脾腔分流加斷流術(shù)治療門靜脈高壓癥上消化道出血

1、    脾腔分流加斷流術(shù)治療門靜脈高壓癥 上消化道出血        摘要：目的觀察脾腔分流加斷流聯(lián)合手術(shù)治療門靜脈高壓癥上消化道出血的療效。方法回顧性總結(jié)此術(shù)式治療門靜脈高壓癥上消化道出血56例的療效。結(jié)果手術(shù)死亡率為3.6%，術(shù)后近期無出血。遠(yuǎn)期再出血率4.1%。肝性腦病發(fā)生率為2.0%。術(shù)后1，3，5，10年生存率分別為98.1%，93.9%，82.5%，66.7%。結(jié)論脾腔分流加斷流術(shù)，既保留了斷流術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，又降低了門靜脈壓力，特別對(duì)門靜脈高壓性胃病出血有較

2、好療效，并能保持一定量的門靜脈向肝血流，有利于肝功能的恢復(fù)。關(guān)鍵詞：高血壓，門靜脈/外科學(xué)；出血，胃腸/外科學(xué)；脾腔分流術(shù)分類號(hào)：R657.34；R722.152文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1005-6947(2000)01-0015-03Combination of splenocaval shunt with portaazygousdevascularization for portal hypertension withupper digestive tract hemorrhageFANG Ju-boWANG Ai-qinZHU Jian-pingHUAN Tin-cui（Departm

3、ent of Surgery, Shanxian County Central Hospital, Shanxian, Shandong274300, China）Abstract：ObjectiveTo observe the effect of combination of splenocaval shunt with portaazygous devascularization for portal hypertension with upper digestive tract hemorrage. MethodsA retrospective summary was made on 5

4、6 cases of portal hypertension with hemorrhage treated by the combined operation. ResultsThere was no rebleeding at the early stage of postoperation in the series with operative mortality 3.6%. The incidence of long-term rebleeding and hepatic encephalopathy was 4.1% and 2.0% respectively. Postopera

5、tive survival rates of 1,3,5and 10years were 98.1%, 93.9%,82.5% and 66.7% respectively. ConclusionsCombination of splenocaval shunt with portaazygous devascularization not only keeps the advanatages of portaazygous devascularization, but also reduces the portal pressure and has especially effective

6、for portal hypertensive gastropathy hemorrhage, and it is able to ensure remarkable hepatopetal blood flow of portal vein to facilitate the recovery of liver function.Key words： HYPERTENSION，PORTAL VEIN/surg；HEMORRHAGE，GASTROINTESTINAL/surg；SPLENOCAVAL SHUNTCLC number： R657.34；R722.152Document code：

7、 A對(duì)門靜脈高壓癥合并上消化道出血的手術(shù)治療，究竟是選擇分流術(shù)還是斷流術(shù)多年來一直存在著爭(zhēng)議。在眾多外科治療措施中，無一公認(rèn)為理想、遠(yuǎn)期效果滿意的術(shù)式。我院自19891998年對(duì)56例門靜脈高壓癥上消化道出血病人施行脾腔分流加斷流術(shù)，近遠(yuǎn)期療效滿意，報(bào)告如下。1臨床資料1.1一般資料本組男32例，女24例。年齡2458歲。食管靜脈中度曲張14例，重度曲張42例。均有13次出血史，其中反復(fù)出血者36例。急癥纖維胃鏡檢查34例，其中10例為胃粘膜病變出血。肝功能分級(jí)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn))：級(jí)25例，級(jí)31例。56例中12例在大出血后半個(gè)月近期手術(shù)，其余行擇期手術(shù)。1.2手術(shù)及方法取左上腹L形切口，進(jìn)腹

