淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)課件

1、淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)何 巍淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)1953年Gibbon完成世界首例體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)1958年蘇鴻熙完成國內(nèi)第一例體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)中低溫體外循環(huán)心停跳深低溫停循環(huán)心停跳淺低溫體外循環(huán)心不停跳淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)每降低1代謝率67%37321代謝率2435%淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)體溫（ ）代謝率（%）36.810031.8758030.0607026.85020.02516.82015.015溫度與代謝率的關(guān)系卿恩明主編

2、，心血管手術(shù)麻醉學(xué)，人民軍醫(yī)出版社2006年第一版，473頁淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)溫度升高，氧離曲線右移，促使O2釋放，溫度降低，不利于O2的釋放。血液溫度降低能同時使血紅蛋白對O2的親和力上升，不利于O2的釋放321時氧離曲線右移，O2的釋放正常。淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)空跳的心臟代謝氧耗量4570%左右氧合動脈血的機體循環(huán)和冠狀循環(huán)維持了機體和心臟的代謝和氧耗。 淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)3135體外循環(huán)條件，是心停跳術(shù)后開放主動脈，恢復(fù)冠狀動脈循環(huán)，償還氧債。淺

3、低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)心肌保護效果 在淺低溫體外循環(huán)術(shù)中，不阻斷冠脈循環(huán)，適當(dāng)降溫，不使用心臟停跳液，使心肌得到氧合血灌注，保持最接近于生理狀態(tài)的有氧代謝，最大程度地減輕了心肌缺血缺氧損傷，避免了再灌注損傷，有效地防止已有病變的心肌遭到進一步的損害。 淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)順灌法山羊左心室心肌超微結(jié)構(gòu)變化情況淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)順灌法山羊左心室心肌超微結(jié)構(gòu)變化情況CPB120minCPB150min實驗組對照組實驗組對照組細胞核線粒體+肌原纖維細胞膜+內(nèi)皮水腫+間質(zhì)水腫+糖原顆粒減少+：無明顯變化；+：輕度改變；+：中度改變；+：重度改變淺

4、低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)炎癥反應(yīng)淺低溫是理想的減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)的體外循環(huán)方式，它對于炎性遞質(zhì)和細胞因子釋放程度的影響小。淺低溫下各種酶的酶促反應(yīng)能維持在接近生理的狀態(tài)，有利于細胞膜系統(tǒng)的穩(wěn)定。淺低溫體外循環(huán)不停跳術(shù)較低溫體外循環(huán)停跳術(shù)對機體的生理功能影響小。淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)張海洲，郭蘭敏，李楊，等.淺低溫心臟不停搏手術(shù)對減輕體外循環(huán)炎性反應(yīng)的臨床研究.中國綜合臨床，2005，21（1）：43-44淺

5、低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)兩組患者手術(shù)前后T淋巴細胞亞群的變化葉鳳青，林輝，胡彥艷，等.淺低溫體外循環(huán)心臟不停跳術(shù)對細胞免疫功能的影響.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報.2007 ;24(4)：578-580淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)兩組患者手術(shù)前后T淋巴細胞亞群的變化葉鳳青，林輝，胡彥艷，等.淺低溫體外循環(huán)心臟不停跳術(shù)對細胞免疫功能的影響.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報.2007 ;24(4)：578-580淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)1.1 臨床資料本組2962例中男1775例，女1187例，年齡2個月76歲，體重386kg；先天性心臟病手術(shù)1873例，見表1；瓣膜病和升主動脈瘤手

6、術(shù)1089例，見表2，其中，心胸比率0.70者337例，占31%，診斷為重癥心臟瓣膜病492例，占45%。淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)注：*法洛四聯(lián)癥術(shù)后殘余漏、室間隔缺損缺損修補術(shù)后殘余漏共11例、矯正型大動脈轉(zhuǎn)位并室間隔缺損6例、主肺動脈間隔缺損3例，Ebstein畸形32例，冠狀動脈瘺19 。淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)1.2 手術(shù)方法 常規(guī)建立體外循環(huán)，放置左心引流管。并行體外循環(huán)灌注，不阻斷升主動脈，不灌注心臟停搏液，主動脈灌注壓80100mmHg，平均動脈壓6080mmHg；需逆行灌注者，阻斷升主動脈后經(jīng)冠狀靜脈竇逆行

