用于體表淺在病變 局部視診局部視診 如關節(jié)如關節(jié)、軟組織以及淺部的動靜脈軟組織以及淺部的動靜脈 、神經(jīng)等。神經(jīng)等。 頸前淋巴結檢查頸前淋巴結檢查體格檢查的基本方法體格檢查的基本方法 深部觸診法深部觸診法 1.1.深部滑行觸診法：腹腔深部包塊和胃腸病變深部滑行觸診法：腹腔深部包塊和胃腸病變 2. 2.雙手觸診法：雙手觸診法： 肝、脾、腎、腹腔腫物肝、脾、腎、腹腔腫物 3. 3.深壓觸診法：腹腔深在病變和壓痛點深壓觸診法：腹腔深在病變和壓痛點 4. 4.沖擊觸診法：大量腹水時肝、脾（浮沉觸診法）沖擊觸

9、診法：大量腹水時肝、脾（浮沉觸診法） 體格檢查的基本方法體格檢查的基本方法脾臟觸診示意圖脾臟觸診示意圖肝臟觸診示意圖肝臟觸診示意圖沖擊觸診法示意圖沖擊觸診法示意圖體格檢查的基本方法體格檢查的基本方法l 叩診l 直接扣診法直接扣診法1.手法：以右手中間手法：以右手中間3 3指的掌面或指端直接拍擊或扣擊被檢查的部位。指的掌面或指端直接拍擊或扣擊被檢查的部位。2.2.適用：大量胸腹水、氣胸和胸膜粘連或增厚的患者。適用：大量胸腹水、氣胸和胸膜粘連或增厚的患者。體格檢查的基本方法體格檢查的基本方法l 間接叩診法間接叩診法體格檢查的基本方法體格檢查的基本方法間接叩診法間接叩診法 正確姿勢 錯誤姿勢 間接叩

10、診法的姿勢 正確方向 錯誤方向 叩診時手指放置于體表的姿勢 叩診時手指的方向體格檢查的基本方法體格檢查的基本方法l 聽診 聽診部位：心、肺、腹聽診部位：心、肺、腹 甲狀腺、血管、關節(jié)活動、骨折面摩擦音、肌束顫動。甲狀腺、血管、關節(jié)活動、骨折面摩擦音、肌束顫動。 聽診分類：聽診分類： 間接聽診：應用聽診器進行聽診間接聽診：應用聽診器進行聽診 直接聽診：目前極少使用直接聽診：目前極少使用體格檢查的基本方法體格檢查的基本方法l 嗅診l 呼吸氣味： 酒味酒精中度； 蒜味有機磷中毒； 爛蘋果味酮癥酸中毒； 氨味尿毒癥； 腥臭味肝昏迷全身體格檢查的基本項目全身體格檢查的基本項目 1 1一般檢查生命體征一般

11、檢查生命體征2 2頭部頭部3 3頸部頸部4. 4. 胸部胸部5. 5. 腹部腹部6. 6. 肛門、直腸、生殖器肛門、直腸、生殖器7. 7. 脊柱與四肢脊柱與四肢8. 8. 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)生命體征生命體征-體溫體溫l 1.甩到35以下l 2.夾緊l 3.避免局部影響l 測量10分鐘l 腋測法：36 -37 ，波動范圍不超過1 l 口測法l 肛測法分度:l 低：37.3-38 l 中：38.1-39 l 高熱：39.1-41 l 超高熱：41 以上生命體征生命體征-呼吸呼吸l 頻率：16-20次/分 至少測量30秒l 節(jié)律：是否規(guī)整l 呼吸與脈搏的比例為1：4 l 一般體溫每升高1l 呼吸增加約

12、4次左右l 脈搏每分鐘增加10次左右生命體征生命體征-血壓血壓l 一、為什么要測血壓？ 測量血壓是診斷高血壓的第一步 只有正確的測量才能正確的診斷并給予正確的治療 及時了解治療效果l 二、什么是血壓？ 血壓是指血液在血管內(nèi)流動時對血管壁的側壓力。 分數(shù)式表示：收縮壓舒張壓mmHg (kPa) 如：12080mmHg。生命體征生命體征-血壓血壓l 血壓計種類水銀血壓計水銀血壓計立立式式臺式臺式彈簧式血壓計彈簧式血壓計電子血壓計電子血壓計生命體征生命體征-血壓血壓l 測血壓的步驟l 準備工作 檢查者：檢查者： 玻璃管有無破損 水銀有無漏出 加壓：氣球、橡膠管有無老化、漏氣 聽診器是否完好 水銀柱位