8、后先測(cè)量自由門靜脈壓(FPP)，切除脾臟再測(cè)FPP。游離脾靜脈約34cm，充分游離胰體尾，行脾腔靜脈端側(cè)吻合術(shù)，吻合口11.2cm。分流完成后再測(cè)量FPP。最后完成賁門周圍血管離斷術(shù)。食管一般游離710cm。然后再測(cè)量FPP。2結(jié)果2.1術(shù)中FPP變化及術(shù)后門靜脈彩色多普勒超聲顯像檢查(CDFI)本組49例病人進(jìn)行了FPP測(cè)定，38例進(jìn)行了CDFI。(1)FPP變化平均降壓4.8±3.2cmH2O，脾腔分流術(shù)后為29.8±3cmH2O，斷流術(shù)后為32.6±2.9cmH2O，與術(shù)前比，PV降壓均有非常顯著意義(P<0.01)。(2)CDFI觀測(cè)門靜脈均為向肝血

9、流，術(shù)后門靜脈寬度為1.3±0.15cm，較術(shù)前(1.6±0.2cm)明顯變窄(P<0.05)。2.2近期療效術(shù)后近期無1例再出血。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)死亡2例，1例死于肺炎敗血癥，1例死于低蛋白血癥、腹水并感染。死亡率3.6%(2/56)。2.3隨訪結(jié)果本組存活54例中，4例失訪，隨訪率為92.6%。隨訪時(shí)間為8個(gè)月10年3個(gè)月。再出血率為4.1%(2/48)；肝性腦病發(fā)生率：2.0%(1/49)，可在調(diào)節(jié)食物和藥物控制下自理生活；近期腹水消失者94.3%，減輕者5.7%。肝功能好轉(zhuǎn)者46.6%，減退者15.8%，無變化者38.6%。術(shù)后1，3，5，10年生存率分別為98.

10、1%(53/54)，93.9%(46/49)，82.5%(33/40)，66.7%(10/15)。3討論已知門靜脈高壓癥合并上消化道出血，系門靜脈內(nèi)阻力增加和內(nèi)臟血流量增多所致。而門靜脈壓力升高和自發(fā)性門體分流是機(jī)體適應(yīng)代償表現(xiàn)1，2，門靜脈高壓是維持門靜脈血流向肝灌注的重要因素。門靜脈側(cè)支循環(huán)的開放特別是脾胃區(qū)自發(fā)性分流，使淤滯于門靜脈系血流得以轉(zhuǎn)流，門靜脈壓力和血流量可相應(yīng)降低，這是利于機(jī)體的一面。但胃脾區(qū)自發(fā)性上行性分流，胃冠狀靜脈和胃短靜脈反常血流側(cè)支開放，可造成食管胃底靜脈曲張和門靜脈高壓性胃病(PHG)而引起上消化道出血，這是不利于機(jī)體的一面。脾腔分流術(shù)可降低門靜脈壓力，疏導(dǎo)門靜脈

11、高血流狀態(tài)。斷流術(shù)可阻斷胃底和食管下段的反常血流，使胃底和食管下段的靜脈曲張明顯減輕，并能增加向肝血流量，故脾腔分流加斷流術(shù)能適當(dāng)?shù)亟档烷T靜脈壓力和血流量，且能保持良好的門靜脈向肝的血流灌注，故聯(lián)合手術(shù)是可行的。門靜脈高壓癥上消化道出血多由食管胃底靜脈破裂出血引起。近年來隨著內(nèi)窺鏡在臨床的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)門靜脈高壓癥引起的上消化道出血中有10%50%3是由PHG引起。裴風(fēng)郁等4 對(duì)110例肝硬變上消化道出血病人行急診內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)PHG占44.5%，食道靜脈曲張破裂出血占47.2%，說明門靜脈高壓癥的治療不能只局限于食管胃底靜脈曲張破裂出血，應(yīng)考慮PHG在門靜脈高壓癥上消化道出血的重要性。在選擇術(shù)

