肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測的參數(shù)及意義

1、肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測的參數(shù)及意義北京大學(xué)人民醫(yī)院(100044) 楊拔賢肺動脈導(dǎo)管(PAC)已廣泛應(yīng)用于循環(huán)監(jiān)測，從PAC所得到的參數(shù)在評價血流動力學(xué)變化方面比一般臨床評價更為精確，其臨床應(yīng)用明顯改變了治療效果。但近年來對PAC臨床應(yīng)用的價值發(fā)生質(zhì)疑。有研究提示，在ICU以PAC指導(dǎo)下治療與傳統(tǒng)治療方法比較，并沒用明顯改善病人的預(yù)后Richard(2003)，Sandham(2003)。有關(guān)PAC應(yīng)用的研究認為，由于病情的嚴重程度不同，對監(jiān)測參數(shù)的認識不同，治療目標(biāo)也有差異，因而對其臨床價值的評價是不同的。有研究表明，臨床醫(yī)師對PAC信息的正確解釋十分重要，不同醫(yī)師對相同資料可能會得出不同的結(jié)果。S

2、quara等(2002)在一次實際病例討論中發(fā)現(xiàn)，在場醫(yī)師中只有38提出的治療措施是與專家的意見相同，而35的處理可能對病人有害；再增加超聲檢查的資料，他們也不能作出正確的解釋。因此認為，醫(yī)師對監(jiān)測信息的解讀能力是導(dǎo)致臨床處理失誤的主要原因，而不是那項檢查技術(shù)的問題。因此，正確的解讀由PAC所得來的資料對于臨床醫(yī)師來說是十分重要的。A.由PAC所測到的參數(shù)主要有三部分：血管內(nèi)壓力，心排出量和混合靜脈血氧飽和度。根據(jù)所測得的參數(shù)，又可計算出全套的血流動力學(xué)參數(shù)。1中心靜脈壓(CVP)：指位于胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈或平均右心房的壓力。CVP主要反映右心功能與靜脈回心血量之間的平衡關(guān)系。因此，監(jiān)測CV

3、P對于了解右心功能與靜脈回心血量之間的關(guān)系具有重要臨床意義。CVP的正常值為2-6mmHg。一般認為，CVP小于2mmHg表示右心充盈不佳或血容量不足，高于6mmHg時，表示右心功能不全或輸液量超負荷。但應(yīng)該強調(diào)，CVP不應(yīng)單純看其單次測定值的高低，更不應(yīng)強求以輸液來維持所謂正常值，這樣往往回導(dǎo)致輸液超負荷。在重癥病人中，連續(xù)觀察CVP的動態(tài)改變，比單次測定CVP更具有臨床指導(dǎo)意義。結(jié)合每搏指數(shù)(SI)來判斷更為可靠，如果SI低，CVP<2mmHg可能反映低血容量；SI低，CVP>6mmHg可能反映右心衰竭。CVP僅反映右心室的功能情況，因為三尖瓣對中心靜脈血流具有阻礙作用，肺循環(huán)

4、阻力的改變也使來自左心的壓力發(fā)生衰減。因而，CVP不能表示左心室的功能情況。當(dāng)左心室功能受損害時，肺毛細血管楔壓已經(jīng)升高，但CVP仍可正?；蚱汀Ｓ绊慍VP的因素：心肌收縮力；血容量；靜脈血管張力包括神經(jīng)體液因素和藥物引起；胸腔內(nèi)壓力改變，如正壓通氣、血氣胸、腹賬等；肺部疾病引起的肺循環(huán)阻力增加，如肺動脈高壓、肺栓塞等；心臟周圍的壓力改變，如心包疾病、腔靜脈流入受阻；其它因素，包括導(dǎo)管位置改變或堵塞等。2肺動脈壓(PAP)：肺動脈壓分為收縮壓(PAPs)、舒張壓(PAPs)和平均壓(PAPm)。PAPs反映了右心收縮時產(chǎn)生的壓力，取決于右心室每搏輸出量、射血速度和肺小動脈的彈性。PAPd取決于