7、灌注機器氧合血，灌注壓4050mmHg。體外循環(huán)血流控制鼻咽溫度在321范圍，在心臟空跳狀態(tài)中進行心內(nèi)直視手術(shù)。淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)逆行灌注示意圖淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)2 結(jié) 果 淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)瓣膜病和升主動脈瘤術(shù)后住院死亡率2.57%重癥瓣膜病術(shù)后住院死亡率2.85%，心胸比0.80以上死亡5例7.25%（5/69）。淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)換瓣前換瓣后淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)3 3 討討 論論淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)19921994年國內(nèi)外

8、報道瓣膜置換術(shù)死亡率作者例數(shù)早期死亡率(%)雜志Houser4910.2Conn MedBojar 527.7Ann Thorac SurgDaenen6476.8J Thorac Cardiovasc SurgAranki7176.6CirculationElayda17117.5CirculationLaSalle427.9Indiana MedMatsuyoshi5213.5Igaku Kenkyu謝維泉3088.4中國循環(huán)雜志陳寶田4006.25中華外科雜志褚衍林20610.7中國循環(huán)雜志龍國粹8010.0第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù) 3.1 保持術(shù)野清晰吸

9、引器間斷吸引術(shù)野,必要時結(jié)合左心引流，大多數(shù)情況下能獲得較清晰的手術(shù)視野淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)3.2 預(yù)防氣栓發(fā)生體位：保持頭低、左傾位；縫閉升主動脈切口時，停止左心引流，在主動脈根部插排氣針，囑麻醉師反復(fù)鼓肺；左心無層級排氣裝置；心臟停跳直視手術(shù)常規(guī)的排氣方法。淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)左心無層級排氣裝置淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)3.3 手術(shù)病種選擇對一些危重患者有特殊的優(yōu)越性，如巨大心臟瓣膜置換術(shù)。逆行灌注適用于涉及到升主動脈及其根部疾病的手術(shù)。心臟不停跳心內(nèi)直視手術(shù)，有助于發(fā)現(xiàn)術(shù)中心臟傳導(dǎo)束的損傷，有助于觀察房室瓣成形效果。淺低溫體外循環(huán)與心

10、臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)3.4 國內(nèi)外不停跳心內(nèi)直視手術(shù)簡況1993年以來國內(nèi)共發(fā)表以淺低溫和不停跳為關(guān)鍵詞的文章共214篇淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)3.4 國內(nèi)外不停跳心內(nèi)直視手術(shù)簡況國內(nèi)1.肖穎彬，陳林，王學(xué)鋒，等.淺低溫體外循環(huán)心臟跳動中心內(nèi)直視手術(shù)1032例臨床分析.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué),2001,23(5):502-5042.周永新，梅運清，尹曉清，等.淺低溫不停跳心內(nèi)直視手術(shù)臨床分析.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2007,28(12):1384-13853.陳兵，陳星，魯金祥，等.淺低溫心臟不停跳心內(nèi)直視手術(shù)的臨床研究.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2007,27(4):567-5684.郭向東，

11、洪瀾，孫小康，等.淺低溫心臟不停跳心內(nèi)直視手術(shù)臨床分析.四川醫(yī)學(xué),2007,28(4):406-4085.孫益峰，梅運清，王璽勝，等.心臟不停跳心內(nèi)直視手術(shù)113例.同濟大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),28(4):75-77淺低溫體外循環(huán)與心臟跳動中的瓣膜置換手術(shù)3.4 國內(nèi)外不停跳心內(nèi)直視手術(shù)簡況國外1 Matsumoto Y.Efficacy and safety of on-pump beating heart surgery for valvular disease.Ann Thorac Surg,2002,74:678-683.2 Gersak B.Aortic and mitral valve

12、 surgery on the beating heart is lowering cardiopulmonary bypass and aortic clamp time.Heart Surg Forum, 2003,5:182-186.3 Ghosh S.Beating-heart mitral valve surgery in patients with poor left ventricular function.J Heart Valve Dis,2004,12:622-627.4 Tehrani H.Beating heart aortic valve replacement in

13、 a pregnant patient.J Card Surg,2004,19:57-58.5 Luozzo.Concomitant beating-heart mitral valve surgery and coronary artery bypass in patients with compromised ventricular function.Innovations,2006,1:151-154.6 Cicekcioglu F.Aortic valve replacement with on-pump beating heart technique.J Card Surg,2007,22:211-214.7 Behr L.Beating heart mitral valve replacement with a bovine pericardial bioprosthesis for treatment of