12、式時(shí)要兩者兼顧。斷流術(shù)主要阻斷脾胃區(qū)的異常反流血流，將胃近端、賁門及食管下段的周圍血管離斷，手術(shù)創(chuàng)傷小，易推廣，止血確切，向肝血流量減少不明顯，但術(shù)后再出血率較高，裘法祖報(bào)道為16.9%5。王效民6等研究表明，斷流術(shù)對(duì)PHG非但療效不佳反而加重胃粘膜病變的作用。分流術(shù)可降低門靜脈壓，但單純分流治療門靜脈高壓，其向肝臟血流量明顯減少，肝性腦病的發(fā)生率達(dá)30%7。治療門靜脈高壓癥上消化道出血，應(yīng)做到既能阻斷胃底和食管下段出血區(qū)的反常血流側(cè)支，又要疏導(dǎo)門靜脈系高壓血流狀態(tài)，適當(dāng)降低門靜脈血流量，且要保持良好的門靜脈向肝血流灌注。從臨床角度看，行單一的斷流術(shù)或分流術(shù)都難以達(dá)到上述要求。我院應(yīng)用脾腔分流

13、加斷流術(shù)治療門靜脈高壓癥上消化道出血56例，取得了滿意療效。手術(shù)死亡率為3.6%，與各分流術(shù)相似。遠(yuǎn)期再出血率為4.5%，低于單純賁門周圍血管離斷術(shù)5。術(shù)后肝性腦病發(fā)病率為3.8%，明顯低于分流術(shù)8。我們對(duì)斷、分流術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)初步觀測(cè)表明，聯(lián)合術(shù)后FPP降低明顯(P<0.01)，顯示緩解了門靜脈高動(dòng)力循環(huán)，但FPP仍保持在32.6±2.9cmH2O。CDFI觀測(cè)門靜脈為向肝血流，說明聯(lián)合術(shù)保留了門靜脈血流向肝灌注。本聯(lián)合手術(shù)即保留了分流術(shù)和斷流術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，又克服了二者的缺點(diǎn)。脾腔分流術(shù)加斷流術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：脾腔分流與脾腎分流術(shù)同屬周圍性分離，但分流術(shù)式因下腔靜脈較腎靜脈壁厚，管徑粗

14、，容量大，又易于暴露，操作方便，是近年來常用的分流術(shù)式。脾腔分流在手術(shù)操作上與斷流術(shù)可同用一切口，便于操作，在分流后就等于斷流術(shù)已進(jìn)行了一部分，減少了操作步驟。作者簡(jiǎn)介：房巨波(1962-)，男，山東單縣人，單縣中心醫(yī)院副主任醫(yī)師，從事肝膽胰脾及門靜脈高壓癥外科研究。作者單位：房巨波（山東省單縣中心醫(yī)院外一科， 山東單縣274300）王艾芹（山東省單縣中心醫(yī)院外一科， 山東單縣274300）朱建平（山東省單縣中心醫(yī)院外一科， 山東單縣274300）黃延翠（山東省單縣中心醫(yī)院外一科， 山東單縣274300）參考文獻(xiàn)：1齊伊耕.門靜脈高壓癥合并上消化道出血的病理生理學(xué)新概念J.普外臨床，1992，

15、7(1)：13142宣正榮，裘法祖.門靜脈高壓的血流動(dòng)力學(xué)J.中華外科雜志，1981，19(4)：2462473Edltorids. Portal hypertensive gastropathy J. Lancet, 1991,338(11):104410454裴風(fēng)郁，樸熙緒，金春子，等.肝硬化合并出血性胃炎與食道靜脈破裂出血的對(duì)比研究J.內(nèi)鏡，1992，9(2)：1051065吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)M.第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1994.123312356王效民，申耀宗，劉志發(fā).門脈高壓癥大鼠胃粘膜損害的發(fā)生機(jī)制及其與斷流術(shù)的關(guān)系J.中華外科雜志，1990，28(9)：5215227B