5、收縮壓的高低、右室舒張期的長短及肺動脈的阻力。成人肺動脈壓正常值：PAPs為1528(平均25)mmHg，PAPd為815(平均10)mmHg，PAPm為1020(平均12)mmHg。胸腔內(nèi)壓力受呼吸周期的影響，這在正常人中并不重要。但在缺氧、支氣管痙攣、機械通氣等時，這種影響則可變得更明顯。因此，應(yīng)該在呼氣末測定壓力，這時的胸內(nèi)壓接近大氣壓。但在應(yīng)用PEEP時，也沒有必要一定要使胸內(nèi)壓等于大氣壓。在主動呼氣的病例中，由于呼吸肌的收縮使胸內(nèi)壓升高。因此，測定壓力應(yīng)在呼氣相開始時。PAP降低常見于低血容量。PAP升高多見于COPD、原發(fā)性肺動脈高壓、心肺復(fù)蘇后、心內(nèi)分流等。缺氧、高碳酸血癥、AR

6、DS、肺栓塞也可引起肺血管阻力增加而導(dǎo)致PAP升高。左心功能衰竭、輸液超負荷時，可引起PAP升高，但肺血管阻力并不升高。在沒有肺血管病變時，PAPd比肺動脈嵌壓(PAOP)僅高1-3mmHg，故可作為PCWP的參考值。當(dāng)肺栓塞、肺纖維化以及因其它原因引起的肺血管阻力增加時，PAP升高而PAOP可正常或偏低。左心功能衰竭時，PAP升高，PAOP也升高。以此可鑒別肺動脈高壓是心源性還是肺源性。3肺動脈嵌壓(PAOP)：是指球囊阻斷較大肺動脈分支的血管床而測得的。由于左心房和肺循環(huán)之間不存在瓣膜，PAOP即為從左心房逆流經(jīng)肺靜脈和肺毛細血管所傳遞的壓力，因此與較大的肺靜脈內(nèi)壓力基本相同。當(dāng)左心室和二

7、尖瓣功能正常時，PAOP比左房壓僅高1-2mmHg，因此PAOP可用于估計肺循環(huán)狀態(tài)和左心室功能，特別是對左心室的前負荷提供了可靠的指標(biāo)。PAOP正常值為5-16mmHg，均值為9mmHg。如果SI降低，PAOP<8mmHg可能存在低血容量，如果SI低，PAOP >12mmHg可能反映左心功能衰竭，PAOP >25mmHg反映存在急性肺水腫。在大多數(shù)情況下，PAOP可反應(yīng)左室舒張末壓。但在主動脈返流、肺切除或肺栓塞時肺血管支流血流明顯減少、左室順應(yīng)性降低時，PAOP低于左室舒張末壓；而在氣道壓增加、肺靜脈異常、心率大于130bpm、二尖瓣狹窄時，PAOP高于左室舒張末壓。一般

8、情況下，PAPd與PAOP相差5mmHg以下，在肺毛細血管源性肺動脈高壓時，此梯度增加。但此梯度比較穩(wěn)定，一般可根據(jù)PAPd的變化來確定PAOP。4心排血量和心臟指數(shù)(CO/CI)：CO是指左或右心室每分鐘射入主動脈或肺動脈的血容量。測定心排血量對于心功能的判斷，計算血流動力學(xué)其它參數(shù)，如心臟指數(shù)、外周血管總阻力等，以指導(dǎo)臨床治療都具有十分重要的意義。應(yīng)用Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管，以溫度稀釋法測定CO在臨床應(yīng)用廣泛。在正常情況下，左、右心室的輸出量基本相等，但在分流量增加時可產(chǎn)生較大誤差。測定CO對于判斷心功能、診斷心力衰竭和低心排血量綜合癥都具有重要意義。根據(jù)CO和心臟前負荷可繪制心功能曲

9、線圖，可用于指導(dǎo)臨床輸液及藥物治療。但是，CO在不同個體之間的差異較大，尤其與體表面積相關(guān)密切。因此，以CO除以體表面積得出的心臟指數(shù)(CI)，成為比較不同個體心臟排血功能的可靠參數(shù)。正常成人的CO為5-6L/min，CI的正常值為2.5-4L/min/m2，<2.2L/min/m2反映組織氧合受到威脅，如果心率能代償性增快，盡管SV/SI低，CI也可能是正常的。5每搏量/每搏指數(shù)(SV/SI)：主要反映心臟的泵功能，即心臟排血的能力。因此它們是關(guān)鍵的血流動力學(xué)變量。在低血容量和心臟衰竭時，SV/SI是首先改變的變量之一，對于臨床診斷具有重要意義。每搏量的下降可以通過心率增加來代償，以維