13、于“0”刻度生命體征生命體征-血壓血壓 被檢查者：被檢查者： 測量前未飲用濃茶、咖啡、劇烈運動等，應按平時習慣服用降壓藥物測量前未飲用濃茶、咖啡、劇烈運動等，應按平時習慣服用降壓藥物，吸煙、運動、，吸煙、運動、 情緒變化等，應安靜休息情緒變化等，應安靜休息510min 后再測量后再測量 。 體位舒適：坐、臥位。體位舒適：坐、臥位。l 測量 血壓計與手臂位置血壓計與手臂位置(肱動脈肱動脈)、心臟同一水平。、心臟同一水平。 站立或坐位平第四肋（相當于乳頭水平）站立或坐位平第四肋（相當于乳頭水平） 臥位平腋中線臥位平腋中線 右上肢裸露伸直，輕度外展。右上肢裸露伸直，輕度外展。生命體征生命體征-血壓血

14、壓（1）打開血壓計，垂直放妥，開啟水銀槽開關。）打開血壓計，垂直放妥，開啟水銀槽開關。（2）驅盡袖帶內(nèi)空氣，平整緊貼置于上臂中部，）驅盡袖帶內(nèi)空氣，平整緊貼置于上臂中部，下緣距肘窩下緣距肘窩23cm，松，松 緊以能插入一指為宜。緊以能插入一指為宜。（3）捫及肱動脈搏動，聽診器置肱動脈搏動最明顯處，一手固定，另一）捫及肱動脈搏動，聽診器置肱動脈搏動最明顯處，一手固定，另一 手握加壓氣球，關氣門，手握加壓氣球，關氣門，邊充氣邊聽診邊充氣邊聽診，至肱動脈搏動音消失再升，至肱動脈搏動音消失再升 高高2030mmHg。（4）緩慢放氣，速度以水銀柱每秒下降）緩慢放氣，速度以水銀柱每秒下降2-4mmHg為宜

15、。為宜。（5）當聽診器中出現(xiàn)第一聲搏動聲，此時水銀柱所指的刻度，即為）當聽診器中出現(xiàn)第一聲搏動聲，此時水銀柱所指的刻度，即為收縮收縮 壓壓；當搏動聲突然變?nèi)趸蛳?，此時水銀柱所指的刻度即為；當搏動聲突然變?nèi)趸蛳?，此時水銀柱所指的刻度即為舒張壓舒張壓。 一般測量一般測量2次取平均值，必要時測量雙側上肢血壓對照，左側較右側次取平均值，必要時測量雙側上肢血壓對照，左側較右側 高高5-10mmHg。（6）測量結束，）測量結束， 排盡袖帶內(nèi)余氣，捫緊壓力活門，血壓計盒蓋排盡袖帶內(nèi)余氣，捫緊壓力活門，血壓計盒蓋右傾右傾45，使水銀全部流回槽內(nèi)，使水銀全部流回槽內(nèi),關閉水槽開關，蓋上盒蓋，平穩(wěn)放置。關閉水

16、槽開關，蓋上盒蓋，平穩(wěn)放置。 生命體征生命體征-血壓血壓病歷書寫病歷書寫基本要求基本要求l 內(nèi)容真實、客觀l 格式規(guī)范l 描述精煉、準確，用詞恰當l 書寫全面、完整、系統(tǒng)l 字跡清晰、規(guī)整，不可涂改l 記錄及時格式與內(nèi)容格式與內(nèi)容l 入院記錄（住院志）l 首次病程記錄l 日常病程記錄l 會診記錄l 轉科記錄l 交接記錄l 死亡記錄l 手術記錄l 階段小結l 出院記錄l 病案首頁如何成為合格的實習醫(yī)師如何成為合格的實習醫(yī)師臨床實習臨床實習l 是是 從醫(yī)學生到臨床醫(yī)師的過渡階段從醫(yī)學生到臨床醫(yī)師的過渡階段l 是是 理論聯(lián)系實際的實踐性教學環(huán)節(jié)理論聯(lián)系實際的實踐性教學環(huán)節(jié)l 是是 培養(yǎng)醫(yī)學生成為臨床醫(yī)生的必須手段培養(yǎng)醫(yī)學生成為臨床醫(yī)生的必須手段l 是是 培養(yǎng)一個合格的臨床醫(yī)師的一個非常重要的過程培養(yǎng)一個合格的臨床醫(yī)師的一個非常重要的過程 “紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行”原原 則則l 明確的學習目標明確的學習目標l 正確的臨床學習方法，理論聯(lián)系實際正確的臨床學習方法，理論聯(lián)系實際l 強烈的參與臨床實踐的意識強烈的參與臨床實踐的意識l 積極主動的工作態(tài)度積極主動的工作態(tài)度l 良好的溝通能力良好的溝通能力l 準確的自我定位準確的自我定位目目 標標“四四”個能力個能力l 建立臨床思維能力建立臨床思維能力l 具備醫(yī)患溝通能力具備醫(yī)患溝通能力