10、持CO的正常。因此，CO不是心臟射血功能的可靠反映。正常成人的SV為60-90ml/beat，SI為24-45ml/beat/m2 。SI<24ml/beat/m2提示心臟射血功能減弱，原因包括前負荷低、心肌收縮力降低(如左心衰)、外周阻力增加等。SV/SI降低的可能原因有：血容量不足、如出血，心室收縮力受損、如缺血/梗塞，體循環(huán)阻力增加，心臟瓣膜功能障礙、如二尖瓣返流。SV/SI升高一般都與外周血管阻力降低有關(guān)。6混合靜脈血氧飽和度(SVO2)：全身的靜脈血液首先都回流到右心并混合，然后通過肺毛細血管氧合，再輸送到全身組織。因此，可通過PAC采取肺動脈血進行間斷測定，也可通過帶有纖維光

11、導(dǎo)敏感電極的肺動脈導(dǎo)管進行連續(xù)監(jiān)測。SVO2是反映全身氧供需平衡的重要參數(shù)，不僅能反映呼吸系統(tǒng)的氧合功能，并能反映循環(huán)功能和代謝的變化。健康人的SvO2為7075，相對應(yīng)的PvO2為3540mmHg。SvO2<0.60反映全身組織氧合受到威脅，<0.50威脅是緊迫的，>0.80同樣提示不充分的氧利用，>0.90通常是不準確的。根據(jù)Fick方程式：SvO2SaO2 - VO2(CO×Hb×13.8)。當(dāng)CO、SaO2和Hb降低，或氧耗量(VO2)增加時，都可使SvO2降低。如果SaO2、VO2與Hb保持穩(wěn)定，那么SvO2的變化將反應(yīng)CO的改變。在重癥病

12、人中，氧耗量增加和血紅蛋白減少是對機體氧供需平衡的威脅。這時機體首先以增加CO來維持氧供需平衡，主要是通過增加心率和心肌收縮力來代償，健康人的CO可提高3倍。其次是增加組織對氧的攝取率來代償，結(jié)果導(dǎo)致SvO2的降低。如果心臟儲備功能降低，則只能通過增加氧攝取率來代償。如果無氧代謝增加，pH降低，可使氧離解曲線右移，氧和血紅蛋白的親和力下降，促進了氧在組織中的釋放。在靜息狀態(tài)下，正常人的氧攝取率約為25，最高可達75，對于危重病人氧攝取率接近50時是非常危險的。如果SvO2在正常范圍內(nèi)，則可認為組織的灌注和氧合正常；如果SvO2低于60應(yīng)想到存在氧供不足或氧耗增加的可能；當(dāng)SvO2低于40機體的

13、代償已經(jīng)到達臨界線。如果SvO2高于80，可能氧供增加或氧耗減少。主要原因包括：吸入氧濃度過高或Hb過高；低溫、鎮(zhèn)靜、麻醉、肌松等情況引起氧耗降低；動靜脈分流增加(如感染性休克等)，分流血未經(jīng)過組織對氧的攝取即回到右心，結(jié)果SvO2高與正常；細胞利用氧的能力受損(如組織中毒)引起氧耗減少。如果導(dǎo)管已楔入到肺毛細血管，取血樣時吸力又過大，將已經(jīng)氧合的血誤認為混合靜脈血，結(jié)果也高于正常值。7體循環(huán)阻力(SVR)：為了維持全身組織器官的血液灌注，必須維持一定的組織灌注壓，血管內(nèi)容量、心肌收縮力和外周血管阻力是決定灌注壓的主要因素。SVR的正常值為9001500 dyn.sec/cm，<900d

14、yn.sec/cm提示全身血管阻力低，可能使血壓降低，如藥物影響、敗血癥等；>1500dyn.sec/cm提示全身血管阻力高，可能影響會影響組織器官的血液灌流量，如高血壓、低CI時代償性增高等。8肺循環(huán)阻力(PVR)：為了維持肺組織的血液灌注，必須維持PVR在一較低的水平。正常值為：150250dyn.sec/cm，<150dyn.sec/cm5提示肺血管阻力低，如敗血癥；>250dyn.sec/cm提示肺血管阻力高，如肺高壓，原發(fā)性，繼發(fā)性（慢性肺部疾病、肺水腫、左心衰竭、ARDS）。B.對所獲得的血流動力學(xué)資料進行整合分析是十分重要的。從PAC得到的參數(shù)不應(yīng)該孤立地進行解

15、釋，應(yīng)結(jié)合相關(guān)參數(shù)和臨床狀態(tài)進行分析，以增加評估的準確性。正常值因資料來源不同也不盡相同，以動態(tài)觀念來分析血流動力學(xué)變化的趨勢，要比孤立的看待變量更具有臨床意義。正確區(qū)分血流動力學(xué)資料的優(yōu)先次序：首先應(yīng)考慮SvO2和SV/SI，如果SvO2或者SV/SI降低，應(yīng)作針對性處理；如果SvO2或者SV/SI明顯低，必須進行緊急處理。如果合并出現(xiàn)了以下情況，如SV/SI降低、SvO2降低、發(fā)生肺水腫等，需要立即糾正異常的CO/CI和心臟充盈壓(PAOP)。如果SvO2異常低，則需要對以下變量進行評估：SV/SI是否適當(dāng)，血紅蛋白是否正常，SaO2是否在0.90以上，是否存在氧耗量增加的原因。如果以上參

16、數(shù)有異常，則需要進行相應(yīng)的處理。2SV/SI與心臟充盈壓：PAOP、CVP、RAP都是反映心臟充盈壓的參數(shù)，對于評估心室前負荷是非常有意義的。但是，心臟充盈壓并不等于心臟充盈容量，壓力和容量的關(guān)系與心臟的順應(yīng)性相關(guān)。如果心臟順應(yīng)性發(fā)生改變，壓力和容量的關(guān)系也將發(fā)生變化。如果心臟舒張末期容量相對固定，心臟順應(yīng)性的降低將使充盈壓升高。因此，在臨床上常見到，只有維持較高充盈壓時，才能維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。在臨床評估時，如果壓力與容量之間仍存在差異，仍需要結(jié)合SV/SI的改變以判斷其臨床意義。如果SV/SI處于正常范圍，心率不快，即使充盈壓偏低，可不急于處理。如果SV/SI異常低，表示心臟功能不正常，即

17、使PAOP和CVP正常，也應(yīng)及時處理。如果PAOP和SV/SI都異常，則需要緊急處理。SV/SI是反映心臟功能不全的有用指標(biāo)，PAOP和CVP在反映心臟功能不全時不如SV/SI有幫助。如果PAOP和/或CVP低，同時SV/SI低，可能是低血容量；如果PAOP和/或CVP高，同時SV/SI低，可能存在心臟功能衰竭。3SvO2與血壓：如果SvO2正常()，說明組織氧合適當(dāng)。反映組織氧合時，SvO2比血壓更具有特異性。因為組織灌注取決于血壓和血管阻力兩個因素，因此血壓正常只能說明組織具有一定的灌注壓，如果能維持SvO2在正常范圍，才可認為組織氧合良好。如果BP或CO/CI稍低，而SvO2正常，可以繼

18、續(xù)觀察而不急于處理；但應(yīng)檢查SV/SI，如果SV/SI也已降低，應(yīng)及時處理。如果SvO2異常的低，說明組織氧合可能不充分，即使血壓正常也應(yīng)及時處理。4SvO2與CO/CI：根據(jù)Fick方程式，SvO2的改變可以反映CO/CI的改變。對于任何特定病人，常常應(yīng)用SvO2來判定CO/CI低到何種程度才需要處理。如果能維持SvO2在正常范圍，即使CO/CI值偏低，仍可不急于處理；但一旦SvO2低于正常值，CO/CI降低是有臨床意義的，應(yīng)立即應(yīng)用正性心肌力藥物，以增強心肌力，增加CO/CI，保證SvO2正常。C.臨床病例分析：例1男性病人，56歲，體重65kg，清醒并合作，血紅蛋白116g/L；氣管內(nèi)插管接呼吸機自主呼吸，F(xiàn)iO2 0.40，CPAP 5cmH2O；BP 88/60mmHg，HR 82次/mi